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Möglichkeiten zur Verbesserung der Behandlungsqualität arterieller Hypertonie

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Beschreibung der Inhalte und Darstellung der Ergebnisse
Prof. Dr. Peter T. Sawicki

Zusammenfassung

Der Nutzen einer konsequenten Blutdruckeinstellung bei Patienten mit arterieller Hypertonie ist mehrfach belegt. Bei Hochrisiko-Patienten ist dies eine der wichtigsten Interventionen zur Reduktion der Mortalität und Morbidität. Populationsbezogene Studien zeigen jedoch, dass die Qualität der Blutdruckeinstellung sowohl bei Patienten mit essentieller Hypertonie, als auch bei hypertensiven Diabetikern auf Bevölkerungsebene bei Zielblutdruckwerten von unter 140/90 mm Hg unzureichend ist, obwohl Zahl und Verordnungshäufigkeit antihypertensiver Medikamente in den vergangenen Jahren stetig zugenommen haben. In dieser Arbeit wird ein im Laufe der letzten 16 Jahre entwickeltes und evaluiertes, strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) beschrieben, dessen Ziel eine Intensivierung der antihypertensiven Therapie unter aktiver Miteinbeziehung der Patienten in ihre Behandlung ist. Durch Information über nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieoptionen, sowie durch Anleitung zur eigenständigen Therapiekontrolle mittels regelmäßigen Blutdruckselbstmessungen soll mit diesem Programm vor allem ein bleibender Langzeiteffekt bezüglich einer normotonen Blutdruckeinstellung erzielt werden. Das HBSP wurde mittlerweile in mehreren Studien hinsichtlich seiner Effizienz und Praktikabilität in Patienten mit essentieller arterieller Hypertonie, und Patienten mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes und erhöhten Blutdruckwerten evaluiert. Die Ergebnisse dieser Evaluationsstudien werden in dieser Übersichtsarbeit zusammenfassend dargestellt, sie zeigen konsistent entscheidende Verbesserungen in der Blutdruckeinstellung bei allen untersuchten Patientengruppen mit konsekutiver Reduktion der durch die Hypertonie begünstigten Folgeerkrankungen wie zerebro- und kardiovaskulärer Ereignisse und Progression der diabetischen Nephropathie. Das HBSP sollte daher flächendeckend in die hausärztliche Versorgung implementiert werden, um die geforderte Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck endlich zu gewährleisten.

Schlüsselwörter: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Patientenedukation, Compliance, Behandlungs- und Schulungsprogram

Einleitung

Die arterielle Hypertonie stellt einen der wichtigsten und häufigsten Risikofaktoren für die kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Ihre Prävalenz betrug bereits 1982 in der Münchner Blutdruck Studie 20,5%, wobei die Prävalenz bei den über 60-jährigen 31,9% (Männer) bzw. sogar 36,0% (Frauen) betrug (42). Diese Zahlen lagen in einer kürzlich erschienen Publikation bereits dramatisch höher; 66% aller untersuchten Patienten im Alter von 70 Jahren wiesen einen Ambulanzblutdruck von mehr als 140/90 mm Hg auf (8). Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes beträgt die Prävalenz der arteriellen Hypertonie in Deutschland sogar 70-80% (3, 41), bei Patienten mit einer Makroalbuminurie sogar 85% (12).

Es ist unbestritten, dass ganz besonders für Patienten mit Diabetes eine unkontrollierte Hypertonie der entscheidende Faktor für die erhebliche Steigerung des kardiovaskulären Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos ist (4, 9). Inzwischen wurde in kontrollierten prospektiven Studien gezeigt, dass sich dieses Risiko durch eine effektive antihypertensive Therapie sowohl bei essentieller Hypertonie (12, 16, 19, 20, 23, 24) als auch bei Patienten mit Typ 1 (34) und Typ 2 (1, 11) Diabetes effektiv (um 25-40%) senken läßt. Somit kommt einer konsequenten Senkung des Blutdrucks bei allen Hochrisiko-Patienten mit Bluthochdruck eine enorme prognostische Bedeutung zu.

