引用本文： 时志斌, 倪建龙, 樊立宏, 唐一仑, 张子琦, 张晨, 党晓谦. 关节镜下单纯内引流术与联合囊壁切除术治疗腘窝囊肿的前瞻性对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(10): 1326-1331. doi: 10.7507/1002-1892.201804113 复制
腘窝囊肿是膝关节附近最常见病变之一[1]，对于保守治疗无效的症状性腘窝囊肿，以往多采用后方入路开放手术切除整个囊壁，但复发率高达 42%～63%[2-3]。随着对腘窝囊肿认识的深入，人们发现腓肠肌半膜肌滑囊是该病病理基础[4-5]，当关节内出现病变时，膝关节囊后壁与腓肠肌半膜肌滑囊之间出现裂隙并形成单向瓣膜，导致关节液单方向进入腓肠肌半膜肌滑囊而形成腘窝囊肿[6-7]。基于此理论的关节镜下内引流术，既通过关节囊裂口切除了瓣膜，变单向瓣膜为双向流通；又可通过治疗关节内原发病变，减少滑液产生来源，复发率较前明显降低，安全微创，大大提高了临床疗效[8-10]。
然而，是否有必要在关节镜下内引流术后同期行囊壁切除，是一个值得探讨的问题。有学者认为同期切除囊壁可进一步提高疗效[11-13]，但会增加手术难度与时间。而且，近来有研究发现同期行囊壁切除增加了腘窝血管损伤风险[14]。针对这一问题，经过西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准，我们开展了一项前瞻性双盲随机对照研究，探讨与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除能否在提高腘窝囊肿治疗效果同时降低复发率。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 腘窝囊肿合并关节内病变，关节内病变包括骨关节炎、游离体形成和半月板损伤；患者主要临床症状为患侧膝关节疼痛，后方胀痛不适，腘窝可扪及光滑包块，局部压痛阳性，皮肤感觉正常，关节活动度受限；经 B 超及 MRI 确认腘窝囊肿形成；经 2 名医生确诊为腘窝囊肿。②MRI 测量腘窝囊肿最大直径≥5 cm。③ 保守治疗 6 个月以上且无效。
排除标准：① 合并韧带损伤、类风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎者；② 骨关节炎 Kellgren-Lawrence 分级 1、2 级者；③ 患侧有下肢手术史者；④ 伴有糖尿病、血液高凝状态、下肢慢性血栓性疾病者；⑤ 未获完整随访以及术后因其他疾病接受手术者。
2014 年 3 月—2017 年 3 月，西安交通大学第二附属医院共收治 82 例腘窝囊肿患者拟行手术治疗，其中 56 例符合选择标准，纳入研究。患者均签署知情同意书。采用随机区组设计，患者分为试验组（28 例）和对照组（28 例）。试验组接受关节镜下内引流术联合囊壁切除，对照组行常规关节镜下内引流术。试验组 1 例术后 6 个月后失访，1 例术后 2 个月时因胆囊炎接受手术治疗；对照组 1 例术后 1 年未复查 MRI；以上患者均从研究中剔除；余 53 例患者（试验组 26 例，对照组 27 例）最终纳入研究。
1.2 一般资料
试验组：男 18 例，女 8 例；年龄 37～60 岁，平均 47.2 岁。均为初次、单侧发病；左膝 16 例，右膝 10 例。病程 1.1～3.0 年，平均 1.8 年。MRI 测量腘窝囊肿最大直径（8.1±1.6）cm。腘窝囊肿根据 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]：Ⅰ级 8 例，Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 6 例。合并骨关节炎 10 例，Kellgren-Lawrence 分级分别为 1 级 7 例，2 级 3 例；游离体形成 7 例；半月板损伤 9 例。.
