Die ältere Patientin im Fokus der Senologie

In 2022 waren 11,6 % aller weltweiten Krebserkrankungen Brustkrebs [5]. 2022 verzeichnete das Zentrum für Krebsregisterdaten 74.500 Neuerkrankungen jährlich in Deutschland. Brustkrebs ist demnach die häufigste Krebserkrankung der Frau, und jede 8. Frau wird im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken. Von diesen erkranken eine von 6 betroffenen Frauen vor dem 50. und knapp 2 von 5 betroffenen Frauen nach dem 70. Lebensjahr in Deutschland [16]. Die altersspezifischen Inzidenzraten für Brustkrebs steigen, insbesondere in Ländern mit hohem Einkommen [13]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Altersgrenze für das Mammographiescreening-Programm von 69 auf 75 Jahre angehoben, um so auch älteren Frauen den Zugang zur Früherkennung zur ermöglichen.

In diesem Übersichtsbeitrag werden die Herausforderungen und Empfehlungen der Behandlung von älteren Patientinnen mit Brustkrebs vorgestellt. Viele der vorgestellten Empfehlungen basieren auf den 2021 aktualisierten Guidelines zur Behandlung von älteren Patientinnen mit Brustkrebs von der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) und der International Society of Geriatric Oncology (SIOG; [3]) sowie auf der in Überarbeitung befindlichen deutschen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (Version 4.4; [22]).

Das funktionale Alter und eine mögliche zugrundeliegende Fragilität (Gebrechlichkeit), nicht das chronologische Alter, sollten in die Entscheidungsprozesse bezüglich einer Tumortherapie einfließen. Fragilität ist ein multidimensionales geriatrisches Syndrom. Es bedeutet eine verringerte physiologische und funktionelle Reserve, die zu einer Anfälligkeit für Stressfaktoren führt und so mit nachteiligen Folgen einhergeht.

Fragilität ist u. a. mit einem erhöhten Risiko für Stürze, einem Autonomieverlust und einer erhöhten Mortalität assoziiert [2]. „Competing mortality risks“ können eine weniger aggressive Therapie begründen. Um das Gesamtüberleben einschätzen zu können, werden Kalkulatoren wie z. B. ePrognosis (www.​eprognosis.​ucsf.​edu) von der American Society of Clinical Oncology (ASCO) empfohlen [19].

Ein umfassendes geriatrisches Assessment (cGA, Comprehensive Geriatric Assessment) sollte interdisziplinär mit behandelnden Geriater:innen erhoben werden. Ein geriatrisches Assessment ist bereits im Alter von 65 von der ASCO empfohlen für Patientinnen, die mit einer Chemotherapie behandelt werden sollen [19]. Die Altersempfehlung der EUSOMA-SIOG für ältere Patientinnen mit Brustkrebs liegt bei 70 Jahren [3]. Generell sollte ein Screening-Tool bei jeder neuen Entscheidung in der Therapie von älteren Patientinnen in Betracht gezogen werden [3]. Die deutsche Leitlinie zum Mammakarzinom empfiehlt ein geriatrisches Assessment oder ein Screening/einen cGA-Algorithmus erst bei Patientinnen, die älter als 75 Jahre sind, insbesondere, wenn eine Chemotherapie oder ein Eingriff mit Vollnarkose geplant ist [22]. Das geriatrische Assessment führt zu niedrigeren Toxizitäts‑/Komplikationsraten (am stärksten, wenn die Ergebnisse des Assessments bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt wurden), einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Behandlungsabschlusses sowie zu einer verbesserten körperlichen Funktionsfähigkeit und Lebensqualität gemäß der Mehrheit der in einer systematischen Literaturrecherche eingeschlossenen Studien (von Hamaker 2022 [10]). Einfache Screenings können als sogenannte „pre-screenings“ in der klinischen Routine bereits ohne geriatrische Mitbetreuung implementiert werden, z. B. der G8-Fragebogen [1]. Der G8-Score wurde 2011 von Bellera et al. etabliert, um ältere Krebspatientinnen zu identifizieren, die von einem geriatrischen Assessment profitieren würden [1]. Außerdem qualifizieren sich diese Patientinnen für ein interdisziplinär diskutiertes, ggf. individuell angepasstes Therapiemanagement. Aufgrund der einfachen Durchführung und der Abfrage von 8 Punkten wird der G8-Score auch als geriatrisches Screening-Tool von der SIOG empfohlen. Der Fragebogen ist in Tab. 1 dargestellt. Das Bewertungssystem für den G8-Fragebogen reicht von 0 Punkten („heavily-impaired“, G8 frail) bis zu 17 Punkten („not impaired at all“, G8 non-frail) mit einem Cut-off-Wert von ≤ 14 Punkten als Indikator für Fragilität. Bei Patientinnen mit ≤ 14 Punkten soll sich ein cGA anschließen. Die mediane Sensitivität liegt bei 87 % (77–92 %) mit einer medianen Spezifität von 61 % (39–75 %; [11]).

