Rev Méd Chile 2002; 130: 1265-1272

Impacto de medidas regulatorias en la tendencia de consumo comunitario de antibióticos en Chile Luis Bavestrello F, Angela Cabello M1, Dunny Casanova Z2. Impact of regulatory measures on antibiotic sales in Chile

Background: The indiscriminate use of antibiotics increases the appearance of bacterial resistance and forces the use of more expensive alternatives. The Chilean Ministry of Health is regulating the consumption of antibiotics since September 1999. These regulatory measures restricted the sale of antibiotics only when these were prescribed by an MD or an DS. Aim: To study the impact of these regulatory measures on antibiotics sales in pharmacies. Material and methods: A retrospective analysis of antibiotics sales in pharmacies from 1996 to 2000. The information was obtained from the International Marketing System (IMS Health), an auditing system of pharmacy sales. The consumption unit used was the Defined Daily Dose per 1000 inhabitants/day (DDD). Results: There was an important reduction in DDD, after the introduction of regulatory measures, for amoxicillin, ampicillin, erythromycin, trimethoprim/sulpha, chroramphenicol, cloxacillin and phenoxymethylpenicillin. There was also a important fall in sales, expressed in dollars. Conclusions: The regulatory measures of the Ministry of Health, had an immediate and great impact on antibiotics sales in Chile (Rev Méd Chile 2002; 130: 1265-72).

(Key Words: Antibiotics; Legislation, Pharmacy; Prescriptions, drug)

Recibido el 14 de noviembre, 2000. Aceptado el 3 de septiembre, 2002.
Unidad de Infectología y Servicio de Farmacia, Hospital Dr. Gustavo Fricke. Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto de Seguridad del Trabajo. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. Viña del Mar, Chile.
¹Químico Farmacéutico
²Bioestadístico

Los antibióticos son medicamentos usados en el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos patógenos^1,2. El uso de estos medicamentos debe ir ligado a una prescripción médica, ya que, aunque beneficiosos, presentan al igual que otros fármacos, reacciones adversas y su utilización va unida a un aumento de resistencia bacteriana^3-6. El uso indiscriminado de antibióticos recarga además los costos de la atención de salud, ya sea por la utilización de alternativas más onerosas, al tratar de evitar la amenaza de resistencia bacteriana, o simplemente por el desperdicio de tratamientos no indicados, a dosificaciones o duración de tratamiento inadecuadas y, por lo tanto, ineficaces, aun con antibióticos de bajo costo relativo. Por esto, si la vigilancia en el consumo de fármacos es fundamental en la toma de decisiones en salud pública, con mayor razón debe serlo la de los antibióticos, en que estos estudios ayudarán a tomar decisiones con el fin de evitar el aumento de los costos sanitarios además de posibles efectos ecológicos que conducirían a la selección de formas bacterianas resistentes⁷.

En este contexto, se ha considerado importante estudiar el consumo de antibióticos en la comunidad extrahospitalaria de Chile, con la información proveniente del International Marketing System Health (IMS Health), empresa internacional dedicada a la auditoría de datos de venta farmacéutica⁸. La información obtenida corresponde a la venta a público de unidades de envases de antibióticos orales en las farmacias del país, quedando excluidos aquellos dispensados en los consultorios adosados a los hospitales públicos, privados y consultorios de atención primaria de salud.

Estos datos proporcionan una información importante de tipo cuantitativa^9,10, que permite estudiar tendencias generales de consumo. A este respecto, durante el año 1998 se llevó a cabo, por los autores, un estudio retrospectivo de consumo de antibióticos, utilizando la información del IMS correspondiente a los datos de venta en las farmacias privadas de Chile durante el período 1988-1997, que demostró un aumento de consumo de antibióticos progresivo y permanente no coincidente con variaciones de morbilidad en los mismos años^11,12. Las causas de este aumento son desconocidas y no existe información cualitativa que la explique, sin embargo, la dispensación de antibióticos sin receta médica en las farmacias privadas chilenas era una realidad comprobable en cualquier mesón de farmacia¹³.

Estos resultados fueron entregados al Ministerio de Salud de Chile, quien había solicitado el estudio para los años 1996 y 1997 y con ellos se gestionaron reuniones con sociedades científicas, Instituto de Salud Pública de Chile y el Parlamento de la Nación para intervenir la situación, incluyendo además, reuniones con las asociaciones gremiales médicas y farmacéuticas del país y el Servicio Nacional del Consumidor.

