nach oben

Erschienen in:

11.07.2018 | Originalarbeit

„Medizinische Notwendigkeit“: Herausforderungen eines unscharfen Begriffs

verfasst von: Prof. Dr. Bettina Schöne-Seifert, Dr. Daniel R. Friedrich, Anke Harney, Prof. Dr. Stefan Huster, Prof. Dr. Dr. Heiner Raspe

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 4/2018

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Zusammenfassung

„Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist der zentrale Steuerungsbegriff für die Finanzierung medizinischer Versorgung in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung. Trotz seiner scheinbaren Objektivität und Bestimmtheit durch ärztliche Expertise ist der Begriff alles andere als eindeutig definiert. In diesem ersten von fünf geplanten Aufsätzen zur Begriffsklärung von MedN aus medizintheoretischer, -ethischer, rechtlicher und (sozial)medizinischer Perspektive geht es um eine Systematisierung der aktuellen Kontroversen. Damit soll eine Fundierung für Detaildebatten gelegt werden, die bisher fehlt. Geklärt werden sollen die begriffliche Struktur, Funktion, Kontextualität und Missverständlichkeit von MedN sowie die grundsätzlichen Grenzen einer Begriffsanalyse für die anstehenden normativen Fragen medizinischer Leistungssteuerung.

Im Folgenden verwenden wir Behandlung als weiten Oberbegriff für diagnostische, therapeutische und präventive Maßnahmen zu medizinischen Zwecken.

Aber auch in anderen Ländern, notabene in den USA, ist „medical necessity“ ein Schlüsselbegriff in der Debatte um die legitimen Grenzen von Versorgungsansprüchen – vgl. unten Abschnitt Disput.

Der Gesetzgeber allerdings kann Ausnahmen von der Regel in beide Richtungen veranlassen – vgl. unten Abschnitt Bevölkerungsmedizin.

In diesem und in den drei Folgezitaten Hervorhebungen durch Autoren.

§ 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V.

4. Kap. § 3 Abs. 1 S. 3 Verfahrensordnung des G‑BA (Arzneimittelversorgung).

§ 1 Abs. 2 Satz 1 Gebührenordnung für Ärzte.

Vgl. https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/dmp/. Zugriff: Januar 2018.

Ein Indiz für solche Fälle mag sein, dass solche Zusatzbedingungen gelegentlich z. B. vom G‑BA normiert werden.

Hingegen ist MedN kein Grenzbegriff – nach unten – gegenüber eindeutig kontraindizierten Behandlungen, die gewissermaßen noch eine Stufe tiefer liegen.

Dabei werden natürlich auch generalisierende Prädikate orts-, zeit- und perspektivenabhängig zugeschrieben, was hier aber vernachlässigt werden kann.

Ähnlich auch Kahan et al. (1994).

Nach gängiger und im Folgenden verwendeter Definition ergibt sich der Nettonutzen einer Maßnahme aus ihren Nutzenchancen minus ihren Schadensrisiken (ohne Näheres zum Problem ihrer „Verrechenbarkeit“ zu sagen) (Pfaff et al. 2017).

Nach dieser Arbeitsdefinition können vergleichbar gute Maßnahmen disjunkt MedN sein: Es wäre dann notwendig, A oder B oder C zu tun.

Bzw. falls ein entsprechender Zustand in der Zukunft droht, dem vorgebeugt werden soll.

Siehe unten Abschnitte Disput und Bevölkerungsmedizin.

Hier handelt es sich klarerweise um eine Konvention, die bisher Bestand hat, die sich aber ändern ließe, wie jede andere begriffliche Konvention auch (s. oben Abschnitt Begriffsessentialismus). Dass differenzierter gesteuert werden kann, zeigt sich etwa an der gestaffelten Zuzahlung zum Kauf von Medikamenten in Frankreich.

Exemplarisch: in Rettungskonflikten die Schwelle, ab der auch für viele ethische Non-Konsequentialisten die Anzahl der alternativen Opfer (1:100? 1:10.000?) relevant wird, oder die Schwelle, ab der akteursbezogene Unzumutbarkeiten (10 % Lebensrisiko?) die Rettungspflicht begrenzen. Diese und andere Beispiele sowie deren Disanalogie zu Sorites-Fällen diskutiert auf höchst erhellende Weise Alexander (2008).

So etwa Skinner (2013, S. 57): „Understanding how medical necessity determinations function under the ACA [Affordable Care Act: Gesetz zur Gesundheitsversorgung, eingeführt unter Präsident Obama, Ergänzung durch Autoren] requires grasping the tensions and synergies that arise between particular patient assertions, physician determinations, provider acceptance or rejection, internal and external appeals, accreditations, and other forms of oversight. Yet if the ACA’s mission of patient-centred care is to become a reality, one must also take care to not buy in to an epistemology in which one envisions the existence of a ‚real’ or ‚true’ medical necessity or a medical necessity standard that is untouched by social power”

Dabei ist „Ideologie“ nicht negativ verstanden.