Die Prävalenz von pathogenen Varianten (PV), die mit einer Keimbahnprädisposition für Brustkrebs assoziiert sind, ist in der Altersgruppe von 65 Jahren und älter fast 3‑mal geringer als bei jüngeren Patientinnen (5,6 gegenüber 14,2 %; [6]). Trotzdem wurden klinisch relevante PVs, insbesondere BRCA 2 und CHEK2, bei älteren Frauen relativ häufig genetisch nachgewiesen. Diese Erkenntnis unterstreicht die Bedeutung von genetischen Tests auch bei älteren Brustkrebspatientinnen. Es zeigt sich, dass das Alter allein kein Ausschlusskriterium für genetische Untersuchungen sein sollte.

Ein hohes Lebensalter und/oder Fragilität können mit einer reduzierten körperlichen Reserve und einer veränderten Pharmakokinetik einhergehen und so die Verträglichkeit einer Chemotherapie vermindern und die Rate an behandlungsbedingten Nebenwirkungen erhöhen. Zudem kann eine Chemotherapie bei älteren Brustkrebspatientinnen mit einem signifikanten Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit einhergehen. Eine aktuelle systematische Literaturrecherche zu diesem Thema zeigte, dass das Chemotherapie-assoziierte kognitive Impairment in objektiven neuropsychologischen Tests zwischen 18,6–27 % und in subjektiven kognitiven Assessments zwischen 7,6–49 % rangierte [30].

Um einschätzen zu können, wieviel die ältere Patientin von einer Strahlentherapie/endokrinen Therapie/Chemotherapie/Bisphosphonaten profitiert (Angaben in Prozent), kann ein Risikoassessment mithilfe des online verfügbaren Tools PREDICT durchgeführt werden, welches das Gesamtüberleben nach Operation bei frühem Brustkrebs angibt (aktualisierte Version seit Frühjahr 2024: www.​breast.​predict.​nhs.​uk).

Zur Einschätzung des Risikos von Grad-3- bis -5-Nebenwirkungen unter Chemotherapie können Chemotherapietoxizitätskalkulatoren für ältere onkologische Patientinnen (z. B. CARG: www.​mycarg.​org, CRASH: www.​mdcalc.​dom/​CRASH) verwendet werden. Diese 2 Kalkulatoren sind exemplarisch in Tab. 2 mit den eingeschlossenen Variablen gegenübergestellt. Eine Nebenwirkungsabschätzung sollte jedoch nicht die einzige Entscheidungsbasis für oder gegen eine Chemotherapie bilden.

Prinzipiell kann eine Dosisreduktion/Therapiepause erfolgen, um Chemotherapie-induzierte Toxizitäten zu reduzieren. Sedrak et al. untersuchten in der prospektiven HOPE-Studie die Auswirkungen der Dosisintensität auf das Überleben bei 322 Patientinnen ≥ 65 Jahre mit Brustkrebs in frühen Stadien [24]. Eine niedrige relative Dosisintensität (RDI ≤ 85 %) wurde bei 21 % der Patientinnen festgestellt. Faktoren für niedrige RDI waren ein Alter ≥ 76 Jahre, ein schlechterer Allgemeinzustand und eine Anthrazyklin-basierte oder eine CMF(Cyclophosphamid, Methotrexat, 5‑Fluoruracil)-Chemotherapie. Eine niedrige RDI war mit einem schlechteren 5‑Jahres-Gesamtüberleben verbunden (80 vs. 91 %). Die Studie unterstreicht die Bedeutung einer ausreichenden Dosisintensität (> 85 %) für den klinischen Nutzen der Chemotherapie bei älteren Brustkrebspatientinnen.

Es ist anzumerken, dass in den meisten Chemotherapiestudien ältere Patientinnen mit Brustkrebs nicht eingeschlossen oder unterrepräsentiert waren [23].

Generell empfiehlt die in Überarbeitung befindliche S3-Leitlinie, dass anthrazyklin- und/oder taxanbasierte Kombinations- oder Sequenz-Regime bevorzugt eingesetzt werden sollten – unter Berücksichtigung des erhöhten Kardiotoxizitätsrisiko und des erhöhten Risikos für ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) bzw. eine akute myeloische Leukämie (AML) unter Anthrazyklinen [22]. Monochemotherapien sind insgesamt weniger wirksam [22]. Alternativen sind anthrazyklinfreie Therapie wie Docetaxel/Cyclophosphamid.

Anzumerken ist, dass sich die Tumorbiologie des Mammakarzinoms mit steigendem Alter hin zu einem günstigeren Profil verändern kann [23].

Die Brustoperation beim frühen Mammakarzinom ist die Standardtherapie bei älteren Frauen. Die Indikation zu einer brusterhaltenden Operation oder zu einer Mastektomie unterscheidet sich prinzipiell nicht zwischen älteren und jüngeren Patientinnen.

