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Dieser Fallbericht beschreibt einen Fall eines 54-jährigen Patienten, der sich ein Pseudoaneurysma der Arteria poplitea nach einer medial öffnenden tibialen Umstellungsosteotomie (HTO) zugezogen hat. In der Magnetresonanztomografie(MRT)-Untersuchung erkennt man den hoch aberranten Abgang der A. tibialis anterior aus der A. poplitea. Das Gefäß verlief in unmittelbarer Nähe zum posterioren Cortex der proximalen Tibia und stellte daher ein besonderes Risiko bei der HTO dar. Die Berücksichtigung der Lage und des Verlaufs der A. poplitea bzw. der A. tibialis anterior in Bezug auf die Tibia in der präoperativen MRT-Bildgebung kann dazu beitragen, diese seltene Komplikation zu vermeiden.
Diese Falldarstellung ist der Gewinner des von Springer Medizin gesponserten Preises „Best Case Reports DKG 2025“. Der Verlag gratuliert den Autorinnen und Autoren!
Das Abstract dieser Arbeit gehört zu den 20 am besten bewerteten Abstracts, die im Orthopaedic Journal of Sports Medicine veröffentlich wird. Es wurde aber noch nicht publiziert.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die medial öffnende hohe Tibiaosteotomie (HTO) ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung der isolierten medialen unikompartimentellen Gonarthrose und der varischen Achsdeformität des Kniegelenks [1]. Die Berücksichtigung individueller Unterschiede der umgebenden anatomischen Strukturen ist entscheidend für ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis. Dieser Fallbericht unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung potenziell gefährdeter umliegender anatomischer Strukturen während einer medial öffnenden tibialen Umstellungsosteotomie und beschreibt einen Fall eines Pseudoaneurysmas der Arteria poplitea nach medial öffnender HTO.
Anamnese
Ein 54-jähriger Patient (176 cm, 84 kg, BMI: 27,1 kg/m2) stellte sich in der Sprechstunde mit medial betonter chronischer Gonalgie am linken Kniegelenk vor. Das linke Knie wurde zuvor ex domo zweimal arthroskopisch (im Jahr 2013 und 2023) mit Innenmeniskusteilresektion operiert. Der Patient berichtet, dass er nach dem letzten arthroskopischen Eingriff vor 8 Monaten nie vollständig beschwerdefrei wurde. Die berufliche Tätigkeit als selbstständiger Elektriker wurde wieder aufgenommen. Beschwerden im Bereich des linken Kniegelenkes werden insbesondere bei Belastung, beim Bergabgehen sowie bei knienden Tätigkeiten angegeben.
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Diagnose
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung des linken Kniegelenks zeigte eine deutliche varische Achsdeformität und einen Bewegungsumfang (Extension/Flexion) von 0°/5°/130° (rechtes Kniegelenk: 0°/0°/140°). Die Haut- und Weichteilverhältnisse waren reizlos. Der Patient gibt eine Druckdolenz im medialen Gelenkkompartiment an. Die Seiten- und Kreuzbänder waren stabil. Die Außen- und Innenmeniskuszeichen waren negativ.
Bildgebung
Nach der klinischen Untersuchung wurden eine Ganzbeinröntgenaufnahme im Stehen, seitliche Röntgenaufnahme, Tangentialaufnahme der Patella sowie Varus‑/Valgus-Röntgenstressaufnahmen angefertigt. In der Ganzbeinröntgenaufnahme wurde eine varische Achsdeformität mit einem Varuswinkel von 7,6°, einem pathologischen medialen proximalen Tibiawinkel (MPTA) von 82,2° und einem physiologischen lateralen distalen Femurwinkel (LDFA) von 88,4° gemessen. Die Varus-Röntgenstressaufnahme zeigte eine Gelenkspaltverschmälerung im medialen Gelenkkompartiment (Abb. 1).
