Ein 65-jähriger Patient, der im Gesichtsbereich bereits chronische Lichtschäden aufwies, wurde im Rahmen des Nierentransplantationsscreenings wegen einer neu aufgetretenen rötlichen Läsion in unserer Ambulanz vorstellig. Der Patient selbst bemerkte die Läsion nicht.
Anamnese 2
Eine 59-jährige Patientin kam wegen multipler Nävi zur alljährlichen Routinekontrolle. Die neu aufgetretene rötliche Papel am Rücken rechts war ihr nicht aufgefallen.
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Hautbefund
Hautbefund 1
Sternal fand sich eine im Durchmesser etwa 5 mm große, relativ scharf begrenzte gerötete Plaque, die am linken Rand eine Kruste sowie eine randbetonte Schuppung aufwies (Abb. 1).
Abb. 1
Klinisches Bild: etwa 5 mm große, relativ scharf begrenzte Plaque mit randständiger Schuppung und Kruste sternal
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Hautbefund 2
Im Bereich des Dermatoms TH9 am Rücken rechts zeigte sich eine solitäre, im Durchmesser etwa 5 mm große, scharf begrenzte, rötliche Papel mit glatter Oberfläche (Abb. 2).
Abb. 2
Klinisches Bild: 5 mm große, scharf begrenzte rötliche Papel im Bereich des lateralen Rückens rechts
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Dermatoskopie
Dermatoskopie 1
Dermatoskopisch zeigte sich eine rötliche Läsion. Es fanden sich vereinzelt Punktgefäße und zahlreiche glomeruläre Gefäße in regelmäßiger Anordnung sowie eine Kruste am linken unteren Rand der Plaque. Außerdem zeigte sich im Randbereich der Läsion eine Schuppung (Abb. 3).
Abb. 3
Dermatoskopisches Bild zu Abb. 1: asymmetrische Läsion mit großteils glomerulären Gefäßen in regelmäßiger Anordnung, am linken Rand: Kruste mit Schuppung
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Dermatoskopie 2
Unter auflichtmikroskopischer Betrachtung zeigte sich eine unpigmentierte, asymmetrische solitäre Papel mit irregulär angeordneten, linear geschlängelten, vereinzelt glomerulären und punktförmigen Gefäßen sowie weißen Streifen (Abb. 4).
Abb. 4
Dermatoskopisches Bild zu Abb. 2: asymmetrische Läsion mit linear geschlängelten, vereinzelt glomerulären Gefäßen und weißen Streifen
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Wie lautet Ihre Diagnose?
Fall 1
Bei diesem Patienten sprachen die im Dermatoskop sichtbaren, regelmäßig angeordneten glomerulären Gefäße und Punktgefäße sowie das Alter des Patienten für einen Morbus Bowen [1]. Die Kruste und die Schuppung wiesen auf eine Irritation hin. Die frühere Therapie von aktinischen Keratosen im Gesicht sowie eine generelle UV-Schädigung der Haut bestärkten diese Verdachtsdiagnose.
Diagnose 1: Carcinoma in situ (Morbus Bowen)
Ein amelanotisches Melanom sollte jedoch als Differenzialdiagnose immer in Betracht gezogen werden [1].
Die durch Shaving gewonnene histologische Probe bestätigte den Verdacht eines Carcinoma in situ (Morbus Bowen).
Fall 2
Das dermatoskopische Bild zeigte verschiedene Gefäßstrukturen (glomeruläre, linear geschlängelten Gefäße und Punktgefäße) ohne erkennbare Anordnung und weiße Streifen und sprach damit für eine maligne Neoplasie [2]. Das Vorkommen von irregulär verzweigten linearen Gefäßen ist nicht typisch für einen Morbus Bowen. Die fehlende Pigmentierung sowie knotige Beschaffenheit lassen an ein noduläres amelanotisches Melanom denken [1].
Diagnose 2: Malignes Melanom: Stadium I, Tumordicke 0,7 mm, Mitosen <1/mm2, AJCC 2009 und 2017: T1a
Da aufgrund der Klinik und des dermatoskopischen Befundes keine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte, erfolgte eine Totalexzision.
Der Verdacht auf ein amelanotisches Melanom wurde auch histologisch bestätigt. Es erfolgte eine Nachexzision.
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Diskussion
Aufgrund der dermatoskopischen Bilder einer neu aufgetretenen, unpigmentierten, solitären Läsion, die zum Teil Abweichungen von normalen Gefäßstrukturen zeigt, muss differenzialdiagnostisch an eine maligne Neoplasie gedacht werden. Es sollten aufgrund des Gefäßmusters (glomeruläre, linear verzweigte Gefäße sowie Punktgefäße) ein amelanotisches Melanom und ein Morbus Bowen als Differenzialdiagnosen bedacht werden ([1]; Tab. 1).
Tab. 1
Amelanotisches Melanom vs. Morbus Bowen. (Mod. nach [2, 3])
Amelanotisches Melanom
Morbus Bowen
Geschlechterverteilung
Frauen > Männer
Männer > Frauen
Alter
Mittleres Lebensalter
>40 Jahre
Pigmentierung
Unpigmentiert
Pigmentiert oder unpigmentiert
Gefäße
Polymorphes, unregelmäßiges Muster:
– Linear verzweigte Gefäße
– Glomeruläre Gefäße
– Punktgefäße
Regelmäßiges Muster
– Glomeruläre Gefäße
– Punktgefäße
Schuppung
In der Regel nicht vorhanden
Oft vorhanden
Weiße Streifen
Oft vorhanden
In der Regel nicht vorhanden
Sonstiges
Erhöhtes Risiko für Melanomentstehung
Sonnengeschädigte Haut/aktinische Keratose
Melanome ohne jegliche Pigmentierung sind selten, sie machen etwa 2–8 % der melanotischen Subtypen aus. Sie werden mit weiblichem Geschlecht, nodulärer Form, einem erhöhten Breslow-Index und schlechter Prognose assoziiert [2]. Da die ABCDE-Regel für diese Art von Melanomen aufgrund ihres rötlichen, meist scharf begrenzten, symmetrischen, nodulären Auftretens nicht geeignet ist, wurde die EFG-Regel (E = Erhabenheit, F = Festigkeit, G = stetige Größenzunahme) eingeführt. Aufgrund des Mangels an Pigmentation stellt v. a. die polymorphe Gefäßmorphologie ein wichtiges Diagnosekriterium dar. Zusätzlich sind weiße Streifen, die nur gut in der polarisierten Dermatoskopie zur Darstellung kommen, ein wichtiger Hinweis auf ein amelanotisches Melanom [2, 3].
Acknowledgements
Open access funding provided by Medical University of Graz.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Eber, I. Zalaudek und R. Hofmann-Wellenhof geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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In der topischen Prävention der akuten Radiodermatitis werden Zubereitungen mit Dexpanthenol oder Harnstoff von deutschsprachigen Fachkreisen in der Radioonkologie am häufigsten empfohlen und als am wirksamsten bewertet. Bei der Behandlung der strahlenbedingten Hautschäden liegen Topika mit Dexpanthenol oder Kortikosteroide vorn [1].
Einer klinischen Studie zufolge wendet nur etwa die Hälfte der Ekzem-Patient:innen ihre topische Therapie mit Kortikosteroiden wie verordnet an. Darüber hinaus nahm die Adhärenz im Zeitverlauf weiter ab. Bei einer gleichzeitig applizierten barrierestabilisierenden Basiscreme blieb die Anwendungsfrequenz dagegen über die Zeit stabil [1].
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