Kurzzusammenfassung der neuen S2k-Leitline zu low-grade-muzinösen Neoplasien der Appendix – Was ist wichtig für die klinische Praxis?

Patienten mit einer LAMN sind häufig asymptomatisch oder präsentieren sich mit einer unspezifischen abdominellen Symptomatik, die auf eine akute Appendizitis oder bei weiblichen Patientinnen auf einen gynäkologischen Fokus hinzuweisen scheint. Das PMP führt initial ebenfalls zu wenig spezifischen Symptomen. Erst bei weit fortgeschrittener Erkrankung zeigt sich durch die progrediente Ansammlung von Muzin eine unspezifische Umfangsvermehrung des Abdomens. In der Diagnosestellung spielen daher die Bildgebung und letztendlich aber die histologische Aufarbeitung eine entscheidende Rolle.

Bei Verdacht auf eine LAMN/PMP in der Computertomographie und/oder Magnetresonanztomographie sollte vor einer weiteren Therapie neben einer kompletten Koloskopie die Bestimmung von der Tumormarkern CEA, CA 19‑9 und CA 125 erfolgen. Dabei dient dies weniger der Diagnosesicherung der Entität LAMN/PMP, sondern der Abgrenzung in Bezug auf andere Tumorentitäten. Die Schnittbildgebung erlaubt bereits eine erste Abschätzung des Ausmaßes der Erkrankung, was im Hinblick auf die Planung des notwendigen operativen Therapieausmaßes und der entsprechenden Komplexität der Patientenaufklärung wichtig ist.

Sowohl bei bildmorphologischem Verdacht als auch nach Zufallsbefundung einer LAMN/PMP im Rahmen operativer Eingriffe wie der Appendektomie sollten die entsprechenden Patienten an ein Zentrum, das in der Therapie dieser Erkrankungsentität erfahren ist, angebunden werden. Die Diskussion der Patientenkasuistik zur Therapieplanung bzw. Festlegung der weiteren Surveillancestrategie im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz ist obligat.

Erscheint die Erkrankung in der durchgeführten Bildgebung beschränkt auf die Appendix, ist die diagnostische Laparoskopie mit Appendektomie unter Schnellschnittbedingungen die Therapie der Wahl. Im Rahmen des Eingriffs sollte die vollständige Inspektion der Abdominalhöhle erfolgen, um mögliche Muzinablagerungen außerhalb der Appendix detektieren zu können. Hierbei sollte obligat die Erhebung des Peritonealkarzinose-Index nach Sugarbaker (PCI) erfolgen ([5]; Abb. 2). Bei fehlenden Hinweisen auf extraluminales Muzin sowie einer R0-Resektion der Appendix im Schnellschnitt ist die unmittelbare operative Therapie mit der Appendektomie beendet. Im Rahmen der Appendektomie ist unbedingt darauf zu achten, eine Perforation der Appendix zu vermeiden. Sollte dies laparoskopisch nicht sicher zu gewährleisten sein, ist die Konversion mit nachfolgender offener Appendektomie anzustreben. Für den Fall, dass sich intraoperativ bereits eine Perforation der Appendix mit Muzin der Appendixserosa oder der Mesoappendix aufgelagert (histopathologisch einem pT4a-Tumor entsprechend) zeigt, können mit den Patienten im Vorfeld eine lokale Peritonektomie im rechten Unterbauch sowie eine hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) mit Mitomycin C 30 mg/m² für 60 min bei 42 °C als individuelle Maßnahme besprochen werden. Ist dies präoperativ bei intraoperativem Zufallsbefund einer LAMN nicht möglich, kann mit dem Patienten entsprechendes Vorgehen im Rahmen einer operativen Re-Exploration diskutiert werden. Bei pT4a-Befunden (Abb. 3), die R0 reseziert werden können, besteht keine Indikation zur onkologischen Hemikolektomie rechts oder Omentektomie.