对照组：男 19 例，女 8 例；年龄 38～64 岁，平均 47.4 岁。均为初次、单侧发病；左膝 16 例，右膝 11 例。病程 1.0～2.8 年，平均 1.7 年。MRI 测量腘窝囊肿最大直径（7.9±1.3）cm。腘窝囊肿根据 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]：Ⅰ级 7 例，Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 8 例。合并骨关节炎 11 例，Kellgren-Lawrence 分级分别为 1 级 7 例，2 级 4 例；游离体形成 8 例；半月板损伤 8 例。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、腘窝囊肿最大直径及分级、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。试验组：全麻（12 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（14 例）下，患者取仰卧位，大腿中上 1/3 上气囊止血带。常规前外、前内入路，探查膝关节，根据诊断行镜下半月板部分切除、游离体摘除或骨关节炎关节清理术。处理完毕关节内病变后，镜头经髁间窝入路进入后内间室，辅助膝关节后内侧入路，于股骨内髁后方关节囊皱褶处寻找腓肠肌半膜肌滑囊开口裂隙，滑膜刨刀及探针交替使用，确认无误后，射频及滑膜刨刀扩大裂隙开口至 1.5 cm 左右，将交通口处组织尽量彻底切除，可见到黄色黏稠囊液向关节内溢出，内引流术完成（图 1）。镜头继续深入腘窝囊肿内，可见多房样囊内分隔及光滑的囊壁内表面，刨刀从扩大的裂口探入囊腔，从内部切除分隔及囊壁组织，注意尽量保护内侧腓肠肌外膜及黄色的血管神经鞘外脂肪组织。常规闭合手术切口，均不放置引流。
对照组：全麻（13 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（14 例）下，患者体位及关节镜下内引流术操作同试验组。术中观察囊肿内多房样结构，不予以处理。
图1
关节镜下内引流术操作示意图
a. 发现腓肠肌半膜肌滑囊开口裂隙（箭头）；b. 射频刀清理滑囊开口裂隙处滑膜（箭头）；c. 找到腘窝囊肿开口（箭头）；d. 射频刀扩大腘窝囊肿内口（箭头）；e. 腘窝囊肿内口扩大后，可见黄色囊液（箭头）
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic internal drainage of popliteal cysta. The opening fissure of gastrocnemius and semimembranosus was found (arrow); b. The synovial membrane at the internal opening of popliteal cyst (arrow) was cleaned by the radiofrequency knife; c. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was found; d. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was enlarged by the radiofrequency knife;e. The internal opening of popliteal cyst was enlarged and the yellow cystic fluid was visible (arrow)
1.4 术后处理
两组术后处理方法一致。术后即刻开始冰敷，每 4 小时 1 次，每次 20 min，连续 1 周。第 2 天开始股四头肌训练及关节功能康复训练；术后 1 周开始扶拐部分负重下地行走，2 周后完全负重下地行走，4 周后恢复正常生活。
1.5 疗效评价指标
