Methoden, mit dem Rauchen aufzuhören – eine quantitative Online-Befragung zu förderlichen und hinderlichen Faktoren (RauS-Studie)

Deutschland gilt weiterhin als ein Tabakhochkonsumland. Laut dem Deutschen Krebsforschungszentrum sterben in Deutschland jährlich über 127.000 Menschen vorzeitig an den Folgen des Tabakkonsums. Zu diesen weitreichenden gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums kommen gesamtgesellschaftliche Kosten von jährlich 97 Mrd. € sowie erhebliche ökologische Schäden [1].

Vor diesem Hintergrund stellt die Unterstützung von rauchausstiegswilligen Menschen bzw. die generelle Förderung von Motivationen zum Rauchausstieg eine große gesundheitspolitische Herausforderung dar. Wenn im Folgenden von „Rauchstopp“, „Rauchstoppversuchen“ oder „Nichtraucher*innen“ gesprochen wird, ist die Abstinenz von Produkten gemeint, bei denen Tabak verbrannt wird. Dazu gehört allen voran die Zigarette, aber auch z. B. Zigarren oder Pfeifen. Zur Unterstützung eines Rauchstoppversuchs werden in Deutschland evidenzbasierte Methoden entsprechend der S3-Leitlinie [2] empfohlen. Darunter fallen Kurzberatung durch Mediziner*innen oder Apotheker*innen, verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppentherapien, Nikotinersatztherapien (Pflaster, Kaugummis o. Ä.) sowie die Medikamente Vareniclin und Bupropion. Diese Methoden erzielen zwar unter kontrollierten Bedingungen vergleichsweise gute Ergebnisse [3], werden aber nur von wenigen Raucher*innen genutzt [4]. So wurde in der repräsentativen DEBRA-Studie (Deutsche Befragung zum Rauchverhalten) deutlich am häufigsten, von fast 60 % der relevanten Befragten, die „eigene Willenskraft“ als Methode zum Rauchstopp verwendet [4], was sich auch in anderen repräsentativen Studien im In- und Ausland bestätigt [5, 6].

Insgesamt zeigen Studien, dass die Bereitschaft zum Aufhören unter aktuell Rauchenden grundsätzlich hoch ist. Trotzdem scheitern viele Rauchstoppversuche bzw. eher wenige Raucher*innen unternehmen ernsthafte Versuche, mit dem Rauchen aufzuhören [4]. Neben den genannten Studien gibt es in Deutschland wenig Forschung über Rauchstoppmethoden. Insbesondere Faktoren, die Rauchstoppversuche begünstigen oder erschweren, waren bislang im deutschsprachigen Raum in keiner Studie mit nennenswerter Stichprobe ein Thema. Im internationalen Raum hingegen gibt es durchaus Studien, die sich mit diesem Thema auseinandersetzen und beispielsweise untersuchen, wie sich Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf die Rauchentwöhnungsrate auswirken, mit dem Ergebnis, dass weder Atemwegserkrankungen noch kardiovaskuläre Risikofaktoren signifikant zu einem Rauchstopp motivieren, wobei eine akute Episode einer koronaren Herzkrankheit die Rauchentwöhnung fördert [7]. Weiterhin gibt es Studien die zeigen, dass einzelne Rauchstoppmethoden, wie beispielsweise Nikotin-E-Zigaretten, Rauchstoppversuche unterstützen können [8]. Darüber hinaus gibt es Untersuchungen zu hinderlichen und förderlichen Faktoren in bestimmten Kontexten, wie beispielsweise der ärztlichen Erstversorgung, in denen als Haupthindernis identifiziert wurde, dass sowohl Raucher*innen als auch medizinisches Fachpersonal häufig darauf warten, dass die jeweils andere Partei eine Initiative zum Start eines Rauchstoppversuchs startet [9].

