ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Experiencia de 18 años de cirugía de obesidad en la Pontificia Universidad Católica de Chile

Results of bariatric surgery. Experience over 18 years

 

Sergio Guzmán¹, Mónica Manrique², Alejandro Raddatz¹, Enrique Norero¹, José Salinas^a, Pablo Achurra^b, Ricardo Funke¹, Camilo Boza¹, Fernando Crovari¹, Alex Escalona¹, Gustavo Pérez¹, Fernando Pimentel¹, Julietta Klassen², Luis Ibáñez¹

¹Departamento de Cirugía Digestiva. División de Cirugía.
²Departamento de Nutrición y Diabetes, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
^aResidente de Investigación Cirugía Digestiva.
^blnterno de Medicina. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Correspondencia a:

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Background: Bariatric surgery is the gold-standard treatment for morbid obesity because it has low morbidity rates in high-volume centers and generates long term sustained weight loss. Aim: To describe our experience in bariatric surgery since the creation of our bariatric program in 1992. Material and Methods: Retrospective analysis of all patients subjected to bariatric surgery from 1992 to December 2010. Data was obtained from the electronic institutional registry. The Procedures per-formed were open and laparoscopic Roux-en-Ygastric bypass (BPGA and BPGL, respectively), laparoscopic adjustable gastric band (BGAL) and laparoscopic sleeve gastrectomy (GML). Results: A total of 4943 procedures were performed, 768 (16%) BPGA, 2558 (52%) BPGL, 199 (4%) BGAL and 1418 (29%) GML. The number of procedures progressively increased, from 100 cases in 2000 to over 700 cases in 2008. Proportion of femóles and preoperative mean body mass Índex fluctuated between 69 and 79% and 35 and 43 kg/m², respectively, among the different procedures. Early and late complications fluctuated between Oto 1% (higher on BPGA) and 3 to 32.7% (higher on BGAL), respectively. The excess weight lost atfiveyears was 76.1 % in BPGA, 92.5%o in BPGL and 53.7% in BGAL. The figure for GML at three years was 73.7%. Conclusions: The complication rates ofthis series of patients are similar to those reported in large series abroad. BPGL is still the most effective procedure; however GML is an attractive alternative for less obese patients.

(Rev Med Chile 2013; 141: 553-561).

Keywords: Bariatric surgery; Gastric bypass; Obesity, morbid.

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Actualmente la obesidad se ha transformado en una epidemia mundial¹. En Chile, la obesidad afecta a 22% de la población y la obesidad mórbida a 1,3%². La terapia con dieta y la farmacoterapia han fracasado en lograr un tratamiento efectivo^3,4. Actualmente la cirugía bariátrica es la única alternativa que ha demostrado una baja de peso y resolución de comorbilidades significativa a largo plazo⁵⁷.

En 1992, el Departamento de Cirugía Digestiva en conjunto con el Departamento de Nutrición y Diabetes de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se implemento un programa para el tratamiento quirúrgico de la obesidad, se seleccionó el bypass gástrico en Y-de-Rouxporvía abierta (BPGA) como técnica inicial. Progresivamente se fue consolidando un programa multidisciplinario. Posteriormente, se desarrolló el bypass gástrico por vía laparoscópica (BPGL)⁸¹². Este abordaje produjo un aumento significativo de la cirugía bariátrica y constituye en la actualidad la vía de elección de esta técnica. En años más recientes se incorporaron la banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) y la gastrectomía en manga laparoscópica (GML).

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia y resultados de este programa para el tratamiento quirúrgico de la obesidad desde sus inicios.

Material y Métodos

Análisis retrospectivo de todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica operados desde 1992 hasta diciembre de 2010. Los datos se obtuvieron del registro prospectivo electrónico institucional.

