Melanom: Lymphknotendissektion auch therapeutisch von Nutzen?

Eine Sentinellymphknotendissektion (SLND) bei Melanompatienten hat möglicherweise nicht nur einen diagnostischen Nutzen, sondern auch einen Therapieeffekt. Hinweise dafür liefern die Ergebnisse einer Münchner Studie mit fast 600 Patienten ohne Fernmetastasen. Bereits die prospektive randomisierte MSLT-1-Studie hatte Hinweise dafür geliefert, dass die SLND einen therapeutischen Nutzen hat (NEJM 2014; 370: 599–609). Allerdings gab es keinen signifikanten Unterschied beim Parameter Überleben im Vergleich zur weiten lokalen Exzision (WLE) des Primärtumors mit Lymphknotenbeobachtung. Da weiterhin Uneinigkeit darüber herrscht, ob das Entfernen von Mikrometastasen während der SLND das Überleben beeinflusst, haben Dermatologen um Dr. Till J. Geimer vom Klinikum der LMU München die SLND-Ergebnisse bei 596 Melanompatienten, die zwischen 1996 und 2003 behandelt worden waren, mit denen von WLE-Patienten verglichen. Die Daten der gleich großen Vergleichsgruppe stammten aus dem Zeitraum zwischen 1986 und 1995. Niedrigdosierte Interferontherapie unterlag Wandel Die Patienten hatten lokale Melanome der Haut, vor allem an den Extremitäten, mit einer Breslow-Dicke von mindestens 1 mm. Die Primärtumoren wurden vier Wochen vor oder gleichzeitig mit der SLND exzidiert. Der Sicherheitsabstand lag zwischen 1 und 2 cm. Die Dermatologen erinnern daran, dass nach 1996 alle Patienten mit einem primären Melanom und einer Breslow-Dicke von mindestens 1,5 mm sowie Patienten mit positiven Lymphknoten nach einer kompletten Lymphknotendissektion und fehlenden Fernmetastasen mit Interferon alpha behandelt wurden, und zwar niedrigdosiert subkutan mit 3 Mio IE dreimal pro Woche. Dabei orientierten sich die Ärzte an den Protokollen der ADO (Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie der DKG, Dermatologic Cooperative Oncology Group) mit ihren 35 bundesweiten Zentren. Seitdem unterlag das Therapieprotokoll Veränderungen. Zudem brachen manche Patienten die Therapie aufgrund von unterwünschten Wirkungen ab. Das mediane Follow-up lag in der SLND-Gruppe bei 73 Monaten, in der Vergleichsgruppe bei 91 Monaten. In Drei- bis Sechsmonatsintervallen wurden die Patienten unter anderem klinisch untersucht und die Lymphknoten beurteilt. Seit 1994 ist die Ultraschalluntersuchung Standard. Die mediane Tumordicke lag in der SLND-Gruppe bei 1,7 mm, in der Vergleichsgruppe bei 1,8 mm. Die meisten Tumoren wurden in der SLND-Gruppe als Clark Level IV (60,7%) klassifiziert. In der Vergleichsgruppe lag der Anteil mit 65,4% ähnlich hoch. 25,3% der Patienten mit Dissektion hatten Lymphknotenmetastasen. 73% der Patienten noch nach zehn Jahren progressionsfrei Wie aus den Daten hervorgeht, lebten Patienten mit Dissektion des Wächterlymphknotens länger. Das tumorspezifische Überleben lag in dieser Gruppe bei 102,7 Monaten. Die Zehnjahresüberlebensrate betrug 74,9%. In der Vergleichsgruppe waren es 97 Monate bzw. 66,9% Überlebensrate. Der Unterschied zwischen den beiden Studiengruppen war mit p = 0,024 signifikant. Noch deutlicher war der Unterschied zwischen den beiden Gruppen, wenn die Dermatologen die durchschnittliche Dauer bis zur Lymphknotenprogression auswerteten. Sie betrug in der SLND-Gruppe 111 Monate, in der Vergleichsgruppe dagegen 98,5 Monate (p ˂ 0,001). Zur Krankheitsprogression kam es bei 20,8% der Patienten in der SLND-Gruppe und bei 30,5% in der Vergleichsgruppe. Deutlicher war der Unterschied beim Anteil der Patienten mit Lymphknotenprogression: 8,2% versus 20,5%. Schließlich lag der Anteil der Patienten, die nach zehn Jahren noch progressionsfrei waren, in der SLND-Gruppe bei 73,1% und in der historischen Vergleichsgruppe bei 66,3%. Einschränkend weisen die Dermatologen darauf hin, dass unklar bleibt, wie sich die SLND auf Patienten mit dünneren Melanomen auswirkt. Außerdem habe die Interferontherapie Wechseln unterlegen. Sie glauben aber nicht, dass der Nutzen ausschließlich der Zytokintherapie zuzuschreiben ist. Weitere prospektive Studien wie die MSLT-1-Studie seien erforderlich, um die Subgruppe von Melanompatienten etwa anhand der Tumordicke auszumachen, die von der Dissektion durch ein längeres Gesamtüberleben und ein längeres Leben ohne Krankheitsprogression profitieren.

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