Polirradiculopatía por citomegalovirus en 2 pacientes con SIDA: tratamiento exitoso con terapia anti retroviral de alto grado de actividad (TAAGA) Polyradiculopathy caused by cytomegalovirus in 2 aids patients treated successfully with highly active antiretroviral therapy (HAART) Martín Lasso B, Jorge Pérez G, Luis M Noriega R, Francisca Albert S, Patricia González A, Andrea Malebrán R1

Correspondencia a: Martín Lasso B. Corporación de Investigaciones Médicas. Hospital Dr. Sótero del Río. Av. Concha y Toro: 3459 Puente Alto. Fono-Fax: 2955026. E-mail: mlasso@rdc.cl

We report two male patients with AlDS, aged 23 and 30 years old respectively. One was admitted due to a progressive weakness of the left leg and urinary and fecal incontinence. The other was admitted due to a progressive paraparesia without incontinence, but with a severe lumbar pain. In both patients polymerase chain reactions for cytomegalovirus in cerebrospinal fluid were positive. Treatment with ganciclovir, for 21 and 14 days respectively and highly active antiretroviral therapy was started. Both patients experienced recovery of their neurological deficits after 98 and 88 days of therapy, respectively. (Rev Méd Chile 2001; 129: 1061-4).
(Key Words: Acquired immunodeficiency syndrome; AIDS-related opportunistic infections; Ganciclovir; Polyradiculoneuritis)

Recibido el 27 de marzo, 2001. Aceptado el 26 de junio, 2001.
Unidad de Infectología y Servicio de Neurología Hospital Dr. Sótero del Río.
Clínica Familia. Fundación Pro Dignitatis Hominis.
¹Enfermera Universitaria

Antes del advenimiento de la terapia anti retroviral de alto grado de actividad (TAAGA) entre el 24 y 44% de los pacientes VIH positivos desarrollaban enfermedad asociada al citomegalovirus (CMV) en algún momento de su enfermedad¹. Característicamente en estos pacientes el CMV afecta a la retina, sistema nervioso central (SNC) y periférico, pulmones, esófago, colon y glándulas suprarrenales. La polirradiculopatía (PRP) es la manifestación más frecuente de la infección por CMV en el SNC. La gran mayoría de las veces el tratamiento de la PRP por CMV con ganciclovir, foscarnet o la asociación de estos dos fármacos ha sido poco exitoso^2-6. Presentamos 2 casos de PRP por CMV con recuperación neurológica completa luego de un ciclo corto de ganciclovir y TAAGA concomitante.

Caso 1. Hombre de 23 años con SIDA ingresó al hospital por monoparesia. Veinte días antes de su ingreso tuvo dolor y disminución de la fuerza muscular en la extremidad inferior izquierda, 7 días antes se agregó incontinencia de esfínteres anal y vesical. Se inició TAAGA 4 días antes de su ingreso con zidovudina 600 mg/d, lamivudina 300 mg/d e indinavir 2400 mg/d, en ese momento tenía una carga viral (CV) de 300.000 copias RNA/ml y un recuento de linfocitos CD4 (L-CD4): 9 células/ml.

En el examen físico destacaba fiebre de 38°C; sus funciones mentales, los pares craneales y la fuerza de sus extremidades superiores (ES) eran normales. En la extremidad inferior (EI) izquierda existía una paresia de 2/5 distal y proximal con hipoestesia y reflejos rotuliano y aquileano abolidos.

El líquido cefalorraquideo (LCR) mostró una pleocitosis polimorfonuclear (Tabla 1). La reacción en cadena de polimerasa (RCP) en LCR para Micobacteria tuberculosa fue negativa, la RCP en LCR para CMV fue positiva con una antigenemia pp65 para CMV de 700 núcleos positivos por 400.000 células. La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral y la resonancia nuclear magnética (RNM) de columna no mostraron alteraciones significativas.

Su evolución inicial fue hacia el deterioro con la aparición de paraplejia y persistencia de la fiebre. Ocho días luego de su ingreso se inicia ganciclovir (5 mg/kg, c/12h). Cultivos en sangre (bacterianos y micobacterianos), orina y deposición fueron negativa. Oftalmólogo detectó retinitis por CMV en ojo izquierdo sin compromiso visual. Luego de 21 días de tratamiento se suspende ganciclovir. El LCR de control mostró disminución de leucocitos, glucosa normal y proteínas elevadas (Tabla 1). La fiebre desapareció el día 35 y paulatinamente recuperó la función motora y sensitiva de sus EI, como también la función de sus esfínteres, el paciente es capaz de caminar luego de 98 días de hospitalización. En un control ambulatorio 60 días después de su egreso continuaba autovalente, con TAAGA CV de 130 copias RNA/ml y recuento de L-CD4 de 74 células/ml.

Caso 2. Hombre de 30 años, homosexual, consultó al hospital por paraparesia. Diez días antes de su ingreso presenta disminución de la fuerza en ambas extremidades inferiores y severo dolor dorso-lumbar. En el ingreso destacó paraparesia de 3/5 en EI derecha y de 4/5 en EI izquierda, hipoestesia en ambas EI sin compromiso esfinteriano y reflejos rotuliano y aquileano disminuidos.

