Diskusjon
Mediant antall terapitimer var 43, og en tredel av pasientene gikk fortsatt i terapi ved treårsundersøkelsen. En betydelig andel av pasientene fikk dermed et behandlingsomfang det kan være vanskelig å finne rom for ved distriktspsykiatriske poliklinikker. Likevel var det stor variasjon i behandlingsmengden, og en del hadde kun hatt få timer.
Det var en positiv sammenheng mellom antall terapitimer og pasientenes tilfredshet med behandlingen. Undersøkelsen viste også at behandlingen til en viss grad var preget av fleksibilitet når det gjaldt hyppighet av timer. En del terapier startet som ukentlige for så å gå over i en mindre intensiv fase. Kontinuiteten i den terapeutiske relasjonen ble dermed ivaretatt.
For mange pasienter med personlighetsforstyrrelse har tilknytningen til omsorgspersonene i oppveksten vært preget av utrygghet eller traumatiske forhold. Slike tilknytningserfaringer medvirker til de relasjonelle problemene pasienten har som voksen. Å kunne knytte seg til en terapeut som er stabil og forutsigbar over tid, kan derfor ha en spesiell betydning for disse pasientene og kan gi mulighet for å arbeide med sentrale problemer innenfor en trygg terapeutisk relasjon.
Pasienter med personlighetsforstyrrelse har en tendens til å involvere seg i negative samspill med andre på en måte som forsterker deres negative selvoppfatning, følelsesmessige ubalanse og opplevelse av avvisning. I denne undersøkelsen ble flere behandlinger komplisert av uregelmessig oppmøte, utagerende atferd, rusmisbruk eller bekymringer knyttet til pasientens suicidalitet, forhold som kan oppleves som krevende for terapeuter.
Med en del pasienter lyktes det ikke å etablere en tilstrekkelig god behandlingsallianse, og analysene av pasientenes tilfredshet indikerer at nettopp de med rusproblemer, mye utagerende atferd eller alvorlig suicidalitet representerer en behandlingsmessig utfordring som kan være vanskelig å håndtere i avtalepraksis.
Misfornøyde pasienter hadde svakere funksjonsbedring i løpet av de tre årene. Ut fra denne studien kan vi ikke si noe om hvorvidt dette reflekterer uheldige terapeutiske prosesser i denne eller senere behandlinger eller andre prognostiske kjennetegn ved pasientene. Likevel opplevde terapeutene i hovedsak at terapiene var interessante og faglig stimulerende.
Andelen pasienter som droppet ut av behandlingen, var ikke spesielt høy sammenliknet med internasjonale studier, der frafallsrater på godt over 30 % er vanlig (7, 8). Ingen av dem som fortsatt var i terapi etter tre år vil bli kategorisert i gruppen frafall, slik at den endelige frafallsraten blir i underkant av 20 %.
Resultatene må tolkes med forsiktighet. De deltakende avtalespesialistene var selvselekterte til studien, og det er uklart hvor representative de var for avtalespesialister generelt. De var sannsynligvis godt motivert, og mange hadde lang erfaring, selv om de ikke nødvendigvis hadde spesiell erfaring med denne pasientgruppen. Noen terapeuter behandlet flere pasienter, slik at det er en viss avhengighet i dataene. Studiedesignen utelukket muligheten for å undersøke terapeuteffekter.
Pasientutvalget var representativt for pasienter henvist til tredjelinjetjenesten for behandling av personlighetsforstyrrelse, men resultatene kan ikke nødvendigvis generaliserers til pasienter med personlighetsforstyrrelse mer generelt. Videre ble en del pasienter innlagt til ulike typer døgnbehandling eller begynte i annen terapi etter at de hadde avsluttet behandlingen hos avtalespesialisten. Vi vet ikke hvorvidt erfaringer fra annen behandling har innvirket på pasientenes rapportering av tilfredshet med prosjektbehandlingen.
Et hovedpoeng var imidlertid at ved kriser eller når eget behandlingstilbud ble vurdert som utilstrekkelig, støttet avtalespesialistene seg på annen tilgjengelig behandling. Dette burde være mulig mange steder i Norge med et godt utviklet og rimelig differensiert behandlingstilbud.