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En las últimas décadas se han formulado importantes políticas e iniciativas estratégicas de fortalecimiento de los sistemas de salud a nivel nacional, regional y mundial, con la participación y apoyo de la OPS y OMS.
Existe un creciente consenso mundial sobre la necesidad de lograr una cobertura sanitaria universal y un acceso equitativo a los servicios de salud. La cobertura sanitaria universal hace hincapié en la importancia de garantizar un acceso equitativo y proporcionar protección financiera y amplios beneficios a la población1.
En Chile, a partir de 1980 se garantizó el de recho a la protección de la salud y se estableció el deber del Estado de garantizar el acceso libre e igualitario a las acciones de salud según lo prescrito por la ley, mediante el cual los ciudadanos pueden elegir el sistema de salud privado o público. Las reformas neoliberales de salud crearon un sistema de salud dual con profundas brechas en financiamiento y beneficios entre el sistema público de seguro social (Fondo Nacional de Salud FONASA) y las aseguradoras privadas (Isapre) 2.
Para reducir las inequidades, la Ley 19.966 de Garantías en Salud de 2005 (Acceso Universal con Garantías Explícitas GES) introdujo derechos exigibles a los servicios de salud para 40 enfermedades, con mecanismos administrativos y judiciales, que se incrementaron a 85 en 20193.
Por ello, es importante investigar sobre los resultados de su ejecución para evaluar si podemos avanzar hacia una eventual implementación de un Plan con Cobertura Universal en Salud.
El acceso universal implica la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género y la cobertura de salud se entiende como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento4. Estos servicios deben ser de calidad y determinados según las necesidades de cada grupo. Además, se debe garantizar que el uso de dichos servicios no exponga a los usuarios a dificultades financieras5.
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar6.
En Chile, a nivel del Sistema de Salud, se requiere la alineación de los recursos humanos y financieros con el acceso y cobertura de salud universal y, de esta manera, resolver de manera efectiva y eficiente las necesidades de salud de las personas y sus comunidades7.
Así todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan, de alta calidad y sin experimentar dificultades financieras8.
Los determinantes sociales de la salud son los factores no médicos que influyen en los resultados de salud. Son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que dan forma a las condiciones de la vida cotidiana. Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, agendas de desarrollo, normas sociales, políticas sociales y sistemas políticos. Es decir, tienen una influencia importante en las desigualdades en materia de salud9.
Los determinantes sociales son un antecedente que permite caracterizar el acceso a una política pública. En el caso del Plan GES se esperaría que dichas determinantes sociales favorezcan a los grupos sociales con mayor vulnerabilidad y pobreza.
Es por ello, que en el presente trabajo se investiga los principales determinantes sociales que influyen en que una persona sea atendida con el Plan GES.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Se trabajó a partir de Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (Casen, 2017) 10, cuyos resultados están a disposición del público en la página del Ministerio de Desarrollo Social. Se usó el expansor regional, que extiende la proyección de la población a nivel nacional. Los datos se encuentran anonimizados en la encuesta Casen, por ello no fue necesario solicitar consentimiento informado11.
Los datos de la variable dependiente se filtraron sobre la base de las respuestas de los jefes de hogar a las siguientes preguntas: ¿Durante los últimos 12 meses ha estado en tratamiento médico por:? (Pregunta S28); Este tratamiento médico ¿fue cubierto con el Plan GES? (Pregunta S29). Como criterio de inclusión se consideró a los beneficiarios de todas las patologías del GES, incluidas en la Casen, que corresponden a un total de 20 de las 85 patologías vigentes.
