Diskusjon
Prevalensen av urinveisinfeksjoner i norske sykehjem var høy sammenlignet med prevalensen i sykehjem ellers i Europa, hvor samlet prevalens var 1,1 % (varierte mellom land fra 0 % til 3,7 %) (7). Antall beboere, deres alder, grad av inkontinens og kateterbruk varierte mellom landene i den europeiske undersøkelsen, slik at prevalensen ikke nødvendigvis var sammenlignbar (7).
I overensstemmelse med tidligere funn (17) viste vårens prevalensundersøkelse at urinveisinfeksjon var den hyppigst forekommende typen helsetjenesteassosierte infeksjon i norske sykehjem. Forekomsten var høyere hos beboere med urinveiskateter enn hos beboere uten. For å forebygge urinveisinfeksjoner og slik også redusere bruken av antibiotika i sykehjem bør den nasjonale veilederen for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner følges (18).
Prevalensen av antibiotikabruk i vårens undersøkelse var høy sammenlignet med prevalensen i sykehjem ellers i Europa, hvor samlet prevalens var 4,4 % (varierte mellom land fra 2 % til 11 %) (7). Andelen forskrivninger til forebygging av urinveisinfeksjoner var betydelig høyere i sykehjem i Norge enn i sykehjem i de fleste andre europeiske land (7). Det var hovedsakelig metenamin som ble foreskrevet til forebygging i norske sykehjem. Selv om metenamin anses for ikke å være resistensdrivende og å ha få bivirkninger, bør unødvendig legemiddelbruk unngås på grunn av pasientrelaterte og økonomiske kostnader.
Antibiotika som var anbefalt som førstevalgsmedikamenter i de nasjonale retningslinjene, utgjorde omtrent 60 % av forskrivningene til behandling både ved nedre og øvre urinveisinfeksjon. Pivmecillinam utgjorde ved begge indikasjoner en betydelig større andel av forskrivningene enn de øvrige førstevalgsmedikamentene, selv om disse i retningslinjene er likestilt. Trimetoprim og trimetoprim-sulfametoksazol ble forskrevet omtrent like hyppig ved nedre og øvre urinveisinfeksjoner, selv om trimetoprim er førstevalgsmedikament ved nedre urinveisinfeksjon og trimetoprim-sulfametoksazol er førstevalgsmedikament ved øvre urinveisinfeksjon.
I retningslinjene anbefales de samme antibiotika til kvinner og menn. Likevel ble trimetoprim-sulfametoksazol, ciprofloksacin og amoksicillin forskrevet hyppigere til menn enn til kvinner ved nedre urinveisinfeksjoner. I en studie fra Vestfold ble det funnet signifikante kjønnsforskjeller ved sykehjemmene med henblikk på urinveispatogener og resistensmønstre (12), noe som reiser spørsmål om retningslinjene bør endres når det gjelder førstevalgsmedikamenter.
Amoksicillin og ciprofloksacin forskrevet til behandling av nedre urinveisinfeksjoner ble i stor grad dosert i henhold til anbefalingene ved øvre urinveisinfeksjon. Den høye doseringen av amoksicillin, ved siden av at dette var det hyppigst forskrevne medikamentet til behandling av nedre luftveisinfeksjoner, gir grunn til å tro at dette medikamentet ble forskrevet i tilfeller der det var vanskelig å vite om beboeren hadde urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon eller begge deler.
Mens ciprofloksacin er et førstevalgsmedikament ved behandling av øvre urinveisinfeksjon, er det i retningslinjene presisert at ciprofloksacin og amoksicillin ved behandling av nedre urinveisinfeksjon først skal brukes etter at dyrkningssvar foreligger. Likevel var andelen forskrivninger ved nedre urinveisinfeksjon hvor mikrobiologisk prøve var tatt, ikke høyere ved forskrivning av disse medikamentene enn ved forskrivning av førstevalgsmedikamenter. Undersøkelsen gir kun svar på om mikrobiologisk prøve er tatt, ikke om behandlingen er basert på prøvesvar. Den gir heller ikke svar på om det forelå klinisk mistanke om infeksjon ved prøvetaking, slik det i henhold til retningslinjene bør. Når 15 – 50 % av sykehjemsbeboerne til enhver tid har asymptomatisk bakteriuri, er positivt prøvesvar ikke nødvendigvis ensbetydende med urinveisinfeksjon (19).
At medikamentvalg, dosering og mikrobiologisk prøvetaking ved behandling av nedre urinveisinfeksjoner ikke alltid var i overensstemmelse med retningslinjene, kan tyde på manglende etterlevelse, men kan også skyldes feilregistrering av indikasjon. Vi vet ikke hvilke kriterier legene har lagt til grunn ved valg av indikasjon og kan følgelig ikke si noe om feildiagnostisering og overbehandling av urinveisinfeksjon i norske sykehjem.
Den lave deltagelsen i vårens prevalensundersøkelse kan skyldes at Folkehelseinstituttets påminnelser ikke har nådd alle sykehjem eller at det i mange sykehjem er en relativt hyppig utskiftning av personell. Vi vet ikke i hvilken grad de sykehjem som deltok, utgjorde et representativt utvalg.
Prevalensundersøkelser gir kun et øyeblikksbilde. Følgelig er det mer sannsynlig at infeksjoner og antibiotikabruk av lang varighet heller enn av kort inkluderes. Funnene i vårens undersøkelse underbygges imidlertid av funn i foregående prevalensundersøkelse av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehjem (20).
Til tross for utbredt bruk av metenamin var urinveisinfeksjoner relativt hyppig forekommende i norske sykehjem. Norske sykehjemsleger bør derfor vurdere om deres bruk av medikamentet er i henhold til nasjonale og internasjonale anbefalinger (4, 11). Undersøkelsen tyder på at etterlevelsen av retningslinjene for behandling av nedre urinveisinfeksjon kan bli bedre både når det gjelder medikamentvalg, dosering og mikrobiologisk prøvetaking.