Eine der prägendsten Erfahrungen meines Studiums war ein Pflegepraktikum auf einer neurologischen Station mit angegliederter Stroke-Unit, d.h. einer spezialisierten Station für die Akutversorgung von Schlaganfall-Patienten. Nie werde ich den Blick der PatientInnen vergessen, die nach einem Schlaganfall an weiten Teilen ihres Körpers gelähmt und der Fähigkeit beraubt waren, zu sprechen oder zumindest sich sprechend verständlich zu machen, und dies alles bei vollen Bewusstsein zu erleben schienen – so viel Leid und existenzielle Verzweiflung konzentriert im Ausdruck zweier Augen; jedes Mal wenn mich ein solcher Blick traf, jagte es mir einen Schauer durch den ganzen Körper. Und dann die eigene Hilflosigkeit angesichts der Fassungslosigkeit und Trauer der Angehörigen, die nach Besuchen oft schluchzend die Station verließen. Diese Station war ein guter Ort, nicht nur die Möglichkeiten, sondern auch die Grenzen der modernen Medizin zu erfahren.
Einer der wichtigsten Ansätze zur Prävention von Schlaganfällen ist die orale Antikoagulation – d.h. die Gabe eines Mittels zur Hemmung der Blutgerinnung in Tablettenform – bei PatientInnen mit Vorhofflimmern. Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung, mit einer geschätzten Prävalenz in der Gesamtbevölkerung von 1–2%, und bis zu 10% unter den über 65-Jährigen. Die Flimmerbewegung des Herzvorhofs begünstigt die Bildung von Thromben, welche über die linke Kammer, die Aorta und die Karotiden ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen können. Deshalb besteht bei PatientInnen mit Vorhofflimmern ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko – wie hoch genau dieses ist hängt von einer Reihe weiterer Faktoren ab, z.B. dem Alter, dem Geschlecht und sonstigen Erkrankungen der PatientIn. Auf Grundlage großer Studien wurde der sogenannte CHA2DS2-VASc-Score entwickelt, der eine genaue Quantifizierung dieses Risikos erlaubt.
Die aktuellen Leitlinien empfehlen, dass alle PatientInnen mit einem CHA2DS2-VASc-Score von mind. 2 (bei Männern) oder mind. 3 (bei Frauen) eine orale Antikoagulation erhalten sollten. Dies senkt das Schlaganfallrisiko und auch die Gesamtmortalität und -morbidität nachweislich ganz erheblich, und kann so helfen, das Leid zu vermeiden, das ich während meines Pflegepraktikums so eindrucksvoll erlebt hatte. Doch keine Wirkung ohne Nebenwirkung, und so sind auch orale Antikoagulanzien ein zweischneidiges Schwert: Sie können zwar das Risiko für ischämische, d.h. thromboembolisch bedingte Schlaganfälle senken, erhöhen aber auch das Risiko für Blutungen, u.a. Magen-Darm-Blutungen und Blutungen im Gehirn. Um das Risiko für solche schwerwiegenden Blutungen unter oraler Antikoagulation abzuschätzen, gibt es wiederum einen anderen Score, den HAS-BLED-Score. Dieser kann helfen, PatientInnen mit erhöhten Blutungsrisiko zu identifizieren und bei diesen veränderbare Risikofaktoren für Blutungen zu minimieren. Außerdem sollten wegen des erhöhten Blutungsrisikos PatientInnen natürlich wirklich nur dann eine orale Antikoagualation erhalten, wenn diese gemäß des jeweils aktuellen CHA2DS2-VASc-Score also auch tatsächlich indiziert ist.
Deshalb ist es wichtig, bei allen PatientInnen mit Vorhofflimmern den CHA2DS2-VASc-Score zu kennen, und bei allen PatientInnen unter oraler Antikoagulation den HAS-BLED-Score. In der Eile des Praxisalltags ist natürlich oft keine Zeit, diese Scores zu bestimmen – und so ist die Idee für ein Projekt entstanden, mit dem meine PJ-Kollegin Wibke und ich uns die nächsten Wochen beschäftigen werden: zusammen mit den medizinischen Fachangestellten der Praxis werden wir von allen betroffenen PatientInnen die beiden Scores bestimmen, diese im Notizfeld der elektronischen Patientenakte gut sichtbar dokumentieren, und auf dieser Grundlage jeweils die Indikation für die orale Antikoagulation überprüfen und bei erhöhten Blutungsrisiko prüfen, ob vermeid- oder veränderbare Risikofaktoren für Blutungen vorliegen.
Auch das ist moderne Medizin im besten Sinne: Die Möglichkeiten evidenzbasierter Algorithmen, zeitgemäßer IT-Technik und guter Teamarbeit zu nutzen, um für alle PatientInnen mit den verfügbaren Ressourcen die jeweils besten Therapieentscheidungen zu finden, und so menschliches Leid zu verhindern, und möglichst vielen Menschen ein möglichst langes, schönes und gutes Leben zu ermöglichen.
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