Mittelgliedbasisimpressionsfrakturen der Finger

Bewegungseinschränkung und posttraumatische Arthrose sind zwei Hauptkomplikationen als Folge von Fingergelenkfrakturen. Mittelgliedbasisimpressionsfrakturen stellen hierbei eine besondere Herausforderung dar. Die Mittelgelenke sind als Scharniergelenk mit einer zusätzlichen Roll-Gleit-Bewegung aufgebaut und müssen sowohl für schnelle und präzise Bewegungen der Finger sehr leichtgängig sein als auch sehr stabil für einen kraftvollen Handgriff [9]. Ihre Lage bei geballter Faust prädisponiert sie für Frakturen. Bei Ausheilung in Fehlstellung ist eine Restitutio ad integrum in der Regel nicht mehr möglich.

Um ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen, ist es von zentraler Bedeutung, die imprimierte Gelenkfläche aufzurichten, bestehende Subluxationen zu beheben und eine frühzeitige Beübung des Gelenks zu gewährleisten. Mehrere Behandlungsmöglichkeiten wurden im Lauf der Jahre vorgestellt und in der Literatur beschrieben [1, 4, 5, 10]. Jedes Verfahren hat spezifische Vor- und Nachteile. Der externe Distraktionsfixateur bietet sich als Behandlungsform in verschiedenen Varianten an [2, 3]. Mit ihm kann jedoch das zentral imprimierte Fragment nicht reponiert werden. In der Reposition der zentralen Fragmente liegt der wesentliche Vorteil der 1986 von Hintringer vorgestellten Aufstopfmethode [7].

In dieser Arbeit werden anhand von 42 Patienten die Ergebnisse der Behandlungsverfahren der Aufstopfmethode nach Hintringer und des externen Distraktionsfixateurs nach Suzuki dargestellt und diskutiert.

Bei der intramedullären Aufstopfung nach Hintringer wird im dorsalen sehnenfreien Dreieck des Fingermittelglieds unter Schonung des Mittelzügels eine Bohrung mittig durch die dorsale Kortikalis der Phalanx durchgeführt und ein vorgebogener, stumpfer 1,0-mm-Kirschner-Draht intramedullär zur Aufstopfung der imprimierten Fragmente verwendet (Abb. 1a). Hierbei beschreibt die hockeyschlägerartig vorgebogene Krümmung des Kirschner-Drahts an der Basisinnenfläche einen Kreisradius und reponiert somit die Gelenkkontur gegen die angrenzende Trochlea des Grundglieds. Die Retention erfolgt in der Regel mittels 2 bis 4 gitterartig angeordneter transkutaner 1,0-mm-Kirschner-Drähte. Zum Ausgleich der dorsalen Subluxation ist es besonders wichtig, das palmare Kantenfragment mit einem dorsopalmar eingebrachten Kirschner-Draht zu retinieren. Hintringer geht hierbei häufig von palmar durch die Beugesehne vor. Dabei wird das Mittelgelenk unter Zug in 20°-Beugung gehalten. Der Draht wird dann so weit nach dorsal geführt, dass er die Beugesehne nicht mehr tangiert. Zusätzlich werden Kirschner-Drähte von lateral radial oder ulnar eingebracht. Meist werden die Drähte diagonal im Sinne eines Andreaskreuzes angeordnet; mitunter kann eine parallele Anordnung sinnvoll sein (Abb. 1c–g). Auch die Kombination von paralleler und diagonaler Führung ist möglich. Postoperativ erfolgt für 4 bis 6 Wochen die Ruhigstellung mittels dorsaler Schiene in „Intrinsic-plus“-Stellung. Aktive und passive Übungen werden unter physiotherapeutischer Anleitung aus der Schiene heraus durchgeführt. Nach dieser Zeit werden die Drähte entfernt, und für weitere 4 Wochen sind eine freifunktionelle Nachbehandlung und ein schrittweiser Belastungsaufbau angesetzt.

Zur Installation des gängigen Distraktionsfixateurs nach Suzuki wird wie in der Originalpublikation ein Kirschner-Draht in allen Ebenen exakt im Drehzentrum des Mittelgelenks im Grundgliedkopf platziert und an beiden Enden nahe der Haut um 90° in Richtung Fingerspitze gebogen. Jedes Drahtende muss lang genug sein, um etwa 3 cm über die distale Fingerspitze zu reichen. Die Enden werden hakenförmig gebogen. Der 2. Draht wird distal der Verletzung am Mittelglied angelegt und am seitlichen Ende ebenfalls hakenförmig gebogen. Gummibänder werden zwischen den Haken auf beiden Seiten gespannt (Abb. 1b). Der Fixateur wird zwischen der 4. und 6. postoperativen Woche entfernt [11].

