Medizinische Versorgung von Asylsuchenden in Erstaufnahmeeinrichtungen

Um in Deutschland einen Antrag auf Asyl bei den Außenstellen des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge stellen zu können, müssen Asylsuchende in den ihnen zugewiesenen Aufnahmeeinrichtungen verbleiben (§22 Asylgesetz, AsylG). Aufnahmeeinrichtungen, je nach Bundesland auch als „Erstaufnahmeeinrichtungen“ oder „Landeserstaufnahmeeinrichtungen“ bezeichnet, sind daher sowohl erste Anlaufstelle als auch temporäre Unterkunft für Asylsuchende. Da im Rahmen der kurzfristig stark gestiegenen Zahlen neu ankommender Asylsuchender in den Jahren 2015 und 2016 die Kapazitäten der vorhandenen Aufnahmeeinrichtungen (AE) bei Weitem nicht ausreichten, wurden an vielen Standorten „ad hoc“ neue Unterkünfte aufgebaut [1‐3].

Während des Aufenthalts in den AE sind die jeweiligen Landesbehörden zuständig für die Bedarfe der Asylsuchenden, darunter fällt auch die Sicherstellung der medizinischen Versorgung. Deren Umfang wird durch §4 des „Asylbewerberleistungsgesetzes“ (AsylbLG) bestimmt: Bis auf Einzelfallentscheidungen (§6 AsylbLG) ist die medizinische Versorgung auf die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände beschränkt. Die Versorgung der in den AE untergebrachten Asylsuchenden durch die Regelversorgung sicherzustellen, erweist sich als sehr herausfordernd. Zum einen erschweren verschiedene Barrieren, etwa eine mangelnde Kenntnis der Sprache und des deutschen Gesundheitssystems, den Asylsuchenden faktisch den Zugang. Zum anderen haben die geografisch nahe der AE gelegenen Praxen und Krankenhäuser häufig nicht die Kapazitäten, die Gesundheitsversorgung der Bewohner*innen zusätzlich zu übernehmen [4]. Daher wurden an vielen Standorten ärztliche Sprechstunden auf dem Gelände der AE eingerichtet [5]. Häufig entstanden solche Angebote aus dem akuten Bedarf heraus und sind daher von lokalen Akteur*innen und dem spezifischen Kontext der AE geprägt. Mangels bundes- oder landesweiter Vorgaben oder verbindlicher Standards haben sich inzwischen sehr unterschiedliche Versorgungsmodelle etabliert, über die vereinzelt in Form von „Gute-Praxis“-Modellen berichtet wurde, etwa in Hamburg [6, 7], Dresden [8] und Heidelberg [4], oder es wurden deskriptive Übersichtsarbeiten darüber veröffentlicht [9].

Die unterschiedlichen Versorgungsmodelle können einen wichtigen Einfluss auf die Qualität und den Zugang für Asylsuchende haben [5, 10]. Bereits eine im Sommer 2015 durchgeführte Studie zeigte, dass lokale Lösungen zwar situationsbedingt und temporär wertvolle Beiträge zur Versorgungssituation leisten können, jedoch für eine nachhaltige, bedarfsgerechte und evidenzbasierte Versorgung die Erarbeitung bundesweiter Standards geboten wäre [11]. Im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Forschungsvorhabens „RESPOND“ („Improving regional health system responses to the challenges of migration through tailored interventions for asylum-seekers and refugees“; www.​respond-study.​org) führten wir daher eine Studie mit den folgenden Zielen durch:

Die Datenerhebung bestand aus (1) einer qualitativen Interviewstudie und (2) einer eintägigen Fachtagung mit Workshops, Impulsvorträgen der Teilnehmer*innen, thematisch gebündelten Kleingruppendiskussionen und einem abschließenden Podiumsgespräch. Die Teilnehmer*innen der Interviewstudie und der Fachtagung waren Akteur*innen im direkten (Versorgung) und indirekten (Verwaltung/Organisationen) Umfeld medizinischer Ambulanzen in AE in Deutschland (Abb. 1).