Desde sus inicios el tratamiento quirúrgico de la obesidad fue concebido como un programa multidisciplinario, el cual se ha ido potenciado y perfeccionando a lo largo de los años. Todo paciente es evaluado por un equipo de cirujanos digestivos, nutriólogos, nutricionistas, psicólogos y kinesiólogos. Este equipo evalúa las comorbilidades y entrega una completa educación acerca del programa. Luego el paciente es reevaluado por el cirujano bariátrico el cual recomienda la técnica quirúrgica más adecuada. Se solicita de rutina a los pacientes una baja de peso preoperatoria, de 5-10%, indicación que se ha hecho cada vez más estricta a lo largo del tiempo. Una vez que el paciente completa su evaluación, ingresa a la base de datos prospectiva. La selección de pacientes se realizó según las guías propuestas por National Institutes of Health (NIH) para cirugía bariátrica¹³ en la mayoría de los casos (Figura 1 ).

Técnica quirúrgica

La primera técnica empleada fue el BPGA. En un comienzo la bolsa gástrica se confeccionó en forma transversal y sin sección, para luego hacerla vertical y con sección, disminuyendo su tamaño hasta un volumen de 10-15 mi. La anastomosis gastroyeyunal se realizó de 1 cm de diámetro con sutura manual en un plano, con vicryl® 3-0. La Y-de-Roux se realiza con una rama alimentaria de 150-200 cm, ascendida por vía transmesocólica en la vía abierta.

Al incorporar el BPGL, se seleccionó la técnica que más se asemejaba al abordaje por laparotomía, confeccionando una bolsa pequeña, de 15-20 mi, calibrada con una sonda de 34E La anastomosis gastroyeyunal se realiza en forma manual en dos planos con vicryl® 3-0. La Y-de-Roux es de 150-200 cm, ascendida por vía transmesocólica hasta el año 2003 y antecólica desde el 2004. Se utilizó seda 2-0 para el cierre de las brechas mesentéricas y apertura del mesocolon transverso, y para el cierre del espacio de Petersen en la técnica laparoscópica.

Figura 1. Evaluación y manejo preoperatorio de pacientes sometidos a cirugía de obesidad.

Para las BGAL se utilizó la técnica de disección retrogástrica a través de la pars flaccida. Se utilizaron bandas Lap-Band® y Johnson&Johnson®. Se confeccionó un túnel laxo alrededor de la banda, consistente en pared anterior gástrica y fondo, suturado al reservorio gástrico proximal con ethibond 2-0. El catéter se extrae por el sitio de inserción del trocar subcostal izquierdo y se conecta al reservorio, que luego se fija en un bolsillo supra-aponeurótico.

La GML consiste en la resección longitudinal del cuerpo gástrico y el fondo, calibrando el estómago remanente en torno a una sonda ini-cialmente de 60 French, y desde fines de 2009 con sonda de 34 ó 50 French. Se utiliza refuerzo de la línea de corchetes con sutura continua, utilizando material absorbible. El estómago resecado se extrae por la ampliación del puerto del trocar en flanco izquierdo dentro de una bolsa.

En ninguno de los procedimientos se realiza control postoperatorio radiológico de rutina, ni se dejan drenajes.

Posterior a la cirugía, los pacientes son trasladados a recuperación por dos horas y luego a sala, manteniéndose con compresión neumática intermitente de extremidades las primeras 24 h. Se inicia heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas desde el primer día postoperatorio. Todos los pacientes reciben inhibidores de la bomba de protones. Se inicia una dieta líquida fraccionada al día siguiente de la operación en el caso del BPGL, BGAL o GML, y subsiguiente en el caso del BPGA. Esta se mantiene por una semana en BPGA, BPGL y GML, y por tres días en la BGAL. Luego se indica un régimen papilla durante un mes postoperatorio, para luego cambiar a régimen picado y en forma progresiva, dependiendo de la tolerancia individual, se indica una alimentación de consistencia normal. Se realizan controles postoperatorios a los 10 días, 1, 3, 6 y 12 meses, para luego continuar con controles anuales. Se realiza suplementación mediante polivitamínicos, complejos de vitamina B intramuscular, calcio y fierro. En pacientes con BGAL se realiza un primer ajuste a las seis semanas, y posteriormente según evolución.

