Medikamenteninduzierte Dysphagien

Dysphagien finden sich mit zunehmendem Alter gehäuft, können jedoch prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten. 90 % der Schluckstörungen bei Kindern sind mit einem neuromuskulären Entwicklungsdefizit verbunden (z. B. Kinder mit Trisomie 21 oder Zerebralparesen [4, 14]). Die Dysphagie ergibt sich dann häufig aus der Persistenz primitiver Reflexe, welche die Entwicklung physiologischer Schluckmuster hemmen: Die ineffektive orofaziale Koordination und eingeschränkte Pharynxmotilität sowie die ungenügende Schluckreflextriggerung führen zu einer quantitativ und qualitativ ungenügenden Schluckaktivität [4]. Die Prävalenz von Schluckstörungen wird bei Kindern mit Di- und Hemiparesen mit 25–30 % angegeben, während bei tetraparetischer und extrapyramidaler Bewegungsstörung 80–90 % der Betroffenen Störungen in der oralen Nahrungsaufnahme aufweisen [4]. Calis beschrieb 2008 eine Dysphagie bei Zerebralparesen in 99 % der Fälle [9]. Bei begleitenden Epilepsien kann eine antikonvulsive Behandlung ein bestehendes Schluckdefizit verstärken und die Gefahr einer Aspiration durch eine Reduktion der Schutzreflexe erhöhen. Ein verlangsamter Bolustransit hat auch für die Medikamenteneinnahme eine herausragende Bedeutung und kann durch „Steckenbleiben“ der Tabletten zu Mukosaschäden der Schluckstraße führen [9]. Außerdem sind Schluckstörungen auch bei Kindern mit gastroösophagealem Reflux bekannt [52]. Anatomische Besonderheiten wie Strikturen der Speisewege können das kindliche Schluckvermögen und den Bolustransport deutlich beeinträchtigen [22]. Frühgeborene haben auch ohne peri- oder postnatale Komplikationen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Dysphagie über das Kleinstkindalter hinaus [32].

Der demographische Wandel wird vor allem die altersabhängigen Schluckstörungen (die sog. Presbydysphagien) zukünftig in den Fokus rücken [28, 48]. Veränderungen in der mukosalen Sensibilität, sensorische Veränderungen von Geschmacks- und Geruchssinn, eine reduzierte Speichelproduktion, zerebral- degenerative Prozesse und Veränderungen in Qualität und Quantität neuromuskulärer Koordinationsprozesse beeinflussen die Schluckleistung im Alter meistens negativ [5, 28].

Das Wissen um Presbydysphagien ist nicht neu. Lindgren beschrieb bereits in den 1990er Jahren, dass 7–10 % der über 50-Jährigen Schluckprobleme haben und mutmaßte damals, dass die Dunkelziffer wahrscheinlich noch viel höher sei [35]. Brin zeigte, dass bis zu 25 % der stationär behandelten Patienten mit verschiedensten Krankheiten sowie 30–40 % der Altenheimbewohner eine Dysphagie aufwiesen [8].

Kompensatorische Mechanismen können im Alter jedoch eine manifeste Presbydysphagie verhindern oder herauszögern [55]. Diese Kompensationsleistung kann allerdings durch Medikamente empfindlich gestört werden, vor allem bei der im Alter häufig vorliegenden „multiplen“ Medikation [19]. Chien et al. zeigte bereits 1979, dass 83 % der über 60-Jährigen im Schnitt täglich 2–6 verschiedene Medikamente einnahmen, bei annähernd 14 % waren es sogar 7–15 [11]. Darüber hinaus ist bei multipler Medikation auch die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Überdosierung oder falschen Dosierung erhöht. Auch dieses Wissen ist nicht neu: Schernitski beschrieb 1980 bei 31 % seines Patientenkollektivs eine versehentliche Überdosierung bei multipler Medikamenteneinnahme. Bei Überdosierungen von Einzelwirkstoffen waren die Barbiturate (die durch ihre sedierende Wirkung geradezu „klassisch“ die Schluckfunktion negativ beeinflussen können) mit 14,7 % die häufigste Medikamentengruppe [47].

Paradoxerweise setzt eine orale Medikamentengabe grundsätzlich eine ausreichende Schluckfunktion voraus [19].