Die bisherigen Untersuchungen zur Behandlungsqualität von Patienten mit arterieller Hypertonie zeigen jedoch ausnahmslos eine katastrophale Qualität der Blutdruckeinstellung und dies sogar bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (2, 8, 10, 23, 28, 31): In einer populationsbezogenen Studie mit 684 Patienten mit Diabetes mellitus (28) wiesen 270 (39%) eine arterielle Hypertonie auf. 48% der Betroffenen war die Hochdruckerkrankung nicht bekannt, bei weiteren 20% war der Hochdruck zwar bekannt, aber nicht behandelt. Bei den behandelten Patienten lag der Blutdruck trotz antihypertensiver Therapie bei 80% über 140/90 mmHg und bei 56% sogar über 160/95 mmHg. Nur bei 11% aller Patienten mit arterieller Hypertonie war der Bluthochdruck bekannt, behandelt und auch zufriedenstellend eingestellt. Ähnliche Zahlen belegen die mangelhafte Versorgungsqualität auch von Patienten mit essentieller Hypertonie (2, 8, 23): Gerade einmal 14% der Patienten waren in Bezug auf ihren Blutdruck effektiv behandelt (8). Nach Angaben der WHO weisen drei Viertel aller Patienten mit arterieller Hypertonie Blutdruckwerte von mehr als 140/90 mm Hg auf (5).

Diese besorgniserregende Situation kann sicherlich nicht auf eine Vernachlässigung dieses Krankheitsbildes in der Medizin zurückgeführt werden. Dies belegt allein schon die in den vergangenen Jahren beobachteten erheblichen Steigerungsraten bezüglich der Verordnungshäufigkeit von Antihypertensiva: Nach Krankenkassendaten wurden im Jahr 2000 5,5 Milliarden DM für antihypertensive Medikamente ausgegeben, die Anzahl der Verordnungen betrug 70,6 Millionen (39). Die Zuwachsraten in der Indikationsgruppe Antihypertonika betrug gegenüber 1999 10,4%.

Ein Hauptgrund für die schlechte Qualität der Blutdruckkontrolle könnte in der mangelnden Compliance von Ärzten und Patienten zur bewiesenermaßen effektiven therapeutischen Interventionen liegen. In der Praxis zeigt sich häufig, dass viele Patienten einer antihypertensiven Therapie zunächst ablehnend gegenüber stehen, was verständlich ist, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die Hypertonie meist asymptomatisch ist, vorbestehende Beschwerden wie orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, Potenzprobleme etc. aber durch die potentiellen Nebenwirkungen einer antihypertensiven Therapie verschlechtert werden können. Andererseits fehlt häufig eine adäquate ärztliche Aufklärung über die Prognose und Therapiemöglichkeiten der Hypertonie. Nach Untersuchungen von Lüscher et al. nehmen bis zu 40% der Patienten die verordneten Medikamente, meistens aufgrund von (tatsächlich aufgetretenen oder lediglich befürchteten) Nebenwirkungen nicht ein (21, 22). Es ist somit offensichtlich, dass die Verordnung von blutdrucksenkenden Medikamenten alleine nicht ausreichend ist, um die in vielen Leitlinien geforderte Behandlungsqualität zu erzielen. Insofern ist die auch in neueren Leitlinien angestrengte Diskussion über den Nutzen einer Blutdrucksenkung im normotonen Bereich wenig hilfreich (38). Viel wichtiger wären zunächst effektive Maßnahmen, um mittels einer Verbesserung der Patienten-Compliance ausreichend gute Blutdruckwerte (unterhalb von 140/90 mm Hg) in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit arterieller Hypertonie zu erzielen.

