Rev Med Chile 2011; 139: 1015-1024.

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Resultados actuales de la pancreatoduodenectomía para el tratamiento de los tumores periampulares y análisis de factores pronósticos de sobrevida

Results of pancreaticoduodenectomy in the treatment of periampullary tumors

 

Enrique Norero¹, Eduardo Viñuela¹, Sergio Báez¹, Cristian Martínez¹, Julio Reyes¹, Rodrigo Kusanovic¹, Marcel Sanhueza¹, Gloria Aguayo², Alfonso Calvo¹, Rose Marie Mege¹, Mario Caracci¹, Alfonso Díaz¹

¹Cirugía Digestiva. Servicio de Cirugía.
²Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Sótero del Río. Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

Dirección para correspondencia

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Background: The diagnosis and treatment of periampullary tumors represents a challenge for current medicine. Aim: To review the results of pancreaticoduodenectomy (PDD) in the treatment of periampullary tumors and to identify risk factors that impact the long-term survival. Patients and Methods: We performed a retrospective study of patients who underwent a PDD for periampullary tumors between 1993 and 2009. We reviewed perioperative results and long term survival. We performed a multivariate analysis for long-term survival. Results: A PDD was performed in 181 patients aged 58 ± 12 years (98 females). Piloric preservation was done in 53% and a pancreatogastric anastomosis was used in 94% of cases. Morbidity was 62% and postoperative mortality was 5.5%. Pancreatic cancer was the most frequent pathological finding in 41%, followed by ampullary cancer in 28% and distal bile duct cancer in 16%. Median survival was 17 months, with a five years survival of 24%. Survival for ampullary tumors was 28 months with a five years survival of 32%. The median and five years survival were 14 months and 16% for bile duct cancer and 11 months and 14% for pancreatic cancer. Multivariate analysis identified tumor type (pancreas /bile duct) and lymph node dissemination as independent predictors of mortality. Conclusions: One quarter of patients experienced long term survival. Mortality predictors were tumor type and lymph node dissemination.

Key words: Common bile duct neoplasms; Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic neoplasms.

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Los tumores periampulares son un grupo de tumores que están en íntima relación con la ampolla de Vater; tumores de la cabeza del páncreas, vía biliar distal, duodeno y cáncer de ampolla. El diagnóstico y tratamiento de estos tumores representa un verdadero desafío para la medicina actual¹. Su diagnóstico es difícil debido a la escasa sintomatología que presentan hasta etapas avanzadas de la enfermedad, en segundo lugar el estudio de imágenes interpretado por un radiólogo con experiencia no está disponible en forma expedita en todo el país.

Estos tumores son de manejo principalmente quirúrgico, existiendo diferencias importantes en la resecabilidad entre distintos cirujanos y centros con mayor o menor experiencia². La pancreatoduodenectomía (PDD) es la cirugía indicada para la mayoría de estos tumores, esta representa una de las cirugías más complejas en patología oncológica del aparato digestivo, con morbilidad y mortalidad asociada³.

En nuestro país los tumores de páncreas y periampulares tienen una baja frecuencia4, con una tasa de mortalidad que se ha mantenido entre 4 y 6 x 100.000 durante los últimos 10 años5. Esto sumado a las dificultades en el manejo de esta enfermedad ya descritos, da como resultado que pocos centros hayan comunicado resultados con un número importante de pacientes y con seguimiento a largo plazo.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la pancreatoduodenectomía para el tratamiento de los tumores periampulares y analizar los factores de riesgo e impacto en la sobrevida alejada.

Material y Método

Estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con un tumor periampular en quienes se realizó una PDD obtenidos de la base de datos prospectiva del registro de cáncer del hospital Dr. Sótero del Río, entre septiembre 1993 y mayo 2009.

Los pacientes fueron estudiados con una ecotomografía abdominal y de preferencia con una tomografía axial computada para evaluar diseminación y resecabilidad. En general evitamos realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) excepto en los pacientes con colangitis, debido al aumento de la morbilidad infecciosa descrito en estos casos6. En caso de sospecha de tumor de ampolla, en algunos pacientes, se tomó biopsia de la ampolla por duodenoscopia.