En septiembre de 1999, el Ministerio de Salud de Chile determinó impulsar la medida de "Uso Racional de Antibióticos" a través de su dispensación en farmacias sólo con receta médica (Ordinario 4C/5015 del 30.09.1999). Se apoyó el cumplimiento de las medidas mediante la entrega de folletos en las farmacias privadas, aplicación de carteles y su difusión por prensa, radio y televisión, además de informar a los directores técnicos de las farmacias de su responsabilidad en el cumplimiento de estas medidas.

Para efectuar comparaciones reales del consumo de antibióticos, obtenido a través de los datos de unidades de envases vendidos, antes y después de la aplicación de las medidas regulatorias, era necesario contar con una unidad de medida que fuera comparable en el tiempo y que, entre otras ventajas, evitara el sesgo dado por las unidades de envases, las que pueden contener cantidades variables de antibióticos en su interior. La unidad de medida escogida para ser utilizada es la Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes por día (DDD/1.000 habitantes-día)^{9,10,14-16,21} que, como su nombre lo indica, refleja el consumo de la Dosis Diaria Definida (DDD) específica¹⁷, del antibiótico respectivo por cada 1.000 habitantes en un día. La "DDD específica" corresponde a la dosis diaria convenida por el Nordic Council of Medicine, que tiende a reflejar la dosis diaria de mantenimiento para la indicación principal (o una de las indicaciones principales) del medicamento, en este caso antibiótico, de un paciente adulto.

La DDD/1.000 habitantes-día es la unidad de medida aceptada mundialmente en estudios farmacoepidemiológicos y sus principales limitaciones son que las dosis diaria convenida (DDD específica) no coincide necesariamente con la utilizada en la clínica y que considera sólo dosificación de adultos, lo que subestima el consumo expresado en DDD/1.000 habitantes-día de fármacos que se utilizan en forma significativa en pacientes pediátricos.

A pesar de lo anterior, utilizando esta unidad de medida, es posible comparar el consumo de antibióticos desde 1996 hasta el año 2000 y observar su tendencia. De igual forma, se puede distinguir el efecto de las medidas regulatorias del Ministerio de Salud de Chile y el impacto en la tendencia observada. También, al calcular las DDD/1.000 habitantes-día en el trimestre posterior a la aplicación del control (octubre-diciembre 1999) versus la misma unidad de medida en igual trimestre del año anterior, es factible conocer si existen diferencias inmediatas a la aplicación de las medidas, salvando variaciones estacionales de consumo.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio, de tipo retrospectivo, utilizó la información obtenida a través de los datos de venta de las unidades de envases o cajas individuales de antibióticos desde los años 1996 al año 2000, información obtenida del IMS Health.

Para ello, se reunieron las especialidades farmacéuticas vendidas de un mismo antibiótico, se separaron según su nombre genérico y se reunieron en 8 grupos, que son los siguientes:

- Penicilinas de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico, sultamicilina).

- Penicilinas de mediano-reducido espectro (cloxacilina, flucloxacilina, fenoximetilpenicilina).

- Macrólidos y similares (eritromicina, claritromicina, azitromicina, lincomicina, clindamicina, miocamicina, roxitromicina).

- Cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefradina, ceftibuten, cefaclor, cefprozil, cefalexina).

- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, fleroxacina).

- Cotrimoxazol.

- Tetraciclinas y asociados (tetraciclina, doxiciclina, minociclina).

- Cloranfenicol.

Como se trata de consumo comunitario, se consideran sólo las presentaciones de uso oral, ya sea sólida, como comprimido o tableta, o líquida como suspensión o jarabe. Dado que la unidad de medida de consumo utilizada es la Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes por día (DDD/1.000 habitantes-día), fue necesario convertir las unidades de envases vendidos de antibióticos en gramos vendidos. Así, para cada envase, se calculó el total de gramos que contenía de antibiótico, considerando la concentración y cantidad de la forma de presentación que incluía (tabletas, grageas o frascos), el cual se multiplicó por la cantidad vendida de dicha formulación. La suma de los totales vendidos de las diferentes formulaciones permitió obtener el total de gramos vendidos para un determinado antibiótico.

La fórmula utilizada fue:

DDD/1.000 hab-día= g vendidos x 1.000

N^o días estudio x (DDD específica)¹⁷x pob

Los datos de población se refieren a población total del país y fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadística, INE, de Chile para cada año, las Dosis Diaria Definida específica (DDD específica) de cada antibiótico corresponden a las elaboradas por el Consejo Nórdico de Medicina¹⁷ y el número de días de estudio correspondió al año o al trimestre, según corresponda.