Die Lösung dieses Problems könnte am ehesten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden, mit Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten und mit der eigenen Kontrolle des Therapieerfolges durch die korrekte Selbstmessung des Blutdrucks. Solche strukturierte Therapie- und Schulungsprogramme stellen einen nicht mehr wegzudenkenden Standard in der Behandlung des Diabetes mellitus dar (6), der mittlerweile in die Grundversorgung vieler Gesundheitssysteme implementiert wurde (7, 17). In Analogie zu den Diabetestherapie und -schulungsprogrammen wurde seit 1984 ein strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) entwickelt (29). Das Konzept des HBSP basiert auf der Hypothese, dass eine langfristig effektive antihypertensive Therapie entscheidend von der Compliance der Patienten zur regelmäßigen nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapie abhängt und dass dies, in Analogie zur Diabetesbehandlung, am ehesten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden kann, mit Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten und mit der eigenen Kontrolle des Therapieerfolges durch die korrekte Selbstmessung des Blutdrucks. Die Effizienz des HBSP bezüglich der Qualität der erreichten Blutdruckeinstellung, aber auch bezüglich harter Endpunkte wie kardio- und zerebrovaskulärer Morbidität und Mortalität und anderer hypertonie-induzierter Komplikationen wurde in den vergangenen Jahren mehrfach bei Patienten mit essentieller Hypertonie, Typ 1 und Typ -2 Diabetes evaluiert. 

Im Folgenden sollen zunächst der Aufbau des Programms, die Ergebnisse seiner Evaluation und abschließend die aktuellen Bestrebungen zur Implementierung des HBSP vorgestellt werden.

   

Tab. 1
Aufbau und Inhalt des Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramms (HBSP)

Schwer-
punkt
Theoretische
Inhalte
Praktische Inhalte
1. Stunde Einführung
Blutdruck-
selbstmessung
  • Was ist Bluthochdruck?
  • Wie ist der Normwert für den Blutdruck?
  • Wie wird der Blutdruck reguliert?
  • Was sind die wichtigsten Risikofaktoren für Bluthochdruck?
  • Welche Folgen kann langjähriger hoher Blutdruck haben?
  • Technik der korrekten Selbstmessung des Blutdrucks

  • Richtiges Protokollieren der gemessenen Blutdruckwerte in den Blutdruck-Paß der Deutschen Hochdruckliga

2. Stunde Nicht-medikamentöse
Behandlungs-
möglichkeiten
  • Gewichtsreduktion

  • Kochsalzrestriktion

  • Steigerung der körperlichen Aktivität

  • Einschränkung des Alkoholkonsums

  • Einschränkung des Rauchens

  • Kontrolle der korrekten Meßtechnik durch Parallelmessungen des Blutdrucks mit der Schulungsschwester

  • Aufforderung, die nichtmedikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bis zur nächsten Unterrichtseinheit anzuwenden
3. Stunde Medikamentöse
Behandlungs-
möglchkeiten
  • Wirkmechanismus und häufigste
    Nebenwirkungen der verschiedenen Medikamentengruppen

  • Möglichkeiten zur Vermeidung bzw. Verminderung
    von Nebenwirkungen

  • Wichtigkeit regelmäßiger Medikamenteneinnahme
  • Kontrolle der korrekten Meßtechnik durch Parallelmessungen des Blutdrucks mit der Schulungsschwester. Erfolgskontrolle der nichtmedikamentösen Therapie

  • Besprechung der von den Teilnehmern mitgebrachten Medikamentenbeipackzettel

  • Anpassung der Medikamentendosis gemeinsames Festlegen der vorläufigen medikamentösen Therapie

4. Stunde

Spezielle Schwerpunkte
Bei Übergewicht:
  • Kalorienreduzierte Mischkost

  • körperliche Bewegung
  • Umgang mit einer Nährwert-Tabelle

  • Führen eines Kalorien-Tagebuchs
Bei Nephropathie:
  • Normalisierung der Eiweißzufuhr 0,8 g/kg Körpergewicht/Tag)
  • Umgang mit einer Eiweiß-Tabelle