Es sollte jedoch das Risiko einer möglichen Übertherapie bei älteren Patientinnen bedacht werden. Aufgrund dessen sollte großzügig ein cGA zur Entscheidungsfindung durchgeführt werden. Auch die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) ist der Standard bei klinisch und radiologisch unauffälligen axillären Lymphknoten. Bei Patientinnen mit positivem SLN („sentinel lymph node“) kann eine Komplettierung der axillären Therapie (operativ oder Radiatio) unter bestimmten Voraussetzungen gemäß der aktuell publizierten Nichtunterlegenheitsstudie SENOMAC ausgelassen werden [8]. Sollte die Komplettierung gewünscht sein, kann die Strahlentherapie der axillären Lymphonodektomie vorgezogen werden, insbesondere bei geringer axillärer Tumorlast und Hormonrezeptor-positivem Karzinom, das im Anschluss eine adjuvante endokrine Therapie erhält. Auf ein Axilla-Staging kann bei cT1cN0 luminal A-like Tumoren oder bei einer kurzen Lebenserwartung verzichtet werden [3].

Im Falle eines DCIS (duktales Carcinoma in situ) sollte ebenfalls die erwartete Lebenszeit die Therapie beeinflussen. Fitte Patientinnen mit einem high-grade DCIS sollten sich einer Operation unterziehen; bei low- oder intermediate-grade DCIS kann je nach Situation auf eine Operation oder eine Strahlentherapie verzichtet werden [3].

Die Radiatio nach brusterhaltender Operation ist der Standard für ältere Patientinnen zur Senkung der Lokalrezidivrate. In low-risk Patientinnen kann ggf. auf die adjuvante Strahlentherapie verzichtet werden [3]. Hier wird beispielsweise die CALGB 9343 Studie angeführt [14]: Die Studie zeigte eine Lokalrezidivrate ohne Strahlentherapie von 10 vs. 2 % nach Strahlentherapie innerhalb von 10 Jahren bei Frauen ≥ 70 Lebensjahre, allerdings ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben [14]. In Patientinnen über dem 60. Lebensjahr wird der Boost nur bei erhöhtem Rezidivrisiko empfohlen [3].

Bei sehr günstigem Tumorstadium oder sehr günstiger Tumorbiologie kann bei einer fragilen Patientin auf eine adjuvante endokrine Therapie verzichtet werden [22].

Ältere Krebspatientinnen benötigen eine angepasste Therapie und Versorgung. Es fließen viele verschiedene Faktoren in die Therapieentscheidung mit ein (Abb. 1). Ältere Menschen sind oft komorbide und benötigen längere Erholungszeiten. Nieren- und Leberfunktion, wichtig für die Verstoffwechselung von Chemotherapeutika, sind im Alter oft bereits reduziert. Trotzdem verkürzt die potenzielle Untertherapie der fitten älteren Patientin nachweislich deren Gesamtprognose.

Die Untertherapie älterer Krebspatientinnen stellt ein weithin bekanntes und gut dokumentiertes Problem dar, das zu vermeidbaren krebsbedingten Todesfällen führt [4]. Die Therapien müssen an den allgemeinen Gesundheitszustand angepasst werden, sollten aber auch weiterhin die beste Heilungschance bieten.

Supportivtherapien für ältere onkologische Patientinnen sind essenziell. Generell stehen verschiedene Leitlinien zur Verfügung, z. B. die S3-Leitlinie zur supportiven Therapie bei onkologischen PatientInnen (https://​www.​leitlinienprogra​mm-onkologie.​de/​leitlinien/​supportive-therapie). Es gilt zu beachten, dass bei älteren Menschen eine Diagnosestellung aufgrund von veränderten oder fehlenden klassischen Symptomen erschwert sein kann. Zudem nehmen viele ältere Patientinnen bereits verschiedene Medikamente für ihre Komorbiditäten ein. Ältere Patientinnen weisen eine erhöhte Sensibilität gegenüber pharmakologischen Interventionen auf, die sich in einer gesteigerten Empfindlichkeit für Dosismodifikationen, in unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikamenteninteraktionen manifestiert. Medikamenteninteraktionen können online überprüft werden, z. B. unter www.​drugs.​com/​drug_​interactions.​html. Aktuell werden noch keine Empfehlungen zur Prähabilitation und ERAS („enhanced recovery after surgery“) für ältere Patientinnen in den Handlungsempfehlungen berücksichtigt [3, 22].

Es besteht eine Forschungslücke in der onkologischen Behandlung geriatrischer Patientinnen. Ohne diese Studien kann nicht sicher eingeschätzt werden, ob die Standardtherapie sinnvoll ist oder ob davon aufgrund der vorliegenden Begleiterkrankungen abgeraten werden sollte.

Die geriatrische Behandlung ist in Deutschland nicht einheitlich geregelt, sodass diese ambulant, teilstationär oder stationär stattfinden kann. Die Debatte um eine altersgerechte Versorgung zeigt wichtige ethische Aspekte auf [15]: Hierzu zählt die Entscheidungsfindung zur Therapie, wenn die Patientin nur noch eingeschränkt oder nicht mehr in der Lage dazu ist, ihre Präferenz mitzuteilen. Zudem stellt sich die Frage, wie teuer eine Therapie sein darf, wenn möglicherweise die Lebenszeit begrenzt ist. In Deutschland existiert keine Altersgrenze für Krebstherapien. Das Recht auf bestmögliche Behandlung gilt für alle Altersgruppen, basierend auf dem Grundsatz der Gleichwertigkeit menschlichen Lebens.