Es versetzt mich immer wieder in Staunen, was wir alles schon wissen – wie der Aufbau und die Funktionsweise der kleinsten Strukturen im Körper, der Ablauf von Stoffwechselvorgängen auf molekularer Ebene, die Entstehung von Krankheiten und die Wirkung von Medikamenten schon so gründlich erforscht und aufgeklärt wurden, wie unglaublich viel feingliedriges Wissen zu so vielen winzig kleinen Detailaspekten von unserem Körper bekannt ist. 27 Millionen Fachartikel sind auf PubMed in Sekundenschnelle mit einem Mausklick durchsuchbar, und jeden Tag, jede Stunde kommen tausende, abertausende neue hinzu, weil überall auf der Welt ForscherInnen damit beschäftigt sind, die Fronten dessen was wir schon wissen und verstehen noch weiter nach Vorne zu verschieben und verbleibende weiße Flecken auf der Landkarte des Wissens mit neuen Erkenntnissen zu füllen.
Und was mich nicht minder in Staunen versetzt, ist, was wir alles nicht wissen.
Der Fall: Gestern kam ein junger Patient in die Praxis, ein Hobby-Fußballer, alles an ihm, sein Blick, seine Kleidung, sein Körper, seine Haltung, sprühte Freude an einem Leben in Bewegung aus. Doch er humpelte, denn eine Woche zuvor war er beim Sport mit dem Fuß umgeknickt, im Krankenhaus war dann eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) mit Bänderriss diagnostiziert und mit einer AirCast-Kunststoffschiene versorgt worden. Von uns brauchte er nur eine Verlängerung seiner Krankmeldung – als Zimmermann könne er im so verletzten Zustand nicht arbeiten. Beim Verlassen des Patientenzimmers fragte er dann noch, wie lange er die Schiene denn noch tragen solle – besonders nachts beim Schlafen drücke sie nämlich.
Die Frage: Ja, wie lange also soll er die Schiene tragen? Dass ist eine Frage, die sich wahrscheinlich jeden Tag viele hundert Menschen in Deutschland stellen. Denn auf die deutsche Bevölkerung hochgerechnet kommt es zu immerhin 2700 OSG-Distorsionen pro Tag, bei einer Inzidenz von 12,8 pro 1000 Personenjahren (diese Zahl stammt zugegebenerweise aus den Niederlanden, aber dürfte in Deutschland in einer ähnlichen Größenordnung liegen).
Gemäß meinem üblichen Algorithmus lese ich zuerst auf Amboss nach und dann auf Deximed, und suche nach einschlägigen Leitlinien. Auf Amboss ist nur zu erfahren, dass bei Bandverletzungen des OSGs eine Sprunggelenksorthese angelegt werden könne, sofern starke Schmerzen und/oder Instabilität bestehen – aber keine Information dazu, für wie lange. Auch Deximed hilft nicht weiter, doch eine Suche nach Leitlinien liefert immerhin eine S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie mit dem vielversprechenden Titel „Frische Außenbandruptur oberes Sprunggelenk (OSG)“. Dass die Leitlinie schon seit 2002 nicht mehr aktualisiert wurde, ist ein wenig irritierend. Und zwar listet auch sie „funktionelle Schienen, Bandagen, Orthesen“ als empfohlene therapeutische Maßnahmen, doch für wie lange diese getragen werden sollen, darüber geht auch sie elegant hinweg.
Bleibt also noch UpToDate als nächste Eskalationsstufe der Recherche, und dort umfasst der Artikel zu „Ankle sprain“ in kleiner Schrift eng gedruckt 37 DIN A4 Seiten – darin sollte man also fündig werden. Und tatsächlich: Bei einer leichten Bänderzerrung, so heißt es dort, reiche meist die Behandlung „mit einer elastischen Binde für ein paar Tage“, und bei mittelstarken Bänderzerrungen könne zusätzlich eine Aircast-Schiene „für bis zu ein paar Wochen“ getragen werden, wobei dies einer frühen Rehabilitierung mit geeigneten Bewegungsübungen nicht im Wege stehen solle. (Alles recht schwammige Formulierungen, und auch ohne Quellenangaben, aber immerhin). Doch bei unserem Patienten war nicht nur eine leichte Bänderzerrung, sondern ein Bänderriss diagnostiziert worden – und mit welcher Art von Schiene und für wie lange solche Patienten versorgt werden sollten, darüber bestehe Unklarheit, schreibt UpToDate: Es gebe zwar diverse Studien hierzu, doch lieferten diese sehr disparate Ergebnisse, und die meisten dieser Studien seien aufgrund von kleinen Teilnehmerzahlen, fehleranfälligen Studiendesigns und unvollständigen Beschreibungen auch nur wenig aussagekräftig. Entsprechend seien auch die vorliegenden systematischen Übersichtsarbeiten zu dieser Fragestellung nicht konklusiv.