De esta forma se obtienen las DDD/1.000 habitantes-día para cada antibiótico y su valor, por ejemplo igual a 2, se interpreta de la siguiente forma "2 habitantes de cada 1.000, consumen cada día la DDD específica del antibiótico, en la población en estudio".

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las unidades de envases vendidas durante 5 años, desde 1996 al año 2000, para los 8 grupos definidos de antibióticos, destacando que para el grupo de las penicilinas de amplio espectro, en 1996 se comercializaron 6.858.590 unidades de envases, aumentando hasta 8.249.873 en 1998 para decrecer abruptamente a 4.031.968 en el año 2000.

Los resultados obtenidos para las DDD/1.000 habitantes-día, de cada uno de los antibióticos vendidos desde 1996 hasta el año 2000 pueden observarse en la Tabla 2. Destaca que el antibiótico de mayor consumo durante los 5 años mencionados fue la amoxicilina, que alcanzó en el año 1998 su valor más elevado, de 5,57, seguida por el cotrimoxazol que alcanzó un valor de uno, mientras 11,8 personas de cada mil, diariamente consumían, al menos la DDD específica de un antibiótico ese año.

La Tabla 3 muestra los porcentajes de variación de la DDD/1.000 habitantes-día, entre el último trimestre del año 1998 y el similar del año 1999 cuando estaban recién aplicadas las medidas regulatorias. Junto a ésta se observa el porcentaje de variación total entre el año 1999 y el año 2000.

Las medidas regulatorias implementadas por el Ministerio de Salud de Chile en septiembre de 1999 tuvieron un impacto inmediato en las ventas de antibióticos como se verifica en los porcentajes de variación de las DDD/1.000 habitantes-día del IV trimestre de 1999 versus el IV trimestre de 1998, mostrados en la Tabla 3. Estos se mantienen similares, en la relación año 1999 versus el año 2000, para amoxicilina, eritromicina, cloxacilina, flucloxacilina y cloranfenicol, entre otros.

La Tabla 4 corresponde a los montos en dólares, asociados a la venta de antibióticos en Chile desde 1996 hasta el año 2000, para los 8 grupos definidos.

Tal como se observa en esta tabla, se produjo un impacto económico importante e inmediato tras la aplicación de las medidas, reflejadas en una menor venta total equivalente a US$6.932.259 entre 1998 y 1999 y a US$6.774.083 entre 1999 y 2000.

La Figura 1 visualiza el gráfico obtenido al promediar las DDD/1.000 habitantes-día anuales durante los 5 años del estudio. Allí se observa que el año 1998 se encuentra en la cúspide del consumo para luego iniciar un descenso en 1999 que se intensifica el año 2000.

Figura 1. Gráfico de promedio anual de DDD/1.000 habitantes-día entre los años 1996 y 2000.

DISCUSIÓN

En Chile, durante el año 1999 se comercializaron 169.001.061 unidades de envases de fármacos en farmacias privadas, según un Informe de la Unidad de Farmacia del Ministerio de Salud de Chile (Documento Ministerio de Salud de Chile. Ordinario 4C/3145 del 16.05.2001), es decir, envases conteniendo cápsulas, comprimidos o frascos de suspensión en su interior, lo que indica que aproximadamente, cada chileno compró, al menos, 12 envases de medicamentos ese año en alguna farmacia privada del país. Sin embargo, este dato no permite conocer la cantidad de medicamento consumido ya que ésta varía de acuerdo al envase. Aun así, la información de número de envases vendidos de antibióticos en el país desde 1996 al año 2000 entrega una idea referencial en cuanto al consumo.

Si bien el año 2000 hubo una disminución en la venta total de unidades de envases de medicamentos respecto de 1999, ésta sólo alcanzó a 2,11%, mientras el descenso en la venta de unidades de envases de antibióticos correspondió a 35,22% (Ordinario 4C/3145 del 16.05.2001).

Como el análisis de las ventas de los envases de antibióticos no es certero ni permite efectuar comparaciones precisas en el tiempo, en el presente estudio se utilizó la unidad de consumo DDD/1.000 habitantes-día, de aplicación universal, que despoja al fármaco de su envase y lo estudia en relación a su peso como cantidad objetiva, dosis diaria definida específica y población total potencialmente consumidora.

