ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Factores asociados a fragilidad en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensada

Frailty in patients admitted to hospital with acute decompensated heart failure

Felipe Díaz-Toro^1,a, Carolina Nazzal Nazal^2,a,b, Hugo Verdejo³, VÍctor Rossel⁴, Pablo Castro³, Ricardo Larrea⁵, Roberto Concepción⁶, Luis Sepúlveda⁷ en representación del grupo ICARO

¹ Facultad de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.
² Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
³ Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
⁴ Departamento de Medicina Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Servicio de Medicina. Hospital del Salvador. Santiago, Chile.
⁵ Unidad Coronaria. Clínica Dávila. Santiago, Chile.
⁶ Servicio de Cardiología. Hospital DIPRECA. Santiago, Chile.
⁷ Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
^a Enfermero. MPH.
^b Enfermera Matrona. Magíster en Salud Pública. Doctora en Salud Pública.

Correspondencia a:

Background: Frailty is a geriatric syndrome characterized by a progressive impairment in the subjects’ ability to respond to environmental stress. Frailty is more commonly found in heart failure (HF) patients than in general population and it is an independent predictor of rehospitalization, emergency room visits and death. Aim: To estimate the prevalence of frailty in patients with decompensated HF admitted to four hospitals in Santiago, Chile. Material and Methods: Cross-sectional study. Subjects aged 60 or older consecutively admitted for decompensated HF to the study centers between August 2014 and March 2015 were included. Frailty was defined as the presence of three or more of the following criteria: unintended weight loss, muscular weakness, depression symptoms (exhaustion), reduced gait speed and low physical activity. Independent variables were tested for association using simple logistic regression. Variables associated with frailty (p < 0.05) were included in a multiple logistic regression model. Results: Seventy-nine subjects were included. The prevalence of frailty was 50.6%. Frail patients were mostly female (52.6%) and older than non-frail subjects (73.7± 7.9 vs 68.2 ± 7.1; p < 0.003). Independent predictors of frailty were age (Odds raio (OR) 1.10; 95% confidence intervals (CI): 1.03-1.17), quality of life measured with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (OR 1.07; IC95%: 1.03-1.11), previous hospitalizations (OR 2.56; 95%CI: 1.02-6.43) and number of medications (OR 4.46; 95%CI: 1.11-17.32). Conclusions: The prevalence of frailty in patients admitted to the hospital for decompensated heart failure is high. Age, quality of life, hospitalizations and polypharmacy were factors associated with frailty in this group of participants.

Key words: Geriatrics; Frail Elderly; Heart Failure.

Fragilidad es un síndrome geriátrico que se emplea para definir a los adultos mayores que presentan una resistencia disminuida a factores estresantes (enfermedades, cirugías, entre otras) debido a una reserva fisiológica que también se encuentra reducida. En su definición más conceptual, se describe como un fenómeno patológico multisistémico, caracterizado por un equilibrio precario entre componentes biomecánicos y psicosociales, que representan un alto riesgo de institucionalización o muerte^1,2.

Estudios internacionales muestran prevalencias de fragilidad en población general entre 4% y 59%, dependientes de la población evaluada y los instrumentos que se hayan empleado para ello².

Aun cuando la fisiopatología del proceso de fragilidad no es totalmente conocida, se sabe que comparte numerosos elementos en común con la insuficiencia cardiaca (IC)³. Algunas condiciones asociadas al proceso de envejecimiento, como exposición a antígenos durante la vida, estrés oxidativo, obesidad o activación neuro-hormonal convergen en el desarrollo de un estado de inflamación crónica, constituyendo el sustrato para el desarrollo de IC, así como a la aparición de algunos elementos claves del síndrome de fragilidad, como son sarcopenia o deterioro cognitivo. Este síndrome se presenta con mayor frecuencia en pacientes con IC que en población general y ambas entidades condicionan un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y muerte^4-6.

En Chile no se conocen datos sobre fragilidad en pacientes con IC, por lo cual el objetivo del presente estudio es estimar su prevalencia y evaluar los factores que pudiesen estar asociados en la coexistencia de estas condiciones.