患者及随访观察医师采用盲法，患者随访由一位未参与手术的医师独立完成。记录两组手术时间以及术后腘窝淤斑持续时间、小腿中段后方压痛持续时间。术前，术后 1 d 及 1、2 周于胫骨结节下方 15 cm 平面测量小腿周径，计算小腿周径差值（观测时间点与术前差值）。术后 1 周，采用下肢血管彩色多普勒超声观察下肢静脉血栓形成情况。术后 1 年行 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]，共分为 4 级：0 级，无肿胀，无关节活动受限；1 级，剧烈活动后存在轻度肿胀和后方紧张感，关节活动度轻度受限；2 级，正常活动后存在肿胀和疼痛感，关节活动度受限<20°；3 级，休息时也有肿胀和疼痛感，关节活动度受限>20°。MRI 检查腘窝囊肿是否消失或减小，并测量其最大直径。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用χ2 检验和 Fisher 确切概率法；等级资料采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间 12～14 个月，平均 12.5 个月。试验组手术时间为（48.25±7.11）min，较对照组的（38.45±6.56）min 明显延长，比较差异有统计学意义（t=4.848，P=0.021）。术后试验组腘窝淤斑持续时间、小腿中段后方压痛持续时间分别为（10.55±3.27）、（7.82±2.16）d，均较对照组（5.24±3.54）、（3.52±1.25）d 延长，比较差异有统计学意义（t=7.632，P=0.000；t=5.124，P=0.013）。
试验组术前小腿周径为（32.24±2.31）cm，对照组为（31.85±3.18）cm，比较差异无统计学意义（t=2.136，P=0.068）。术后 1 d 及 1、2 周试验组小腿周径差值均大于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 1 周下肢血管彩色多普勒超声检查发现，试验组术后 2 例发生肌间静脉血栓形成，对照组无下肢血栓形成，比较差异无统计学意义（P=0.236）。
术后 1 年 Rauschning 和 Lindgren 分级[16]，试验组 0 级 16 例、1 级 6 例、2 级 4 例，对照组 0 级 17 例、1 级 4 例、2 级 6 例，两组比较差异无统计学意义（Z=–1.872，P=0.078）。MRI 检查示，试验组 9 例（34.62%）仍有残余囊肿，最大直径 0.5～1.7 cm，平均 1.3 cm；对照组 13 例（48.15%）仍有残余囊肿，最大直径 0.4～1.9 cm，平均 1.7 cm；两组其余患者囊肿均消失，随访期间无复发。两组囊肿残留率比较，差异无统计学意义（χ2=2.293，P=0.852）。见图 2、3。
图2
试验组患者，男，48 岁，右侧腘窝囊肿 MRI
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 1 年
Figure2. MRI of a 48-year-old male patient with right popliteal cyst in the trial groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
图3
对照组患者，女，55 岁，左侧腘窝囊肿 MRI
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 1 年
Figure3. MRI of a 55-year-old female patient with left popliteal cyst in the control groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
表1
术后各时间点两组小腿周径差值比较（
）
Table1.
Comparison of circumference difference of calf between 2 groups at different time points after operation (
)
3 讨论
腘窝囊肿是过多关节液被“单方向”泵入腓肠肌半膜肌滑囊而导致的高张力性囊性病变，不同于腱鞘囊肿等其他囊性病变，囊肿囊壁内层滑膜不是囊内容物的主要来源，因此我们认为理论上无需在治疗腘窝囊肿的同时进行囊壁切除术。近年研究发现，关节镜下内引流术虽然未切除囊壁，但术后复发率却显著低于开放的囊肿切除手术[8]，本研究结果也验证了该结论。采用单纯关节镜下引流的对照组患者，术后 MRI 随访无 1 例复发，说明切除关节腔与腓肠肌半膜肌滑囊之间的单向瓣膜，恢复关节液在两者之间的双向自由交通，才是治疗腘窝囊肿的关键。另外一些学者认为，在关节镜下内引流术基础上联合囊壁切除术，通过完全切除腘窝囊肿囊壁，可以提高疗效，降低囊肿残留率和复发率[11-12, 16]。但是文献复习发现，该结论大多来源于与开放手术之间的疗效对照研究，迄今未见关节镜下囊壁切除术与单纯内引流术的对照性研究[17]。本研究发现，两组在随访期内，Rauschning 和 Lindgren 分级无统计学差异，提示与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除并未提高疗效；术后 MRI 复查发现试验组有 34.62% 患者囊肿残留，虽比对照组（48.15%）稍低，但两者无统计学差异，说明囊壁切除术后仍有新生囊壁形成可能。
