Diskusjon
Det ble funnet totalt 339 pasientskadesaker vedrørende blokader, hvilket utgjorde 0,8 % av alle saker meldt til Norsk pasientskadeerstatning i denne perioden. I 32 % av sakene fikk pasienten medhold. Disse fikk utbetalt til sammen 82 millioner kroner, hvilket utgjorde ca. 1 % av de totale utbetalingene fra Norsk pasientskadeerstatning. «Ikke årsakssammenheng» var den vanligste begrunnelse for avslag, mens «svikt i behandlingen» var den vanligste begrunnelsen for medhold.
Det har vært en jevn økning i innklagede saker. Veksten i saksmengden kan skyldes flere forhold. To viktige faktorer er økende kjennskap til ordningen og utvidelse av ordningen opp gjennom årene. Deler av primærhelsetjenesten og psykiatrien kom med i 1992, resten gjennom ikrafttredelsen av pasientskadeloven i 2003. Privat helsetjeneste ble inkludert i 2009 (1).
Anestesisaker utgjør en liten del av behandlede saker. Innenfor anestesiområdet er tannskader vanligst (5), men en tredel av anestesisakene gjelder sentrale og perifere blokader. Det er rapportert at sentrale og perifere nerveblokader kan gi alvorlige og varige skader (6) – (8), og det er derfor viktig å se på disse.
Resymeene av de ferdigbehandlede sakene fra Norsk pasientskadeerstatning besto av korte tekster av varierende kvalitet og ga derfor begrenset med informasjon. De sakkyndige rapportene varierte også betydelig, men det kan se ut som de stadig er blitt bedre i løpet av undersøkelsesperioden. Dette gjorde at klassifiseringen av sakene i noen grad ble skjønnsmessig. Vi har ikke gjort noen systematisk vurdering av de sakkyndige uttalelsene eller av selve saksbehandlingen. Fullt innsyn i alle saker ville forutsette samtykke fra hver enkelt av de 339 søkerne, noe som ikke ble forsøkt innhentet.
Mangler i deler av den standardiserte informasjonen utgjør den største svakheten i vår studie. Imidlertid er studiens styrke at den gir et komplett bilde av hvilke anestesirelaterte saker Norsk pasientskadeerstatning har behandlet over en lang tidsperiode. Pasientskader knyttet til sentrale og perifere blokader kan være vanskelig å få oversikt over, da pasientene ofte tilhører og primært blir behandlet av en annen fagprofesjon enn anestesiologien. Også av den grunn er det viktig å analysere systematisk saker meldt til Norsk pasientskadeerstatning innen dette området.
Vi har dessverre ikke opplysninger om totalt antall nerveblokader som blir utført i Norge. Fra Finland er det stipulert at det utføres 1,4 millioner nevraksiale blokader (epidural- og spinalanestesier) per år (9). I Sverige er det stipulert at det utføres 1,96 millioner nevraksiale blokader per år (10). Tar man gjennomsnittet for disse to land og beregner i forhold til befolkningstall, skulle dette medføre at vi i Norge utfører 1,19 millioner nevraksiale blokader per år, hvilket utgjør 16,66 millioner blokader i den 14-årsperioden der det ble meldt 339 saker til Norsk pasientskadeerstatning.
På bakgrunn av disse data er det ikke mulig å si noe om forekomsten av skader ved bruk av perifere og sentrale blokader, da det ikke systematisk er registrert skader og komplikasjoner ved bruk av anestesiologiske nerveblokader. Sigurd Fasting har omtalt risikoen ved anestesi i en artikkel i Tidsskriftet (11) og henviste til ikke-publiserte erfaringer vedrørende nerveskader ved regionalanestesi, men generelt vet vi lite om denne type skader i Norge.
I internasjonal litteratur varierer forekomsten av alvorlige nevrologiske skader ved bruk av sentrale blokader, men den ligger i området 1 : 10 000 – 20 000 (12) – (14). Forekomsten av perifere blokader er usikker, men er beskrevet til å ligge på 3 – 4 per 10 000 blokader (13).
339 pasientskadesaker i løpet av 14 år, en periode der det mest sannsynlig er satt i nærheten av 16 millioner blokader, er ikke noe stort tall. Av disse fikk 107 klagere medhold og 232 avslag (etter klage og ny behandling). Men der det ble gitt medhold, var skadene ofte svært alvorlige og førte til store utbetalinger.