Material y Métodos

Diseño y población de estudio

Estudio transversal que incluyó a los pacientes mayores de 60 años ingresados, consecutivamente, con diagnóstico de IC descompensada en 4 hospitales de Santiago, durante el período comprendido entre agosto de 2014 y diciembre de 2015. Los hospitales participantes fueron seleccionados por conveniencia: Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Hospital del Salvador, Hospital DIPRECA y Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile. Se consideró como diagnóstico de IC la presencia de signos y síntomas característicos documentados por profesional médico: edema, disnea, disnea paroxística nocturna, evidencia de congestión pulmonar en la radiografía de tórax o evidencias de alteración estructural o funcional en el ecocardiograma (tamaño aurícula izquierda, diámetro ventrículo izquierdo, fracción de eyección, motilidad segmentaria y dimensiones de cavidades derechas). Se excluyeron los pacientes en los cuales el motivo principal de hospitalización no fue IC descompensada, aquellos que eran analfabetos, o quienes no consintieron participar.

Mediciones

La evaluación de los pacientes fue realizada por personal de enfermería dos días antes del alta hospitalaria, el que fue capacitado previamente en la recogida de datos. Esta evaluación incluyó una entrevista, aplicación de instrumentos y revisión de fichas clínicas.

Las variables incorporadas en la encuesta socio demográfica fueron: edad, sexo, estado civil, ocupación, nivel educacional y previsión. Se registró la capacidad funcional según NYHA (New York Heart Association; I, II,III o IV) y la presencia de comorbilidades medidas por autoreporte o antecedentes clínicos de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM II), dislipidemia (DLP), fibrilación auricular (FA), infarto agudo al miocardio previo (IAM), accidente cerebrovascular previo (ACV) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También se registró el número de hospitalizaciones previas (hospitalización por cualquier causa durante el año previo al ingreso al estudio) y el uso de medicamentos. Se definió como polifarmacia el consumo mayor a seis fármacos al día. Las mediciones bioquímicas incluyeron péptido natriurético en sangre (ProBNP) y creatininemia (Cr). Se evaluó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI: disminuida < 45% y preservada > 45%) mediante ecocardiografía por el método de Simpson. La prueba de caminata de 4,5 metros fue realizada por un kinesiólogo.

Se determinó la calidad de vida mediante el cuestionario Minnesota Living With Heart Failure (MLWHF)¹¹, versión en español. Este es autoadministrado, contiene 21 ítems, y evalúa aspectos de la dimensión física y emocional del paciente respecto a cómo se ve afectado por su enfermedad. Las opciones de respuestas van de 0 puntos (no afecta nada) a 5 puntos (afecta la actividad diaria de manera importante). Los resultados se obtienen sumando los valores obtenidos para cada ítem, con un puntaje total de 105 puntos; a mayor puntuación, es peor la calidad de vida del paciente.

El cumplimiento terapéutico de los pacientes fue medido mediante la escala de Morisky Green Modificado¹². Este es un instrumento autoadministrado de cinco preguntas dicotómicas (si/no). Se cataloga como mal cumplimiento terapéutico si presenta, al menos, una respuesta negativa.

Medición de fragilidad

Para la determinación de fragilidad se utilizó los criterios de Fried et al⁷. Se consideró como frágil a los pacientes que cumplían tres o más de los criterios (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios de Fragilidad según Fried et al.

Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y el estudio contó con la aprobación de los comités de ética de los hospitales participantes.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan en porcentajes para variables categóricas o en promedios y desviación estándar para las variables continuas. Se compararon las características de los pacientes frágiles y no frágiles mediante t de Student para las variables continuas o test de X² para las categóricas. Para evaluar la asociación entre fragilidad y variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio se empleó regresión logística simple. Las variables que resultaron significativas, con un valor p < 0,05, se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariado. Se presentan los resultados en Odds Ratio (OR) e intervalos de confianza de 95% (IC95%). Se consideró un valor p < 0,05 a dos colas como significativo para todos los test de asociación. La calidad del modelo final fue evaluada mediante el Criterio de Información de Akaike (CIA)¹³. Para los análisis se utilizó el programa Stata V.13.