Zur Vermeidung von Missverständnissen: Hier geht es um Gebrauch/Verständnis von MedN allein im klinisch-ärztlichen Kontext. Im sozialrechtlichen Kontext (vgl. den nächsten Abschnitt) könnte MedN außer von der medizinischen Indiziertheit durchaus auch von nicht-medizinischen Aspekten (wie der Kostspieligkeit einer Behandlung) abhängig sein.

Entsprechende Probleme stellen sich auch im Recht der privaten Krankenversicherung; vgl. dazu etwa Uzunovic (2012).

Unmittelbar einschlägig nur (Fastabend 2002). Andere Autoren äußern sich zum MedN-Begriff in der Regel im Zusammenhang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vgl. etwa Bußmann-Weigl (2004).

Was sozialrechtlich als Krankheit gilt, deckt sich nicht in jedem Fall mit der Einschätzung der Ärzte oder Betroffenen.

Bundesverfassungsgericht (BVerfGE) 115, 25 ff.

In der Sache geschieht dies auch, wenn BVerfGE 115, 25, 43 f. und 49, von den „notwendigen Leistungen der Krankenbehandlung“ bzw. der „notwendige(n) Krankheitsbehandlung“ spricht, dann aber auf eine „lebensbedrohliche […] oder sogar regelmäßig tödliche […] Erkrankung“ abstellt.

Vgl. dazu bereits Huster (2006).

2. Kap. § 13 Verfahrensordnung des G-BA (Methodenbewertung).

Bedarf (need) wird in der Bevölkerungsmedizin unterschieden von Nachfrage (demand), Angebot (offer) und aktueller Versorgung (supply, provision).

Exemplarisch wird hier auf das HTA Core Model (V3.0, 25.01.2016) des European Network for Health Technology Assessment verwiesen. Cf: http://www.eunethta.eu/about-us/mission-vision-values (Zugriff: Januar 2018).

Ebd.

Im weiten Sinne: Therapeuten und Gesundheitsindustrie.

Vgl. Chan (2016).

„The WHO definition of UHC [Universal Health Care] is the widely accepted framework for understanding UHC: UHC is defined as ensuring that all people have access to needed promotive, preventive, curative, and rehabilitative health services, of sufficient quality to be effective, while also ensuring that people do not suffer financial hardship when paying for these services. We believe this definition should be one of the first guiding moral principles used when applying the proper levers for achieving high-value health care. Achieving optimum delivery of health care for the optimum health of populations is hard to imagine without considering this definition” (Elshaug et al. 2017, S. 192).

Absehbar wird (iii) die komplexesten Fragen aufwerfen, indem nicht nur die Bewertungen von Nutzenchancen und Schadenspotentialen, sondern zusätzlich auch deren Evidenz und deren Erwartungswahrscheinlichkeiten eine Rolle spielen müssen. Der letztgenannte Punkt gewinnt besondere Brisanz in Zeiten der sogenannten personalisierten Medizin. Mit dem so bezeichneten Bestreben, bei Behandlungsempfehlungen möglichst viele relevante untergruppenspezifische Merkmale zu berücksichtigen, sind nämlich differenzierte probabilistische Behandlungsprognosen verbunden, deren Bewertung sich ggf. im MedN-Begriff widerspiegeln müssen (vgl. Caulfield und Zarzeczny 2014).

Alexander L (2008) Scalar properties, binary judgments. J Appl Philos 25:85–104. https://doi.org/10.1111/j.1468-5930.2008.00401.x CrossRef

Bahr D (2011) Bundesärztekammer – Rede von Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr zur Eröffnung des 114. Deutschen Ärztetages in Kiel. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.7535.9613. Zugegriffen: 05.07.2013

Bußmann-Weigl O (2004) Der Wirtschaftlichkeitsbegriff im SGB V und die ökonomische Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: zugleich ein Beitrag zur Definition eines sozialrechtlichen Rahmens gesundheitsökonomischer Evaluation. Universität Bremen, Bremen

Callahan D (1991) Medical futility, medical necessity: the-problem-without-a-name. Hastings Cent Rep 21:30–35. https://doi.org/10.2307/3562999 CrossRefPubMed

Caulfield T, Zarzeczny A (2014) Defining ‘medical necessity’ in an age of personalised medicine: A view from Canada. Bioessays 36:813–817. https://doi.org/10.1002/bies.201400073 CrossRefPubMed

Chan M (2016) Making fair choices on the path to universal health care. Health Syst Reform 2:5–7CrossRef

Dörries A, Lipp V (Hrsg) (2015) Medizinische Indikation: Ärztliche, ethische und rechtliche Perspektiven. Grundlagen und Praxis. Kohlhammer, Stuttgart

Elshaug AG, Rosenthal MB, Lavis JN, Brownlee S, Schmidt H, Nagpal S, Littlejohns P, Srivastava D, Tunis S, Saini V (2017) Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care. Lancet 390:191–202CrossRef