Unntaksbestemmelsen kan brukes selv om det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp eller objektivt ansvar. Bestemmelsen ble brukt hos 27 % av pasientene som primært fikk medhold. Beløpene varierte. Det var ikke alltid sammenheng mellom skadens størrelse og utbetalt beløp – fordi det er pasientens økonomiske tap som skal dekkes.
Melding av krav til Norsk pasientskadeerstatning er avhengig av at pasientene kjenner til muligheten for å søke om erstatning og velger å benytte seg av denne adgangen. Helsepersonell har plikt til å informere om muligheten til å søke erstatning når noen er blitt påført en skade eller en alvorlig komplikasjon i forbindelse med medisinsk behandling (1). Vi vet lite om hvorvidt leger unnlater å opplyse om dette og eventuelt årsaken til det.
Den sakkyndige vurderingen skal svare på mandatet slik at saksbehandler kan avgjøre om vilkårene for å få erstatning er oppfylt eller ikke. Siden det ikke ble funnet årsakssammenheng hos 60 % og ikke svikt i behandlingen hos 39 % av dem som primært fikk avslag, kan det tyde på at mange av pasientene meldte plager og symptomer som ikke var relatert til våre prosedyrer og/eller at behandlingen med blokadene ble gjort i henhold til god medisinsk praksis. Det er imidlertid lett å forstå at det kan være vanskelig for pasienten å begripe en sammenheng (eller mangel på sammenheng) mellom sine plager og prosedyrer som ble utført på sykehuset.
Andelen som klager på vedtaket ligger på mellom 40 % og 50 %. For pasientens del koster det ikke noe å klage, og det er ikke overraskende at mange benytter seg av muligheten. Ifølge hjemmesiden til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) (15) blir ca. 13 % av de påklagede sakene omgjort. Andelen omgjøringer er lavere for pasientskader vedrørende nerveblokader (personlig meddelelse).
Det er etablert flere arenaer for melding av pasientskader – i den hensikt å lære av uønskede hendelser (lokale avviksmeldingssystemer, diverse offentlige meldeordninger) (16, 17). Men i de fleste av meldesystemene er det profesjonen som melder, mens saker i Norsk pasientskadeerstatning er meldt av pasienter og deres pårørende. Dette gjør at analyse av saker her er et viktig supplement til analyser av saker meldt til andre systemer.
Ved gjennomgang av de 339 sakene sitter vi igjen med et inntrykk av at dokumentasjonen av prosedyren ofte er mangelfull og utredningen av skaden for dårlig. Dette gjør at behandlingen av en innklaget sak kan være vanskelig å bedømme.
Der man har mistanke om alvorlig, akutt skade etter nevraksiale blokader (f.eks. epiduralt hematom), finnes gode retningslinjer som bør følges (18). En godt ført anestesijournal er særdeles viktig. Der skal det beskrives hvilken teknikk som er brukt, antall innstikk, medikament og konsentrasjon, problemer og eventuelt komplikasjoner. En postoperativ oppfølging av enhver pasient som har fått en nerveblokade er nødvendig, med systematisk dokumentasjon av effekt og eventuelt bivirkninger (12, 19).
Ved mistanke om komplikasjon i form av nerveskade etter utførte sentrale eller perifere blokader bør man henvise til nevrolog for vurdering. Dette gjelder pasienter med tegn til pareser og/eller sensibilitetsforstyrrelser, gangvansker og symptomer på blære-/rectumforstyrrelser.
Nevrolog vil vurdere indikasjon for spinal MR-undersøkelse og/eller nevrofysiologisk undersøkelse med EMG/nevrografi (unntaksvis supplert med termotest), avhengig av om det foreligger tegn til sentrale og/eller perifere utfall ved den kliniske nevrologiske undersøkelsen. Ved tegn til perifere utfall i en ekstremitet er det indikasjon for EMG/nevrografi. En negativ EMG/nevrografi kan ikke utelukke rotskade, her vil den kliniske nevrologiske undersøkelsen være den viktigste, i kombinasjon med spinal MR-undersøkelse.
Termotest er en semiobjektiv undersøkelse og må alltid tolkes i kombinasjon med klinisk nevrologisk undersøkelse. Indikasjon for termotest bør vurderes av nevrolog. Det er kun noen større sykehus i Norge som tilbyr denne undersøkelsen. Ingen av de nevrofysiologiske undersøkelsene vil alene kunne si noe sikkert om skademekanismen, de kan kun gi mulighet for å dokumentere en nerveskade i noen tilfeller.