Resultados

Entre agosto 2014 y Diciembre 2015 ingresaron 397 pacientes con diagnóstico de IC. Ciento cinco pacientes cumplían con los criterios de inclusión, sin embargo, solo se obtuvo la información completa en 79 pacientes. Las causas de pérdida fueron: traslado a otra unidad (19 pacientes) y alta hospitalaria (7 pacientes) (Figura 1). Los pacientes no incluidos tenían un promedio de edad de 71 ± 8 años y 48,1% eran mujeres.

Figura 1. Estudio transversal. Población en estudio.

La prevalencia de fragilidad fue 50,6%. Los pacientes frágiles se caracterizaron por ser de mayor edad (73,8 ± 8,0 vs 68,2 ± 7,1; p < 0,003) y mayoritariamente mujeres (52,6% vs 47,4%; p = 0,732), aunque esta última diferencia no resultó ser estadísticamente significativa. De los pacientes frágiles, 25% presentaron menos de 8 años de educación, 80% eran viudos y 62,5% se encontraba fuera de la fuerza laboral

No se encontró diferencias estadísticamente significativas en la presencia de DM II, HTA, ACV, IAM, EPOC y FA.

De los pacientes, frágiles 56% se encontraba en CF II o mayor. La polifarmacia fue significativamente mayor en los pacientes frágiles (60% vs 3%; p = 0,001). En relación a parámetros bioquímicos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de Pro-BNP, creatininemia y tampoco diferencias en la función ventricular (FEVI <45%; 24,2% vs 26,7%; p = 0,825).

Tabla 2. Características sociodemográficas de la población con insuficiencia
cardiaca según fragilidad

Al evaluar los ítems del fenotipo de fragilidad, se encontró que fuerza de prensión, actividad física y velocidad de marcha fueron las características más frecuentemente presentes en los pacientes catalogados como frágiles; la pérdida de peso y la presencia de síntomas depresivos (agotamiento) se encontraron más presentes en población frágil, sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 3).

Tabla 3. Fenotipo propuesto por Fried según fragilidad

El análisis de regresión mutivariado mostró asociación con mayor edad (OR 1,10; IC 95%: 1,03-1,17), polifarmacia (OR 4,46; IC95%: 1,11-17,32), peor calidad de vida (MLWHF) (OR 1,07; IC95%: 1,03-1,11) y hospitalizaciones previas (OR 2,56; IC95%: 1,02-6,45). El valor de Akaike fue 0,78 para el modelo final al compararlo con los otros modelos propuestos (Tabla 4).

Tabla 4. Análisis multivariado, factores asociados
con fragilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca

Discusión

En este estudio, la prevalencia de fragilidad en pacientes hospitalizados con diagnóstico de IC descompensada se eleva sobre 50% de acuerdo al fenotipo propuesto por Fried et al⁷. Estos hallazgos son similares a los reportados por otros autores en la literatura, los cuales han asociado fragilidad con insuficiencia cardiaca^9,14-16.

Pese a la escasez de estudios que evalúan la relación entre ambas entidades, se ha evidenciado que la disminución de la movilidad, la polifarmacia, la presencia de comorbilidades y el desequilibrio nutricional que existe en pacientes con IC favorece el desarrollo de fragilidad^17,18. Nuestros resultados corroboran esta evidencia, ya que la edad avanzada, así como la polifarmacia, hospitalizaciones previas y calidad de vida son factores que presentaron asociación con fragilidad.

Diversos estudios han mostrado que la polifarmacia (habitualmente considerada como consumo promedio de seis o más medicamentos al día) incrementa la posibilidad de ser un sujeto frágil^19-21. Muchos medicamentos de uso cardiovascular incrementan el riesgo de padecer síntomas y/o signos que se relacionan con esta condición. Por ejemplo, el uso de amiodarona se ha asociado con mayor inestabilidad en la marcha en pacientes mayores; el uso de fármacos antihipertensivos con hipotensión ortostática, lo que aumenta el riesgo de caídas y pacientes que consumen estatinas presentan con frecuencia mialgias, que pueden ser tan severas que en algunos casos limitan la actividad física diaria^22,23.