Abb. 1
Präoperative Röntgenaufnahmen des linken Kniegelenks. a Varus-Röntgenstressaufnahme zeigt eine mediale Gelenkspaltverschmälerung, b Valgus-Röntgenstressaufnahme, c seitliche Röntgenaufnahme, d Ganzbeinröntgenaufnahme und präoperative Messung mit einem Varuswinkel von 7,6° (mechanische Femurachse (mFA) - mechanische Tibiaachse (mTA)), einem pathologischen medialen proximalen Tibiawinkel (MPTA) von 82,2° und einem physiologischen lateralen distalen Femurwinkel (LDFA) von 88,4°
Anschließend wurde eine MRT-Untersuchung des linken Kniegelenks zur weiteren Abklärung der Beschwerden veranlasst. In der MRT-Bildgebung des linken Kniegelenks zeigten sich eine im Verlauf deutliche Volumenminderung des Innenmeniskushinterhorns sowie der Pars intermedia bei Z. n. Meniskusteilresektion mit kleiner fokaler an die Unterfläche reichender Rissbildung am Hinterhorn. Im Verlauf zunehmende Volumenminderung der chondralen Überzüge im medialen Kompartiment insbesondere am randständigen Condylus mit flauem initialen, subchondralem Ödem und kleine osteophytäre Ausziehungen (Abb. 2).
Abb. 2
MRT-Untersuchung des linken Kniegelenks in PD-TSE-FS-Sequenzen. a Die sagittale Schnittbildgebung zeigt eine fokale an die Unterfläche reichende Rissbildung am Hinterhorn, b die koronare Schnittbildgebung zeigt eine deutliche Volumenminderung des Innenmeniskus und Volumenminderung der chondralen Überzüge im medialen Kompartiment mit subchondralem Ödem
In Zusammenschau dieser Befunde und radiologischer Messungen in der Ganzbeinaufnahme wurde die Indikation zur Arthroskopie des linken Kniegelenks, befundabhängig zur Teilresektion des Innenmeniskus und in Abhängigkeit des arthroskopischen Befundes bei mäßiger Verschmälerung des medialen Gelenkspaltes in der Varusstressaufnahme, die Indikation zur medial öffnenden HTO gestellt.
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Therapie und Verlauf
Operation
Nach entsprechender präoperativer Vorbereitung wurde nach Anlage der Blutdruckmanschette bewusst auf die Anlage einer Blutsperre verzichtet. Im diagnostischen Rundblick zeigte sich eine zweit- bis drittgradige Chondromalazie an der medialen Femurkondyle und eine zweitgradige Chondromalazie am medialen Tibiaplateau. Zudem wurde eine Innenmeniskus-Horizontallläsion im Bereich der Pars intermedia und des Hinterhorns festgestellt. Dementsprechend wurden die Innenmeniskusteilresektion sowie die anschließende Glättung der Resektionsflächen mittels Punch und Shaver durchgeführt (Abb. 3). Das vordere und hintere Kreuzband, Außenmeniskus, der Knorpel im Bereich des lateralen Tibiaplateaus und an der lateralen Femurkondyle zeigten sich im diagnostischen Rundblick intakt.
Abb. 3
Arthroskopiebilder. a zweit- bis drittgradige Chondromalazie an der medialen Femurkondyle und zweitgradige Chondromalazie am medialen Tibiaplateau, b Innenmeniskus-Horizontallläsion im Bereich der Pars intermedia und des Hinterhorns, c nach Innenmeniskusteilresektion und Glättung der Resektionsflächen mittels Punch und Shaver
Nach diagnostischem Rundblick und Innenmeniskusteilresektion erfolgte die medial öffnende HTO kurz zusammengefasst in folgenden Schritten: Zunächst wurde die Osteotomieebene mit K‑Drähten markiert. Unter Schutz des Weichteilretraktors wurde die Osteotomie mit einem Sägeblatt durchgeführt. Der Osteotomiespalt wurde mit Osteotomiemeißeln unter Erhalt der lateralen Kortikalis aufgeklappt. Nach Öffnen des Osteotomiespalts wurde eine winkelstabile Platte ins zuvor geschaffene Plattenlager eingeschoben, ausgerichtet und unter Bildverstärker (BV)-Kontrolle positioniert. Anschließend wurden die Plattenlöcher mit winkelstabilen Schrauben schrittweise besetzt. Zuletzt erfolgte die abschließende BV-Kontrolle in 2 Ebenen (Abb. 4). Intraoperativ gab es keinen Hinweis auf eine Komplikation oder aktive Blutung.
