Die globale Masernkrise – Ursachenvielfalt von bewaffneten Konflikten bis Impfskepsis

Humanitäre Krisen und Instabilität können auch Länder mit höherem Pro-Kopf-Einkommen betreffen.

Die aktuellen Masernimpfquoten in der europäischen Region waren nach Angaben der WHO EURO mit 95 % für die 1. Impfdosis und 90 % für die 2. Impfdosis nie besser [20]. Trotzdem kam es im Jahr 2018 zu einem dramatischen Anstieg der Masernfälle in Europa auf ein Rekordniveau. Die WHO EURO begründet dies mit einer steigenden Anzahl von Clustern nichtimmunisierter Bevölkerungsgruppen in der europäischen WHO-Region [20]. Der Zugang zu Impfangeboten kann für einige Subpopulationen auch in Ländern mit ansonsten gutem Zugang zu medizinischen Dienstleistungen schwierig sein. Hohe durchschnittliche Impfquoten auf nationaler Ebene können dazu führen, bestehende niedrige Impfquoten auf lokaler Ebene zu überschätzen bzw. nicht wahrzunehmen.

Strukturelle Barrieren sind vor allem in fragilen Ländern wie Madagaskar, der DR Kongo und Jemen die Hauptursache für geringe Masernimpfquoten und hohe Masernfallzahlen in der gesamten Bevölkerung. Sie spielen allerdings auch in einigen Subpopulationen einkommensstärkerer Länder mit sehr guten Routineimpfprogrammen (z. B. Romakinder in Serbien) eine Rolle.

Für eine erfolgreiche Elimination der Masern und deren Aufrechterhaltung müssen die WHO-Empfehlungen einschließlich Surveillance, schnellen Ausbruchsmanagements, Routineimpfungen und zusätzlicher Impfungen bestimmter Zielgruppen strikt eingehalten werden. Länder, die diese Maßnahmen nicht aus eigener Kraft umsetzen können, benötigen hierbei die Unterstützung der Weltgemeinschaft sowie von nationalen und internationalen Organisationen.

Das Vertrauen in die Effektivität und Sicherheit von Impfungen, das Gesundheitssystem und die Motive der Entscheidungsträger, welche Impfempfehlungen geben, spielt eine wichtige Rolle bei der Impfentscheidung. Je höher das Vertrauen, desto wahrscheinlicher ist eine hohe Impfquote in der Bevölkerung. Eine in mehr als 140 Ländern durchgeführte Studie mit über 140.000 Teilnehmenden zur Wahrnehmung von Wissenschaft und Gesundheit in der Welt fand heraus, dass in Ländern mit einem hohen Pro-Kopf-Einkommen weniger Menschen glauben, dass Impfstoffe sicher seien. Dieser Aussage („Impfungen sind sicher“) stimmten in Nordeuropa nur 75 %, in Nordamerika nur 72 %, in Westeuropa nur 59 % und in Osteuropa sogar nur 50 % zu. In Regionen mit einem geringen Pro-Kopf-Einkommen ist das Vertrauen in Impfstoffe hingegen wesentlich höher. In Südasien hielten 95 % und in Ostafrika 92 % der Befragten Impfstoffe für sicher [28].

Missverständnisse und Fehlinformationen beeinflussen das Vertrauen in einen Impfstoff. 1998 erschien in der renommierten medizinischen Wissenschaftszeitschrift Lancet ein Artikel britischer Wissenschaftler, in dem Fälle von Autismus mit dem Mumps-Masern-Röteln(MMR)-Impfstoff in Verbindung gebracht wurden [29]. Obwohl dieser Artikel 2010 aufgrund wissenschaftlicher Mängel zurückgezogen und inhaltlich bereits mehrfach von wesentlich größeren und wissenschaftlich hochwertigeren Studien widerlegt wurde, führt diese Information bis heute zu Verunsicherungen und wird weiterhin von Impfgegnern als Argumentationsgrundlage genutzt [30, 31]. Ein weiterer Grund für die dramatische Entwicklung der Masern in der Ukraine ist laut WHO auch das geringe Vertrauen des Gesundheitspersonals in die Impfung [20]. Dies sei die Folge eines unterfinanzierten Gesundheitssystems, aber auch gezielter Desinformationskampagnen, welche das ukrainische Impfprogramm destabilisierten [32]. Auch für den aktuellen Masernausbruch in Thailand, der hauptsächlich Kinder betrifft, nannte das Regionalbüro der WHO für die westpazifische Region mangelndes Vertrauen der Eltern in den Masernimpfstoff als eine der Hauptursachen [19]. Das Vertrauen kann auch durch Schwierigkeiten mit anderen Impfstoffen, wie beispielsweise dem Dengueimpfstoff Dengvaxia auf den Philippinen, empfindlich gestört werden und wirkt sich auch auf die Akzeptanz der Masernimpfung aus.

Complacency beschreibt das individuell wahrgenommene Krankheitsrisiko, d. h. inwieweit sich der Einzelne anfällig für bestimmte Infektionserkrankungen fühlt und Impfungen als notwendig ansieht. Complacency liegt vor, wenn das Risiko impfpräventabler Erkrankungen als gering eingeschätzt wird und Impfungen nicht als notwendige vorbeugende Maßnahme angesehen werden. Dies ist ein weiterer wichtiger Faktor der Entscheidung für oder gegen eine Impfung [27]. Eine fehlende Risikowahrnehmung für Masern ist paradoxerweise dem Erfolg des Masernimpfstoffs zuzuschreiben, wodurch die Erkrankung und damit assoziierte Komplikationen bei hohen Durchimpfungsraten kaum noch sichtbar sind. Dies ist vor allem in Ländern mit hohen Impfquoten, wie der WHO-EURO-Region, verbreitet, wurde jedoch auch als weitere Ursache des aktuellen Masernausbruchs in Thailand evident [19, 20].