Se consideró como complicación precoz a aquella que se produjo dentro de los primeros treinta días del postoperatorio, y tardía a aquella que ocurrió con posterioridad a este período. La mortalidad quirúrgica se consideró como la muerte por cualquier causa ocurrida dentro de los treinta días del postoperatorio o durante la hospitalización. Se utilizaron los test de %² y t de Student para comparar los resultados perioperatorios y las complicaciones de los 4 procedimientos.

Se actualizó el seguimiento de los primeros 1.500 BPGL hasta diciembre de 2007, las primeras 1.000 GML hasta febrero de 2010, todas las BGAL hasta mayo de 2009. Se realizó el seguimiento hasta 5 años. Se calculó el índice de masa corporal (IMC), la pérdida del exceso de peso (PEP) y el éxito del procedimiento (PEP > 50%).

Resultados

Desde el año 1992 hasta diciembre de 2010, se realizaron 4.943 intervenciones quirúrgicas, incluyendo 768 BPGA, 2.558 BPGL, 199 BGAL y 1.418 GML.

En 1992 se inició nuestra experiencia con el BPGA como técnica quirúrgica única. En el año 2001 se realizaron los primeros BPGL, llegando a igualar en número al BPGA hacia el 2003, para luego desplazarlo casi por completo en la actualidad. En el año 2002 se inició la experiencia con la BGAL, llegando a su máxima expresión el año 2003, para luego caer en desuso hacia el año 2007. A principios de 2005 se incorporó la GML, la cual experimentó un veloz incremento, hasta llegar a igualar al BPGL (Figura 2 ). El volumen quirúrgico llegó a los 100 procedimientos anuales hacia el año 2000, y continuó aumentando progresivamente hasta llegar a más de 700 casos el año 2008.

La distribución por sexo fue similar en todas las técnicas. La edad promedio también fue similar entre las técnicas, excepto en el BPGA, que presentó una edad promedio mayor (p < 0,0001). El IMC preoperatorio fue mayor en el BPGA, comparado con los otros 3 procedimientos (p < 0,0001) (Tabla 1 ).

Los tiempos operatorios fueron mayores en el BPGA y BPGL, con un promedio de 112 min. La BGAL fue la que presentó el menor tiempo operatorio (p< 0,0001). El tiempo de hospitalización del BPGA fue significativamente mayor que en el BPGL (p < 0,0001). A su vez, los tiempos de hospitalización de la BGAL y GML fueron significativamente menores al bypass (p < 0,0001) (Tabla 1 ).

La conversión a técnica abierta fue necesaria en 1% de los BPGL y en 0,1% de las GML. No hubo conversión para BGAL.

Figura 2. Actividad total y según procedimiento específico de cirugía de obesidad entre 1992 y 2010.

Tabla 1. Datos demográficos, índice de masa corporal preoperatorios y resultados de la cirugía

Complicaciones

El BPGA tuvo 11 % de complicaciones menores, diferencia que es significativamente mayor que el BPGL (7%) (p < 0,0001). La GML y la BGAL tuvieron tasas de complicaciones precoces de 3 y 0,5% respectivamente, significativamente menores al bypass gástrico (p < 0,0001). Las complicaciones tardías se observaron en 27% de los BPGA, reduciéndose a 14% con el abordaje laparoscópico (p < 0,0001). La GML presentó la menor incidencia de complicaciones tardías comparado con las otras técnicas (p < 0,0001). En el otro extremo la BGAL fue la técnica con mayor morbilidad a largo plazo (p< 0,0001).

En toda la serie se registraron 2 (0,04%) pacientes fallecidos, que se produjeron en el grupo de BPGA, debido a una filtración de la anastomosis yeyuno-yeyunal en la base de la Y-de-Roux y a un tromboembolismo pulmonar masivo al segundo día postoperatorio.