然而需要注意的是，囊壁切除术需要将高速运转的刨削刀头及射频刀头从入口处伸入囊腔内，由内向外切除囊壁组织。而腘窝囊肿较大时常会压迫紧邻的腘动静脉，导致血管轻度移位，关节镜下手术无法像开放手术那样对重要结构进行牵开保护，虽然有关节镜全程监控，但仍有导致血管壁轻微损伤的可能。2009 年 Kp 等[14]报道关节镜下囊壁切除术后 2 个月，1 例患者出现了腘动脉假性动脉瘤，因此他们建议在切除囊壁时尽量不要刨削囊肿外侧壁，以防损伤腘动脉。Neagoe 等[18]的研究发现，1985 年—2014 年文献报道了 62 例关节镜下医源性严重腘血管损伤，虽然大多出现在半月板切除、韧带重建、滑膜切除术中，但其共同特点是关节镜下后间室操作过多。虽然此类损伤相对罕见，但可能导致截肢等灾难性后果，所以需要引起术者高度警惕。我们临床实践中凡涉及到后间室的关节镜下操作，均会在术后 1 周常规行下肢血管彩色多普勒超声检查，进行血管状态筛查。本研究检查发现，试验组 2 例发生下肢肌间静脉血栓形成，经过保守治疗痊愈，而对照组未见下肢血栓形成。虽然不是严重的血管损伤，且与对照组无显著性差异，但仍应引起足够的重视。究其原因，是与止血带应用时间有关，还是与囊壁切除时导致了血管壁的轻微损伤有关，需要进一步研究证实。
本研究还发现，试验组手术时间更长，患者术后小腿肿胀及疼痛程度更严重，腘窝处淤斑消退时间更长，分析原因可能与相对复杂的操作，以及较大范围的清扫造成术后肌间渗血，导致了轻微的肌间隔内压力增高有关。而对照组仅进行了后关节囊交通口的扩大，以及单向瓣膜的切除，手术相对简单，耗时较短，术后患者不适更少。
本研究不足：① 本研究为早中期研究，平均随访时间较短，仅 12.5 个月，囊壁切除术治疗腘窝囊肿的优势是否会随着随访时间延长而显示出来，需要更长时间的观察。② 分组时未考虑合并的关节内疾病种类情况，而原发病的转归一定程度上决定了病理性关节液的形成，影响到腘窝囊肿复发率，可能会影响两组间疗效比较结果。
综上述，与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除术近期疗效无明显优势，且手术难度加大，手术时间延长，有增加术后下肢静脉血栓形成风险的可能。因此，建议在关节镜下的腘窝囊肿切除时应谨慎施行这一术式。
腘窝囊肿是膝关节附近最常见病变之一[1]，对于保守治疗无效的症状性腘窝囊肿，以往多采用后方入路开放手术切除整个囊壁，但复发率高达 42%～63%[2-3]。随着对腘窝囊肿认识的深入，人们发现腓肠肌半膜肌滑囊是该病病理基础[4-5]，当关节内出现病变时，膝关节囊后壁与腓肠肌半膜肌滑囊之间出现裂隙并形成单向瓣膜，导致关节液单方向进入腓肠肌半膜肌滑囊而形成腘窝囊肿[6-7]。基于此理论的关节镜下内引流术，既通过关节囊裂口切除了瓣膜，变单向瓣膜为双向流通；又可通过治疗关节内原发病变，减少滑液产生来源，复发率较前明显降低，安全微创，大大提高了临床疗效[8-10]。
然而，是否有必要在关节镜下内引流术后同期行囊壁切除，是一个值得探讨的问题。有学者认为同期切除囊壁可进一步提高疗效[11-13]，但会增加手术难度与时间。而且，近来有研究发现同期行囊壁切除增加了腘窝血管损伤风险[14]。针对这一问题，经过西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准，我们开展了一项前瞻性双盲随机对照研究，探讨与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除能否在提高腘窝囊肿治疗效果同时降低复发率。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 腘窝囊肿合并关节内病变，关节内病变包括骨关节炎、游离体形成和半月板损伤；患者主要临床症状为患侧膝关节疼痛，后方胀痛不适，腘窝可扪及光滑包块，局部压痛阳性，皮肤感觉正常，关节活动度受限；经 B 超及 MRI 确认腘窝囊肿形成；经 2 名医生确诊为腘窝囊肿。②MRI 测量腘窝囊肿最大直径≥5 cm。③ 保守治疗 6 个月以上且无效。
排除标准：① 合并韧带损伤、类风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎者；② 骨关节炎 Kellgren-Lawrence 分级 1、2 级者；③ 患侧有下肢手术史者；④ 伴有糖尿病、血液高凝状态、下肢慢性血栓性疾病者；⑤ 未获完整随访以及术后因其他疾病接受手术者。
