US-Experten empfehlen, Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko und geringem Risiko für Nebenwirkungen eine medikamentöse Primärprävention anzubieten. Dafür stehen jetzt zwei Substanzklassen zur Auswahl.
Die Empfehlung der US Preventive Service Task Forces (USPSTF) zur medikamentösen Senkung des Brustkrebsrisikos ist nicht neu, sondern lediglich überprüft und erweitert worden. In der aktuellen Fassung werden zur Vorbeugung außer den selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) Tamoxifen und Raloxifen erstmals auch die Aromatasehemmer genannt. Die Empfehlung zur Prophylaxe beschränkt sich auf Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko und gleichzeitig geringem Risiko für die Nebenwirkungen dieser Medikamente. Eine präventive Behandlung von Frauen ohne erhöhtes Risiko wird explizit abgelehnt.
Risiko für invasiven ER-positiven Brustkrebs etwa halbiert
Die USPSTF stützen ihren Rat auf inzwischen zehn randomisierte kontrollierte Studien, acht mit SERM und zwei mit den Aromatasehemmern Anastrozol und Exemestan. Sie lieferten „überzeugende Evidenz“, dass die Medikamente zur Reduktion von Östrogenrezeptor(ER)-positivem invasiven Mammakarzinomen bei gefährdeten Frauen „einen mindestens moderaten Nutzen aufweisen“ (B-Empfehlung). Demnach ist pro 1000 solcher Frauen und fünfjähriger Anwendung bei den invasiven ER-positiven Tumoren ein Rückgang um 8 (Tamoxifen), 8 (Raloxifen) bzw. 15 Fälle (Aromatasehemmer) zu erwarten; die relativen Risikoreduktionen werden mit 42%, 66% bzw. 63% angegeben. Auf die brustkrebsspezifische und die Mortalität insgesamt haben die Medikamente jedoch keinen Einfluss.
Prävention mit Nebenwirkungen
Der potenzielle Schaden durch SERM wie durch Aromatasehemmer wird von den USPSTF als „leicht bis mittelschwer“ eingestuft. Raloxifen und Tamoxifen erhöhen das Risiko für venöse Thromboembolien, Tamoxifen außerdem das Risiko für Endometriumkarzinome. Unter allen Medikamenten ist mit vasomotorischen Symptomen zu rechnen. In der Bilanz wird allen Therapien ein „moderater Nettonutzen“ bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko attestiert.
Für welche Frauen?
Die Frage, welche Frauen in diese Kategorie gehören, lässt sich indes nicht so leicht beantworten. Laut USPSTF ist bei Frauen mit einem Fünf-Jahres-Risiko für Brustkrebs von über 3% davon auszugehen, dass der Nutzen der medikamentösen Prophylaxe die Risiken überwiegt. Eine Evaluation diverser Scores zur Risikovorhersage ergab eine „allenfalls mittelmäßige“ Diskriminierungsfähigkeit zwischen Frauen mit und ohne spätere Brustkrebserkrankung. Anstelle der Scores könnten Präventionskandidatinnen auch anhand klinischer Risikofaktoren identifiziert werden, z. B. Frauen über 65 mit einer erstgradigen Verwandten mit Brustkrebs oder über 45-Jährige mit mehr als einer erkrankten Verwandten ersten Grades oder einem Erkrankungsalter unter 50. Ob auch Frauen mit BRCA1/2-Mutation von der Chemoprävention profitieren, lässt sich anhand der Datenlage bisher nicht beantworten. Generell erstreckt sich der Geltungsbereich der Empfehlung auf asymptomatische Frauen ab 35 Jahren, auch solche mit einem gutartigen Befund bei einer früheren Biopsie.
In Deutschland hat bislang kein Medikament eine Zulassung für die Vorbeugung von Brustkrebs.