Operationstechnik Roboter-assistiertes Operieren: von Pionieren lernen

Vor rund 25 Jahren führte der Urologe PD Dr. Jochen Binder die erste roboter-assistierte Prostatektomie in Frankfurt am Main durch. Heute ist die roboter-assistierte Operationstechnik ein fester Bestandteil in zahlreichen Bereichen der Chirurgie und wird von Pionieren wie ihm vorangetrieben. 2024 Intuitive Surgical Operations Inc. Evolution ist ein Prozess fortlaufender Veränderung. Auch die Chirurgie ändert und verbessert sich stets. Ziel ist das bestmögliche Ergebnis für Patientinnen und Patienten. Ein Meilenstein der Geschichte der Chirurgie war die Einführung laparoskopischer Operationen. Diese Operationstechnik zeigte eine beschleunigte Wundheilung und weniger postoperative Komplikationen. Damit bleibt die Optimierung chirurgischer Eingriffe aber nicht stehen. Solche Meilensteine können Weichensteller und Stationen der Entwicklung sein. „Das Gefühl war überwältigend“ PD Dr. Jochen Binder, Klinik Seeschau am Bodensee, Kreuzlingen, Schweiz, damals am Universitätsklinikum Frankfurt am Main tätig, erkannte Ende des letzten Jahrhunderts die Grenzen der laparoskopischen Prostatektomie. Es war zu komplex, im tiefen Becken so filigran laparoskopisch zu operieren. Zur gleichen Zeit hatte ein Kollege aus der Herzchirurgie den Prototyp des US-Operationssystems da Vinci an die Uniklinik geholt, um ihn für kardiologische Eingriffe einzusetzen. Mit diesem nahm Binder im Jahr 2000 die weltweit erste roboter-assistierte Prostatektomie vor. „Das Gefühl war überwältigend“, erinnert er sich. „Die 3D-Sicht und Konsolensteuerung der artikulierten Instrumente waren sehr hilfreich und beeindruckend. Es war rasch klar, dass das da Vinci-System einen komplizierten laparoskopischen Eingriff wie die radikale Prostatektomie wesentlich erleichtern konnte.“ [1] Die minimalinvasive roboter-assistierte Operationstechnologie ist fester Bestandteil seines beruflichen Alltags geworden. Es war ein Gamechanger Binder hat mit dieser Operation nicht nur die Zukunft der urologischen Chirurgie verändert, sondern auch jene des Medizintechnikherstellers Intuitive. Seine Neugier gepaart mit seinem Forschergeist waren ein Gamechanger. Denn damit das ursprünglich für die kardiovaskuläre Chirurgie konzipierte da Vinci-Operationssystem sein volles Potenzial für urologische Eingriffe entfalten konnte, musste das Unternehmen die Instrumente anpassen und die chirurgische Plattform optimieren. Das erforderte eine enge Zusammenarbeit mit den Operateurinnen und Operateuren. Das Spektrum der roboter-assistierten Eingriffe erweiterte sich dabei kontinuierlich. Das da Vinci-System wird inzwischen in der allgemeinen, urologischen und viszeralen Chirurgie eingesetzt. Auch in der Gynäkologie findet das System Verwendung, zum Beispiel bei Operationen an Gebärmutter und Eierstöcken. Im HNO-Bereich kann die Technologie beispielsweise die schonende Entfernung von Tumoren des Mund- und Rachenraums ermöglichen. Die Liste der Anwendungsmöglichkeiten wächst stetig, häufig ermöglicht durch Pionierarbeit in der Medizin. Wachsendes Ökosystem Kooperation auf Augenhöhe, Konnektivität aller Beteiligten und der kontinuierliche Optimierungsprozess sind heute essenzielle Bestandteile des da Vinci-Systems von Intuitive. Der Medizintechnikhersteller weiß, dass nur das tiefe Verständnis der klinischen Bedürfnisse und der lokalen Märkte zu belastbaren Ergebnissen führen kann. Wirtschaftliche Faktoren