2014 年 3 月—2017 年 3 月，西安交通大学第二附属医院共收治 82 例腘窝囊肿患者拟行手术治疗，其中 56 例符合选择标准，纳入研究。患者均签署知情同意书。采用随机区组设计，患者分为试验组（28 例）和对照组（28 例）。试验组接受关节镜下内引流术联合囊壁切除，对照组行常规关节镜下内引流术。试验组 1 例术后 6 个月后失访，1 例术后 2 个月时因胆囊炎接受手术治疗；对照组 1 例术后 1 年未复查 MRI；以上患者均从研究中剔除；余 53 例患者（试验组 26 例，对照组 27 例）最终纳入研究。
1.2 一般资料
试验组：男 18 例，女 8 例；年龄 37～60 岁，平均 47.2 岁。均为初次、单侧发病；左膝 16 例，右膝 10 例。病程 1.1～3.0 年，平均 1.8 年。MRI 测量腘窝囊肿最大直径（8.1±1.6）cm。腘窝囊肿根据 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]：Ⅰ级 8 例，Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 6 例。合并骨关节炎 10 例，Kellgren-Lawrence 分级分别为 1 级 7 例，2 级 3 例；游离体形成 7 例；半月板损伤 9 例。.
对照组：男 19 例，女 8 例；年龄 38～64 岁，平均 47.4 岁。均为初次、单侧发病；左膝 16 例，右膝 11 例。病程 1.0～2.8 年，平均 1.7 年。MRI 测量腘窝囊肿最大直径（7.9±1.3）cm。腘窝囊肿根据 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]：Ⅰ级 7 例，Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 8 例。合并骨关节炎 11 例，Kellgren-Lawrence 分级分别为 1 级 7 例，2 级 4 例；游离体形成 8 例；半月板损伤 8 例。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、腘窝囊肿最大直径及分级、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。试验组：全麻（12 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（14 例）下，患者取仰卧位，大腿中上 1/3 上气囊止血带。常规前外、前内入路，探查膝关节，根据诊断行镜下半月板部分切除、游离体摘除或骨关节炎关节清理术。处理完毕关节内病变后，镜头经髁间窝入路进入后内间室，辅助膝关节后内侧入路，于股骨内髁后方关节囊皱褶处寻找腓肠肌半膜肌滑囊开口裂隙，滑膜刨刀及探针交替使用，确认无误后，射频及滑膜刨刀扩大裂隙开口至 1.5 cm 左右，将交通口处组织尽量彻底切除，可见到黄色黏稠囊液向关节内溢出，内引流术完成（图 1）。镜头继续深入腘窝囊肿内，可见多房样囊内分隔及光滑的囊壁内表面，刨刀从扩大的裂口探入囊腔，从内部切除分隔及囊壁组织，注意尽量保护内侧腓肠肌外膜及黄色的血管神经鞘外脂肪组织。常规闭合手术切口，均不放置引流。
对照组：全麻（13 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（14 例）下，患者体位及关节镜下内引流术操作同试验组。术中观察囊肿内多房样结构，不予以处理。
图1
关节镜下内引流术操作示意图
a. 发现腓肠肌半膜肌滑囊开口裂隙（箭头）；b. 射频刀清理滑囊开口裂隙处滑膜（箭头）；c. 找到腘窝囊肿开口（箭头）；d. 射频刀扩大腘窝囊肿内口（箭头）；e. 腘窝囊肿内口扩大后，可见黄色囊液（箭头）
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic internal drainage of popliteal cysta. The opening fissure of gastrocnemius and semimembranosus was found (arrow); b. The synovial membrane at the internal opening of popliteal cyst (arrow) was cleaned by the radiofrequency knife; c. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was found; d. The internal opening of popliteal cyst (arrow) was enlarged by the radiofrequency knife;e. The internal opening of popliteal cyst was enlarged and the yellow cystic fluid was visible (arrow)