La técnica de PDD utilizada ha sido descrita previamente7. En primer lugar se realiza una exploración del abdomen en busca de diseminación. Si el tumor es irresecable se realiza una derivación biliodigestiva, gastroenteroanastomosis y alcoholización del plexo celíaco según cada paciente. Si no encontramos diseminación la PDD consiste en resecar la cabeza, cuello y proceso uncinado del páncreas a la derecha de los vasos mesentéricos, el duodeno y la vía biliar distal (Figura 1). Se realiza preservación pilórica de acuerdo a la preferencia de cada cirujano. Se realiza una linfadenectomía que además de los grupos peripancreáticos, incluye los ganglios de la arteria hepática, del ligamento hepatoduodenal y los ganglios en relación a la arteria mesentérica superior. En casos de invasión local de la vena porta o mesentérica superior se realiza una resección de esta en casos seleccionados8. Se toma muestra para biopsia contemporánea de los márgenes de la vía biliar y de la sección del páncreas. Realizamos preferentemente una anastomosis pancreato-gástrica9. En todos los pacientes se instalaron drenajes hacia la anastomosis pancreática y biliodigestiva, sonda nasogástrica (SNG) y una yeyunostomía de alimentación.

Se consideró mortalidad operatoria durante la hospitalización o hasta 1 mes posterior a la intervención quirúrgica. Se definió fístula pancreática de acuerdo al criterio recientemente sugerido por la ISGPF (Internacional Study Group of Pancreatic Fistula Definition); un valor de amilasa en el contenido del drenaje 3 veces mayor al valor en sangre, después del tercer día postoperatorio¹⁰. Se consideró retención gástrica a la necesidad de mantener la SNG pasado el día 10 postoperatorio.

La evaluación de la pieza quirúrgica fue realizada en reuniones conjuntas con los patólogos del hospital donde se analizó la localización, tipo histológico, compromiso ganglionar, estado de los márgenes y presencia o no de permeaciones venosas y linfática e infiltración perineural. Se utilizó la clasificación de TNM sexta edición¹¹.

El seguimiento se realizó mediante los registros clínicos, información del médico tratante y los certificados de defunción del Registro Civil. Se evaluó la sobrevida según cada tipo de tumor periampular.

Análisis estadístico

Se utilizaron los programas estadísticos Statview 5.0.1 y Minitab 15. En la comparación de datos se aplicaron las pruebas de c², t-Student y Fisher según correspondiera. Se calculó la sobrevida alejada con el método de Kaplan-Meier y se compararon con el test de log-rank, se incluyó la mortalidad operatoria en este cálculo. Se realizó un análisis multivariado para evaluar los factores predictores de sobrevida a largo plazo para los pacientes con adenocarcinoma de páncreas, ampolla y colangiocarcinoma resecados. Se consideró significativo un valor p = 0,05. La sobrevida se expresa en medianas y porcentaje de sobrevida a 5 años.

Resultados

Se evaluaron 362 pacientes con diagnóstico de tumor periampular, en 273 se decidió manejo quirúrgico, de los cuales se resecó el tumor en 187. La resecabilidad en pabellón fue de 68% (Figura 2).

En 181 pacientes (Mujeres: 98; Edad: 58 ± 12 años) se realizó una PDD, con un promedio de 11 procedimientos por año. En 53% de los pacientes se realizó preservación pilórica. Debido a sospecha de invasión tumoral de vena porta se realizó una resección vascular en 8 casos (4%), en 7 de ellos esta fue una resección parcial y sutura, y en un paciente se realizó una resección completa y anastomosis porta-porta sin prótesis. En 4 pacientes (2%) se decidió una duodenopancreatectomía total debido a compromiso del borde del páncreas o por tumores multifocales. El muñón pancreático se anastomosó al estómago en 94% de los casos, utilizando una anastomosis pancreato-gástrica a la cara posterior del estómago.