Abb. 4
Die wichtigen Schritte der medial öffnenden HTO im Überblick. a Markierung der Osteotomieebene mit K‑Drähten, b Osteotomie mit Sägeblatt unter Schutz des Weichteilretraktors, c Öffnen des Osteotomiespalts und Anmodellieren der winkelstabilen Platte, d schrittweises Besetzen der Plattenlöcher, e abschließende BV-Kontrolle nach Fixation durch winkelstabile Platte in der anteroposterioren (a. p.) Ebene, f abschließende BV-Kontrolle nach Fixation durch winkelstabile Platte in der sagittalen Ebene
Postoperativ bestand eine Weichteilschwellung im Bereich des linken proximalen und mittleren Unterschenkels, was sich durch abschwellende Maßnahmen im stationären Aufenthalt deutlich rückläufig zeigte. Die peripheren Pulse waren tastbar. Bei einem unauffälligen postoperativen Verlauf erfolgte die Entlassung am 3. postoperativen Tag.
Am 6. postoperativen Tag stellte sich der Pat. in einer heimatnahen externen Klinik mit schmerzhafter Weichteilschwellung und Rötung des linken Unterschenkels vor. Die peripheren Pulse waren weiterhin tastbar. Mit einer farbcodierten Dopplersonografie wurde eine tiefe Beinvenenthrombose am linken Unterschenkel diagnostiziert. Eine sofortige orale Antikoagulationstherapie und Kompressionstherapie wurden im ambulanten Setting eingeleitet. Am 7. postoperativen Tag stellte sich der Patient nochmals mit zunehmenden Schmerzen in derselben Klinik vor. Im Rahmen der Verlaufskontrolle der Entzündungsparameter wurde eine Erhöhung der Entzündungswerte im Vergleich zum Vortag mit einem CRP-Wert von 170 mg/L und Leukozyten von 14,98 Tsd./µL festgestellt. Die peripheren Pulse waren weiterhin gut tastbar. Bei V. a. infiziertes Hämatom nach medial öffnender HTO erfolgte die Rückverlegung in die Klinik, wo die HTO durchgeführt wurde, zur Revisionsoperation. Eine Revisionsoperation mit Debridement, Spülung, Hämatomausräumung und Probenentnahme wurde am proximalen linken Unterschenkel durchgeführt. In den intraoperativ entnommenen Gewebeproben zeigte sich kein Wachstum von Bakterien im Verlauf.
Da die Beschwerden nach der Revisionsoperation weiterhin bestanden, erfolgte eine internistische Konsiliaruntersuchung mit erneuter dopplersonografischer Untersuchung und dabei wurde ein V. a. Aneurysma der A. poplitea festgestellt. Der Patient wurde daraufhin direkt in eine Klinik für Gefäßchirurgie verlegt. Ein Pseudoaneurysma der linken A. poplitea von ca. 3,9 × 4,2 × 5,9 cm Größe wurde mittels Computertomografie-Angiografie (CTA) bestätigt (Abb. 5). Nach gesicherter Diagnose und bei drohendem Kompartmentsyndrom erfolgte die Aneurysmaausschaltung durch die Implantation eines Stentgrafts und die Anlage eines trunkalen A.-tibialis-anterior-Venenbypass (nach Überstentung des hohen Abgangs der A. tibialis anterior). Zudem wurden die Kompartmentspaltung sowie Vakuumtherapie (VAC-Therapie) am linken Unterschenkel durchgeführt. Im weiteren Verlauf erfolgte der Wundverschluss durch die Spalthauttransplantation. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos.
