Originalpublikation
Borden RA 2nd, Ball C, Grady PM, Toth AJ, Lober C, Bakaeen FG, Tong MZ, Soltesz EG, Blackstone EH, Roselli EE (2020) Microplegia vs 4:1 Blood Cardioplegia: Effectiveness and Cost Savings in Complex Cardiac Operations. Ann Thorac Surg. 110(4):1216–1224. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.02.006
Hintergrund.
Die Autoren vergleichen 2 Kardioplegiekonzepte bei komplexen herzchirurgischen Eingriffen. Eine vollblutbasierte Kardioplegie (Mikroplegie) wird hierbei einer 4:1-Blutkardioplegie (modifizierte Buckberg-Kardioplegie) gegenübergestellt.
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Patienten und Methode.
Zwischen 2012 und 2017 wurde bei insgesamt 10.754 Patienten ein kombinierter Eingriff durchgeführt (Mikroplegie: n = 242; Buckberg-Kardioplegie: n = 10.512). Patienten mit isolierter aortokoronarer Bypass-Operation, isoliertem Trikuspidalklappenersatz, Herztransplantationen sowie Perikardektomien wurden ausgeschlossen.
Primäre Endpunkte waren u. a. das postoperative Troponin T (cTnT), die Menge an mit der Kardioplegie verabreichtem kristalloidem Volumen sowie der intraoperative Hämatokrit. Sekundäre Endpunkte umfassten u. a. Mortalität, Niereninsuffizienz, intraoperative Glucosewerte sowie Kosten.
Um beide Gruppen vergleichbar zu machen, wurde ein „propensity matching“ durchgeführt. Die finale Studienkohorte bestand aus 226 gematchten Paaren. Jedoch waren auch nach dem Matching mehr Aortenbogeneingriffe in der Mikroplegiegruppe, was in einer längeren Aortenklemmzeit resultierte.
Ergebnisse.
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des postoperativen cTnT (p = 0,16, nachdem für die längere Aortenklemmzeit in der Mikroplegiegruppe korrigiert worden war), der Notwendigkeit einer intraaortalen Ballonpumpe (p = 0,5) oder des Auftretens neuer Wandbewegungsstörungen (p = 0,7). Das durch die Kardioplegie verabreichte kristalloide Volumen war signifikant geringer in der Mikroplegiegruppe (p < 0,001), resultierte jedoch nicht in einem Unterschied hinsichtlich Hämatokrit oder Menge an verabreichten Erythrozytenkonzentrate. Auch bezüglich Mortalität oder postoperativer Niereninsuffizienz zeigten sich keine Unterschiede. Der höchste intraoperativ gemessene Glucosewert war signifikant tiefer in der Mikroplegiegruppe (p < 0,001), während die postoperative Insulingabe keine signifikanten Unterschiede zeigte. Die Kosten für die Mikroplegie waren substanziell niedriger (Verhältnis 1:26 pro Fall).
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Diskussion.
Die Autoren schlussfolgern, dass die Mikroplegie bei komplexen herzchirurgischen Eingriffen die Menge an kristalloidem Volumen signifikant reduziert sowie zu einer verbesserten perioperativen Blutzuckereinstellung und geringeren Kosten führt. Die perioperative Myokardprotektion, Morbidität und Mortalität werden dabei nicht kompromittiert. Als limitierend diskutiert wird, dass nur das erste postoperative cTnT (und keine Peak-Werte) analysiert wurden. Zudem wurde das Flüssigkeitsmanagement nicht detailliert untersucht, und Transfusionsprotokolle zwischen den Teams könnten variiert haben.
Kommentar
Während die hervorgehobenen positiven Resultate der Mikroplegie (weniger kristalloide Flüssigkeit, tiefere Glucosewerte und geringere Kosten) wenig überraschend sind und zu erwarten waren (Mikroplegie hat per definitionem weniger Volumen kristalloider Flüssigkeiten; die verwendete Mikroplegie hatte im Gegensatz zur Buckberg-Kardioplegie keine Dextrose und wurde in der spitalinternen Pharmazie hergestellt), so erweitert und bestätigt diese Studie die bisherige Datenlage zur Verwendung der Mikroplegie. Diverse Studien (zumeist bei kleinem Patientengut und bei isolierten Bypass- oder Klappenoperationen) verglichen Mikroplegie mit 4:1(Buckberg)-Kardioplegie und zeigten zumeist Vorteile für die Mikroplegie hinsichtlich myokardialer Protektion, postoperativer linksventrikulärer Funktion sowie Transfusionsbedarf [1‐4].
Kritisch zu hinterfragen ist, wieso nur 2,25 % (242/10.754) der Operationen mittels Mikroplegie durchgeführt wurden und dies nur von einem Operateur (dem Letztautor) – alle anderen ChirurgInnen verwenden ausschließlich die Buckberg-Kardioplegie. Weiterhin wählt das statistische Verfahren einen so kleinen Anteil der Patienten aus (226 Patientenpaare/10.754), dass die Studienkohorte womöglich nicht mehr repräsentativ für die Herzchirurgie i. Allg. ist. Nichtsdestotrotz scheint das Konzept der Mikroplegie v. a. durch die geringere Volumengabe Vorteile mit sich zu bringen. Dies kann v. a. auch bei Verwendung der miniaturisierten Herz-Lungen-Maschine (MiECC) von besonderer Bedeutung sein, da der Vorteil des geringen Priming-Volumens nicht verloren geht [5].
Da die typischen Endpunkte von klinischen Kardioplegiestudien, wie beispielsweise cTn, Mortalität oder linksventrikuläre Funktion jedoch von vielen verschiedenen Faktoren (und nicht nur von der Kardioplegie) beeinflusst werden, sind randomisierte kontrollierte Studien zu dieser Thematik dringend notwendig.
Fazit für die Praxis
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In dieser retrospektiven Single-Center-Studie war die Verwendung einer Mikroplegie bei komplexen herzchirurgischen Eingriffen gegenüber einer 4:1-Blutkardioplegie hinsichtlich postoperativem cTnT, linksventrikulärer Funktion und Mortalität nicht unterlegen.
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Die Verwendung der Mikroplegie war assoziiert mit einer geringeren Menge an verabreichter kristalloider Flüssigkeit, tieferen Glucosewerten sowie niedrigeren Kosten.
Interessenkonflikt
L. Koechlin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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