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Über dieses Buch

Dosierung angepasst? Wechselwirkungen berücksichtigt?

Auch wenn zur Betreuung von Schmerzpatienten eine psychologische Betreutung gehört, so steht häufig die Gabe von Analgetika an erster Stelle. Dabei gibt es zahlreiche Präparate mit ihren entsprechenden Dosierungen, Pharmakokinetik, den möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, die man jedoch nicht im Kopf parat haben kann - aber in der Kitteltasche griffbereit. Hier finden Sie:

Analgetika und KoanalgetikaGesetzliche Grundlagen für die Verordnung von OpioidanalgetikaProbleme bei der medikamentösen Schmerztherapie

Ein zentrales Kapitel aus der 3. Auflage des Werkes "Praktische Schmerzmedizin" zum raschen Nachschlagen für die Kitteltasche.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Analgetika

Die medikamentöse Therapie von Schmerzen ist mittelbar an die Ätiopathologie des zugrundeliegenden Krankheitsbildes gekoppelt. Die unterschiedlichen Auslöser der akuten und chronischen Schmerzen sowie die davon abweichenden Mechanismen des neuropathischen Schmerzes erfordern eine unterschiedliche Herangehensweise und Auswahl von analgetisch bzw. koanalgetisch wirksamen Substanzen. Grundsätzlich können akute Schmerzen durch Inhibition der Entstehung von Schmerzmediatoren, insbesondere Prostaglandin E2, durch direkte Inhibition nozizeptiver Schmerzfasern, z. B. Hemmung von Natriumkanälen, durch Inhibition der Schmerzweiterleitung und deren ganglionären Verschaltung sowie durch zentrale Dämpfung durch Stimulation von Opioidrezeptoren bekämpft werden. Die letzteren pharmakotherapeutischen Angriffspunkte erwiesen sich vor allem bei schweren akuten, aber auch bei chronischen Schmerzen als geeignet.
Neuropathische Schmerzen dagegen sprechen besonders auf Pharmaka an, die die Neurotransmitter deszendierender inhibitorischer Neurone verstärken bzw. die synaptische Aktivierung aszendierender Neurone hemmen. Hier zeigten trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva ihren Stellenwert, ohne einen Nutzen für den akuten Schmerz zu besitzen (Baron et al. 2010). Vaskuläre Schmerzen, wie z. B. Migräne, erfordern dagegen auch den Einsatz von Gefäßtonus-modulierenden Arzneistoffen, während bei chronischen schmerzhaften Erkrankungen wie rheumatischen Arthritiden die antiinflammatorische Behandlung im Vordergrund steht.
I. Cascorbi

2. Koanalgetika

Koanalgetika sind Wirkstoffe, die bei Gesunden nur unwesentlich analgetische Wirkung entfalten, bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen aber symptomatisch die Schmerzwahrnehmung auf zentraler und peripherer Ebene modulieren. Zu den wichtigsten Modulatoren zählen trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva. Darüber hinaus kommen für bestimmte Erkrankungen Bisphosphonate (z. B. bei ossären Tumormetastasen) und Glucocorticoide hinzu. Letztere eignen sich vor allem bei Raumforderungen mit entzündlich bedingter Schwellung und bei intrakraniellen Raumforderungen mit Ödem. Positiv für die palliative Anwendung sind die antiemetisch, euphorisierenden und appetitsteigernden Eigenschaften der Glucocorticoide.
Koanalgetika können sich als wirksamer erweisen, als es typische Analgetika wie z. B. Opioide vermögen. Besonders häufig versagen Opioide bei neuropathischen, ossären und sympathisch unterhaltenen Schmerzen, bei denen die adjuvante Wirksamkeit von Antikonvulsiva und trizyklischen Antidepressiva hingegen am besten dokumentiert ist. Die Differenzialindikation der verschiedenen Koanalgetika sollte sich primär an einer eingehenden Schmerzanamnese, besonders an der angegebenen Schmerzqualität, orientieren.
Die Wirksamkeit der Koanalgetika weist inter- und intraindividuell eine hohe Variabilität auf. Es bedarf daher einer ausreichend hohen Dosierung, die über einen angemessenen Zeitraum eingesetzt worden ist, bevor auch im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen ein Wechsel der Medikation erwogen werden sollte.
I. Cascorbi

3. Gesetzliche Grundlagen für die Verordnung von Opioidanalgetika

Um den Missbrauch von Opium und anderen »Suchtmitteln« zu verhindern, hat der Deutsche Reichstag 1929 das »Opiumgesetz« verabschiedet, in dem der Verkehr mit Betäubungsmitteln und somit auch die Verordnung dieser Stoffe für medizinische und wissenschaftliche Zwecke geregelt wurde. Mit diesem Gesetz wurden internationale Vorschriften auf nationales Recht übertragen. Das »Opiumgesetz« ist im Laufe der Jahre mehrfach erweitert worden, hat aber in seinen Grundzügen bis in unsere heutige Zeit Bestand, und die darin fixierten Bestimmungen müssen auch heute noch bei der Verordnung von Opioidanalgetika beachtet werden. Seit einer Gesetzesänderung 1971 trägt das Gesetz die Kurzbezeichnung Betäubungsmittelgesetz (BtMG).
Eine weitere wichtige Rechtsvorschrift, die für die praktische ärztliche Tätigkeit von besonderer Bedeutung ist, ist die Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung (BtMVV), in der die bei der Verordnung von Opioiden zu beachtenden Regeln und Formalien festgelegt sind. Die BtMVV ist eine Rechtsverordnung, die die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates im Jahr 1981 erlassen hat und die in ihrem Aufbau und den wesentlichen Regelungen ihren Vorgängerinnen aus den Jahren 1930 und 1974 entspricht. Auch die BtMVV wurde in den folgenden Jahren mehrfach geändert und 1998 schließlich komplett neu gefasst. Erfreulicherweise wurden bei dieser Neufassung die Vorschriften für die Verordnung von Opioiden an Schmerzpatienten deutlich vereinfacht, was deren Behandlung insbesondere im ambulanten Bereich erleichtert hat. Zu einer Abschaffung der BtMVV für die Versorgung von Schmerzpatienten, wie sie von verschiedenen Fachgesellschaften seit langem gefordert wird, konnte sich der Gesetzgeber allerdings nicht durchringen.
Die Änderungen der betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften in den darauffolgenden Jahren, zuletzt die Novellierung des BtMG im Oktober 2012, betrafen die Substitutionsbehandlung von Drogenabhängigen, in einigen Teilbereichen aber auch die Versorgung von Schmerz- und Palliativpatienten mit Betäubungsmitteln.
J. Sorge

4. Probleme der medikamentösen Schmerztherapie

Schmerztherapeuten stehen heute eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, mit denen eine symptomatische Schmerztherapie durchgeführt werden kann. In der klinischen Praxis ergeben sich mit dem Einsatz von Medikamenten aber eine Reihe von Problemen und Fehlern, die die Therapie erschweren oder sogar limitieren können.
M. Strumpf

Backmatter

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