Apoplejía en metástasis hipofisiaria de carcinoma de células renales. Caso clínico con siete años de seguimiento Pituitary apoplexy secondary to a metastatic renal cell carcinoma. Report of a case followed for seven years Iván Quevedo L, José A Rodríguez Portales, Helmar Rosenberg G, Jorge Mery S

We report a man in whom a 15 cm. renal tumor was excised at the age of 49. The pathological examination showed a clear cell carcinoma. Five years later, he presented with headache, vomiting and unilateral palpebral ptosis. Imaging studies showed a sellar tumor with pituitary apoplexy. The tumor was excised and the pathological study disclosed a clear cell tumor, positive for vimentin, cytokeratins AE1 and AE3 and immunohistochemically negative for LH, TSH, ACTH and GH. Considering the similar histopathological features, it was considered as a metastasis of the renal tumor. The patient was supplemented with thyroid, adrenal and gonadal hormones. Seven years later, he presented a new tumor in the remaining kidney, that corresponded to a cystic papillary renal cell carcinoma. Afterwards, he presented a transitional urinary bladder tumor. Mortality associated to renal cell tumors is 90% at 5 years, and pituitary metastases are extraordinarily uncommon (Rev Méd Chile 2000; 128: 1015-8).
(Key-words: Carcinoma, renal cell; Hypophysectomy; Pituitary apoplexy).

Recibido el 21 de marzo, 2000. Aceptado el 4 de mayo, 2000.
Departamentos de Endocrinología y Anatomía Patológica. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile. Centro Médico Monseñor Carlos Casanueva. Santiago de Chile.

El carcinoma de células renales es un tumor agresivo que, en la evaluación inicial de los pacientes se presenta como enfermedad metastásica en aproximadamente 30% de los casos¹, tiene una mortalidad >90% a los 5 años². Los sitios más comúnmente comprometidos por las metástasis son: pulmones, hígado, huesos y cerebro. Sin embargo, se describen en la literatura múltiples localizaciones infrecuentes tales como falanges de las manos y la vagina³, siendo la región cráneocervical rara vez afectada⁴.

Desde que en 1985 Eick describió el primer caso documentado de metástasis de carcinoma de células renales en hipófisis³ se han comunicado un total de diecisiete en la literatura, según revisión realizada en Medline desde 1980 a la fecha^5-9. La mayor parte de los cuales se ha manifestado como masas intraselares^5,6, radiológicamente imposibles de diferenciar de adenomas hipofisiarios^5,6. Algunos se han presentado clínicamente con alteraciones visuales^5,7,8, signos de hipopituitarismo⁹ o impotencia¹. Otros han sido recurrencias del carcinoma de células renales años después de la nefrectomía radical^6,7. Pero, en ninguno se comunica el pronóstico o el resultado del seguimiento a largo plazo.

Esta comunicación presenta un paciente que fue sometido a una intervención neuroquirúrgica de urgencia debido a una apoplejía hipofisiaria, en que el estudio histopatológico de la lesión demostró un tumor de células claras y que tenía el antecedente de nefrectomía total derecha cinco años antes debido a un carcinoma renal del mismo tipo celular.

CASO CLÍNICO

Hombre, previamente asintomático y sin antecedentes mórbidos de importancia, consultó a los 49 años por hematuria macroscópica. La pielografía de eliminación demostró un tumor renal derecho de 10 cm, el que fue extirpado por nefrectomía total (Figura 1) junto con ganglios ilíacos ipsilaterales. El examen microscópico mostró un carcinoma de células renales (Figura 2), variedad de células claras, compacto (cordonal, sólido), grado de malignidad II (escala del I al III) con invasión de la vena renal y con múltiples microfocos de carcinoma en el epitelio cortical renal. No se encontró invasión de la cápsula renal, ni del aparato pielocalicilar. Cuatro ganglios linfáticos examinados no tenían tumor. El estudio radiológico de tórax fue negativo.