El 62% de los pacientes sometidos a una PDD presentaron alguna complicación postoperatoria, destacando retención gástrica en 35%, fístula pancreática en 16%, colección intrabdominal en 13% y hemorragia digestiva en 9%. El tratamiento de la fístula pancreática fue conservador a través del drenaje en la mayoría de los pacientes, requiriendo una reoperación en 5 casos (Tabla 1). La mortalidad en esta serie fue de 5,5% (n = 10) y estuvo asociada en 5 casos a sangrado postoperatorio, a sepsis intrabdominal por fístula pancreática en 3 y a hemorragia digestiva en 2 pacientes. De los 10 pacientes fallecidos 4 pacientes presentaban tumores de cabeza de páncreas, 4 de ampolla y 2 pacientes tumores de vía biliar.

El promedio de estadía hospitalaria fue de 28 ± 20 días, en los pacientes sin complicaciones esta fue significativamente menor (17 ± 8 vs 33 ± 22 días; p < 0,0001).

La histología más frecuente fue el carcinoma ductal de páncreas en 41% de los pacientes, seguido por cáncer de ampolla en 28% y cáncer de vía biliar distal en 16%. En 8% de los pacientes existieron hallazgos benignos, entre estos el diagnóstico más frecuente fue una pancreatitis crónica en 6 casos. Se resecaron 5 pacientes con tumores quísticos de la cabeza del páncreas; un tumor pseudopapilar, 2 cistoadenomas serosos y 2 cistoadenocarcinomas mucinosos (Tabla 2). La linfadenectomía promedio fue de 13 ± 9 ganglios y en 78 pacientes (46%) existió compromiso ganglionar (N1). Los detalles del TNM, estado de los márgenes, permeaciones vasculares e infiltración perineural para adenocarcinoma de páncreas, ampolla y de vía biliar distal se muestra en la Tabla 3.

En esta serie se utilizó alguna terapia adyuvante en 12 (6%) pacientes, 10 pacientes con cáncer de cabeza de páncreas y 2 con cáncer de ampolla. Se utilizó quimio-radioterapia (QMT-RDT) en todos ellos, con 5fluoruracilo-leucovorina (5FU-LV) en 10 y con gemcitabina (GEM) en 2. Posterior a la QMT-RDT, 2 pacientes recibieron 3 y 6 ciclos de 5FU-LV y GEM respectivamente.

El seguimiento fue de 100%. La mediana de sobrevida global de los pacientes sometidos a una PDD fue de 17 meses (24% a 5 años) (Figura 3). Para tumores de ampolla la sobrevida fue de 28 meses (32% a 5 años), cáncer de vía biliar 14 meses (16% a 5 años) y para cáncer ductal de páncreas fue de 11 meses (14% a 5 años) (Figura 3). En la Tabla 4 se muestra la sobrevida por etapas para cáncer de páncreas y ampolla. La sobrevida para los pacientes con patología benigna fue del 100%. Los pacientes con ganglios negativos (N0) tuvieron una mediana de sobrevida de 28 meses (30% a 5 años), en pacientes N1 esta fue de 13 meses (13% a 5 años) (p = 0,001). No encontramos diferencia significativa para las permeaciones vasculares, pero si existió diferencia para los pacientes sin infiltración perineural, que tuvieron una sobrevida de 20 meses (28% a 5 años) vs 11 meses (16% a 5 años) en los casos con infiltración perineural (p = 0,006). En los pacientes con márgenes negativos la sobrevida fue de 18 meses (24% a 5 años), mientras que en los casos de márgenes positivos la mediana fue de 7 meses (10% a 5 años) (p = 0,014) (Figura 4). No encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida de los pacientes que recibieron adyuvancia.