Derartige Studienergebnisse können indes nicht zwangsläufig auf Deutschland übertragen werden; zudem verweisen sie nur auf einzelne förderliche und hinderliche Faktoren. Solche Faktoren sowie die Beurteilung von Rauchstoppmethoden als hilfreich oder weniger hilfreich stehen in einem engen Zusammenhang mit der Tabakkontrollpolitik [7], die sich länderspezifisch sehr stark unterscheidet. Ein Beispiel sind E‑Zigaretten: Auch wenn Langzeitstudien fehlen, gibt es mittlerweile hinreichende Evidenz dafür, dass E‑Zigaretten deutlich weniger schädlich sind als Verbrennungszigaretten und Rauchstoppversuche wirksam unterstützen können [8, 10, 11]. Aus diesem Grund werden E‑Zigaretten beispielsweise im Vereinigten Königreich aktiv im Rahmen einer gesundheitspolitischen Strategie empfohlen [12]. In Deutschland ist dies nicht der Fall und es herrscht Verunsicherung in der Bevölkerung darüber, ob solche Produkte schädlicher oder weniger schädlich sind als Verbrennungszigaretten [13]. Es kann davon ausgegangen werden, dass sich diese Verunsicherung auch darauf auswirkt, ob diese Methode als hilfreich oder weniger hilfreich empfunden wird [14].

Dementsprechend fehlt es in Deutschland an Studien zur näheren Ergründung von angewendeten Rauchstoppmethoden. Mit der vorliegenden Studie sollten insbesondere förderliche und hinderliche Faktoren in den Blick genommen werden. Dabei stand die Beantwortung folgender Fragen im Mittelpunkt:

Eine erste Übersicht über die Ergebnisse dieser Studie wurde von Bernd Werse et al. im von Heino Stöver herausgegebenen Sammelband Die Zigarette liegt in den letzten Zügen veröffentlicht [15].

Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde von März bis Dezember 2022 eine Online-Befragung unter dem Titel „RauS“ (Rauchstopp-Studie) durchgeführt. Der Fragebogen richtete sich an alle mindestens 14-Jährigen, die der deutschen Sprache mächtig sind und:

Zur Verbreitung des Fragebogens wurden diverse Social-Media-Accounts (Twitter, Facebook, Instagram) genutzt. Zusätzlich wurden Organisationen wie die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) sowie Wissenschaftler*innen, Journalist*innen und andere Multiplikator*innen um Weiterverbreitung gebeten. Weiterhin wurde der Link über Pressemitteilungen der Frankfurt University of Applied Sciences (FRA-UAS) und der Goethe-Universität bekanntgegeben und auf den o. g. Social-Media-Plattformen sowie in Handyspielen Werbung geschaltet. Ziel war es, eine möglichst große Stichprobe zu erreichen, wobei nicht beabsichtigt war, Repräsentativität zu erzielen. Unter den Teilnehmenden, die eine E‑Mail-Adresse angaben, wurden 10 Universalgutscheine à 25 € verlost.

Der Fragebogen wurde insgesamt 8752-mal zumindest teilweise ausgefüllt. Bei 7307 dieser Fragebögen wurden mindestens 80 % der Fragen beantwortet. Von diesen 7307 Fragebögen wurden diejenigen abgezogen, bei denen zentrale Fragen zum Rauchstopp gefehlt hatten oder die von Personen ausgefüllt wurden, die nie oder nicht länger als 1 Jahr mindestens wöchentlich geraucht haben. Nach Abzug dieser Personen wurden insgesamt 6192 Fragebögen in die Auswertung eingeschlossen. 3 % haben mehr als 10 % der Fragen nicht beantwortet, weitere 23 % zwischen 6 % und 10 % (Median: 4 %).

Ziel der RauS-Studie war es, zu untersuchen, mit welchen Methoden Rauchstoppversuche unternommen wurden, wie hilfreich diese Methoden aus Sicht der Studienteilnehmer*innen waren und welche Faktoren dabei als förderlich bzw. hinderlich empfunden wurden. Um diese Ziele zu erreichen, wurde eine quantitative Online-Befragung durchgeführt. Teilnehmen konnten Personen, die entweder aktuell Verbrennungszigaretten rauchen oder dies in der Vergangenheit über mindestens 12 Monate hinweg mindestens wöchentlich getan haben. Mit der hier präsentierten Studie stehen erstmals umfangreiche Daten zu förderlichen und hinderlichen Faktoren bei einem Rauchstopp für Deutschland zur Verfügung.