FIGURA 1. Riñón derecho de 625 g con tumor de 10,8 cm de diámetro mayor, no infiltrante fuera del riñón.

FIGURA 2. Microfotografía del tumor renal de células claras de la figura 1. Hematoxilina eosina x 500.

El paciente se mantuvo asintomático durante 5 años hasta que presentó bruscamente intensa cefalea con náuseas y vómitos al despertar. Al aparecer ptosis palpebral derecha, se le realizó tomografía computarizada y angiografía encefálica que revelaron aumento de volumen selar compatible con apoplejía hipofisiaria. Fue intervenido de urgencia en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. El análisis del tejido obtenido de la lesión selar demostró corresponder a un tumor de células grandes, de citoplasma claro y abundante, con un núcleo central e irregular, cromatina fina, con moderada anisocariosis y anisocitosis. La inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales para Citoqueratinas AE 1 y AE 3; y Vimentina (VIM) fue positiva mientras que el estudio para LH, TSH, ACTH y GH fue negativo en las células tumorales (Figura 3). Estos hallazgos, sugirieron fuertemente la posibilidad de una metástasis de carcinoma de células renales.

FIGURA 3. Microfotografía del tejido tumoral obtenido de la región selar correspondiente a un tumor de células claras, en partes con hemorragias y necrosis. Hematoxilina eosina x 500.

El paciente quedó hipopituitario después de la intervención y permaneció asintomático recibiendo terapia de sustitución con cortisol, tiroxina y testosterona. No se efectuó radioterapia de la región selar. Dos años posteriores a la neurocirugía, consultó por nuevos episodios de hematuria, encontrándose en el estudio tomográfico y endoscópico una lesión quística en el polo superior del riñón izquierdo, además de lesiones polipoideas en el trígono vesical. Se efectuó una nefrectomía parcial izquierda y extirpación con láser del tumor vesical. El estudio histopatológico del tumor renal mostró un carcinoma quístico, papilar de células renales, grado 1 de diferenciación (escala 1 al 3) sin infiltración de la pared del quiste ni en el tejido renal vecino con microfocos de carcinoma de células claras (Figura 4) los que fueron levemente positivos para VIM, AE1 y AE3 otros fragmentos de la mucosa vesical corresponden a un carcinoma papilar de epitelio de transición grado 3 de diferenciación (escala de 1 al 4). Debido a que el tumor renal estaba alejado de los bordes de sección quirúrgica no se procedió a la nefrectomía total.

FIGURA 4 Microfotografía del tumor renal izquierdo, quístico correspondiente a un área con papilas y componente de células claras. Hematoxilina eosina x 500.

El paciente ha evolucionado por 7 años desde esta última intervención sin complicaciones ni recidivas.

DISCUSIÓN

Los tumores de células claras de la región selar son raros. La conocida capacidad de las células hipofisiarias para tener la apariencia de células claras, debido a la acumulación de lípidos y glicógeno en estado de degeneración celular, hace que el hallazgo de este tipo celular plantee un problema diagnóstico¹⁰.

En nuestro caso al encontrar en la cirugía de la apoplejía hipofisiaria tejido constituido por células grandes con citoplasma claro y abundantes núcleos centrales e irregulares, los diagnósticos planteables eran germinoma, adenoma de células claras, meningioma paraselar de la variedad de células claras o metástasis bien diferenciadas de un carcinoma de células claras, generalmente de origen renal10. La positividad para Vimentina orienta a meningioma o metástasis de carcinoma extracraneal de células claras; la positividad para citoqueratina apoya esta última posibilidad, ya que la citoqueratina es negativa en los meningiomas (Tabla 1).

No puede descartarse otro tumor primario metastizado a hipófisis tal como carcinoma bronquial, de piel, estómago, colon y tiroides^10,11,15, los que pueden presentar el aspecto de células claras. Sin embargo, la constante e infructuosa búsqueda durante los siete años de seguimiento de otro tumor primario hace a esta posibilidad muy improbable.