Die qualitative Interviewstudie wurde im Zeitraum Dezember 2018 bis April 2019 durchgeführt. Basierend auf bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnissen [11] sowie eigenen praktischen Erfahrungen in der Leitung medizinischer Ambulanzen [4] wurde ein semistrukturierter Interviewleitfaden erarbeitet. Die Interviewpartner*innen wurden anhand von Purposive Sampling (gezielte Auswahl der Interviewpartner) über bestehende Kooperationen und Kontakte ausgewählt, weitere Teilnehmer*innen wurden in einer Schneeballauswahl rekrutiert. Das Sample variierte hinsichtlich des Bundeslandes, ländlicher/städtischer Lage, beruflichen Hintergrunds und Funktion (ärztlich/Gesundheitsfachberufe/Verwaltung) und Betreiber der Ambulanz (öffentlicher Gesundheitsdienst/Universitätsklinik/privater Betreiber). Die Kontaktaufnahme erfolgte per E‑Mail oder telefonisch, dabei wurde über die Inhalte und Zielstellung der Befragung informiert und die Freiwilligkeit der Teilnahme betont. Bei schriftlicher Einwilligung zur Studienteilnahme wurde ein Termin zum Telefoninterview ausgemacht, welches nach Einholen des Einverständnisses aufgenommen, pseudonymisiert und vollständig transkribiert wurde.

Im Mai 2019 wurde unter dem Titel „Medizinische Versorgung von Asylsuchenden in Erstaufnahmeeinrichtungen“ eine eintägige, interaktive Fachtagung veranstaltet, zu welcher Teilnehmende der Interviewstudie sowie Vertreter*innen weiterer Standorte eingeladen wurden. Die Ergebnisse der vorangehenden Interviewstudie wurden den Teilnehmer*innen als Diskussionsgrundlage zurückgespiegelt. Die Tagung fand unter der Chatham House Rule (Regelung der Weitergabe von Inhalten vertraulicher Gespräche) statt, um einen offenen, aber dennoch vertraulichen Kommunikationsrahmen zu schaffen [12]. Alle Teile der Fachtagung wurden zur späteren Auswertung schriftlich dokumentiert; eine Kurzfassung der Dokumentation wurde den Teilnehmer*innen zur Verfügung gestellt.

Für die Bestandsaufnahme (Ziel 1) erfolgte die Auswertung der Daten aus der Interviewstudie mittels qualitativer Inhaltsanalyse basierend auf der Framework-Methode [13]. Nach Transkription und mehrfachem Lesen der Interviews wurden basierend auf den WHO-Building-Blocks [14] Schlüsselthemen identifiziert, die wiederum in 4 Kategorien eingeteilt wurden (Abb. 2). Basierend auf diesem Schema ordneten sich die Teilnehmer*innen während der Tagung einer Kleingruppendiskussion zu. So entstanden 4 Kleingruppendiskussionen zu den Themen „Rahmenbedingungen: Betreiber, Kostenträger und Personal“, „medizinische und nichtmedizinische Versorgung“, „psychosoziale Versorgungsangebote“ und „Informationsaustausch und Dokumentationssysteme“. Daten wurden von der Erstautorin anhand dieses Schemas codiert und in einer Matrix organisiert, um die Daten der verschiedenen Teilnehmer*innen/Standorte zu vergleichen.

Für die Fragestellungen zu Herausforderungen und Lösungsansätzen (Ziele 2 und 3) wurde eine thematische Analyse [15] unter Einbezug der Interviews sowie der Dokumentation der Kleingruppen- und Podiumsdiskussion der Fachtagung durchgeführt. Die Codes wurden von der Erstautorin aus den Rohdaten induktiv erstellt und dann zu Subkategorien und Kategorien abstrahiert. Die Abstrahierung und Kategorisierung der Codes erfolgte gemeinsam mit den Moderator*innen der Fachtagung (LB, SN, RJ). Die unterschiedlichen Formen der Datenerhebung (Interviews/Kleingruppendiskussionen/Podiumsdiskussion) ermöglichten eine Triangulation der Daten. Iterativ war die Datenerhebung insofern, als dass die Ergebnisse der Interviews den Teilnehmern des Workshops rückgespiegelt wurden und von diesen diskutiert wurden; ebenso wurden basierend auf den Ergebnissen des Workshops neue Codes und Themen in die bereits erfolgte Analyse der Interviews eingearbeitet. Sofern nicht anders dargestellt, beziehen sich alle Ergebnisse auf die Daten nach Triangulation. Alle Analysen wurden mit MaxQDA (Version 12) durchgeführt. Die Studie erhielt am 22.06.2017 ein positives Votum der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg (S-287/2017).