Bis heute werden medikamentenassoziierte Auswirkungen auf die Schluckfunktion von Ärzten und/oder Patienten häufig nicht ausreichend wahrgenommen, stillschweigend akzeptiert (auch bei Kindern), oder die Kausalität wird nicht erkannt [19]. Besonders kritisch sind medikamentöse Wirkungen in allen Altersgruppen auf das Schlucken einzuschätzen, wenn bereits anatomisch-funktionelle Veränderungen vorbestehen (z. B. Operationen im Mund-/Halsbereich, chronische Ösophaguspathologien [58]) und/oder allgemein Schluckprobleme über einen längeren Zeitraum bekannt sind [12].

Medikamente können die Schluckfunktion direkt beeinflussen, wenn sie eine Wirkung auf Strukturen haben, die unmittelbar am Schluckvorgang beteiligt sind wie z. B. die Muskulatur des Ösophagus. Sie haben eine indirekte Wirkung, wenn sie die Voraussetzungen für den Schluckvorgang übergeordnet beeinflussen wie z. B. durch eine medikamentös verursachte Xerostomie [56]. In vielen Fällen dürfte eine eindeutige Zuordnung jedoch schwierig sein.

Die medikamentenassoziierte Dysphagie kann darüber hinaus unterschiedlich klassifiziert werden: entweder als „normale“ zu erwartende Arzneimittelnebenwirkung durch das pharmakologische Wirkprofil („normal drug side effect“) oder als Komplikation der therapeutischen Wirkung des Arzneimittels („complication of therapeutic action“).

Eine normale Arzneimittelnebenwirkung ist z. B. bei Medikamenten mit Wirkung auf die Muskelfunktion zu erwarten, sodass auch eine Beeinflussung der Schluckmuskulatur wahrscheinlich ist. Eine Komplikation von Medikamenten können z. B. virale oder pilzassoziierte Ösophagitiden als Folge von Immunsuppressiva oder durch immunologische Reaktionen auf Medikamente wie das Erythema multiforme sein [55].

Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die unterschiedlichen Medikamentenklassen und ihr direktes und indirektes Wirkprofil auf die Schluckfunktion zu geben.

Als wichtige Substanzgruppe sind Wirkstoffe zu nennen, die die zentrale Erregbarkeit und Vigilanz bewusst reduzieren, also bewusstseinsverändern wirken. Durch die sedierende Wirkung werden allgemein Reflexsteuerung, Sensorik und muskuläre Koordination gedämpft, sodass die Schluckfrequenz und/oder -effektivität eingeschränkt sein kann.

Dazu zählen alle Sedativa, Anästhetika (inhalativ oder i.v.), Antikonvulsiva, aber auch viele Neuroleptika (auch Antipsychotika genannt) wie Haloperidol, Chlorpromazin, Olanzapin, Risperidon u. a., atypische Antipsychotika mit geringerer extrapyramidaler Wirkung (Clozapin u. a.) und Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) [33].

Bei den Antikonvulsiva ist der medikamentöse Erfolg die zentrale Sedierung, bei vielen Antidepressiva ist die Sedierung eine gewünschte Begleitwirkung in der Stabilisierung bei depressiven Episoden, Angststörungen, Panikattacken, bei Entzugssyndromen, Schmerzen, Schlafstörungen und anderen Störungen [6]. Antipsychotika haben eine sedierende und antipsychotische Wirkung, z. B. bei Schizophrenien oder Manien [33].

Darüber hinaus sind viele Antiallergika der 1. Generation mit anticholinerger Wirkung eine typische Medikamentengruppe, bei der eine zentrale (sedierende) Komponente besteht (Antiallergika der 2. Generation sind nicht anticholinerg, nicht gehirngängig, spezifisch an den H₁-Rezeptor bindend und verursachen selten Müdigkeit, [46]). Auch Schmerzmedikamente, insbesondere mit opiatähnlicher Wirkung, beeinflussen die Gehirnaktivität negativ [45]. Die Gruppe der Benzodiazepine findet eine breite Verwendung als Sedativum oder Tranquilizer und hat neben der sedierenden auch eine anxiolytische Wirkung. Benzodiazepine werden u. a. präoperativ, zur Angstlösung und bei Schlafstörungen verwendet [33, 49].