Las variables independientes fueron consideradas según la literatura previa, y tomando como referencia los siete módulos temáticos de la Casen 2017 (registro-residentes, educación, trabajo, ingresos, salud, identidades-redes-participación y vivienda-entorno). Todas las variables son dicotómicas, 1 si pertenece a la categoría y 0 cuando no pertenece (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 Descripción de Variables
| Variable | Pregunta Casen | Con acceso a GES (%) | Sin acceso a GES (%) | Total Unidades |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | Hombre | 82,8% | 17,2% | 1.184.702 |
| Mujer | 85,3% | 14,7% | 1.837.578 | |
| Edad | 0 a < 18 años | 79,5% | 20,5% | 164.431 |
| ≥ 18 a < 34 años | 70,9% | 29,1% | 170.161 | |
| ≥ 34 a < 60 años | 81,8% | 18,2% | 1.022.469 | |
| 60 y más | 87,7% | 12,3% | 1.665.219 | |
| Nacionalidad | Chilena | 84,8% | 15,2% | 2.972.291 |
| Otra | 56,5% | 43,5% | 49.989 | |
| Previsión de salud | Público | 89,8% | 10,2% | 2.556.749 |
| Privado | 54,6% | 45,4% | 465.531 | |
| Nivel Educacional | Básico-Media | 88,9% | 11,1% | 2.493.962 |
| Técnico-Universitario | 62,6% | 37,4% | 528.318 | |
| Autopercepción estado de salud | Buena | 82,6% | 17,4% | 2.023.777 |
| Mala | 87,9% | 12,1% | 998.503 | |
| Residencia | Urbano | 82,8% | 17,2% | 2.599.956 |
| Rural | 93,6% | 6,4% | 422.324 | |
| Zona Norte Grande | Habita zona 1 | 77,1% | 22,9% | 109.199 |
| Zona Norte Chico | Habita zona 2 | 87,1% | 12,9% | 139.875 |
| Zona Central | Habita zona 3 | 82,6% | 17,4% | 2.069.194 |
| Zona Sur | Habita zona 4 | 90,5% | 9,5% | 668.565 |
| Zona Austral | Habita zona 5 | 83% | 17% | 35.447 |
| Quintil I | Pertenece quintil 1 | 93,6% | 6,4% | 664.323 |
| Quintil II | Pertenece quintil 2 | 91,1% | 8,9% | 715.369 |
| Quintil III | Pertenece quintil 3 | 87,6% | 12,4% | 653.232 |
| Quintil IV | Pertenece quintil 4 | 79,8% | 20,2% | 560.993 |
| Quintil V | Pertenece quintil 5 | 59,5% | 40,5% | 425.231 |
| Total | 84,3% | 15,7% | 3.022.280 |
Fuente: Elaboración propia a partir de la CASEN 2017.
Tabla 2 Patologías-GES
| Variable | Con acceso a GES | Sin acceso a GES | Total |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial primaria | 1.258.199 | 205.601 | 1.463.800 |
| Urgencia odontológica ambulatoria | 24.825 | 26.924 | 51.749 |
| Diabetes mellitus 1 y 2 | 673.486 | 87.665 | 761.151 |
| Depresión | 139.986 | 57.690 | 197.676 |
| Infarto agudo al miocardio | 43.532 | 6.612 | 50.144 |
| Cataratas | 22.320 | 7.807 | 30.127 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 53.956 | 10.804 | 64.760 |
| Leucemia | 5.996 | 2.420 | 8.416 |
| Asma bronquial moderada o grave | 168.396 | 34.749 | 203.145 |
| Cáncer gástrico | 9.186 | 2.157 | 11.343 |
| Cáncer cérvico uterino | 19.322 | 3.808 | 23.130 |
| Cáncer de mama | 31.333 | 5.305 | 36.638 |
| Cáncer de testículo | 5.543 | 1.033 | 6.576 |
| Cáncer de próstata | 19.428 | 3.067 | 22.495 |
| Colecistectomía preventiva | 4.547 | 931 | 5.478 |
| Insuficiencia renal crónica terminal | 24.356 | 3.056 | 27.412 |
| Accidente cerebral isquémico | 14.204 | 4.071 | 18.275 |
| Cáncer colorrectal | 4.114 | 1.221 | 5.335 |
| Trastorno bipolar | 12.752 | 2.466 | 15.218 |
| Lupus | 14.774 | 4.638 | 19.412 |
| Total | 2.550.255 | 472.025 | 3.022.280 |
Fuente: Elaboración propia a partir de la CASEN 2017.
Análisis de los datos
Se incluyeron 36.148 personas en el estudio, usando el expansor regional que permite ampliar la muestra a la totalidad de habitantes del país, se llega a una muestra de 3.022.280 personas, que respondieron las preguntas S28 y S29 de la CASEN 2017. El análisis estadístico de los datos se realizó con el apoyo del Software Stata13. Se trabajó con un modelo de regresión probit12, de respuesta dicotómica Es decir, se aplicó un modelo de probabilidades para establecer la relación entre un conjunto de variables explicativas que determinan el uso del plan GES. A partir del modelo probit se estimó el efecto marginal (probabilidades) de cada variable independiente sobre la variable dependiente “ser atendido con el plan GES”.
Bondad de ajuste del modelo
Para el modelo de predicción se identifican 3.022.280 observaciones, usando un modelo probit. Según la prueba estadística basada en c2 el modelo probit es significativos con 95% de confianza, es decir, la relación entre los coeficientes del modelo y la probabilidad de que una persona sea atendida con el Plan GES es estadísticamente significativa. Según el estadístico Count R2 el modelo probit acierta en 85,4%, estos valores corregidos según el estadístico Adj Count R2 incrementa la capacidad de acierto en 6,8%, con respecto a la que se tendría simplemente prediciendo la probabilidad de que una persona no sea atendida con el Plan GES (Tabla 3).