Abb. 5
Präoperative MRT-Bildgebung (a,b) und postoperative CT-Bildgebung (c) des linken Kniegelenks. a Die axiale Schnittbildgebung zeigt den hoch aberranten Abgang der A. tibialis anterior (roter Pfeil) aus der A. poplitea (weißer Pfeil) ventral vom M. popliteus, das Gefäß befindet sich in unmittelbarer Nachbarschaft zum posterioren Cortex der proximalen Tibia, b die sagittale Schnittbildgebung zeigt die Höhe der axialen Schnittbildgebung (mit der blauen Linie) und die Lagebeziehung der hoch aberranten A. tibialis anterior zum posterioren Kortex der proximalen Tibia, c Pseudoaneurysma der linken A. poplitea nach medial öffnender tibialer Umstellungsosteotomie (HTO), das Aneurysma befindet sich im Verlauf der proximalen Schraube, ein Schraubenüberstand von ca. 3 mm wurde gemessen
Der Patient stellte sich 1 Jahr nach medial öffnender HTO in der Sprechstunde vor. Er klagt weiterhin über weichteilige Schmerzen sowohl im Oberschenkel als auch im Unterschenkelbereich. In der visuellen Analogskala (VAS) gab er Schmerzen von 1/10 in Ruhe und 7/10 bei Belastung an. Bei der klinischen Untersuchung hatte er keine Druckdolenz im medialen oder lateralen Gelenkkompartiment. Er hatte einen Bewegungsumfang (Extension/Flexion) von 0°/0°/110°. Die Röntgenkontrolle zeigte eine nahezu vollständige knöcherne Konsolidierung und eine regelrechte Korrektur der varischen Achsdeformität.
Diskussion
Ein Pseudoaneurysma der A. poplitea nach HTO ist eine seltene Komplikation und wurde bisher nur in einzelnen Fallberichten beschrieben [2, 3, 6]. Der Verlauf und die Varianten der Aufteilung der A. poplitea müssen genau analysiert werden, um diese Komplikation besser zu verstehen. Im Regelfall geht die A. tibialis anterior aus der A. poplitea dorsal des M. popliteus ab, sodass dieses Gefäß während der Osteotomie nicht nur durch den Weichteilretraktor, sondern auch durch den M. popliteus geschützt wird. Bei der Normvariante mit hoch aberrantem Abgang der A. tibialis anterior aus der A. poplitea verläuft die A. tibialis anterior ventral vom M. popliteus und in unmittelbarer Nachbarschaft zum posterioren Kortex der proximalen Tibia (Abb. 6). Somit ist das Gefäß während der Osteotomie deutlich mehr gefährdet.
Abb. 6
a Schematische axiale Darstellung der normalen Knieanatomie und axiale MRT der normalen Knieanatomie, die die A. poplitea (Pfeilspitze) zeigt. Die A. poplitea verläuft dorsal des M. popliteus (PM) und der Abgang der A. tibialis anterior aus der A. poplitea befindet sich weiter distal, b schematische axiale Darstellung und axiale MRT-Aufnahme des Knies zeigen die hoch aberrante Normvariante der A. tibialis anterior (weißer Pfeil) zwischen dem posterioren Kortex der proximalen Tibia und ventral des M. popliteus. Fibula (F), M. gastrocnemius Caput mediale (GMmh), M. gastrocnemius Caput laterale (GMlh). (Aus: [5])
Wenn man die präoperative MRT-Bildgebung in diesem Fallbeispiel genau analysiert, kann man den hoch aberranten Abgang der A. tibialis anterior aus der A. poplitea erkennen. Wenn man sich die postoperative CT-Untersuchung anschaut, sieht man, dass das Pseudoaneurysma sich im Verlauf der proximalen Schraube befindet (Abb. 5). Hier sieht man auch einen Schraubenüberstand von ca. 3 mm, obwohl eine monokortikale Lage der proximalen Schrauben intraoperativ angestrebt und die bikortikale Lage der Schraube weder in der intraoperativen Durchleuchtung noch in der postoperativen Röntgenkontrolle festgestellt wurde. Aus diesem Grund geht man CT-morphologisch davon aus, dass die Gefäßverletzung a. e. durch Bohren oder ggf. bei Messung der Schraubenlänge entstanden sein kann.