No es posible determinar cuál es el valor ideal de DDD/1.000 habitantes-día para los antibióticos. Si comparamos con España, que en 1998 tenía una DDD/1.000 habitantes-día total de 23 o con el Reino Unido²⁰ que tenía un valor de 16, podría inferirse que la chilena, de valor cercano a 12 ese año es baja, sin embargo, es necesario considerar que en esos países los estudios son por prescripción y abarcan a toda la población, en cambio, el valor encontrado en Chile considera sólo aquellos vendidos en farmacias privadas y no los antibióticos consumidos en atención extrahospitalaria de Consultorios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de Municipalidades y otros, por lo que el valor real en Chile es indudablemente mayor. Contribuyen a este hecho, los antibióticos utilizados en pediatría, donde al considerar la DDD específica de adulto se está subestimando el valor final de la DDD/1.000 habitantes-día obtenido.

Si nos comparamos con países vecinos¹⁸, con estudios de consumo similar, basados en ventas, encontramos que, en 1997, la amoxicilina tenía un valor de DDD/1.000 habitantes-día de 3,5 en Argentina de 2,8 en Uruguay, mientras en Chile era 5,2.

Con el objeto de visualizar la evolución del consumo en DDD/1.000 habitantes-día, se promediaron los valores calculados para los 30 antibióticos considerados, por año, de la Tabla 2 y se obtuvo el gráfico que se observa en la Figura 1, donde se aprecia claramente el decrecimiento en consumo a partir de 1999.

Las medidas regulatorias implementadas por el Ministerio de Salud de Chile, en septiembre de 1999, tuvieron un impacto inmediato en las ventas de antibióticos como se verifica en los porcentajes de variación de las DDD/1.000 habitantes-día del IV trimestre de 1998 versus el IV trimestre de 1999, mostrados en la Tabla 3. En esta tabla se observa que, en igual trimestre de un año a otro, 18 antibióticos presentaron descensos de consumo entre 0 a 50% y 2 presentaron disminuciones mayores de 50%. De aquí se desprende que los grupos de antibióticos mayormente solicitados en las farmacias privadas sin prescripción médica eran las penicilinas de amplio espectro, las penicilinas de medio a reducido espectro, cotrimoxazol, tetraciclinas y cloranfenicol, los que presentaron el mayor impacto en la disminución del consumo. También se pueden observar antibióticos que permanecieron indiferentes a las medidas regulatorias, como son la ciprofloxacina del grupo de fluorquinolonas y claritromicina del grupo de macrólidos.

Debe destacarse el gran impacto económico que esta medida representó, reflejado en una disminución de ventas de más de 6 millones de dólares, entre los años 1999 y 2000, presentado en la Tabla 4, y que representan un ahorro considerable de parte de la población consumidora, en antibióticos.

La regulación del Ministerio de Salud está orientada a contrarrestar la libre dispensación de antibióticos, lo que no garantiza su uso racional¹⁹. La tendencia de ciprofloxacina y claritromicina evidencia la necesidad de focalizar y orientar, además, al grupo de prescriptores.

La disminución de las DDD/1.000 habitantes-día tras la aplicación de las medidas regulatorias para la mayoría de los antibióticos es positiva si consideramos que el nivel de resistencia bacteriana en la comunidad puede disminuir asociado a un menor consumo de antibióticos. Sin embargo, el efecto sobre la resistencia requiere de plazos mayores, incluso de años tras la reducción de consumo²¹. Por esto, es necesario desarrollar esfuerzos multiprofesionales para mantener vigentes las medidas y así poder contar con antibióticos eficaces por largo tiempo en la comunidad.

CONCLUSIONES

- Las medidas regulatorias tuvieron un importante impacto en el consumo de la comunidad en el primer trimestre de su aplicación, el cual se mantuvo durante el año 2000.

- Las medidas regulatorias logran a corto plazo un impacto en consumo y, por lo tanto, económico, sin embargo, las repercusiones en resistencia antimicrobiana requieren un plazo bastante mayor.

- El éxito del programa a largo plazo depende del cumplimiento, mantención, supervisión y control de estas medidas por parte de todos los estamentos involucrados, incluyendo prescriptores, químicos farmacéuticos y comunidad en general.

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Agradecimientos

Agradecemos a la QF María Josefina Quinteros del Ministerio de Salud de Chile, por su valioso apoyo y esfuerzo en llevar adelante las medidas regulatorias para antibióticos, así como al Cuerpo de Químicos Farmacéuticos de Farmacias Privadas que permitieron su aplicación.

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Correspondencia a: Hospital Dr. Gustavo Fricke (Farmacia). Alvares 1532. Viña Del Mar. Chile. Fono-fax 56-32-652450. Correo electrónico: acabello@rdc.cl