spielen dabei eine wichtige Rolle. Wie erzielen Krankenhäuser, die eines der Operationssysteme nutzen, das beste Patientenergebnis im Rahmen eines ausgewogenen Kosten-Nutzen-Verhältnisses? Die Antwort ist ein wachsendes Ökosystem mit aufeinander abgestimmten Serviceangeboten. Hinzu kommt ein Netzwerk, in dem sich Expertinnen und Experten der roboter-assistierten Chirurgie weltweit austauschen können. Es hat sich eine Community gebildet, die mit- und voneinander lernt. Abb. 1: Innovation in der roboter-assistierten Chirurgie 2024 Intuitive Surgical Operations Inc. Produktfamilie weiter ergänzt Mit dem im Januar 2024 in Europa zugelassenen da Vinci Single Port (SP)-System wurde die da Vinci-Produktfamilie um eine weitere roboterassistierte Operationsplattform ergänzt. Eingriffe können damit über einen einzelnen Zugang durchgeführt werden, über den alle Instrumente und das Endoskop eingebracht werden. Das da Vinci Xi-System benötigt vier schmale Zugänge, das da Vinci SP-System nur einen, um arbeiten zu können. Es ist damit gut für enge Räume geeignet. Das SP-System eröffnet neue Möglichkeiten in der Chirurgie; die reduzierte Anzahl der Zugänge kann postoperative Schmerzen verringern und die Genesung beschleunigen [2]. Damit kann das System sowohl den wirtschaftlichen als auch den chirurgischen Vorgaben gerecht werden. Eingesetzt wird es bei verschiedenen urologischen, thorakoskopischen, transoralen und brustchirurgischen Eingriffen. Dabei wird es nicht bleiben, weitere Anwendungsmöglichkeiten werden folgen. Ausbildung und Online-Trainings Intuitive bietet für seine da Vinci-Operationssysteme ein vierstufiges Schulungsprogramm an. Dieses umfasst Fallbeobachtungen, Videodemonstrationen, Webinare, praktische Fertigkeitsübungen, Simulationen sowie Kurse für Fortgeschrittene. Diese Schulungsprogramme sind in den vergangenen zweieinhalb Jahrzehnten anhand gesammelter Daten und Erfahrungen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer stetig verbessert worden. Dazu gehören auch Online-Trainingsprogramme und die Unterstützung im Operationssaal per Telementoring. Aufeinander aufbauende Trainingsmodule am Simulator bieten den Operateurinnen und Operateuren die Möglichkeit, ihre technologischen Fähigkeiten fortlaufend zu trainieren. Dr. Anja Dietel von der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Leipzig betont: „Das stufenweise Trainingsprogramm gewährleistet eine fundierte Ausbildung an den da Vinci-Systemen. Dabei steht neben dem sicheren Umgang mit dem Instrumentarium und der Nutzung aller zur Verfügung stehenden Optionen vor allem auch die Sicherheit der Patientinnen und Patienten im Mittelpunkt.“ Nach der Einführungsphase, in der das Operationsteam sowohl on- als auch offline an die Technik herangeführt wird, folgt das Praxistraining in Intuitive-Schulungszentren. Hinzu kommen dann die Online-Trainings. In der dritten Ausbildungsphase unterstützen hochqualifizierte Mentorinnen/ Mentoren (sogenannte Proktorinnen/Proktoren) Operateurinnen und Operateure im Operationssaal oder virtuell. Die vierte Phase beinhaltet die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung bei Konferenzen, in Workshops sowie mit interaktiven Webinaren und der My Intuitive App. So können Fortschritte und Trends über die Zeit nachverfolgt werden. Mit dem Genesis-Programm bietet Intuitive mit da Vinci-Systemen ausgerüsteten Kliniken außerdem Wirtschaftlichkeits- und Effizienzanalysen rund um den