O’Sullivan berichtete über eine einige Tage anhaltende Dysarthrie nach i.v.-Gabe von Benzodiazepinen, sodass auch Auswirkungen auf die laryngeale Schluckaktivität vermutet wurden [42]. In der Behandlung von kindlichen Epilepsien wurden bei Nitrazepam muskuläre Koordinationsstörungen der krikopharyngealen Region mit Aspiration als Todesfolge bei Kindern beschrieben [34]. Klinisch kann eine reduzierte Bewusstseinslage bei Kindern u. U. durch Verringerung der oralen Nahrungsaufnahme zu mangelnder Gewichtszunahme führen.

Die Tab. 2 fasst die wichtigsten Medikamente zusammen, die durch eine zentrale Wirkung Dysphagien auslösen oder verstärken können (nach [38, 45]).

Arzneistoffe können durch den direkten Kontakt mit der Ösophagusmukosa während des Schluckvorgangs zu lokalen Entzündungen und Ulzera der Ösophagusmukosa führen und werden als eigenständiger Symptomkomplex unter dem englischsprachigen Begriff „(oral) medication-induced esophageal injury“ (O)MIEI oder „drug-induced esophageal injury“ (DIEI) zusammengefasst.

Leitsymptom ist eine Dysphagie; in vielen Fällen wird dabei speziell über eine ösophageale Transportstörung („es bleibt stecken“) berichtet. Auch kann ein Fremdkörper-/Globusgefühl oder eine Odynophagie bestehen. Instinktiv nehmen die Betroffenen bei soliden Konsistenzen deshalb vermehrt Flüssigkeit auf (auch Kinder). Allein für diese Form der medikamenteninduzierten Dysphagie sind über 80 Wirkstoffe bekannt [26]. Werden die indirekt verursachten medikamenteninduzierten Dysphagien (z. B. medikamenteninduzierte Xerostomie) miteinbezogen, sind es annähernd 2000 Wirkstoffe [38].

Die OMIEI ist am ehesten bei älteren Patienten, Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand oder anatomischen Veränderungen/Motilitätsstörungen des Ösophagus zu erwarten [56]. Auch Kinder können von einer OMIEI betroffen sein [29], insbesondere wenn chronische Krankheiten langfristig oral medikamentös behandelt werden (z. B. juvenile rheumatoide Arthritis, Chemotherapie bei Malignomen). Nicht selten sind Antibiotika eine Ursache [22]. Häufig kann eine OMIEI und die damit verbundenen unspezifischen Verhaltensveränderungen mit wählerischem/ungenügendem Essverhalten als charakterliche Eigenart fehlinterpretiert werden, da Dysphagien von Kindern erst im späteren Lebensalter präzisiert werden und speziell Kleinst- und Kleinkinder Schluckbeschwerden noch nicht anatomisch zuordnen können. Gedeihstörungen und rezidivierendes Erbrechen können sogar die einzigen Symptome sein [21].

Typisches Beispiel für eine OMIEI sind Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose [7]. Bei Patienten mit vorbestehenden Schluckbeschwerden besteht explizit eine Kontraindikation für diesen Wirkstoff [45].

Eine Übersicht der Medikamente, die vorrangig eine OMIEI auslösen können, zeigt nachfolgend Tab. 5 (mod. nach [22, 45, 54]).

Nicht nur der Wirkstoff, sondern auch die Art und Größe der Tabletten und die verwendete Flüssigkeitsmenge haben einen Einfluss auf eine OMIEI [10]. Eine Einzeldosis kann bereits eine OMIEI auslösen, Symptome können aber auch nach längerfristiger komplikationsloser Einnahme erstmals auftreten [23, 55].

Einzelne Medikamentengruppen haben Auswirkungen auf die Schluckfunktion, deren Wirkmechanismus ungeklärt ist. Meistens werden solche Fälle als Fallbeschreibungen publiziert. Auch bei L-Dopa als dopaminerges Medikament ist trotz seiner Verwendung bei neurodegenerativen Krankheiten wie z. B. der Parkinson-Krankheit der Wirkmechanismus nicht sicher bekannt [41]. Die Tab. 6 fasst die wichtigsten Medikamente zusammen (nach [45]).