La asociación con hospitalizaciones anteriores también se ha discutido previamente. Esta relación suele ser circular: padecer fragilidad predispone a sufrir mayor un número de eventos adversos, lo que incrementa el riesgo de hospitalizaciones y éstas, a su vez, se asocian a deterioro cognitivo y fisiológico, en particular en adultos mayores, lo que incrementa el riesgo de fragilidad^24-27.

En nuestro estudio, los adultos mayores frágiles presentan un deterioro significativo de su calidad de vida, similar a lo comunicado por otros autores^28-30. La disminución en las actividades de la vida diaria, la incapacidad de realizar labores domésticas y el aislamiento social son los elementos que más fuertemente impactan en el deterioro de la calidad de vida. En el futuro, se requiere indagar más en esta relación y realizar análisis por dimensión para comprender cuales son los determinantes que más severamente impactan el bienestar de estos pacientes.

Actualmente, una de las principales estrategias en el tratamiento y cuidado de los pacientes frágiles con insuficiencia cardiaca es el manejo de su patología mediante un equipo interdisciplinario. Este equipo debiese incluir cardiólogos, médicos de atención primaria, enfermeras especializadas, kinesiólogos, nutricionistas y psicólogos, todo con el fin de optimizar el manejo farmacológico y no farmacológico, proveer educación, ejercicio y realizar seguimiento para el manejo de signos y síntomas de descompensación de IC³¹.

Otra estrategia que se utiliza son los programas de ejercicios físicos controlados (ejercicios cardiopulmonares, caminata y bicicleta estática, tres veces por semana, una hora diaria), los cuales han mostrado tener beneficios importantes en la mejoría de la capacidad funcional y de la calidad de vida, disminución de las rehospitalizaciones y aumento en la sobrevida de los pacientes^32-34.

En cuanto a los criterios diagnósticos de fragilidad, la disminución de la fuerza en la prueba de dinamómetro fue el signo que se presentó con mayor frecuencia, seguido por la presencia de síntomas depresivos y disminución de la actividad física. Hallazgos similares se han encontrado en estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica y Latinoamérica, en donde la prevalencia de depresión o síntomas depresivos en pacientes con IC, es superior en comparación a la población general^35,36. La pérdida de peso resultó ser el fenotipo menos característico en el diagnóstico de fragilidad (46,2%).

En relación a las limitaciones del estudio, en primer lugar hubo pacientes que no contaban con mediciones de fragilidad (26 pacientes), lo que podría introducir un sesgo de selección; sin embargo, la comparación entre ambos grupos en relación a edad y sexo no mostró diferencias. Por otra parte, los centros elegidos no fueron seleccionados aleatoriamente, por lo cual, estos resultados son representativos solo de los pacientes incluidos en el estudio. Por último, los puntos de corte en las pruebas físicas no se encuentran estandarizados en población chilena, lo que podría determinar diferencias en la prevalencia de fragilidad.

Conclusión

La prevalencia de fragilidad en pacientes con IC descompensada en nuestra muestra es elevada. La edad avanzada, la polifarmacia, la calidad de vida deteriorada y las hospitalizaciones previas son factores que se asociaron a fragilidad.

Estos hallazgos pueden ser considerados para futuros trabajos y como evidencia preliminar en la planificación de intervenciones que tengan como objetivo la disminución, retardo o modificación de conductas asociadas al desarrollo de fragilidad.

Agradecimientos: Los autores agradecen a los enfermeros: Sergio Pino, María Luz Contreras (DIPRECA), Maximiliano Sanhueza (Hospital Clínico Universidad Católica), Diana Vilchez (Hospital Clínico Universidad de Chile) y Angie Bernales (Hospital del Salvador), kinesiólogos y médicos por su valiosísimo aporte en el desarrollo del presente estudio. Se agradece el aporte de Laboratorio Novartis.

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Recibido el 26 de julio de 2016, aceptado el 10 de enero de 2017.

Apoyo Financiero: Grant Novartis.

Correspondencia a: Carolina Nazzal Nazal MPH, PhD.
Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Teléfono: +56-2-9786142 Avenida Independencia 939, Independencia. Santiago Chile.
cnazzal@med.uchile.cl