Von 14 kontaktierten Personen nahmen 13 Personen aus 9 AE/zuständigen Landesbehörden in 4 Bundesländern an der Interviewstudie teil. An der Fachtagung nahmen 41 Personen aus 9 Bundesländern teil (Abb. 1).

Unsere kombinierte Datenerhebung aus Einzelinterviews, Kleingruppen- und Podiumsdiskussion mit Teilnehmer*innen aus mehreren Bundesländern Deutschlands stellt umfassend die Heterogenität der seit 2015 entstandenen medizinischen Versorgungsstruktur in Aufnahmeeinrichtungen für Asylsuchende dar.

Insgesamt zeichneten sich die untersuchten Versorgungskonzepte vor allem durch ihre Varianz aus. Diese Varianz führt dazu, dass die Qualität und das Ausmaß der Versorgung standortbedingt unterschiedlich sind: Ob eine Behandlung unter dem AsylbLG als zulässig erklärt wird, ob eine psychosoziale Versorgung angeboten wird und ob die Kommunikation mit dem medizinischen Personal möglich ist, hängt von der Zuteilung der Asylsuchenden zu den einzelnen AE ab. Um nicht eine „Lotterie“ der gesundheitlichen Ungleichbehandlung entstehen zu lassen, müssten bundesweite Mindeststandards der medizinischen Versorgung definiert werden. Deren Umsetzung sollte durch lokale Akteur*innen in der vertraglichen Ausgestaltung mit den regional spezifischen Kostenträgern gewährleistet werden, besonders an Standorten mit häufigem Betreiberwechsel. Idealerweise müsste diese auch eine Erhebung von und Anpassung an lokale Bedarfe beinhalten.

Bisher hat es jedoch an mehreren Standorten einen Mangel an Vorgaben vonseiten der Kostenträger bezüglich der Ausgestaltung der medizinischen Versorgung gegeben. Dies hat dazu geführt, dass die Versorgungskonzepte „von unten“ und bedingt durch die komplexen Herausforderungen vor Ort entworfen wurden. Obwohl die Möglichkeit, lokal flexibel zu agieren, in einigen Bereichen als durchaus positiv bewertet wurde, fehlte es vor allem an einer Vernetzungs- und Koordinationsinstanz, durch die im gemeinsamen Austausch mit Kostenträgern und anderen Ambulanzen Mindeststandards zur Qualitätssicherung hätten definiert werden können. An einigen Standorten kam hinzu, dass durch die Anstellung von Ärzt*innen als Honorarkräfte auch eine ärztliche Leitung in der Ausgestaltung des Versorgungskonzeptes ausblieb. Die Leitungs- und Koordinationsfunktion fiel in diesen Fällen auf das nichtärztliche Gesundheitsfachpersonal, welches nun eine Doppelrolle (Koordination und Gesundheitsversorgung) einnahm. Unsere Studie zeigt, dass diese Rollenverteilung, und vor allem deren impliziter Charakter, zu einer starken physischen und psychischen Belastung des Personals führt. Um Kontinuität in der Versorgung zu gewährleisten und einen häufigen Personalwechsel zu vermeiden sowie ein akzeptables Arbeitsumfeld für das Personal zu schaffen, ist es essenziell, die Leitung „von oben“ – von behördlicher als auch ärztlicher Seite – zu stärken. Zudem sollte in Erwägung gezogen werden, die implizit entstandene Koordinationsfunktion, welche für den Betrieb der Ambulanz und der interdisziplinären Vernetzung mit verschiedenen Akteur*innen essenziell ist, weiter zu formalisieren. Aus anderen Ländern gibt es bereits positive Erfahrungswerte mit der Berufsgruppe Refugee Health Nurse [16], aus denen für die Institutionalisierung dieser Koordinationsfunktion gelernt werden könnte.

Ein weiterer Bereich, in dem das „Leitungsvakuum“ in der medizinischen Versorgung von Geflüchteten deutlich wurde, ist die Ausgestaltung des Asylbewerberleistungsgesetzes. Durch die vage Formulierung des Gesetzes und fehlende Richtlinien zu dessen Interpretation verschieben sich die Konsequenzen auf Versorgungsebene: Das Gesundheitsfachpersonal versteht sich als „Lückenfüller“ zwischen den Bedarfen der Patient*innen und den unklaren Vorgaben des Kostenträgers und übernimmt somit zusätzlich zur medizinischen Versorgung implizit die Aufgabe, die Erwartungen und Anforderungen beider Seiten in Einklang zu bringen und auszuhandeln.