Tabla 3 Estadísticos de bondad de ajuste
| Número de observaciones | 3.022.280 |
| Iteraciones | (4) -1057867.5 |
| LR chi2 (37) | 503274.73 |
| Prob > chi2 | 0.000 |
| Count R2 | 0.854 |
| Adj Count R2 | 0.068 |
| Cox-Snell | 0.153395 |
| Nagelkerke | 0.264653 |
Fuente: Elaboración propia a partir del análisis de los datos.
El modelo probit, presentan buena discriminación o capacidad predictiva, según la curva ROC, 0,7967. Según los estadístico coxanell y nagelkerke las variables independientes explican entre 15,3% y 26,4% la variable dependiente (Tabla 3).
Resultados
Según Casen, 2017, 84% de las patologías atendidas fue cubierta con el Plan GES y 16% no fue cubierta.
Descripción de los datos
Del total de las personas cuyas patologías fueron cubierta con el Plan GES, 61% son mujeres y 39% son hombres. El 90% tiene más de 35 años de edad, de nacionalidad chilena y el 90% tiene sistema de salud público (Fonasa). El 94% asistió a un establecimiento educacional y 87% tiene nivel de enseñanza educacional básica y media. El 65% tiene buena autopercepción de salud. El 84% tiene residencia urbana, y 90% habita en la zona centro sur de Chile. El 90% se ubica entre el quintil I y IV de ingresos y 50% pertenece a los quintiles más bajos de ingresos (I y II) (Tabla 1).
Las patologías con mayor cobertura del Plan GES son: hipertensión arterial primaria (49%), diabetes mellitus 1 y 2 (26%), asma bronquial modera a grave (7%), depresión (5%) y cáncer de mama (1%) (Tabla 2).
Efectos marginales (probabilidades)
Los principales determinantes sociales que influyen en que una persona sea atendida con el Plan GES, se expresan según lo efectos marginales (dy/dx), en términos de probabilidad (Tabla 4).
Tabla 4 Efecto marginal
| Acceso Plan GES y = 0,8807 | dy/dx | P-valor | Intervalo de confianza 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Cota inferior | Cota superior | |||
| Sexo | 0,0017 | 0,000 | 0,0009 | 0,0025 |
| Nacionalidad | 0,1413 | 0,000 | 0,1374 | 0,1452 |
| 0 a < 18 años | -0,0703 | 0,000 | -0,0730 | -0,0677 |
| ≥18 a < 34 años | -0,0507 | 0,000 | -0,0527 | -0,0487 |
| ≥ 34 a < 60 años | -0,0214 | 0,000 | -0,02233 | -0,0205 |
| Edad ≥ 60 | - | - | - | - |
| Previsión de salud | 0,1991 | 0,000 | 0,1976 | 0,2007 |
| Autopercepción de salud | -0,082 | 0,000 | -0,0090 | -0,0073 |
| Nivel educacional | 0,0778 | 0,000 | 0,0765 | 0,0791 |
| Residencia (Urbana -Rural) | -0,0423 | 0,000 | -0,0434 | -0,0412 |
| Norte Grande | -0,0430 | 0,000 | -0,0453 | -0,0408 |
| Norte Chico | -0,0209 | 0,000 | -0,0229 | -0,0189 |
| Zona Central | o | - | - | - |
| Zona Sur | 0,0318 | 0,000 | 0,0309 | 0,0327 |
| Zona Austral | 0,0164 | 0,000 | 0,0133 | 0,0195 |
| Quintil I | 0,1085 | 0,000 | 0,1076 | 0,1094 |
| Quintil II | 0,0945 | 0,000 | 0,0935 | 0,0954 |
| Quintil III | 0,0760 | 0,000 | 0,0751 | 0,0770 |
| Quintil IV | 0,04159 | 0,000 | 0,0405 | 0,0425 |
| Quintil V | - | - | - | - |
| Urgencia odontológica ambulatoria | -0,2925 | 0,000 | -0,2972 | -0,2878 |
| Diabetes mellitus 1 y 2 | 0,0235 | 0,000 | 0,225 | 0,0244 |
| Depresión | -0,0795 | 0,000 | -0,0814 | -0,0775 |
| Infarto agudo al miocardio | 0,0106 | 0,000 | 0,0077 | 0,0135 |
| Cataratas | -0,1325 | 0,000 | -0,1378 | -0,1273 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva c. | -0,0362 | 0,000 | -0,0392 | -0,0331 |
| Leucemia | -0,0248 | 0,000 | -0,0327 | -0,0169 |
| Asma bronquial moderada o grave | 0,0015 | 0,094 | -0,0002 | 0,0032 |
| Cáncer gástrico | -0,0516 | 0,000 | -0,0589 | -0,0443 |
| Cáncer cérvico uterino | -0,0308 | 0,000 | -0,0357 | -0,0259 |
| Cáncer de mama | 0,0431 | 0,000 | 0,0405 | 0,0457 |
| Cáncer de testículo | -0,0200 | 0,000 | -0,0285 | -0,0115 |
| Cáncer de próstata | -0,0066 | 0,006 | -0,0019 | 0,0074 |