Wir wissen es also nicht – und das ist doch bemerkenswert: Jedes Jahr erleiden alleine in Deutschland fast eine Millionen Menschen eine OSG-Distorsion (basierend auf den bereits oben zitierten Inzidenz-Zahlen aus den Niederlanden), von denen zwar sicherlich nicht alle, aber doch bestimmt ein guter Teil mit Schienen verschiedener Art versorgt werden. Doch wie lange sie diese tragen sollen, das kann ihnen niemand sagen.
Dabei wäre dies eigentlich ganz einfach herauszufinden: Aufgrund der hohen Zahl der betroffenen PatientInnen würde es reichen, nur ein paar Tage lang alle PatientInnen, die mit einer OSG-Distorsion in Deutschland eine Arztpraxis oder eine Notaufnahme aufsuchen, nach dem Zufallsprinzip einer von mehreren verschiedenen Gruppen zuzuweisen, die ihre Schienen dann jeweils für unterschiedlich lange Zeit tragen sollen. Bei ihrem nächsten Arztbesuch könnten sie dann nach dem Heilungsverlauf und ihren Beschwerden befragt werden, und so würde sich schnell herausstellen, was der optimale Zeitraum für das Tragen der Schiene ist.
Das einzige, was es hierfür bräuchte, wäre ein Software-Plugin für die in Praxen und Kliniken verwendeten elektronischen Patientenakten, mit dem sich PatientInnen bei alltäglichen Beratungsanlässen in unterschiedliche Therapiegruppen randomisieren, und die im Verlauf routinemäßig erhobenen und dokumentierten Befunde zentral auswerten ließen. So ließen sich, mit minimalen zusätzlichen Kosten, die gigantischen Datenmengen, die tagtäglich in Praxen und Kliniken anfallen dazu nutzen, um endlich zuverlässige Antworten zu finden auf alltägliche und gerade deshalb wichtige therapeutische Fragen. Fragen, wie ob Ibuprofen oder Paracetamol besser hilft bei muskuloskelettalen Schmerzen; welches der vielen verschiedenen Statine das beste Nutzen-Nebenwirkungsprofil aufweist; ob Phytotherapeutika bei Schnupfen etwas bringen; ob man bei einer Erkältung besser zu hause bleiben oder an die frische Luft gehen sollte; ob Kompressionsstrümpfe helfen, nach tiefer Beinvenenthrombose ein post-thrombotisches Syndrom zu verhindern; ob Phenprocoumon, Rivaroxaban, Apixaban oder Dabigatran für die Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern am besten sind; ob Ernährungsberatung bei Adipositas hilft; und viele, viele andere Fragen mehr.
Diese Idee ist so nahe liegend, dass sie – natürlich – nicht neu ist; einer ihrer größten Verfechter ist der britische Arzt, Journalist und Wissenschaftler Ben Goldacre, der „Randomize everyone, everywhere“ zu seinem Leitspruch erhoben, und die Praktikabilität dieses Ansatzes mit Kollegen in Pilotstudien erprobt hat, und den ich hier zum Abschluss zitieren will:
“That’s the argument today. It was the argument last year. And it will be the argument next year. But it is part of a growing, furious thread: we should not be tolerating bad quality evidence. We should be randomising, as a matter of routine, throughout the health service, whenever we lack good evidence on what works best. We should be turning the National Health Service, and it’s sisters around the world, into learning health systems that test, learn, and adapt with every move they make. (...) For that battle, we should reach outside the ivory tower and use every tool available to us, including harrassing policymakers, as a matter of routine. There are lives at stake. Anything short of perfect data exposes patients to avoidable harm. Onward!“ [Zitiert von hier.]