Engelhard W (2012) jurisPK-SGB V, § 12. In: Hauk K, Noftz W (Hrsg) Sozialgesetzbuch (SGB) V: Gesetzliche Krankenversicherung Fortsetzungsbezug – Kommentar. Beck, München

Fastabend K (2002) Der Begriff der notwendigen Krankenbehandlung im SGB V. Neue Z Sozialr 6:299–307

Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, MCDonnell J, Vader JP, Kahan JP (2001) The RAND/UCLA appropriateness method user’s manual. DTIC document

Huster S (2006) Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. In: Schöne-Seifert B, Buyx AM, Ach JS (Hrsg) Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen. Mentis, Paderborn, S 121–145

Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL, Hilborne LH, Park RE, Parker L, Kamberg CJ, Brook RH (1994) Measuring the necessity of medical procedures. Med Care 32:357–365CrossRef

Michels G, Schneider T (2010) Klinikmanual Innere Medizin. Springer, Berlin, HeidelbergCrossRef

Morreim EH (2001) The futility of medical necessity health & medicine. Regulation 24:22–27

Pfaff H, Neugebauer EAM, Glaeske G, Schrappe M, Rothmund M, Schwartz W (2017) Lehrbuch Versorgungsforschung: Systematik – Methodik – Anwendung, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart

Rieser S, Stüwe H (2010) Interview mit Dr. med. Philipp Rösler (FDP), Bundesminister für Gesundheit „Ich kann nicht mehr Geld versprechen, aber ein faireres System“. Dtsch Ärztebl 107(6):A215–A218

Schmidt U (2003) Rede anlässlich des 108. Deutschen Ärztetages. http://goo.gl/A8cgPZ. Zugegriffen: 14.07.2012

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A (2013) GRADE Handbook. http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html. Zugegriffen: 18.01.2018

Skinner D (2013) Defining medical necessity under the patient protection and affordable care act. Public Adm Rev 73:S49–S59CrossRef

Stern (2010) Gesundheitsreport 2010 – Ärzte verweigern Behandlungen aus Kostengründen. https://www.stern.de/gesundheit/gesundheitsreport-2010-aerzte-verweigern-behandlungen-aus-kostengruenden-3040196.html. Zugegriffen: 18.01.2018

Stevens A, Raftery J (1997) Introduction Health care needs assessment. Radcliffe Medical Press, Oxford

Uzunovic H (2012) Der Streit um die medizinische Notwendigkeit: Prozessuale Möglichkeiten zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung in der PKV, 1. Aufl. Nomos, Baden-Baden

Wiesing U (2017) Indikation: Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis. Kohlhammer, Stuttgart

Titel: „Medizinische Notwendigkeit“: Herausforderungen eines unscharfen Begriffs
verfasst von: Prof. Dr. Bettina Schöne-Seifert
Dr. Daniel R. Friedrich
Anke Harney
Prof. Dr. Stefan Huster
Prof. Dr. Dr. Heiner Raspe
Publikationsdatum: 11.07.2018
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Erschienen in: Ethik in der Medizin / Ausgabe 4/2018
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI: https://doi.org/10.1007/s00481-018-0497-5

Neu im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe

23.04.2024 | Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit | Nachrichten

Update Gynäkologie

Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.

Newsletter bestellen

Springer Medizin

„Medizinische Notwendigkeit“: Herausforderungen eines unscharfen Begriffs

Zusammenfassung

Neu im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe

ICI-Therapie in der Schwangerschaft wird gut toleriert

Weniger postpartale Depressionen nach Esketamin-Einmalgabe

Bei RSV-Impfung vor 60. Lebensjahr über Off-Label-Gebrauch aufklären!

Harnwegsinfektprophylaxe: Es geht auch ohne Antibiotika

Update Gynäkologie

Springer Medizin

Zusammenfassung

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten

Weitere Artikel der Ausgabe 4/2018

Bürgerbeteiligung und die Demokratisierung der Ethik

Kommentar I zum Fall: „Ethisch vertretbare Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen zur Durchführung einer Chemotherapie?“

Menschenwürde im Angesicht neuer Technologien

Zur Rolle und Verantwortung von Ärzten und Forschern in systemmedizinischen Kontexten: Ergebnisse einer qualitativen Interviewstudie

Pascal Fischer, Mariacarla Gadebusch Bondio (Hrsg) (2016) Literatur und Medizin – interdisziplinäre Beiträge zu den Medical Humanities

Stakeholder-Beteiligung in der klinischen Forschung: eine ethische Analyse

Neu im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe

ICI-Therapie in der Schwangerschaft wird gut toleriert

Weniger postpartale Depressionen nach Esketamin-Einmalgabe

Bei RSV-Impfung vor 60. Lebensjahr über Off-Label-Gebrauch aufklären!

Harnwegsinfektprophylaxe: Es geht auch ohne Antibiotika

Update Gynäkologie