Operationssaal: Die Prozesse vor Ort werden analysiert, um deren Rentabilität zu optimieren. Weiterführende Videos und Artikel finden Sie hier. Roboter-assistierte Chirurgie Welchen Unterschied roboter-assistierte Chirurgie machen kann Wenn in Studien offene und roboter-assistierte Operationen miteinander verglichen werden, geht es in erster Linie um harte Fakten wie onkologische und funktionelle Ergebnisse. Aber auch weiche Fakten machen für das Operationsteam einen Unterschied: Ausbildung, Ergonomie und eine niedrige Komplikationswahrscheinlichkeit. PD Dr. Nina N. Harke, Medizinische Hochschule Hannover Markus Fay Seit den ersten roboter-assistierten Prostatektomien zu Beginn dieses Jahrhunderts ist der Anteil dieses minimalinvasiven Operationsverfahrens nicht nur in der Urologie, sondern auch in weiteren Fachbereichen wie der Gynäkologie, Allgemeinchirurgie oder bei thorakoskopischen Eingriffen kontinuierlich gestiegen. Heute werden viele Eingriffe überwiegend roboterassistiert ausgeführt, sagt PD Dr. Nina N. Harke, Leiterin der roboter-assistierten Urologie an der Klinik für Urologie und Urologische Onkologie der Medizinischen Hochschule Hannover. „Die roboter-assistierte Chirurgie ist aus der Urologie nicht mehr wegzudenken.“ Das, sagt Harke, habe nicht nur etwas mit den Patientinnen und Patienten zu tun, sondern auch mit den Operateurinnen und Operateuren. Schonenderes Operieren Selbstverständlich stünden die onkologischen und funktionellen Ergebnisse der Operation an erster Stelle. Es gelte als nachgewiesen, dass diese nach roboter-assistierten Eingriffen im Durchschnitt mindestens ebenso gut seien wie nach konventioneller Chirurgie. Roboter-assistiertes Operieren sei für Patientinnen und Patienten schonender und weniger komplikationsträchtig, Blutverluste bei Prostatektomien und Zystektomien seien geringer. Aber roboter-assistiert zu operieren mache ebenso einen Unterschied für Chirurginnen und Chirurgen, sagt Harke, die auch Mitglied im Board der European Association of Urology (EAU) Robotic Urology Section (ERUS) ist. Videoaufnahmen sind „Gold wert“ Beim offenen Operieren sind Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten (WBA) abhängig vom Können und didaktischen Geschick der leitenden Ärztinnen und Ärzte. Jedoch lassen sich tief im Abdomen oder Becken stattfindende Eingriffe nur bedingt visuell vermitteln. Für das roboter-assistierte Operieren existieren gut strukturierte Ausbildungskonzepte wie das der Deutschen Gesellschaft für Roboterassistierte Urologie (DGRU) in Zusammenarbeit mit Intuitive. Dabei lässt sich jeder einzelne Operationsschritt gut sichtbar vermitteln. Die europäische Fachgesellschaft ERUS hat ein strukturiertes Ausbildungsprogramm zur radikalen Prostatektomie mit dem roboter-assistierten System entwickelt. „Auch die Videoaufnahmen der Operation sind Gold wert“, sagt Harke. Wenn die WBA einen Teil der Operation nicht ganz verstanden haben, schauen sie sich diese Sequenz noch einmal an; hier sind Systeme wie der Intuitive Hub eine gute Unterstützung. Harke meint: „Das macht am Ende des Tages die Operateurinnen und Operateure besser und die Lernkurve ist im Vergleich zu offenen Operationen kürzer.