Las radiografías y la RNM de columna dorso lumbar fueron normales. La prueba de ELISA para VIH resultó positiva. El LCR mostró pleocitosis con predominio polimorfonuclear (Tabla 1). La RCP en LCR para CMV fue positiva y la antigenemia pp65 para CMV mostró 42 núcleos positivos por 400.000 células. Diez días después de su ingreso se inició tratamiento con ganciclovir (5 mg/kg, c/12h). Evolución posterior fue hacia el deterioro llegando a la paraplejia, arreflexia y pérdida del control de esfínteres. Luego de 14 días de hospitalización se parte con TAAGA que incluía zidovudina 600 mg/d, lamivudina 300 mg/d e indinavir 2400 mg/d; en ese momento su CV era de 1.700.000 copias RNA/ml y su recuento de L-CD4 era de 45 células/ml. Paciente fue dado de alta sin recuperación neurológica luego de 24 días de hospitalización y 14 días de tratamiento con ganciclovir que fue suspendido. LCR de control mostró disminución de leucocitos, con glucosa normal e incremento de proteínas (Tabla 1). La TAAGA se mantuvo después del alta.

La mejoría neurológica fue paulatina, el paciente fue capaz de caminar y controlar esfínteres 88 días después de iniciada la TAAGA. El recuento de L-CD4 fue de 245 células/ml y la CV fue de 620 copias RNA/ml en un control ambulatorio 90 días después de su egreso.

DISCUSIÓN

Los dos casos presentados se ajustan al contexto clínico en el que ocurre la PRP por CMV: pacientes con SIDA y recuento de L-CD4 <100 células/ml^4,5,7. Los síntomas y signos coinciden con lo que refiere la literatura: paraparesia o paraplejia e hiporreflexia en 100% de las veces, trastorno esfinteriano en el 94%, deficiencias sensitivas en el 80%, dolor lumbar bajo o de EI en 50 a 60% y fiebre en 40% de los casos; todo lo cual se desarrolla en un período menor a las 4 semanas^4,6,7. El LCR característicamente muestra una pleocitosis polimorfonuclear de 650 células/ml promedio, las proteínas están elevadas y la glucosa baja^6,7. Ante el cuadro clínico mencionado y con un LCR característico es necesario realizar el diagnóstico diferencial con meningo-mielitis por micobacteria, polirradiculopatía sifilítica, mielitis y síndrome del cono medular por Toxoplasma gondii, neoplasias (linfoma) y otras infecciones virales como la producida por el virus Herpes simplex 2 que es muy rara pero puede dar un cuadro clínico similar a la PRP por CMV⁷. La mielopatía vacuolar VIH también entra en el diagnóstico diferencial, ésta se manifiesta por paraparesia espástica, ataxia, pérdida de la sensación de posición y vibración, déficit del esfínter urinario y signo de Babinski positivo, el LCR no tiene más de 10 células y las proteínas están elevadas⁸. En los dos casos se descartó todas las enfermedades que entran en el diagnóstico diferencial.

Llama la atención sí la presencia de un ADA elevado en LCR (Caso 1). El ADA aumenta en las micobacteriosis, los linfomas y la meningitis por Criptococo neoformans pero no es algo propio de la PRP por CMV^9,10.

El diagnóstico definitivo de la PRP por CMV lo entrega la anatomía patológica que demuestra infiltrados mononucleares, destrucción de axones e inclusión de CMV en las células de Schwamm y en las células epiteliales de la cauda equina y de las raíces nerviosas lumbosacras¹¹. El cultivo para CMV si bien es altamente específico también es poco sensible¹². Actualmente se aplican técnicas de RCP en SNC que resultan rápidas y confiables, para el caso de la PRP por CMV la RCP otorga una sensibilidad del 92% y una especificidad de 94%⁷; por otro lado, la cuantificación de genomas de CMV en el LCR parece ser el método más idóneo y que probablemente nos permitirá hablar de los pronósticos individuales en las infecciones del SNC por CMV¹³.

La antigenemia pp65 confirma la infección sistémica por CMV. Se ha demostrado una relación directa entre antigenemia pp65, RCP cuantitativa para CMV y cultivo para CMV en pacientes trasplantados^14,15 (Tabla 2).

La mortalidad por PRP por CMV es de 66% a 100% dentro de los 12 meses siguientes al diagnóstico^3,7. Más del 50% de estos decesos son debido a otra causa relacionada al SIDA³. Cuando la infección por CMV es la causa de muerte la sobrevida es de 5,4±1,8 semanas para los pacientes que no reciben tratamiento (ganciclovir y/o foscarnet) y de 14,6±9,4 semanas para los que sí lo reciben⁶.

Se han comunicado casos esporádicos de PRP por CMV con recuperación significativa luego de ciclos prolongados con ganciclovir y/o foscarnet^3,6,16-18. No se dispone de información concerniente al uso de TAAGA en los casos de PRP por CMV publicados en los últimos años.

En nuestros 2 pacientes existió una recuperación satisfactoria alrededor de los 100 días de iniciada la TAAGA, coincidiendo aquello con un importante descenso de la CV e incremento de los L-CD4. Es evidente que la reconstitución del sistema inmunológico es un factor determinante en la curación de la PRP por CMV, se ha comprobado restauración de linfocitos T CD4 específicos para CMV y disminución de la replicación de CMV en respuesta a la TAAGA^19,20. Nosotros pensamos que un diagnóstico rápido de la PRP por CMV con la administración inmediata de TAAGA idealmente asociada en su inicio a ganciclovir y/o foscarnet es el más apropiado enfoque terapéutico para esta infección oportunista.

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