En la Tabla 2 se describen las complicaciones según técnica quirúrgica. No hubo diferencia en la incidencia de filtraciones (bolsa gástrica o anastomosis gastroyeyunal) y estenosis entre el bypass gástrico vía abierta o laparoscópica. Todas las estenosis fueron tratadas exitosamente con dilataciones endoscópicas. La GML tuvo menor incidencia de filtraciones que el BPGL que no fue estadísticamente significativa (0,4 vs 1% respectivamente, p = ns). La frecuencia de enfermedad tromboembólica fue similar en todos los procedimientos excepto en la BGAL que no presentó esta complicación.

Tabla 2. Complicaciones específicas según procedimiento

Las técnicas efectuadas por vía laparoscópica presentaron significativamente menos complicaciones de la herida, complicaciones respiratorias y hernias incisionales al ser comparadas con el BPGA.

El hemoperitoneo fue significativamente más frecuente en los pacientes sometidos a GML (0,7%) en comparación con el bypass gástrico (0,2%) (p = 0,017). La trombosis portomesentéri-ca se presentó en 1 (0,04%) caso de BPGL, y en 11 (0,8%) pacientes sometidos a GML (p < 0,0001).

La hemorragia digestiva, el íleo mecánico y las complicaciones biliares fueron complicaciones más frecuentes en los pacientes sometidos a bypass gástrico, al compararlos con la BGAL y la GML (p < 0,0001). No existió diferencia para estas complicaciones entre bypass gástrico abierto o laparoscópico.

Las complicaciones más frecuentes de la BGAL fueron la intolerancia al dispositivo, el deslizamiento y la disfunción del reservorio. Veinte por ciento de los pacientes necesitaron una reoperación alejada por alguna complicación y 14% de las bandas debieron ser removidas por diferentes causas, de estos casos 71% se convirtió a BPGL o GML (Tabla 3 ).

La PEP a un año fue de 91% para BPGL, 82% para BPGA, 58% para BGAL y 86% para GML (Tabla 4 ). En el seguimiento más alejado, la PEP del BPGL bajó a 85% a 3 años y luego aumentó a 92% a 5 años. Para BGAL el promedio de PEP se mantuvo entre 59-56% hasta los 5 años, pero con una desviación estándar en aumento, con un amplio rango de resultados y una caída en el éxito del procedimiento a sólo 53%. Para GML sólo existen resultados a 3 años, pero el comportamiento de la GML resultó similar al obtenido con el BPGL con una PEP de 93% a 3 años. La evolución de la PEP e IMC en el tiempo están graneados en las Figuras 3 y 4 respectivamente.

Figura 3. Porcentaje de pérdida del exceso de peso con las distintas técnicas.

Figura 4. índice de masa corporal en el seguimiento de las distintas técnicas.

Tabla 3. Complicaciones tardías de banda gástrica ajustable laparoscópica

Discusión

La obesidad es una patología que afecta en forma importante la calidad y expectativas de vida de las personas. Un IMC > 30 kg/m² aumenta en 70% el riego de muerte respecto a la población normal¹⁸, y reduce en 22% las expectativas de vida¹⁹. A pesar de ser un problema de salud pública tan evidente²⁰, sólo los últimos diez años se ha generado un reconocimiento de esta epidemia. Desde hace más de 50 años que existe la cirugía bariátrica, pero sólo en 1991 se realiza el primer esfuerzo por crear normas y regular su indicación²¹.

En Chile la publicación de los primeros casos de cirugía bariátrica se remonta a 1986, cuando González y Cois, describieron seis bypass yeyu-noileales. Posteriormente, otros grupos nacionales se sumaron a esta nueva área de la cirugía digestiva, incluyendo al nuestro, efectuando el primer bypass gástrico en 1992^22-26. En los últimos diez años el número de procedimientos bariátricos ha aumentado drásticamente en todo el mundo²⁷, incluyendo nuestro país²⁸. Esta serie, que incluye la totalidad de la cirugía de obesidad realizada por un centro, refleja esta tendencia.