1.4 术后处理
两组术后处理方法一致。术后即刻开始冰敷，每 4 小时 1 次，每次 20 min，连续 1 周。第 2 天开始股四头肌训练及关节功能康复训练；术后 1 周开始扶拐部分负重下地行走，2 周后完全负重下地行走，4 周后恢复正常生活。
1.5 疗效评价指标
患者及随访观察医师采用盲法，患者随访由一位未参与手术的医师独立完成。记录两组手术时间以及术后腘窝淤斑持续时间、小腿中段后方压痛持续时间。术前，术后 1 d 及 1、2 周于胫骨结节下方 15 cm 平面测量小腿周径，计算小腿周径差值（观测时间点与术前差值）。术后 1 周，采用下肢血管彩色多普勒超声观察下肢静脉血栓形成情况。术后 1 年行 Rauschning 和 Lindgren 分级[15]，共分为 4 级：0 级，无肿胀，无关节活动受限；1 级，剧烈活动后存在轻度肿胀和后方紧张感，关节活动度轻度受限；2 级，正常活动后存在肿胀和疼痛感，关节活动度受限<20°；3 级，休息时也有肿胀和疼痛感，关节活动度受限>20°。MRI 检查腘窝囊肿是否消失或减小，并测量其最大直径。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用χ2 检验和 Fisher 确切概率法；等级资料采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间 12～14 个月，平均 12.5 个月。试验组手术时间为（48.25±7.11）min，较对照组的（38.45±6.56）min 明显延长，比较差异有统计学意义（t=4.848，P=0.021）。术后试验组腘窝淤斑持续时间、小腿中段后方压痛持续时间分别为（10.55±3.27）、（7.82±2.16）d，均较对照组（5.24±3.54）、（3.52±1.25）d 延长，比较差异有统计学意义（t=7.632，P=0.000；t=5.124，P=0.013）。
试验组术前小腿周径为（32.24±2.31）cm，对照组为（31.85±3.18）cm，比较差异无统计学意义（t=2.136，P=0.068）。术后 1 d 及 1、2 周试验组小腿周径差值均大于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 1 周下肢血管彩色多普勒超声检查发现，试验组术后 2 例发生肌间静脉血栓形成，对照组无下肢血栓形成，比较差异无统计学意义（P=0.236）。
术后 1 年 Rauschning 和 Lindgren 分级[16]，试验组 0 级 16 例、1 级 6 例、2 级 4 例，对照组 0 级 17 例、1 级 4 例、2 级 6 例，两组比较差异无统计学意义（Z=–1.872，P=0.078）。MRI 检查示，试验组 9 例（34.62%）仍有残余囊肿，最大直径 0.5～1.7 cm，平均 1.3 cm；对照组 13 例（48.15%）仍有残余囊肿，最大直径 0.4～1.9 cm，平均 1.7 cm；两组其余患者囊肿均消失，随访期间无复发。两组囊肿残留率比较，差异无统计学意义（χ2=2.293，P=0.852）。见图 2、3。
图2
试验组患者，男，48 岁，右侧腘窝囊肿 MRI
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 1 年
Figure2. MRI of a 48-year-old male patient with right popliteal cyst in the trial groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
图3
对照组患者，女，55 岁，左侧腘窝囊肿 MRI
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 1 年
Figure3. MRI of a 55-year-old female patient with left popliteal cyst in the control groupa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
表1
术后各时间点两组小腿周径差值比较（
）
Table1.
