Diskusjon
Dødsmeldinger og obduksjonsrapporter danner grunnlaget for den offentlige dødsårsaksstatistikken som årlig publiseres av Statistisk sentralbyrå. Statistikken danner basis for vurderinger av folkehelsen. Det er derfor viktig at registeret holder høy kvalitet.
Siden obduksjonsfunn medførte endring av underliggende dødsårsak for hele 61 % av dødsfallene og dødsårsak fra annet ICD-10-kapittel hos 32 %, viser denne undersøkelsen at det er svært stor usikkerhet knyttet til dødsårsaksbestemmelse. Selv om antallet dødsfall hvor det ble uført sykehusobduksjon er lite (n = 1 773) i forhold til totalt antall dødsfall (n = 41 152), og utvalget er sterkt selektert, gir resultatene etter vår oppfatning grunnlag for diskusjon om kvaliteten på dødsårsaksstatistikken.
En svakhet ved de fleste obduksjonsstudier, inkludert vår egen, er at pasientmaterialet ikke er representativt for befolkningen som helhet. I vårt materiale er andelen dødsfall på grunn av infeksjon, psykisk sykdom og sykdom i fordøyelsessystemet en annen enn i populasjonen som helhet. Høyere andel av infeksjoner og sykdommer i fordøyelsessystemet i vårt materiale gjenspeiler at pasienter med slike sykdommer oftere dør mens de er innlagt i sykehus, mens den lave andelen psykiske sykdommer i hovedsak kan forklares ved at pasienter med uspesifisert demens, som kodes som psykisk sykdom, oftere dør på pleie- og sykehjem. Obduksjonsstudier er generelt også skjevfordelt hva angår kjønn og alder, det er en overvekt av menn og personer i yngre aldersgrupper (11, 12). At obduksjonsfrekvensen er lavere hos kvinner, kan forklares med at kvinner er eldre når de dør og at de derfor også har høyere sannsynlighet for å dø utenfor sykehus, på pleie- eller sykehjem.
Vi er ikke kjent med at det foreligger tilsvarende studier basert på ACME-systemet, men flere eldre sammenlikninger av dødsmelding og obduksjonsresultat har gitt tilsvarende funn. En studie fra Connecticut i 1980 viste at obduksjonsfunnene medførte endring av underliggende dødsårsak med skifte av ICD-kapittel i 29 % av tilfellene (5). Obduksjonsfrekvensen i befolkningen i Connecticut var ikke oppgitt. En østtysk studie fra 1987 med tilnærmet 100 % obduksjonsfrekvens viste at obduksjonsfunn medførte endring av underliggende dødsårsak og skifte av ICD-kapittel hos 30 % (6).
At våre funn fra 2005 likner funn i eldre studier, kan tyde på at fremskrittene i diagnostiske metoder de siste tiårene ikke har gitt større samsvar mellom kliniker og obdusent når det gjelder dødsårsak. Det kan være at fallende obduksjonsrater har ført til at autopsi nå er forbeholdt særlig kompliserte sykdomsforløp der dødsårsaken er vanskelig å fastsette. De fleste pasienter i vårt materiale har imidlertid vært utredet ved regionsykehus, og legene har hatt tilgang til alle journaldata. At de obduserte i gjennomsnitt var nesten ti år yngre enn median alder ved død i befolkningen som helhet, impliserer også at aldersrelatert multimorbiditet i mindre grad har komplisert fastsettingen av underliggende dødsårsak i vårt materiale.
I tråd med tidligere undersøkelser fant vi en markert økning av dødsårsaker fra sykdommer i sirkulasjonssystemet (ICD-10-kapittel IX) etter at vi hadde tatt hensyn til obduksjonsfunnene. Det har vært rapportert jevn nedgang i dødelighetsrater av hjerte- og karsykdommer de siste 40 årene (13). En oversiktsstudie fra 1998 om obduksjonens rolle for epidemiologiske studier av hjerte- og karsykdommer konkluderte med at verken dødsmelding, klinisk journal eller intervju kunne erstatte obduksjon (14). Det meste av fallet i dødelighet av hjerte- og karsykdommer er utvilsomt reelt, men i en finsk studie om dødsårsaker hos middelaldrende menn ble det påpekt at det er viktig med høy obduksjonsrate (spesielt når det gjelder dem som dør utenfor sykehus) for å følge den videre utviklingen i dødelighet av hjerte- og karsykdommer (15). I Norge har fallet i dødelighetsratene av hjerte- og karsykdommer kommet samtidig med et sterkt fall i antall rettsmedisinske obduksjoner etter plutselig, uventet død (16).