Zwischen 2007 und 2017 wurden 42 Patienten mit einer Mittelgliedbasisimpressionsfraktur operativ versorgt. Eine intramedulläre Aufstopfung erfolgte 28-mal (Gruppe A, Altersmedian 33 Jahre, davon 24 männlich und 4 weiblich) und 14-mal eine Suzuki-Distraktion (Gruppe B, Altersmedian 34 Jahre, 4 weibliche und 10 männliche). Dabei wiesen 82 % (n = 23) der Patienten in Gruppe A nach der AO-Klassifikation eine Typ-B3-Fraktur (vergleichbar mit Typ 2 oder 3 nach der Hintringer-Klassifikation) auf und 18 % (n = 5) eine Typ-C3-Fraktur (vergleichbar mit Typ 4 nach der Hintringer-Klassifikation) [6]. In Gruppe B ließen sich 86 % der Frakturen (n = 12) in Typ B3 nach der AO-Klassifikation einteilen und 14 % (n = 2) in Typ-C3-Frakturen. Das Nachuntersuchungsintervall lag im Median bei 11 Monaten in Gruppe A und 4 Monaten in Gruppe B. Untersucht wurden die Funktion, das radiologische Ergebnis und die subjektiven Beschwerden. Die Auswertung stützte sich auf die Einteilung der „American Society for Surgery of the Hand“ (ASSH). Hier wird ein Ergebnis mit einem Gesamtbewegungsumfang („range of motion“ [ROM]) ≥210° als gut bewertet, ROM ≥180° entspricht einem befriedigenden Resultat, und ROM <180° ist als schlechtes Ergebnis anzusehen.

Es zeigt sich, dass Patienten, die am Mittelgelenk intramedullär aufstopfend operiert wurden, in 81 % der Fälle ein gutes Ergebnis nach der ASSH-Einteilung erreichen konnten, nach Behandlung mit dem Suzuki-Fixateur hingegen nur 50 % (Abb. 2).

Es findet sich ein deutlicher Unterschied zwischen den beiden Behandlungsverfahren hinsichtlich der postoperativen Beweglichkeit im betroffenen Gelenk: Im Median ergaben sich 82,5° (Minimum 25°, Maximum 115°) Bewegungsumfang im operierten Gelenk nach Aufstopfung und 47,5° (Minimum 15°, Maximum 100°) im Median nach Suzuki-Anlage. Der Gesamtbewegungsumfang wurde im Median mit 250° nach Aufstopfung und 212,5° nach Suzuki-Anlage gemessen.

Durch die Aufstopftechnik konnte im Median eine Reduktion der Impressionstiefe um 1,85 mm gemessen werden (Abb. 5). Die zum Zeitpunkt des Traumas gemessene Impression wies im Median 2,35 mm (Minimum 1,1 mm, Maximum 4,8 mm) auf und nach Aufstopfung 0,5 mm (Minimum 0 mm, Maximum 1,6 mm). Mittels Suzuki-Anlage konnte die Impression im Median um 0,45 mm von 1,6 mm (Minimum 0,6 mm, Maximum 4 mm) auf 1,15 mm (Minimum 0 mm, Maximum 3,6 mm) reduziert werden (Abb. 3).

Um zu vergleichen, ob die verbliebende Impressionstiefe zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung einen direkten Einfluss auf die Beweglichkeit des Fingers hat, wurden die Patienten der Gruppe A entsprechend der imprimierten Gelenkfläche in 3 Gruppen eingeteilt: 1. Gruppe: anatomische Rekonstruktion, 2. Gruppe: >0 < 1 mm Restimpression, 3. Gruppe: ≥1 mm Restimpression (Abb. 4).

Die beste Beweglichkeit zeigt sich in der Gruppe der Patienten mit vollständig rekonstruierter Gelenkfläche (0 mm). In der Gruppe mit der größten verbliebenen Impression (≥1 mm) finden sich die schlechtesten Werte für die Beweglichkeit.

Der auf den Röntgenbildern gemessene Gelenkspalt der Mittelgelenke wies im Median bei Ausheilung nach Aufstopfung eine Breite von 0,95 mm und nach Suzuki-Anwendung von 0,8 mm auf.