En el análisis univariado para sobrevida resultaron estadísticamente significativos las variables; permeaciones perineurales, el T, el compromiso ganglionar, los bordes positivos y el cáncer de ampolla, comparado con los tumores de páncreas y vía biliar. No encontramos diferencia significativa para el sexo, la edad, morbilidad postoperatoria, la diferenciación histológica, las permeaciones vasculares ni el número de ganglios resecados. Al realizar el análisis multivariado sólo el compromiso ganglionar y el tipo de tumor (ampolla vs páncreas/vía biliar) resultaron ser predictores independientes de sobrevida a largo plazo (Tabla 5).

Discusión

La PDD representa la base del tratamiento para la mayoría de los tumores periampulares. A pesar de esto todavía existe controversia sobre algunos aspectos técnicos.

Una de las controversias de la PDD es el nivel de la linfadenectomía, en esta serie realizamos una linfadenectomía estándar; que incluyó los grupos ganglionares peripancreáticos, de la arteria hepática, del ligamento hepatoduodenal y de la arteria mesentérica superior. Algunos trabajos y un reciente metanalisis apoyan que este es el nivel adecuado de disección linfática y que las disecciones ganglionares mayores o extendidas; que incluyen además adenopatías de la curvatura mayor y menor del estómago, tronco celíaco y una disección extensa de los intercavoaórticos, no mejoran el pronóstico y que aumentarían la morbilidad y la estadía hospitalaria^12,13, de acuerdo con esto en nuestros resultados el número de ganglios resecados no fue un predictor de sobrevida.

Otro aspecto controversial es el tipo de anastomosis pancreática, ya que su filtración explica buena parte de la morbilidad postoperatoria. Las dos principales alternativas son realizar una anastomosis pancreato-gástrica o pancreato-yeyunal. Existen trabajos randomizados y metanálisis que comparan estas técnicas y ninguno ha podido demostrar una menor filtración de la anastomosis ni una menor mortalidad postoperatoria^14-17. En casi la totalidad de las cirugías de nuestro estudio se realizó una anastomosis pancreatogástrica, con un porcentaje de fístula que está dentro del rango de los trabajos citados; entre 12 y 16%^14-16. Creemos que esta anastomosis es segura, requiere menos tiempo quirúrgico, es fácil de transmitir a los cirujanos de menor experiencia y mantiene la posibilidad de evaluación endoscópica tanto en el postoperatorio como en el largo plazo.

El porcentaje de complicaciones reportado es alto, pero comparable a otros estudios^18-20. Destaca entre estas la retención gástrica, concordante con la literatura que describe que es la complicación más frecuente, en rango de 5-57% dependiendo de la definición utilizada²¹. Existe un grupo de casos en que la retención se asocia a fistula pancreática, colecciones, reoperaciones, etc20, pero un grupo importante no tiene relación con esto. Se han planteado varias hipótesis, como el tipo de reconstrucción y la ausencia de hormonas producidas por el duodeno, pero existen varios aspectos que no han sido aclarados²². Sin embargo, a pesar de su alta frecuencia la retención gástrica aislada es una complicación benigna y relativamente fácil de manejar manteniendo la SNG y alimentado al paciente por la yeyunostomía, pero prolonga el postoperatorio en forma significativa. Algunos trabajos recientes proponen que una anastomosis gastro-yeyunal antecólica tipo Billroth II se asociaría a menor retención gástrica, esto es algo interesante de evaluar en el futuro^23-26.

La mortalidad operatoria está en el rango de otros centros nacionales (Tabla 6)^7,18,27. En trabajos multicéntricos extranjeros se describe que la mortalidad de esta cirugía es de 4,8%, similar a nuestro 5,5%²⁸. Existen cada vez más reportes que los mejores resultados perioperatorios son obtenidos por los centros de alto volumen de cirugía de páncreas^29-30. En nuestro país se estima que se realizan 90 PDD al año³¹. Esto apoya la posibilidad de designar algunos pocos centros de referencia nacional para cirugía de páncreas, lo que permitiría concentrar casuística, reducir la morbimortalidad y disminuir los costos.