Samsvaret mellom dødsmelding og obduksjonsresultat var høyest for dødsfall som skyldtes kreft. Likevel medførte obduksjonsfunn at rundt 10 % av tilfellene der kreftsykdom var underliggende dødsårsak ut fra dødsmeldingen, ble omklassifisert til annen dødsårsak. Forskyvningen motsatt vei var imidlertid større, slik at kreftsykdommenes andel av alle dødsfall økte fra 23,3 % til 25,4 %. Hvert tiende av disse krefttilfellene var ikke nevnt i dødsmeldingen. Disse funnene er i tråd med en studie fra Sverige fra 1997, der det ble rapportert at fallende obduksjonsfrekvens kan være årsak til insidensfall av flere krefttyper (11). De svenske forskerne advarte derfor mot å trekke konklusjoner om utviklingen i kreftforekomst uten å ta hensyn til forskjeller i obduksjonsrater.
Vi kan ikke utelukke at noen av dødsmeldingene er skrevet etter at foreløpige obduksjonsfunn foreligger. Dette vil i så fall medføre at vi underestimerer obduksjonens betydning for fastsetting av underliggende dødsårsak.
Dårlig kvalitet på dødsmeldinger og validiteten av dødsårsaksstatistikkene er hyppig diskutert (1). Artikler der man stiller spørsmål ved kvaliteten på obduksjonsresultatene er færre. Det er grunn til å minne om at obduksjonsresultatene ikke nødvendigvis alltid representer fasit. En undersøkelse fra 2006 om kvaliteten på obduksjonsrapporter i det britiske «coroner»-systemet for undersøkelse av dødsfall viste at 25 % hadde dårlig eller uakseptabel kvalitet (17). I tillegg til å anbefale regelmessige kvalitetskontroller med annenhåndsvurdering (second opinion) var konklusjonen at det var behov for å definere en nasjonal standard for oppsett av dødsårsaker i obduksjonsrapportene.
Selv om britiske «coroner»-undersøkelser ikke er direkte sammenliknbare med norske sykehusobduksjoner, er det grunn til å merke seg at det heller ikke i Norge foreligger noen nasjonal standard for hvordan obduksjoner skal gjennomføres og resultater bedømmes. Ved rettslige likundersøkelser i Norge gjennomfører Den rettsmedisinske kommisjon en systematisk kvalitetskontroll (16). Innføringen av en nasjonal standard og systematisk kvalitetskontroll for sykehusobduksjoner ville kunne styrke obduksjonens rolle i vurdering av dødsårsaken.
Endringene i dødsårsak etter obduksjon kan tyde på at kliniker og patolog har ulik forståelse av oppsettet av dødsårsaker. Fravær av epilepsidødsfall og halvering av diabetesdødsfall etter obduksjon indikerer at patologer underdiagnostiserer dødsårsaker fra enkelte sykdomsgrupper. Lav bruk av klinisk-kjemiske tilleggsundersøkelser kan også bidra til at sykdommer uten morfologisk korrelat ikke kommer med blant obduksjonsdiagnosene. Ulik forståelse kan også ha sin bakgrunn i manglende kunnskap. En stor del av obduksjonsrapportene ferdigstilles sannsynligvis uten kjennskap til diagnosen i dødsmeldingen, som ofte utfylles av andre leger enn de som skriver obduksjonsbegjæringen. Hvis diskusjon av den klinisk angitte dødsårsaken på dødsmeldingen hadde vært fast prosedyre i obduksjonsrapporten, ville også tolkingen av de ulike diagnoser vært enklere for Dødsårsaksregisteret.
Det pågår nå planlegging av en ny elektronisk dødsmelding. I den sammenheng er det mulig å innføre endringer som kan bidra til å høyne kvaliteten på dødsårsaksregistreringen, inkludert registreringen av obduksjonsfunn. For eksempel kan man overveie om det er riktig at det er kodepersonalet ved Dødsårsaksregisteret som skal vurdere diagnoseoppsettet på obduksjonsrapporten mot diagnoseoppsettet i dødsmeldingene. I Finland er det legen som skriver dødsmeldingen og rekvirerer obduksjonen som er pålagt denne oppgaven (15).