Die subjektive Einschränkung durch Schmerzen wurde mittels numerischer Rating-Skala (NRS) erhoben. In Gruppe A gaben 2 Patienten Schmerzen (NRS: 2 und 8) an, und 26 Patienten zeigten sich schmerzfrei. In Gruppe B wies ein Patient Schmerzen auf (NRS: 5), 13 Patienten gaben Schmerzfreiheit an. Infektionen oder implantatassoziierte Komplikationen traten in beiden Gruppen nicht auf.

Die im Ergebnisteil dargestellten Befunde stellen für die mittels intramedullärer Aufstopfung versorgten Patienten in 81 % nach „ASSH“-Einteilung ein gutes Resultat der Operation dar. Gerade dorsale Subluxationen mit zentraler Impression lassen sich mit dieser Technik sehr gut behandeln (Abb. 5 und 6). Ein ROM von 250° im Median ergibt einen Bewegungsumfang, der alle primären Griffe zulässt. Um diese Beweglichkeit beizubehalten und einer Arthroseentwicklung möglichst vorzubeugen, ist die optimale Rekonstruktion der Gelenkfläche wichtig. Hinsichtlich der bei Ausheilung verbliebenen Gelenkstufe schnitt die Gruppe mit der Aufstopftechnik besser ab als die Fixateurgruppe. Im Median verblieb nach Aufstopfung eine Stufe von 0,5 mm und nach Fixateurdistraktion eine Stufe von 1,15 mm. Bisher ist noch unklar, ab welcher bestehenden Stufe im Fingermittelgelenk mit einer Arthroseentwicklung zu rechnen ist. 1986 fand Jupiter eine Arthroseentwicklung im Radiokarpalgelenk nach Radiusfrakturen ab einer verbliebenen Gelenkstufe von 2 mm [8]. Die Dimensionen zwischen Fingermittelgelenk und Radiokarpalgelenk lassen eine direkte Übertragung jedoch nicht zu. In diesem Kollektiv konnte gezeigt werden, dass die Patienten im Median tendenziell eine bessere Bewegung im verletzten Mittelgelenk erreichten, bei denen keine Impression der Gelenkfläche verblieb.

Das mittels Distraktionsfixateur versorgte Kollektiv wies im Median sowohl geringere Werte für den Bewegungsumfang auf als auch eine größere bestehende Gelenkstufe. Limitierend in der Anwendung mit externen Distraktionsfixateuren ist, dass zentrale Fragmente schlecht reponiert werden können, da diese durch den Zug an den Seitenbändern nicht gefasst werden. Dadurch bleibt bei vielen Patienten postoperativ eine Gelenkstufe bestehen.

Ein weiterer Nachteil bei der Behandlung mit externem Fixateur besteht außerdem für die radiologischen Kontrollen. Die Montage verdeckt einen Großteil der frakturierten Zone und erschwert dadurch die Beurteilung des Röntgenbilds und des Ausheilungserfolgs.

Die Aufstopfmethode nach Hintringer stößt an ihre Grenzen, wenn die Basis der Mittelphalanx derart zertrümmert ist, dass mithilfe der Kirschner-Drähte keine ausreichende Retention möglich ist. In der Kombination der Aufstopftechnik und des Distraktionsfixateurs besteht eine weitere Behandlungsoption, die in ausgewählten Fällen indiziert sein kann.

In der Literatur finden sich bisher nur wenige Mitteilungen zur Versorgung von Basisimpressionsfrakturen am Fingermittelgelenk nach der Aufstopfmethode von Hintringer. Größere Kollektive wurden noch nicht aufgearbeitet. Auch in dieser Studie konnten nur zwei kleine, in ihrer Frakturverteilung jedoch gut vergleichbare Kollektive ausgewertet werden. Die hier dargestellten Ergebnisse zeigen, dass die Aufstopfmethode ein geeignetes Verfahren darstellt, um Mittelgelenkbasisimpressionsfrakturen mit gutem Ergebnis zu behandeln. Die Methode sollte deshalb bei der Versorgung dieser Frakturen berücksichtigt werden.

Die Aufstopfmethode nach Hintringer ist auch für andere Gelenke geeignet. Bei weiteren 5 Patienten wurde das Verfahren nach Hintringer am Daumengrundgelenk bzw. Daumenendgelenk angewandt. Dieses kleine Kollektiv erreichte im Median 90 % Bewegungsumfang verglichen mit der gesunden Seite. Darüber hinaus wurde bei einem Patienten das Verfahren bei einer Grundgliedbasisimpressionsfraktur angewandt. Der Patient erreichte einen vollen Bewegungsumfang, und die Gelenkfläche des Grundglieds konnte stufenfrei aufgebaut werden.