Grundsätzlich zeigt sich, dass die Bereitschaft zum Rauchstopp unter den Befragten hoch ist, was u. a. aus der Art der Rekrutierung resultieren dürfte, da den Teilnehmenden bekannt war, dass Rauchstopp das zentrale Thema der Studie ist. In repräsentativen Stichproben ist die Bereitschaft, das Rauchen einzustellen, für gewöhnlich deutlich geringer [4]. Personen, die den Rauchausstieg geschafft haben, brauchten im Schnitt knapp 4 ernsthafte Versuche. Zur Unterstützung nutzen die Befragten ohne E am häufigsten die eigene Willenskraft, was sich mit bisherigen Studien aus Deutschland deckt [4, 5]. Zudem wird diese Methode auch als die hilfreichste bewertet. Auch das deckt sich zumindest mit Studien aus dem internationalen Raum [21]. Dabei handelt es sich im eigentlichen Sinne nicht um eine konkrete „Methode“, um das Rauchen einzustellen, sondern eher um das Vertrauen darauf, den Rauchausstieg ohne Strategie, Hilfsmittel und/oder professionelle Unterstützung bewältigen zu können. International gibt es einzelne Studien, die ergründen, warum die eigene Willenskraft verwendet wird: Dabei wurde neben Misstrauen gegenüber professionellem und als „theoretisch“ empfundenem Wissen u. a. eine weitverbreitete Auffassung ermittelt, nach der die Entscheidung über den Rauchstopp in der eigenen Verantwortung liegen sollte; eigenverantwortliches Aufhören wird dabei als eher kompatibel mit dem jeweiligen Selbstbild und dem Verständnis des Charakters von Nikotinabhängigkeit (nicht als „medizinische Störung“, sondern als persönliches Verhaltensproblem) angesehen [22]. Auch für den deutschsprachigen Raum wäre eine nähere Ergründung der Motive für „eigene Willenskraft“ von Interesse. Einige Resultate der vorliegenden Studie, u. a. zu verwendeten Hilfsmitteln, deuten darauf hin, dass die Auffassung, ein Rauchstopp liege vor allem in der eigenen Verantwortung, auch hierzulande verbreitet sein dürfte.

Von den als evidenzbasiert geltenden Methoden werden am häufigsten Nikotinersatzprodukte genannt, die allerdings eher schlecht bewertet wurden. Daher stellt sich die Frage, ob sich der Fachdiskurs weiterhin derart klar auf diese Methoden konzentrieren sollte – wie überhaupt der Fokus auf die Bekämpfung von pharmakologisch induzierten Entzugserscheinungen infrage zu stellen ist (s. unten). Auffällig ist außerdem, dass „sonstige Methoden“ als sehr hilfreich zur Unterstützung eines Rauchstopps bewertet wurden, wobei sich ein sehr breites Spektrum individueller Strategien und Hilfsmittel zeigte. Dies deutet darauf hin, dass es lohnenswert sein dürfte, in der Rauchentwöhnung derartige individuelle Methoden aktiv zu unterstützen.