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Bei bereits bestehendem Verdacht auf ein Pseudomyxoma peritonei ist die explorative Laparotomie mit dem Ziel der vollständigen Zytoreduktion, wenn notwendig, auch im Kontext einer multiviszeralen Resektion mit anschließender HIPEC die Therapie der Wahl. In der Planung des Ausmaßes des chirurgischen Vorgehens gilt insbesondere zu beachten, dass weder die LAMN noch das PMP lymphogen oder hämatogen metastasieren, sodass führend, aber auch ausreichend im Ausmaß der Radikalität der chirurgischen Therapie beider Entitäten die lokale Resektion ist. Das wichtigste Kriterium für das Überleben der Patienten ist in diesem Fall die komplette makroskopische Tumorresektion im Sinne einer CCR-0-Resektion [6]. Daher wird im Rahmen der Leitlinie empfohlen, entsprechende Eingriffe nur an erfahrenen Zentren durchzuführen. Für die Durchführung der HIPEC-Therapie wird durch die aktuelle Studienlage Mitomycin C mit 42 °C über einen Zeitraum von 60 min favorisiert.

Eine einheitliche Klassifikation der histologischen Präparate für Tumoren der Appendix ist erst seit dem Jahr 2010 verfügbar. Wichtig ist v. a. die Abgrenzung zu high-grad-malignen Tumoren oder dem Appendixkarzinom. Die Einteilung sollte anhand der aktuell gültigen TNM-Klassifikation erfolgen. Hierbei ist zu beachten, dass es keine T1- und T2-Tumoren gibt (Tab. 1 und 2).

Darüber wird histologisch noch eine Unterscheidung von intraperitonealem, azellulärem Muzin (M1a) von zellulärem Muzin (M1b) vorgenommen. Prinzipiell kann bei einer CCR-0-Resektion eines PMP und dem Vorliegen einer M1a-Situation auf eine HIPEC verzichtet werden. Da der intraoperative Schnellschnitt mit der Bestimmung der Zellularität von Muzin oft Schwierigkeiten hat, ist die Abschätzung der Zellularität des Muzins im Rahmen der Operation keine praktikable Lösung. Mit den Patienten sollte daher bereits präoperativ die Durchführung einer HIPEC in Abhängigkeit des intraoperativen Krankheitsausmaßes besprochen werden.

Bei Patienten, die unter der Verdachtsdiagnose der akuten Appendizitis operiert werden, liegt die definitive Histologie oft erst vor, wenn die Patienten bereits wieder entlassen wurden. Auch hier ist es wichtig, eine pathologische R0-Resektion nachweisen zu können, ansonsten wird die Nachresektion unter Schnellschnittbedingungen empfohlen. Sollte sich Muzin außerhalb der Appendix nachweisen lassen, ist bei azellulärem Muzin (unter Voraussetzung der initialen R0-Resektion) keine erneute Operation mit HIPEC indiziert. Bei Nachweis von zellulärem Muzin außerhalb der Appendix kann mit den Patienten eine erneute operative Exploration mit lokaler Peritonektomie und anschließender HIPEC individuell besprochen werden. Hierbei ist v. a. wichtig, ob im Rahmen des primären Eingriffs makroskopisch Muzin intraabdominell verblieben ist oder nicht. Vor erneuter operativer Exploration sollte immer eine aktuelle Schnittbildgebung durchgeführt werden und eine aktuelle Vorsorgekoloskopie erfolgt sein. Die Operationspräparate und das entnommene Muzin, entnommen sowohl im Rahmen der Primäroperation als auch in einer eventuellen Re-Operation, sollten immer zur histologischen Aufarbeitung eingesendet werden.

Nach Vorliegen der definitiven Histologie ist die (erneute) Diskussion der Patientenkasuistik in einem interdisziplinären Tumorboard an einem entsprechenden Zentrum für die Behandlung dieser Tumorentität empfohlen.

Nach erfolgreicher operativer Therapie im Sinne einer R0-Resektion und CCR-0-Situation wird die Nachsorge für 5 Jahre empfohlen. Im Rahmen dieser sollten die Patienten alle 6 Monate eine Schnittbildgebung erhalten (empfehlenswert ist hier die MRT). Zusätzlich wird die Bestimmung der oben genannten Tumormarker im Rahmen der Kontrollvorstellungen empfohlen. Bei Verdacht auf ein Rezidivgeschehen ist die erneute Vorstellung im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards angezeigt.