Nach acht Monaten in der Schweiz kam ich für das letzte Tertial meines Praktischen Jahres in die Gemeinschaftspraxis im Bayerwald in Kirchberg im Wald. Ich hatte die Praxis vor knapp zwei Jahren im Rahmen des Blockpraktikums Allgemeinmedizin kennengelernt, und wusste seitdem, dass ich für das Praktische Jahr hierher zurückkehren würde.
Über vieles ließe sich schreiben, um die Arbeit und das Leben hier zu charakterisieren. Von den vielen Aspekten möchte ich für diesen ersten Beitrag einen herausgreifen: Der wissenschaftliche Geist und der hohe fachliche Anspruch, der die Arbeit hier prägt.
Evidenzbasierte Medizin wird üblicherweise definiert als medizinisch-praktische Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung und bewusster Integration der bestverfügbaren wissenschaftlichen Evidenz, klinischer Erfahrung und Patientenpräferenzen. Genau dieses Prinzip – die Berücksichtigung und Integration der drei Dimensionen Evidenz, Erfahrung und Patientenpräferenzen und die Umsetzung dieser in die Praxis – wird hier in verschiedener Hinsicht sehr konsequent umgesetzt.
Ein Beispiel hierfür sind die regelmäßig stattfindenden Treffen des Journalclubs des Praxisnetzes GUAD (GUAD steht für „Gut Betreut im Arberland“; es ist ein Netzwerk von mehreren Einzel- und Gemeinschaftspraxen). Die Teilnehmenden sind niedergelassene Haus- und FachärztInnen aus der Region, ÄrztInnen in Weiterbildung aus Praxen und den beiden regionalen Kliniken und PJ-Studierende und Famulanten. JedeR hat die Möglichkeit, aktuelle Fachartikel, Leitlinien-Updates oder andere relevante Texte vorzuschlagen und vorzubereiten; im jeweils nächsten Journalclub werden diese dann zunächst in Kleingruppen besprochen und dann der Gesamtgruppe vorgestellt und in dieser diskutiert.
Ich konnte ein Thema übernehmen, das ursprünglich von Julia Friedl vorgeschlagene worden war, einer Ärztin in Weiterbildung aktuell im Krankenhaus Viechtach, die Nachtschicht-bedingt kurzfristig verhindert war. Es handelt sich um die aktuelle S2k-Leitlinie zur Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, und speziell den Umgang mit der Ausstattung von PatientInnen mit Notfallmedikamenten. Die Leitlinie empfiehlt, alle PatientInnen, die einmalig eine anaphylaktische Reaktion gegen ein nicht sicher vermeidbares Allergen erlitten haben, mit einen Notfallset auszustatten, bestehend aus einem oralen Glucocorticoid, einem oralen Antihistaminikum und einem Adrenalin-Autoinjektor. Eine anaphylaktische Reaktion wird von der Leitlinie wiederum definiert als eine „akute systemische Reaktion mit Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist“, wobei die Leitlinie die Unschärfe dieser Definition und die vielen abweichenden Verwendungen des Begriffs anerkennt.
Auch wenn es zu diesem Thema, wie in der Leitlinie thematisiert, nur wenige wissenschaftliche Studien gibt (seltene, unvorhersehbar auftretende und potentiell lebensgefährliche Notfallsituationen mit z.B. randomisiert-kontrollierten Studien zu untersuchen ist praktisch und ethisch oft schwierig) kann die Leitlinie als die beste im Moment verfügbare wissenschaftliche Evidenz zu dieser Frage gesehen werden, weshalb ihre Empfehlungen Berücksichtigung finden sollten. Wie aber sollte man in Grenzfällen verfahren?
Der Fall: Kurz vor dem Termin des Journal-Clubs war ein gut 50-jähriger Patient notfallmässig in unsere Praxis gekommen, der eine Stunde zuvor von einer Wespe gestochen worden war und daraufhin leichten Juckreiz am ganzen Körper entwickelt hatte, sich etwas schummrig fühlte und ein pelziges Gefühl und eine leichte Schwellung im Mund verspürte. In unserer Praxis war er zu jedem Zeitpunkt kardiopulmonal stabil mit einem Blutdruck von 150/85 mmHg bei bekannter arterieller Hypertonie und ruhiger Atmung. Die subjektiven Beschwerden bildeten sich unter 200 mg Prednisolon i.v. innerhalb von 20 Minuten zurück.
Waren in diesem Fall nun die Definitionskriterien der Leitlinie erfüllt oder nicht? Sollte man diesen Patienten mit einem Notfallset ausstatten (einem nicht ganz billigen Päckchen von rund 15x15x20 cm Größe, dass leitliniengemäß immer und bei jeder Gelegenheit mitgeführt werden muss, nicht ganz einfach zu handhaben ist und jedes Jahr durch ein Neues ersetzt werden muss)? Was, wenn man weiß, dass der oder die PatientIn realistisch betrachtet das Notfallset meistens nicht dabei haben wird? Was tun, wenn die Indikation für ein Notfallset nach klinischem Urteil eigentlich nicht erfüllt sind, eine PatientIn jedoch sehr risikoavers und sicherheitsbedürftig ist und sich ein Notfallset ausdrücklich wünscht? Zu diesen Fragen die Erfahrungen der anwesenden ÄrztInnen zusammenzutragen, abzugleichen und vor dem Hintergrund der Empfehlungen der Leitlinie zu diskutieren war höchst spannend, und ein Paradebeispiel für evidenzbasierte Medizin in der Praxis.
So ging es weiter: Dem Patienten aus der Praxis hatten wir kein Rezept für ein komplettes Notfallset, wohl aber zwei Cortison-Tabletten à 50 mg aus dem Praxisbedarf mitgegeben, einschließlich des Rats diese bei wiederauftretenden Beschwerden sofort einzunehmen und sich dann auch schnellstmöglich in ärztliche Behandlung zu begeben – eine der verschiedenen Möglichkeiten, mit einer solchen Situation umzugehen.
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