Einfluss einer tiefen Implantation auf Reizleitungsstörungen nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstreichen die Wichtigkeit der differenzierten Betrachtung des Einflussfaktors IT bei Abwesenheit von mittel- bis hochgradigen paravalvulären Leckagen. Die tiefe Implantation im LVOT erwies sich nur am NCC als signifikant mit neuen Schrittmacherimplantationen assoziiert. Dagegen gab es zwischen tief implantierten Schrittmachern am LCC und höher implantierten keinen Unterschied in der Schrittmacherrate. Die tiefe Implantation am LCC stand dagegen signifikant mit dem Auftreten eines neuen permanenten Linksschenkelblocks in Verbindung. Dieser Trend ließ sich bei tiefer NCC-seitiger Implantation ebenfalls beobachten, verfehlte jedoch die statistische Signifikanz. Diese Erkenntnisse lassen vermuten, dass bei schiefer Implantation im LVOT einer Prothese der neuen Generation abhängig von der Lokalisation des tief implantierten Prothesenanteils unterschiedliche Komplikationen absehbar wären. Die anatomische Nähe des kardialen Reizleitungssystems zum NCC besitzt bereits, z. B. bei Katheterablationen, eine therapeutische Bedeutung [14]. Die Bedeutung der IT am NCC für neue Schrittmacherimplantationen lässt sich durch die anatomischen Lagebeziehungen des Reizleitungssystems zum NCC gut begründen. Eine weitere Studie konnte den Zusammenhang von neuer Schrittmacherimplantation mit einem hohen Kalzifizierungsgrad in der anatomischen Zielzone der Prothesenimplantation nur am NCC, jedoch nicht an LCC oder der rechts-koronaren Tasche (RCC) herstellen [11]. Eine asymmetrische Verteilung von Kalzifizierungen steht als mögliche Ursache von schrägen Implantationen zur Diskussion und könnte zu ungleichmäßiger mechanischer Manipulation am Reizleitungssystem führen [18]. Gonska et al. [7] konnten ebenfalls einen Zusammenhang des Kalzifizierungsgrades am NCC, nicht jedoch am LCC beobachten. Die IT könnte von den anatomischen Bedingungen ebenso wie vom Kalzifizierungsmuster abhängen. Als Erkrankungen, die mit einer Kalzifizierung im Sinne von Arteriosklerose einhergehen, hatten schrittmacherimplantierte Patienten häufiger eine zerebrovaskuläre Vorerkrankung. Ein höherer Verkalkungsgrad könnte auch für die native Aortenklappe denkbar sein.

Prädiktor für Schrittmacherimplantationen nach TAVI war übereinstimmend mit bestehenden Studien ein vorbestehender Rechtsschenkelblock im EKG [6, 7, 12, 16]. In der vorliegenden Studie war auch ein neuer Rechtsschenkelblock nach TAVI ein Prädiktor für die anschließende Schrittmacherimplantation. Die vorbestehende QRS-Dauer von mindestens 120 ms war analog ein Risikofaktor, was sich mit bestehenden Studien deckt [9, 16, 17]. Auch die QRS-Verbreiterung nach TAVI auf über 120 ms führte häufiger zu Schrittmacherimplantationen, während ein neuer Linksschenkelblock dies im Gegensatz zum neuen Rechtsschenkelblock nicht tat.

Eine Unterteilung des Kollektivs nach Prothese ergab hier keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Rate neuer Schrittmacherimplantationen. Unter Prothesen älterer Generationen erwies sich eine ballonexpandierbare Prothese gegenüber einer selbstexpandierenden als überlegen im Hinblick auf die Vermeidung einer neuen Schrittmacherimplantation [20]. Dieser Unterschied verliert jedoch bei Betrachtung der neuen Generation von TAVI-Prothesen mehr an Bedeutung [20]. Beim isolierten Vergleich von Prothesen der neuen Generation konnte im Einklang mit dieser Studie die Schrittmacherrate nach TAVI bereits als ähnlich beobachtet werden [5]. Unterschiede zwischen verschiedenen Prothesentypen scheinen bezüglich neuer Schrittmacherimplantationen im Zuge technischer Weiterentwicklungen weniger relevant.

Bestehende Studien kamen zum gleichen Ergebnis, indem sie keinen Zusammenhang der neuen Schrittmacherimplantation mit der Überlebensprognose beobachten konnten [2, 4]. Auch große Studien wie von Regueiro et al. bestätigen diese Annahme [15]. Patienten mit vorbestehenden Schrittmachern wurden dabei oft ausgeschlossen, und es wurden Prothesen älterer Generationen verwendet. Jegliche Schrittmacherimplantationen waren demnach keine prognoselimitierende Maßnahme.

Die vorliegenden Ergebnisse legen die prognostische Sicherheit einer tiefen Implantation an NCC und LCC ohne mittel- bis hochgradige paravalvuläre Leckagen nahe. Vavuranakis et al. [19] verwendeten die mittlere IT bei vergleichbarer Messmethode und definierten 4 mm als Grenzwert zwischen hoher und tiefer Implantation von selbstexpandierenden Prothesen. Nach einjährigem Follow-up konnten die Autoren keinen Überlebensunterschied detektieren. Der Fokus dieser Studie lag auf einer tiefen statt einer besonders hohen Implantation. Die Ergebnisse widersprachen sich jedoch nicht. Das Überleben bei tiefer Implantation am LCC war tendenziell schlechter. Dies könnte mutmaßlich an der höheren Rate neuer permanenter Linksschenkelblockierungen liegen, die mit tiefer LCC-seitiger Implantation einhergingen und in manchen Studien als potenziell prognoselimitierend diskutiert wurden [8, 13, 15].