Constraints, oder auch Barrieren in der Ausführung, beschreiben das Ausmaß individuell wahrgenommener struktureller Hürden, die das Annehmen von Impfangeboten verhindern. Diese schließen Stress, den finanziellen und zeitlichen Aufwand oder Verständnisschwierigkeiten ein. Entscheidend ist auch, ob Impfen als wichtig genug angesehen wird, um diese Barrieren zu überwinden [27]. Constraints sind relevant, wenn beispielsweise negative Einflüsse in der physischen Verfügbarkeit, Erschwinglichkeit und Zahlungsbereitschaft, in geografischer Erreichbarkeit, Verständlichkeit (Sprach- und Gesundheitskompetenz) und Anziehungskraft des Impfprogramms die Impfungen beeinflussen [27]. Diese Determinante ist eng mit strukturellen Barrieren, welche einer ganzen Bevölkerungsgruppe oder bestimmten Subpopulationen den Zugang zu Gesundheitsleistungen und Impfangeboten erschweren, verbunden (→ Strukturelle Barrieren).

Für die Romapopulation in Bulgarien identifizierte die WHO EURO, dass die Qualität der Begegnung mit dem Gesundheits- und Pflegepersonal der entscheidende Faktor für die Akzeptanz von Impfangeboten in dieser Bevölkerungsgruppe war. Es mangelte also an einer Versorgung, die auch Roma willkommen hieß und vorbehaltslos versorgte [25]. Trotz ergriffener Maßnahmen einschließlich des Einsatzes sogenannter Roma Health Mediators traten jedoch weiterhin überdurchschnittlich viele Masernfälle in der bulgarischen Romapopulation auf [33‐35].

Zwischen März 2018 und Juni 2019 kam es in Israel zu einem Masernausbruch mit mehr als 4000 Fällen. Etwa die Hälfte der Fälle (n = 2202) traten in Jerusalem, hauptsächlich bei nichtgeimpften Kindern jüdisch-orthodoxer Gemeinschaften, auf. Kinder in diesen orthodoxen Gemeinschaften Jerusalems wiesen mit nur 78 % eine geringe Impfquote für die erste Dosis der Masernimpfung im Vergleich zu nationalen Impfquoten (98 % für MCV‑1, Tab. 1) auf [36]. Die sich anschließenden Maßnahmen (12-Stunden-Schichten in Mutter-Kind-Kliniken ausschließlich für Impfungen, Gesundheitsdienste in Schulen, mobile Impfeinheiten in den orthodoxen Stadtvierteln Jerusalems) machten Impfungen für die betroffene Subpopulation leicht zugänglich. So konnte die Impfquote für die erste Masernimpfung in allen Mutter-Kind-Kliniken der betroffenen Stadtviertel im Anschluss an diese und weitere Maßnahmen auf 96 % gesteigert werden [36].

Der Begriff Calculation drückt den individuellen Grad der aktiven Informationssuche von Personen aus. Personen, die sich über Masernimpfungen informieren wollen, stehen häufig vor der schwierigen Aufgabe, seriöse von nichtseriösen Informationsangeboten (Internetseiten, Flyer, Broschüren) zu unterscheiden. Fehlinformationen sind häufig schwer von seriösen Informationen zu unterscheiden, da viele impfkritische Internetangebote ein professionelles Erscheinungsbild haben und Wissenschaftlichkeit suggerieren [27]. Personen mit hohen Calculation-Werten haben häufig sogar mehr Falschwissen und eine geringere Impfbereitschaft, da sie bei ihrer Recherche auf Fehlinformationen und Verschwörungstheorien von Impfgegnern stoßen. Studien zeigen, dass bereits ein kurzer Besuch auf impfkritischen Internetseiten zu Verunsicherungen führt und das Impfverhalten negativ beeinflussen kann [37].

Masern galten in den USA bereits im Jahr 2000 als eliminiert [38], jedoch treten immer wieder Ausbrüche wie derzeit in Kalifornien, New York, Pennsylvania und Washington auf [39]. Das US-amerikanische Center for Disease Control and Prevention sieht das größte Risiko bei nichtgeimpften Reisenden, die sich im Ausland mit Masern infizieren und anschließend in Gemeinschaften mit geringen Impfquoten zurückkehren [40]. So geht der aktuelle Ausbruch in New York auf nichtgeimpfte Reiserückkehrer aus Israel und die anschließende Übertragung auf Mitglieder ihrer jüdisch-orthodoxen Gemeinde mit geringen Impfquoten zurück [41]. Ein Beispiel für sehr aufwendig aufbereitete Fehlinformationen zu Impfungen ist das durch Impfgegner innerhalb der jüdisch-orthodoxen Gemeinschaft in den USA verbreitete Handbuch „Parents educating and advocating for Children’s Health“ (Peach). Dies verstärkt die Impfskepsis in dieser Bevölkerungsgruppe [42].