“ Geringere körperliche Belastung Hinzu kommen deutliche Unterschiede hinsichtlich der körperlichen Belastungen beim roboter-assistierten im Vergleich zum offenen Operieren. „Man operiert im Sitzen, die Handhabung der Instrumente geschieht viel ergonomischer als bei traditionellen Operationsmethoden“, sagt Harke. Sie ist überzeugt, dass auch dies sich in den verringerten Komplikationsraten niederschlägt. Durch die zehn- bis fünfzehnfache Vergrößerung des Operationsfeldes werden anatomische Strukturen sichtbar, die beim offenen Operieren kaum oder nicht zu erkennen sind. Entsprechend lässt sich mit den Geweben differenziert umgehen und präzise präparieren. Vorbereitet auf den Notfall Beim Operieren gilt es, auf alles vorbereitet zu sein. Hierzu bietet das Unternehmen Intuitive Notfalltrainings an: An Dummies übt das Operations- und Anästhesieteam die Abläufe im Falle einer Reanimation oder eine Konversion zum offenen Vorgehen. Innerhalb von Sekunden lassen sich alle Instrumente entfernen, um Wiederbelebungsmaßnahmen einzuleiten. Alle Abläufe sollten im Team gut abgesprochen sein und im Abstand von einigen Monaten geübt werden, insbesondere wenn neue Mitglieder dazukommen. Wahr sei aber auch: Schwere Zwischenfälle bei roboter-assistierten Operationen seien relativ selten, so Harke: „Im Gespräch mit einem Kollegen nach einer größeren Komplikation haben wir neulich festgestellt, dass man es gar nicht mehr gewohnt ist, dass es ‚richtig blutet‘.“ Umso wichtiger seien daher eine gute Vorbereitung und die Gewissheit, auch Ernstfälle gut trainiert zu haben. Interview mit Dr. Dr. Markus Mille, Chefarzt am St. Georg Klinikum Eisenach Kolorektalchirurgie mit dem da Vinci Single Port-System Sollte man Patientinnen und Patienten einen kolorektalen Eingriff mit Roboterassistenz empfehlen? Dr. Dr. Markus Mille, Chefarzt am St. Georg Klinikum Eisenach, findet klare Argumente dafür: „Durch den Einsatz des roboter-assistierten da Vinci-Systems, insbesondere des neuen da Vinci Single Port (SP)-Systems, wird das Trauma reduziert und die Genesung beschleunigt, sodass Patientinnen und Patienten schneller in ihren Alltag zurückkehren können.“ Im Interview erläutert er, worin er die Vorteile des roboter-assistierten Operierens in der Kolorektalchirurgie sieht. Dr. Dr. Markus Mille, Chefarzt am St. Georg Klinikum Eisenach 2024 St. Georg Klinikum Eisenach Warum hat sich das St. Georg Klinikum Eisenach für ein SP-System entschieden? Mille: Seit 2019 hat das St. Georg Klinikum ein da Vinci Xi-System und 2021 kam das da Vinci X-System als zweites System hinzu, denn roboter-assistierte Chirurgie ist eine Philosophie des Klinikums. Als Anfang 2024 das SP-System verfügbar wurde, wollten wir unsere Vorreiterrolle weiter ausbauen und haben als eines der ersten Häuser das da Vinci SP-System angeschafft. Wie viele und welche Eingriffe haben Sie bereits mit dem da Vinci SP-System vorgenommen? Mille: Mit dem SP-System haben wir seit August 2024 über 20 Eingriffe durchgeführt. In vielen Indikationen wie beispielsweise kolorektale oder Pankreaseingriffe haben wir gemeinsam mit anderen Kliniken die ersten Eingriffe in Europa vorgenommen und wahrlich Pionierarbeit geleistet. Für die kolorektale Chirurgie haben wir eine Rate von über 90 % roboter-assistierter Operationen, bei den restlichen circa 9 % erfordern weit fortgeschrittene Tumore eine offene Operation. Für die meisten Patientinnen und Patienten gilt unser Qualitäts-Anspruch: Wir finden eine roboter-assistierte Lösung. Das Ergebnis spricht meiner Meinung nach für die roboter-assistierte Chirurgie. Welche Patientinnen und Patienten sind aus Ihrer Sicht für die OP mit dem SP-System geeignet? Mille: Bei der Hemikolektomie rechts führen wir mit