Bezugnehmend auf die zweite Forschungsfrage nach den hinderlichen und förderlichen Faktoren zeigt sich, dass als förderliche Faktoren in erster Linie (mögliche) gesundheitliche Folgen genannt werden. Als größtes Hemmnis für einen Rauchstoppversuch werden hingegen mit dem Rauchen assoziierte Rituale genannt, während beispielsweise Entzugssymptome eine deutlich weniger bedeutsame Rolle einnehmen. Entzugserscheinungen werden indes von aktuell Rauchenden häufiger genannt als von Personen, die mit dem Rauchen aufgehört haben. Dies zeigt, dass die Angst vor solchen Symptomen ein großes und möglicherweise unbegründetes Hemmnis darstellt, an das leicht mit Präventionsbotschaften angeknüpft werden könnte. In Bezug auf die Hindernisse bietet sich schließlich auch ein näherer Blick auf die Gruppe derer an, die Rauchstoppversuche mittels E‑Zigaretten unternommen haben: In dieser Gruppe werden Rituale und „Trigger“ als besonders wichtig eingeschätzt. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass es für Personen, für die Ritualisierungen besonders wichtig sind (was auf einen großen Teil der Rauchenden zutrifft), hilfreich ist, eine Ausstiegsmöglichkeit zu nutzen, mit der erlernte Rituale in anderer Form zunächst weitergeführt und ggf. später überwunden werden können. Dies deutet auf das große Potenzial von E‑Produkten als Maßnahme zur Schadensminimierung hin.

Internationale Studien zeigen, dass es durchaus Unterschiede zwischen den Geschlechtern gibt, die sich auf unterschiedlichen Ebenen zeigen [23, 24], und Angehörige von geschlechtlichen Minderheiten möglicherweise spezifische Bedarfe haben [25]. In der „RauS“-Studie bestätigt sich dies bezogen auf einzelne Faktoren: So scheinen für Frauen die subjektive Abhängigkeit sowie wahrgenommene Entzugssymptome, allen voran eine mögliche Gewichtszunahme, bedeutsamer zu sein als für Männer. Sie nutzen auch häufiger diverse konkrete, insbesondere auf Entzugssymptome abzielende Maßnahmen zum Rauchausstieg mit einer großen Ausnahme: Männer sind bei der Nutzung von E‑Zigaretten sehr deutlich überrepräsentiert.

Darüber hinaus zeigt ein Blick in internationale Studien, dass in verschiedenen Gruppen (z. B. Menschen mit psychischen Erkrankungen [26, 27]) spezifische Barrieren und förderliche Faktoren hinzukommen, die in dieser Studie nicht aufgeschlüsselt werden konnten. Zudem gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass der sozioökonomische Status Einfluss auf die Motive für einen Rauchstopp sowie auf die Gründe für einen Wiedereinstieg ins Rauchen nimmt [28, 29]. Hier bedarf es weiterer Forschung, um mögliche Unterschiede zu eruieren und einzelne Individuen besser zu unterstützen.

Insgesamt zeigen die Studienergebnisse, dass der bisherige Fokus auf die „Nikotinabhängigkeit“ und die damit einhergehenden Maßnahmen zur Linderung der Entzugssymptome an den Bedarfen von einem erheblichen Teil der Rauchenden vorbeizugehen scheint. Raucher*innen, die vor allem mit dem Rauchen assoziierte Rituale als Hindernis sehen, brauchen eher weitergehende und individuelle Unterstützungsangebote als z. B. Nikotinersatztherapien (was nicht bedeutet, dass Letztere für einen bedeutenden Teil aktuell Rauchender nicht auch eine Hilfe sein können). Daran anschließend deuten die Ergebnisse darauf hin, dass E‑Zigaretten zumindest für einen Teil der Raucher*innen eine schadensminimierende Option sowie eine Unterstützung zum Rauchstopp darstellen können.

Aus den Ergebnissen wird deutlich, dass die wichtigsten Barrieren keineswegs mögliche Entzugssymptome sind, sondern vor allem mit dem Rauchen assoziierte Rituale als Problem empfunden werden. Hier kann angesetzt werden, indem mit Raucher*innen an einem Ersatz für ebendiese Rituale gearbeitet wird. Weiterhin sollte Ausstiegswilligen die gesamte Spanne von Methoden, Ersatzritualen und Hilfsmitteln, inklusive E‑Zigaretten, angeboten werden. Die Fokussierung offizieller Richtlinien auf Maßnahmen zur Bekämpfung der „Nikotinabhängigkeit“ sollte überdacht werden, indem verhaltensbezogene Ansätze sowie Maßnahmen zur Harm Reduction deutlich stärker in den Fokus gerückt werden [30].