En relación con el cáncer de vejiga detectado en nuestro paciente hay casos de metástasis a hipófisis de este tipo de cánceres; pero, no se ha descrito que se presenten como tumor de células claras^13,14. Si bien, con los elementos de juicio disponibles no es posible descartar que el segundo tumor renal hubiese sido el que efectivamente metastizó a hipófisis, dado que tiene células renales de citoplasma claro y es inmunohistoquímicamente concordante, lo más probable es que el origen de la metástasis selar haya sido el carcinoma renal derecho inicial debido a que presentaba invasión de la vena renal, lo que se ha relacionado con enfermedad metastásica¹.

En resumen se destaca en este caso: 1. La presentación del tumor selar como apoplejía hipofisiaria, una forma no descrita 2. Lo raro que es tener metástasis de cáncer de células renales en la hipófisis 3. El buen resultado de la cirugía hipofisiaria, como terapia única sin recurrencia tumoral local 4. La evolución a largo plazo en que si bien se han presentado nuevos cánceres, el tratamiento quirúrgico exclusivo ha bastado para una sobrevida prolongada sin evidencias de enfermedad residual.

Correspondencia a: Iván Quevedo Langenegger. Departamento de Endocrinología. P. Universidad Católica de Chile. Lira 40 2º piso, Santiago. Fono: 6863095. FAX: 6331457

REFERENCIAS

1. Weiss RE, Corvalan AH, Dillon RW. Metastic renal cell carcinoma presenting as impotence. J Urol 1993; 149: 821-3.

2. WongHo C, Devesa S, Warren J, Fraumeni JF. Rising incidence of renal cell cancer in the unites states. Jama 1999; 281: 1628-31.

3. Eick JJ, Bell KA, Stephan MT, Fuselier HA. Metastatic renal cell carcinoma presenting as intrasellar mass on computarized tomography. J Urol 1985; 134: 128-30.

4. Fuselier HA, Guice SL, Brannan W, Ochsner MG, Sangisetty K, Beckman E, Barnes CA. Renal cell carcinoma. The Oschner Medical Institution experience (1945-1978). J Urol 1983; 130: 445.

5. Schantz JC, Miller SH, Graham WP. Metastatic hypernephroma to the head and neck. J Surg Oncol 1976; 8: 183.

6. James RL, Arsenis G, Stoler M, Nelson C, Baran D. Hypophyseal metastatic renal cell carcinoma and pytuitary adenoma. Case report and review of the literature. Amer J Med 1984; 76: 337.

7. Anniko M, Lundquist PG, Silfuersward C, Wersll J. Hypernephroma metastasis in the pituitary gland. A case report. Arch Otorhinolaryngol 1981; 232: 227.

8. Mc Cormick PC, Post K, Kandji AD, Hays AP. Metastatic carcinoma to the pituitary gland. Brit J Neurosurg 1989; 3: 71.

9. Koshiyama H, Ohgaki K, Hida S, Takasu K, Yumitori K, Shimat T. Metastatic renal cell carcinoma to the pituitary gland presenting as hypopituitarism. J Endocrinol Invest 1992: 15: 677-81.

10. Wick MR, Ritter JH, Humphrey P, Nappi O. Clear cell neoplasms of the endocrine system and thymus. Semin Diag Pathol 1997; 14: 183-202.

11. De Sthepheno DB, Lloyd RV, Pike A, Wilson BJ. Pituitary adenomas: an immunohistochemical study of hormone production and chromogranin localization. Am J Pathol 1984; 116: 464-72.

12. Kovacs K. Metastatic cancer of the pituitary gland. Oncology 1973; 27: 533-42.

13. Teears RJ, Silverman EM. Clinicopathologic review of 88 cases of carcinoma metastatic the pituitary gland. Cancer 1975; 36: 216-20.

14. Johnson PM, Atkins HL. Functioning metastasis of thyroid carcinoma in the sella turcica. J Clin Endocrinol 1965; 25: 1126-30.