| Colecistectomía preventiva | -0,0407 | 0,000 | -0,0513 | -0,0302 |
| Insuficiencia renal crónica terminal | -0,0416 | 0,000 | -0,0472 | -0,0361 |
| Accidente cerebral isquémico | -0,0243 | 0,000 | -0,0338 | -0,0147 |
| Cáncer colorrectal | 0,0364 | 0,000 | 0,0325 | 0,0404 |
| Trastorno bipolar | 0,0364 | 0,000 | 0,0325 | 0,0404 |
| Lupus | -0,0649 | 0,000 | -0,0705 | -0,0594 |
| Hipertensión arterial primaria | - | - | - | - |
Fuente: Elaboración propia a partir del análisis de los datos.
Los determinantes que tienen mayor impacto en que una persona sea atendida con el Plan GES son: previsión de salud (19,9%), nacionalidad (14,1%), nivel educacional (7,7%), quintil de ingresos I (10,8%).
Los determinantes que influyen en que una persona tenga menor probabilidad de ser atendida con el Plan GES son: Tramos de edad 0-18 años (7%), en relación con las personas mayores de 60 años, residencia rural (4,2%), zona norte grande (4,3%).
Las patologías que tienen mayor probabilidad de ser atendida con el Plan GES son: cáncer de mama (4,3%), diabetes mellitus 1 y 2 (2,3%) e infarto agudo al miocardio (1%). Las patologías que tienen menor probabilidad de ser atendida con el Plan GES son: urgencia odontológica ambulatoria (29,2%), cataratas (13,2%) y depresión (7,9%).
Discusión
Si la persona es de sexo femenino o de nacionalidad chilena aumenta la probabilidad de ser atendido con el Plan GES, respecto a una persona de sexo masculino o de nacionalidad extranjera (Tabla 4). Estos resultados están en línea con el último censo, año 2017, evidenciándose que del total de la población censada 51,1% son mujeres y 48,9% son hombre13. Con respecto a la población extranjera, el año 2014 el MINSAL creó un equipo asesor sectorial de salud de inmigrantes para disminuir las inequidades y promocionar la igualdad de acceso a FONASA A14.
Si la persona se ubica en el tramo de edad entre 0 y 59 años disminuye la probabilidad de ser atendida con el Plan GES, respecto de una persona mayor de 60 años (Tabla 4). Se infiere que el acceso al Plan GES tiene un impacto positivo en las personas mayores, asumiendo el costo en salud, producto del aumento de las enfermedades crónicas en dicho grupo etario. En Chile, el número de muertes aumento en 23,8%, entre los años 2009 y 2019, de ellas, 64,5% ocurrieron en personas de 70 años o más15-23.
Si la persona tiene un nivel educacional básico o medio aumenta la probabilidad de ser atendido con el Plan GES respecto de una persona que tiene un nivel educacional superior. Paralelamente, si la persona tiene una buena autopercepción de salud, disminuye la probabilidad de ser atendido con el Plan GES, respecto de una persona que tiene una mala autopercepción de salud. También, si la persona pertenece a los tramos más bajo de ingresos (I al ≤ III) tiene mayor probabilidad de ser atendido con el Plan GES, respecto de una persona que pertenece al quintil más alto de ingresos (V). Finalmente, si la persona pertenece a un sistema previsión de salud pública aumenta la probabilidad de ser atendido con el Plan GES (Tabla 4).
Existen estudios que muestran que el nivel socioeconómico y la autopercepción de la salud de los mayores están estrechamente asociados entre sí16-17. Los mayores que pertenecen a los quintiles de ingreso más bajos tienen más baja autopercepción de salud, con respecto al quinto quintil de ingresos más alto18. También, existen estudios que muestran que la desigualdad del ingreso está estrechamente relacionada con la desigualdad social. En Chile, mayores ingresos son consecuentes con mejores oportunidades de acceso a un sistema de educación y de salud de calidad19. También, existe evidencia que muestra que las personas con ingresos más bajos y mayores participan de FONASA20.