Comparison of circumference difference of calf between 2 groups at different time points after operation (
)
3 讨论
腘窝囊肿是过多关节液被“单方向”泵入腓肠肌半膜肌滑囊而导致的高张力性囊性病变，不同于腱鞘囊肿等其他囊性病变，囊肿囊壁内层滑膜不是囊内容物的主要来源，因此我们认为理论上无需在治疗腘窝囊肿的同时进行囊壁切除术。近年研究发现，关节镜下内引流术虽然未切除囊壁，但术后复发率却显著低于开放的囊肿切除手术[8]，本研究结果也验证了该结论。采用单纯关节镜下引流的对照组患者，术后 MRI 随访无 1 例复发，说明切除关节腔与腓肠肌半膜肌滑囊之间的单向瓣膜，恢复关节液在两者之间的双向自由交通，才是治疗腘窝囊肿的关键。另外一些学者认为，在关节镜下内引流术基础上联合囊壁切除术，通过完全切除腘窝囊肿囊壁，可以提高疗效，降低囊肿残留率和复发率[11-12, 16]。但是文献复习发现，该结论大多来源于与开放手术之间的疗效对照研究，迄今未见关节镜下囊壁切除术与单纯内引流术的对照性研究[17]。本研究发现，两组在随访期内，Rauschning 和 Lindgren 分级无统计学差异，提示与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除并未提高疗效；术后 MRI 复查发现试验组有 34.62% 患者囊肿残留，虽比对照组（48.15%）稍低，但两者无统计学差异，说明囊壁切除术后仍有新生囊壁形成可能。
然而需要注意的是，囊壁切除术需要将高速运转的刨削刀头及射频刀头从入口处伸入囊腔内，由内向外切除囊壁组织。而腘窝囊肿较大时常会压迫紧邻的腘动静脉，导致血管轻度移位，关节镜下手术无法像开放手术那样对重要结构进行牵开保护，虽然有关节镜全程监控，但仍有导致血管壁轻微损伤的可能。2009 年 Kp 等[14]报道关节镜下囊壁切除术后 2 个月，1 例患者出现了腘动脉假性动脉瘤，因此他们建议在切除囊壁时尽量不要刨削囊肿外侧壁，以防损伤腘动脉。Neagoe 等[18]的研究发现，1985 年—2014 年文献报道了 62 例关节镜下医源性严重腘血管损伤，虽然大多出现在半月板切除、韧带重建、滑膜切除术中，但其共同特点是关节镜下后间室操作过多。虽然此类损伤相对罕见，但可能导致截肢等灾难性后果，所以需要引起术者高度警惕。我们临床实践中凡涉及到后间室的关节镜下操作，均会在术后 1 周常规行下肢血管彩色多普勒超声检查，进行血管状态筛查。本研究检查发现，试验组 2 例发生下肢肌间静脉血栓形成，经过保守治疗痊愈，而对照组未见下肢血栓形成。虽然不是严重的血管损伤，且与对照组无显著性差异，但仍应引起足够的重视。究其原因，是与止血带应用时间有关，还是与囊壁切除时导致了血管壁的轻微损伤有关，需要进一步研究证实。
本研究还发现，试验组手术时间更长，患者术后小腿肿胀及疼痛程度更严重，腘窝处淤斑消退时间更长，分析原因可能与相对复杂的操作，以及较大范围的清扫造成术后肌间渗血，导致了轻微的肌间隔内压力增高有关。而对照组仅进行了后关节囊交通口的扩大，以及单向瓣膜的切除，手术相对简单，耗时较短，术后患者不适更少。
本研究不足：① 本研究为早中期研究，平均随访时间较短，仅 12.5 个月，囊壁切除术治疗腘窝囊肿的优势是否会随着随访时间延长而显示出来，需要更长时间的观察。② 分组时未考虑合并的关节内疾病种类情况，而原发病的转归一定程度上决定了病理性关节液的形成，影响到腘窝囊肿复发率，可能会影响两组间疗效比较结果。
综上述，与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除术近期疗效无明显优势，且手术难度加大，手术时间延长，有增加术后下肢静脉血栓形成风险的可能。因此，建议在关节镜下的腘窝囊肿切除时应谨慎施行这一术式。