dem da Vinci SP-System die komplette Operation über einen Pfannenstiel-Schnitt durch. Uns fällt auf, dass die Patientinnen und Patienten nach der Operation kaum Schmerzen haben und noch schneller auf die Beine kommen als bei einem da Vinci Multiport- System. Die erste Patientin, 80 Jahre alt, ging am Folgetag ohne Hilfe im Flur auf und ab. Der zweite Patient saß am Tag nach der OP vor der Station und berichtete, ihm sei langweilig. Nur bei sehr großen und adipösen Patientinnen und Patienten gibt es mit dem SP-System Grenzen, die sich aus der Reichweite des Operationsarms ergeben. Andererseits eröffnet das da Vinci SP-System neue Möglichkeiten: So konnten wir z. B. mit dem SP-System voroperierte Patientinnen und Patienten mit Bauchschnitt, Netzimplantat und Verwachsungen cholezystektomieren, ohne sie erneut dem Risiko eines großen offenen Eingriffs auszusetzen. Zwei junge Frauen mit Morbus Crohn haben nach Operationen mit dem da Vinci SP-System nur einen kleinen Schnitt in der Bikinizone. Wie operiert es sich mit dem SP- im Vergleich zum Multiport-System? Mille: Ich bin erfahren mit den Multiport-Systemen und selbst als Proktor tätig. Bei Beginn mit dem SP-System war trotzdem klar, dass es eine neue Lernkurve gibt, denn man kann die beiden Systeme da Vinci X/Xi und SP nur begrenzt miteinander vergleichen. Die Instrumente des SP-Systems arbeiten mit Ellenbogen, spannen sich also im Körper auf. Das ist ungewohnt, ebenso das kleine Arbeitsfeld. Als erfahrener Operateur hat man jedoch eine steile Lernkurve und sieht schnell die Vorteile des SP-Systems. Welche Vorteile bietet das da Vinci SP-System für Patientinnen und Patienten? Mille: Das Ergebnis spricht meiner Meinung nach für die roboter-assistierte Chirurgie: schnellerer Heilungsprozess, weniger Schmerzen, kürzerer Klinikaufenthalt. Für das SP-System gilt zusätzlich: Alle Patientinnen und Patienten wussten, dass sie die ersten sind, die wir mit dieser neuen Methode operieren. Ich habe die Vorteile geschildert und bisher hat niemand gesagt: „Das möchte ich nicht“. Ich glaube, die Vorteile des Systems sprechen für sich. Literatur Interview mit PD Dr. Jochen Binder, erschienen auf uro-tube.de, https://www.klinikseeschau.ch/fileadmin/ Dateiliste/content/fachbereiche/urologie/200820_uro-tube_Interview_Binder_Zwei_Jahrzehnte_da_Vinci.pdf (letzter Zugriff: 29.11.2024) Ren S et al., Eur J Surg Oncol 2023, 49:1341–1350 Da Vinci X-, Xi- & SP-Chirurgiesysteme Es handelt sich um Medizinprodukte, CE 2460. Bitte beachten Sie die Gebrauchsanweisung vor der Anwendung. PD Dr. Nina Harke hat von Intuitive eine finanzielle Vergütung für ihr Interview erhalten. Die Datenschutzbestimmungen von Intuitive sind unter www.intuitive.com/privacy verfügbar. © 2024 Intuitive Surgical Operations, Inc. Alle Rechte vorbehalten. Produkt- und Markennamen/ Logos sind Marken oder eingetragene Marken von Intuitive Surgical oder deren jeweiligen Eigentümern. Impressum „Operationstechnik – Roboter-assistiertes Operieren: von Pionieren lernen“, Literaturarbeit Bericht: Dr. Thomas Meißner, Erfurt Artikel als Beilage in: „Ärzte Zeitung“ 1/2025 Mit freundlicher Unterstützung der Intuitive Surgical Deutschland GmbH, Freiburg Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 18 Abs. 2 MStV): Ulrike Hafner, Europaplatz 3, 69115 Heidelberg Redaktion: Dr. Martin Zeeb/Julia Guldan Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. 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