Tabla 4. Evaluación de seguimiento, pérdida del exceso de peso y éxito del procedimiento para bypass gástrico laparoscópico (A), bypass gástrico abierto (B), banda gástrica ajustable laparoscópica (C) y gastrectomía en manga laparoscópica (D)

Al tomar la decisión de iniciar el tratamiento quirúrgico de la obesidad en nuestro centro, se estudiaron las diferentes técnicas disponibles seleccionando al BPGA como técnica inicial. Esto debido a la consistencia de los buenos resultados en cuanto a la baja de peso y menor morbilidad, en comparación a otros procedimientos con mayor componente malabsortivo¹⁴¹⁷. Posteriormente, y en asociación con un entrenamiento en laparoscopia avanzada, se introdujo el BPGL el 2001, realizando la misma cirugía pero con abordaje mínimamente invasivo. Esto produjo una disminución significativa en las complicaciones postoperatorias, en especial la morbilidad respiratoria, las complicaciones de la herida y las hernias incisionales en el largo plazo. La búsqueda de alternativas menos invasivas para pacientes menos obesos y con menos comorbilidades, ha llevado a la introducción primero de la BGAL en 2002 y luego de la GML en 2005. La BGAL fue abandonada el año 2006 debido al menor porcentaje de éxito comparado con el BPGL y la GML, la necesidad de un control y ajustes de la banda más estrictos. Al comparar los resultados de las tres técnicas quirúrgicas bariátricas que actualmente se realizan con mayor frecuencia por vía laparoscópica, podemos observar que a pesar de no ser comparables por IMC, el grupo de bypass respecto a la BGAL y GML, logra un mayor PEP a mediano plazo. Sin embargo, la morbilidad precoz y tardía sigue siendo mayor en el bypass que en la GML. Es interesante observar que los resultados de PEP de la GML se acercan notablemente a los del bypass y son significativamente superiores a los de la BGAL. El argumento más frecuente para preferir la BGAL por sobre la GML, es que es un procedimiento más sencillo y con menor morbilidad. Sin embargo, esto se cumple sólo en el corto plazo, ya que al analizar las complicaciones tardías y la necesidad de reoperaciones, estas son mayores en el grupo de la BGAL. Por otro lado, la estadía hospitalaria y necesidad de conversión a cirugía abierta en la GML no difieren en forma significativa de la BGAL.

En los últimos 15 años, hemos logrado establecer un programa de tratamiento quirúrgico de la obesidad, con excelentes resultados a largo plazo, con una tasa de complicaciones comparables con las grandes series publicadas en la literatura mundial^29-35. En nuestra experiencia, la mortalidad global postoperatoria es de 0,04%. Pensamos que para obtener estos resultados, además de un alto volumen quirúrgico, es necesaria una revisión y discusión constante de las normas de trabajo, lo cual permite realizar cambios que logren disminuir el número de complicaciones. Este es el caso del cambio de técnica que realizamos con el BPGL en el 2004, al comenzar a ascender el asa alimentaria por vía antecólica, disminuyendo diez veces la incidencia de íleo mecánico, y eliminando las obstrucciones intestinales en el postoperatorio precoz³⁶. Un alto volumen quirúrgico permite reducir el número de complicaciones y su mejor tratamiento³⁷, ya sea en nuestros propios pacientes o en aquellos derivados de otros centros, al establecer hábitos y protocolos de trabajo. Es el caso del manejo de las estenosis gastroyeyunales, mediante dilatadores de Savary³⁸, y más recientemente el uso de endoprótesis esofágicas, para filtraciones enBPYRyGM.

En conclusión podemos decir que es posible realizar en nuestro medio un programa multidis-ciplinario de cirugía bariátrica de alto volumen quirúrgico, con buenos resultados perioperatorios inmediatos y a largo plazo. El bypass gástrico en Y de Roux sigue siendo el procedimiento más efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida en nuestro medio.

 

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Recibido el 2 de diciembre 2011, aceptado el 11 de diciembre de 2012.

Correspondencia:
Dr. Luis Ibáñez
Departamento de Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 367, Casilla 114-D, Santiago.
Teléfono: 23543870. Fax: 26329620.
E-mail: libanez@med.puc.cl

 

Conflicto de intereses:

Sergio Guzmán

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