Si la persona habita en una zona rural o en la zona del norte grande y chico del país tiene menor probabilidad de ser atendido con el Plan GES, respecto de una persona que habita en la zona central de Chile. Si la persona habita en la zona sur y austral de chile, tiene mayor probabilidad de ser atendido con el Plan GES, respecto de una persona que habita en la zona central del país (Tabla 4). El acceso universal a los servicios de salud no puede estar limitado por barreras geográficas, entre otras7. Además, según la OPS 21% de la población se ve impedido de buscar atención debido a barreras geográficas6.
Si la persona requiere atención por: Urgencia Odontológica Ambulatoria, Depresión, Cataratas, Enfermedad pulmonar obstructiva, Leucemia, Cáncer Gástrico, Cáncer cérvico uterino, Cáncer de testículo, Cáncer de Próstata, Colecistectomía preventiva, Insuficiencia renal crónica terminal, Accidente cerebral isquémico y Lupus, tiene menor probabilidad de ser atendida con el Plan GES, respecto de una persona que requiere atención por Hipertensión Arterial Primaria (Tabla 4).
Si la persona requiere atención por: diabetes mellitus 1 y 2, infarto agudo al miocardio, asma bronquial moderada o grave, cáncer de mama, cáncer colorrectal, trastorno bipolar, tiene mayor probabilidad de ser atendida con el Plan GES, respecto de una persona que requiere atención por hipertensión arterial primaria (Tabla 4).
A nivel nacional, al año 2019, las principales causas de muertes son: cáncer (28,8%), enfermedades cardiovasculares (26,6%) y diabetes y enfermedades renales (7,83%)15-23, patologías que forman parte del Plan GES. También, estos resultados se condicen con los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017 en la que se registra un aumento importante en la prevalencia de hipertensión (27,6%), obesidad (34,4%), diabetes (12,3%), síntomas depresivos (15,8%)21 entre otras.
Se consideró la hipertensión arterial como base de análisis, dado que es sugerida por el modelo y es la patología GES que presenta mayor acceso, según la CASEN 2017. También, existen estudios que indican que presenta un significativo impacto en la salud pública. En un estudio, en más de 600 comunidades, se comprobó que menos de la mitad de la población hipertensa reconocía su condición y sólo 40% se encontraba en tratamiento22.
El presente estudio identifica brechas importantes de atención entre las veinte patologías incorporadas en la encuesta CASEN 2017, lo cual se puede deber a múltiples factores, principalmente a los cambios epidemiológicos de las últimas décadas, en lo que se refiere a carga de enfermedad y factores de riesgo. Lo anterior, exige la actualización permanente de las guías clínicas de cada patología, situación que no ha ocurrido en todas.
Existen determinantes intrínsecamente relacionados con la salud, incluyendo la situación social y económica, la educación, el empleo, la vivienda y las exposiciones físicas y ambientales. Estos factores interactúan para afectar acumulativamente la carga de salud y enfermedades de individuos y poblaciones, y para establecer desigualdades y disparidades de salud en todos y dentro de los países2.
El presente estudio, también muestra que factores sociales como: sexo, nacionalidad, tramo de edad, educación, situación económica, barreras geográficas y perfil epidemiológico influyen en la probabilidad de que una persona sea atendida con el Plan GES.
Conclusiones
Los determinantes sociales que presentan una mayor probabilidad de acceso al Plan GES son: previsión de salud (FONASA), nacionalidad (chilena), nivel educacional (básica y media) y quintiles de ingresos más bajos, tramo de edad (mayor de 60 años). Paralelamente, los determinantes que disminuyen la probabilidad de ser atendido con el Plan GES son: tramo de edad (0-18 años), residencia rural, quintil más alto de ingreso, zona norte del país, buena autopercepción de salud. Las patologías que tienen mayor probabilidad de ser atendida con el Plan GES son: cáncer de mama, diabetes mellitus 1 y 2 e infarto agudo al miocardio. Las patologías que tienen menor probabilidad de ser atendida con el Plan GES son: urgencia odontológica ambulatoria, cataratas y depresión. En tanto, el Plan GES cumple con su principal objetivo, apoyar a los grupos sociales con mayor vulnerabilidad socioeconómica, sin embargo, presenta brechas importantes de atención entre las veinte patologías incorporadas en el estudio. En términos sistémicos el Plan GES plantea importantes desafíos en universalidad y cobertura.