In Bezug auf die identifizierten Herausforderungen und Handlungsbedarfe zeigt unsere Bestandsaufnahme große Parallelen zu einer 2015 durchgeführten bundesweiten Situationsanalyse der medizinischen Versorgung Geflüchteter [11]. Die dort beschriebenen Herausforderungen weisen Ähnlichkeiten auf, besonders hinsichtlich der institutsübergreifenden, standardisierten Kommunikation von identifizierten medizinischen Bedarfen und Vulnerabilitäten, aber auch hinsichtlich der Konzepte zur Sprachmittlung und der gezielten Fort- und Weiterbildung von Personal. Insofern sind Vorschläge zur Vereinheitlichung und Standardisierung verschiedener Bereiche wie Unterbringung [17], Erstuntersuchung [18, 19], psychosoziale Versorgung [20], Zugang zur Versorgung und Umgang mit der elektronischen Gesundheitskarte (eGK; [21]) weiterhin von besonderer Relevanz.

Um die Reaktionsfähigkeit eines Gesundheitssystems auf akute oder chronische Veränderungen einzuschätzen, schlagen Blanchet et al. [22] das Konzept der „Gesundheitssystem-Resilienz“ vor. Demnach sind, je nach der Schwere und Reichweite der Veränderungen, die absorptiven, adaptiven und/oder transformativen Fähigkeiten des Systems gefragt. Bereits 2015 zeigte sich, dass eine Reaktion auf die steigende Anzahl an Flüchtlingen im rein absorptiven Sinne nicht ausreicht: Bestehende gesundheitliche Versorgungsangebote müssen z. B. im Sinne der Sprachmittlung, des Umgangs mit psychischen Belastungen, aber auch hinsichtlich der Kostenabrechnung über eine elektronische Gesundheitskarte angepasst werden. Allein die Einrichtung von medizinischen Ambulanzen in den AE zeigte zudem, dass auch die transformative Kapazität des Systems gefragt war [23]. Jedoch wurden einzelne Initiativen wie die Sprachmittlung per Videodolmetscher*in [6, 7], die niederschwellige Versorgung von psychischen Belastungen [24], die Einrichtung von elektronischen Dokumentationssystemen [25] oder die Kostenabrechnung per elektronischer Gesundheitskarte [26] noch nicht systematisch implementiert. Unsere Erhebung zeigt, dass das deutsche Gesundheitssystem seine transformative Reaktionsfähigkeit auf Fluchtmigration auch im Bereich der Koordination der Ambulanzen, der Auslegung des Asylbewerberleistungsgesetzes und der Erstellung von bundesweiten Mindeststandards für Ambulanzen in AE beweisen muss, um den weiterhin bestehenden Problemen in der Bereitstellung bedarfsorientierter Versorgung entgegenzuwirken. Trotz sinkender Asylantragszahlen bedarf es eines stetigen Engagements in der Verbesserung der gesundheitlichen Lage für Geflüchtete, wobei die Leitung durch Behörden auf Bundes- und Länderebene besonders gefragt ist.

Die Studie zeigt den organisatorischen, rechtlichen und administrativen Handlungsbedarf in AE auf, der auch 4 Jahre nach der Einwanderung einer hohen Zahl von Schutzsuchenden nach Deutschland besteht. Obgleich die akuten Herausforderungen der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung für Geflüchtete bewältigt wurden, ist die mittel- und langfristige Ausbildung von Strukturen und Prozessen teilweise ausgeblieben. Aus der Perspektive der Organisations- und Systementwicklung ist Führungsarbeit gefragt, die – jenseits föderaler Zuständigkeiten – die gewachsenen Versorgungsstrukturen rahmengebend durch Standards auf ein nachhaltiges und zukunftsfähiges Fundament stellt. Angesichts der zunehmenden Aufenthaltsdauer in den AE ist es normativ geboten, vergleichbare Bedingungen der gesundheitlichen Versorgung von Geflüchteten im Bundesgebiet zu schaffen. Die durch das partizipative Forschungsvorhaben angestoßenen Denk- und Diskussionsprozesse sollten durch regionenübergreifende Netzwerkbildung aus Behörden, ärztlichen Akteur*innen, ÖGD und Wissenschaft im Sinne einer Joint-Learning-Initiative fortgeführt und institutionalisiert werden.