La histopatología de los pacientes resecados, en acuerdo con series nacionales^7,27 (Congresos Chileno de Cirugía 2005 y 2006) e internacionales³², confirma que la mayoría de estos tumores tienen su origen en la cabeza del páncreas y en la ampolla. En esta serie encontramos una frecuencia especialmente baja de tumores quísticos del páncreas, lo que llama la atención debido a que en la literatura hay cada vez más reportes de estos casos^33-34. No hay una explicación clara, pero se podría plantear la hipótesis, que al existir mayor disponibilidad de imágenes de mejor calidad se produciría un aumento en el diagnóstico y resección de estas lesiones.

Los márgenes positivos ocurrieron principalmente en pacientes con cáncer de vía biliar y páncreas, con 14 y 20% respectivamente, en su mayoría en el borde retroperitoneal, este porcentaje puede llegar a 40% en grandes series internaciones¹⁹. Del punto de vista oncológico esta es la parte más difícil de la cirugía, debido a que estos tumores están en íntimo contacto con la arteria mesentérica superior, y es frecuente que estos tumores generen una reacción desmoplástica donde diferenciar entre tejido tumoral y sano es difícil. Según nuestros datos el margen positivo no fue un predictor independiente de sobrevida. Es controversial si un margen retroperitoneal positivo se asocia a peor pronóstico, existiendo trabajos que apoyan un peor pronóstico^35-37 y otros que dicen que el pronóstico no cambia significativamente³⁸.

Clásicamente el orden en el pronóstico de los tumores periampulares es primero ampolla, luego vía biliar y el peor pronóstico es para páncreas³². En el análisis multivariado la ubicación del tumor en la ampolla demostró ser un predictor independiente de mejor sobrevida. Para los pacientes con cáncer de ampolla en etapa 1, que representan el 59% de los tumores de ampolla, la mediana de sobrevida es de 58 meses. El buen pronóstico de este tumor puede estar dado tanto como por un mejor comportamiento biológico tanto como por un diagnóstico precoz, ya que debido a su ubicación en la ampolla rápidamente presenta síntomas, en especial ictericia, que hacen sospechar el diagnóstico³⁹.

En nuestra serie es muy similar la sobrevida para cáncer de páncreas y de vía biliar, pensamos que esto podría atribuirse en parte a la mayor frecuencia de permeaciones vasculares y de infiltración perineural de estos últimos. Sin embargo, también es posible plantear diferencias poblacionales ya que otro trabajo nacional también apoya un peor pronóstico para tumores de vía biliar distal, con una sobrevida de 16% a 3 años (Butte, Congreso Chileno de Cirugía 2005).

El pronóstico del adenocarcinoma de páncreas es particularmente malo, con sólo 14% de sobrevida a 5 años, concordante con la literatura^19,32. Esto nos obliga a replantearnos el tratamiento actual de este tumor y buscar otras alternativas. En este sentido la búsqueda de tratamientos adyuvantes novedosos y aplicados en forma preoperatoria aparecen como una alternativa interesante de estudiar^40,41.

Conclusión

En esta serie se demuestra que un centro del sistema público, que concentra un volumen intermedio de cirugía de páncreas, logra resultados perioperatorios satisfactorios, comparables a series internacionales. Y que un cuarto de los pacientes sometidos a una pancreatoduodenectomía logran sobrevida a largo plazo. Los predictores de peor sobrevida fueron factores asociados al comportamiento biológico del tumor; el tipo de tumor y el compromiso ganglionar.

Agradecimientos. Especial agradecimiento a la Sra. Danitza Undurraga y Srta. Andrea Tello, secretarias de la oficina del cáncer por la ayuda en la obtención de datos y al Sr. Juan Ganci, estadístico del hospital por su colaboración en el seguimiento alejado de los pacientes.

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Recibido el 6 de agosto de 2010, aceptado el 4 de julio de 2011.

Correspondencia a: Dr. Enrique Norero. Servicio de Cirugía. Hospital Sótero del Río. Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto, Región Metropolitana. Fono: 3536601. Fax: 2897995. E mail: enorero@yahoo.com.