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Einige Studien wurden vor Kurzem publiziert, die die Bedeutung der hoch aberranten Normvariante der A. tibialis anterior bei HTO untersuchten. In der Publikation von Schuster et al. wurden 1589 Knie untersucht. Bei 2 % der Patienten wurde die hoch aberrante Normvariante der A. tibialis anterior festgestellt [4]. Zudem stellte Marin-Concha et al. in ihrer Studienpopulation eine Prävalenz von 3,2 % der hoch aberranten Normvariante der A. tibialis anterior fest [5]. Krause et al. betonten, dass eine umfangreiche präoperative Vorbereitung vor HTO bei Patienten mit einem hoch aberranten Abgang der A. tibialis anterior notwendig ist. Zudem schlugen die Autoren vor, einen Meißel statt eines Sägeblatts in dieser Patientenpopulation bei HTO zu verwenden, weil ein Pseudoaneurysma auch durch Oszillation des Weichteilretraktors ausgelöst werden kann [6].
In diesem Fallbeispiel bestand ein erhöhtes Risiko für eine vaskuläre Komplikation aufgrund des hoch aberranten Abgangs der A. tibialis anterior aus der A. poplitea. Das Gefäß verlief in unmittelbarer Nähe zum posterioren Kortex der proximalen Tibia und stellte daher trotz Verwendung eines Weichteilretraktors ein besonderes Risiko bei der HTO dar. Aus diesem Grund sollte die Indikation zur HTO bei Patienten mit einem hoch aberranten Abgang der A. tibialis anterior besonders kritisch gestellt werden. Die Berücksichtigung der Lage und des Verlaufs der A. poplitea bzw. der A. tibialis anterior in Bezug auf die Tibia in der präoperativen MRT-Bildgebung kann dazu beitragen, diese seltene Komplikation zu vermeiden.
Fazit für die Praxis
Bei der präoperativen Planung müssen der Verlauf der A. poplitea und der Abgang der A. tibialis anterior im MRT genau analysiert werden.
Ein hoch aberranter/atypischer Abgang der A. tibialis anterior aus der A. poplitea ist ein Risikofaktor für iatrogene Gefäßverletzung bei HTO.
Persistierende Schwellung, Umgebungsrötung und Schmerzen nach HTO müssen auch bei vorhandenen peripheren Pulsen zu einer weiteren angiologischen Diagnostik führen und ein Pseudoaneurysma der A. tibialis anterior mit hoher Aufteilung als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.
Förderung
Es wurden keine Förderungen erhalten.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Clarius gibt an, dass er als Berater für Aesculap/BBraun, Zimmer Biomet und Medacta tätig ist und von diesen Firmen Honorare und Forschungsunterstützung erhält. M.C. Göktepe und T. Bernschneider geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Imhoff F (2022) Osteotomie bei monokompartimenteller Arthrose. In: AGA-Themenheft Kniegelenksnahe Osteotomien, S 38–39
2.
Chae DJ, Shetty GM, Wang KH, Montalban AS Jr, Kim JI, Nha KW (2011) Early complications of medial opening wedge high tibial osteotomy using autologous tricortical iliac bone graft and T‑plate fixation. Knee 18(4):278–284CrossRefPubMed
3.
Gerich T, Lens V, Seil R, Pape D (2014) Aufklappende Osteotomie des Tibiakopfes: Management von vaskulären Komplikationen. Die Orthopädie 43:1008–1015CrossRef
4.
Schuster P, Mayer P, Cornacchini J, Schlumberger M, Leiprecht J, Richter J, Micicoi G (2025) The presence of an aberrant anterior tibial artery does not depend on the patient’s morphotype. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 33(2):666–674CrossRefPubMed
5.
Marin-Concha J, Rengifo P, Tapia P, Kaiser D, Siepmann T (2021) Prevalence and characteristics of the aberrant anterior tibial artery: a single-center magnetic resonance imaging study and scoping review. BMC Musculoskelet Disord 22(1):922CrossRefPubMedPubMedCentral
6.
Krause M, Salzmann G, Frosch KH, Frings J (2025) The aberrant anterior tibial artery should be respected and can be protected in high tibial osteotomy surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 33(11):4096–4098CrossRefPubMed
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