Migräne-Nasensprays im Vergleich

Inzwischen gibt es zur akuten intranasalen Migränetherapie zahlreiche Wirkstoffe, aber nur wenige von ihnen wurden bisher direkt miteinander verglichen. In einer Netzwerk-Metaanalyse wurde dies nun indirekt nachgeholt. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Intranasale Formulierungen können eine ideale Alternative für Migränepatientinnen und -patienten sein, die unter starker Übelkeit, Erbrechen, Gastroparese, schnell fortschreitenden Kopfschmerzen, hohen Rezidivraten sowie unzureichendem Ansprechen auf orale bzw. invasivere parenterale Therapien leiden. In Studien wurden die verschiedenen Nasensprays bislang meist mit Placebo verglichen, nicht jedoch untereinander. Ein indirekter Vergleich wurde nun in einer Netzwerk-Metaanalyse von chinesischen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern um Guanglu Li von der Universität für Chinesische Medizin in Peking angestellt. In ihre Untersuchung nahmen sie 19 Studien mit insgesamt 9.738 erwachsenen Patientinnen und Patienten mit Migräne mit und ohne Aura auf. Ein Teil der Probanden nahm eine Migräneprophylaxe ein. Die Forschenden um Li verglichen fünf Klassen von Akutmedikamenten miteinander, darunter Triptane (Sumatriptan-Nasenspray 10 und 20 mg, Zolmitriptan-Nasenspray 2,5 und 5 mg, DFN-02-Nasenspray [10 mg Sumatriptan mit einem Permeationsverstärker] sowie AVP-825 [22 mg Sumatriptan-Pulver]), ein „Gepant“ (Zavegepant-Nasenspray 10 mg), ein NSAID (Ketorolac-Nasenspray 31,5 mg, ROX-828 [31,5 mg Ketorolac mit 6% Lidocain]), ein Mutterkornderivat (Dihydroergotamin-Nasenspray 2 mg, MAP0004 [ein Dihydroergotamin-Inhalator 1 mg]) und schließlich ein Opioid (Butorphanol-Nasenspray 1 mg). Alle wirken, unterschiedlich stark Die untersuchten Wirkstoffe konnten allesamt eine Überlegenheit gegenüber Placebo hinsichtlich der Schmerzfreiheit nach zwei Stunden unter Beweis stellen, wobei es unter DFN-02 und ROX-828 keinen statistisch signifikanten Unterschied gab. Zolmitriptan 5 mg erzielte im Vergleich zu den anderen untersuchten Interventionen die beste therapeutische Wirksamkeit in Bezug auf die Schmerzfreiheit nach zwei Stunden (Odds Ratio [OR]: 4,67) und die anhaltende Schmerzfreiheit über 24 Stunden (OR: 5,49). 5 mg Zolmitriptan waren um 367% (Schmerzfreiheit nach zwei Stunden) bzw. 449% (Schmerzfreiheit nach 24 Stunden) effektiver als Placebo. Platz zwei erreichten Ketorolac 31,5 mg (nach zwei Stunden) bzw. DFN-02 (nach 24 Stunden), die um 281% bzw. 359% effektiver waren. Butorphanol 1 mg, Zolmitriptan 5 mg und MAP0004 1 mg waren bei der Schmerzfreiheit nach einer Stunde mit signifikant höheren OR im Vergleich zu Placebo verbunden, wobei Butorphanol 1 mg mit 8,62 die höchste OR aufwies. DFN-02 wirkte am erfolgreichsten gegen Nausea (OR: 4,95) und Phonophobie (OR: 5,36) nach jeweils zwei Stunden, wenn auch mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit, vollständige Schmerzfreiheit zu erreichen. Bei einer Photophobie hingegen zeigte ROX-828 die beste Wirksamkeit nach zwei Stunden (OR: 4,03), dicht gefolgt von DFN-02 (OR: 4,00). Vergleich der Nebenwirkungen In allen eingeschlossenen Studien waren die unerwünschten Wirkungen mild bis gemäßigt. Die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen war bei allen Behandlungen signifikant höher als unter Placebo (ohne statistische Signifikanz bei DFN-02, MAP0004 und ROX-828), insbesondere bei Dihydroergotamin 2 mg, das mit 9,65 die höchste OR für Nebenwirkungen aufwies, gefolgt von Ketorolac 31,5 mg (OR: 9,08). Dagegen war unter Zavegepant-Nasenspray das geringste Risiko für unerwünschte Wirkungen zu beobachten (OR: 2,04). Der von der US-Arzneimittelagentur FDA im März dieses Jahres erstmals zugelassene CGRP-Antagonist Zavegepant ist eine neue akute Antimigränetherapie, die ein potenziell günstigeres kardiovaskuläres Nebenwirkungsprofil aufweist als Triptane. „Die Zulassung von Zavegepant-Nasenspray hat das Behandlungsangebot für akute Migräne bereichert“, so die Studiengruppe um Li. Neue Produkte in Sicht Im Vergleich zu Zavegepant wiesen jedoch die meisten der in die aktuelle Untersuchung eingeschlossenen Behandlungen (z. B. alle Dosen von Triptanen, MAP0004 und Ketorolac) höhere Odds Ratios für alle Wirksamkeitsendpunkte auf. „Das könnte bedeuten, dass Triptane die derzeitigen Eckpfeiler der intranasalen Medikation bei akuter Migräne bleiben werden“, schreiben Li et al. weiter. Obwohl Zavegepant-Nasenspray im Vergleich zu den meisten untersuchten Maßnahmen weniger wirksam in Bezug auf die Schmerzfreiheit sei, könnten das bessere Sicherheitsprofil und die fehlende vasokonstriktorische Aktivität eine sicherere Alternative für Personen, bei denen die derzeit verfügbaren Akutbehandlungen versagt hätten, oder für Personen mit kardiovaskulären Kontraindikationen darstellen. Auch auf Ergometrine gehen die Studienautorinnen und -autoren näher ein: Obwohl Ergometrin-Derivate teilweise schlecht verträglich seien (Übelkeit, Erbrechen und kardiovaskuläre Wirkungen), zeichneten sie sich durch einen raschen Wirkungseintritt, eine anhaltende Wirkung und ein geringes Risiko des Übergebrauchs aus. Auch bei Patientinnen und Patienten mit schwer zu behandelnder Migräne, wie etwa mit anormalen Schmerzen oder häufigen Rückfällen, oder bei der Verabreichung in der Spätphase eines Anfalls sei diese Wirkstoffgruppe effektiv. Nach Meinung der Studiengruppe stellt Dihydroergotamin eine vielversprechende klinische Perspektive dar. Mindestens drei verschiedene neue intranasal verabreichte Dihydroergotamin-Produkte (INP104, STS101 und DFN-19) befinden sich in der klinischen Entwicklung, um den Therapiebedarf von Migränepatienten zukünftig noch besser zu decken. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie effektiv sind die unterschiedlichen Wirkstoffe, die in der Akuttherapie von Migränepatientinnen und -patienten intranasal eingesetzt werden? Antwort: In einer Netzwerk-Metaanalyse war Zolmitriptan-Nasenspray 5 mg das wirksamste Mittel zum Erreichen von Schmerzfreiheit nach zwei Stunden. Zavegepant-Nasenspray 10 mg hatte die wenigsten unerwünschten Nebenwirkungen. Bedeutung: Auch wenn stetig neue Substanzen zur Akuttherapie der Migräne dazukommen, können Triptane momentan noch als Hauptsäulen der intranasalen Therapie angesehen werden. Einschränkung: Nur etwa die Hälfte der analysierten Studien waren von hoher Qualität.

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