  • Individuelles Zusammenstellen von Mahlzeiten anhand von Abbildungen

In der ersten Unterrichtseinheit werden mit den Patienten zunächst allgemeine Aspekte des Bluthochdrucks besprochen, wie z.B. die Definition des Blutdrucks, seine Normwerte und Regulation, sowie die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Hochdrucks und seine gesundheitlichen Gefahren. Ein Großteil der Zeit in der ersten Unterrichtseinheit besteht in der praktischen Einweisung der Teilnehmer in die korrekte Technik der Blutdruckselbstmessung. Patienten, die kein Gerät zur Blutdruckselbstmessung besitzen, wird ein Gerät zunächst leihweise zur Verfügung gestellt. Gegen Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung über die Teilnahme an dem Kurs erhalten die Patienten dann in der Regel ein eigenes Gerät von der Krankenkasse bewilligt. Die Teilnehmer lernen abschließend ihre selbst gemessenen morgendlichen und abendlichen Blutdruckwerte in einem Tagebuch zu protokollieren und werden angehalten, dieses Tagebuch bis zur nächsten Kursstunde regelmäßig zu führen. Nur im Falle stark erhöhter Blutdruckwerte wird bereits jetzt mit einer medikamentösen Blutdrucksenkung begonnen bzw. die vorbestehende Medikation erweitert.

Die zweite Unterrichtseinheit beginnt mit der Parallelmessung des Blutdrucks durch Patient und Schulungsschwester zur Kontrolle und gegebenenfalls Korrektur der Meßtechnik. Danach erfolgt einer Besprechung der nichtmedikamentösen Therapieoptionen (Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion, Steigerung der körperlichen Aktivität und Verminderung eines erhöhten Alkoholkonsums). Die Patienten werden am Ende dieser Kursstunde angehalten, bis zur nächsten Unterrichtseinheit die nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung einzuhalten.

In der dritten Unterrichtseinheit wird durch die erneute Diskussion der protokollierten Werte überprüft, ob sich die Blutdruckeinstellung durch die nichtmedikamentösen Maßnahmen verbessert hat. In der Regel sind die Patienten nun sehr an weiteren Optionen der Blutdrucksenkung (und insbesondere an den medikamentösen Möglichkeiten) interessiert. Im Falle einer vorbestehenden Medikation sollten die Patienten die Beipackzettel ihrer Medikamente zu dieser Unterrichtseinheit mitbringen. Somit bildet die Besprechung von Wirkungsweisen, potentiellen Nebenwirkungen und Besonderheiten der verschiedenen antihypertensiven Substanzklassen und Medikamente den Schwerpunkt der dritten Unterrichtseinheit. Dabei wird ausdrücklich und ausführlich darauf hingewiesen, dass es durch die Blutdrucknormalisierung zunächst einer passageren Verschlechterung des Allgemeinbefindens (Müdigkeit, verminderte Leistungsbereitschaft) kommen kann. Angesprochen werden ferner die Möglichkeiten zur Vermeidung bzw. Verminderung etwaiger Nebenwirkungen, etwa durch einschleichende Dosierung oder die Kombination mehrerer Präparate in jeweils submaximaler Dosierung. Auch das Gespräch über die häufig geäußerte Angst der Patienten vor Potenzstörungen wird nicht tabuisiert. Am Ende der Stunde werden dann im individuellen Einzelgespräch die Indikation zur Einleitung bzw. Intensivierung der medikamentösen Behandlung überprüft und etwaige Therapieentscheidungen in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten auf der Basis einer aufgeklärten Entscheidung ("informed decision") getroffen (26).

Die vierte Kursstunde wird optional für unterschiedliche Patientengruppen angeboten. Das Programm bietet verschiedene, austauschbare, Module (z.B. Adipositas, fortgeschrittene Nephropathie) an, in der auf speziellere Probleme bzw. Therapieoptionen der betroffenen Patienten eingegangen werden kann. So liegt z.B. bei Typ 1 Diabetikern mit manifester Nephropathie der Schwerpunkt dieser Stunde in den diätetischen Maßnahmen zur Normalisierung der Eiweißzufuhr, während bei adipösen Typ 2 Diabetikern noch einmal detailliert und praxisnah Aspekte der Gewichtsreduktion und der körperlichen Aktivität im Vordergrund stehen. In der Praxis hat es sich bewährt, diese vierte Kursstunde nicht bei allen durchgeführten Hypertonie-Schulungskursen anzubieten, sondern je nach Bedarf (d.h., wenn sich über mehrere Schulungskurse hinweg genügend viele Patienten z.B. mit Nephropathie gefunden haben).

Ergebnisse der Evaluation des Programms

Das vorgestellte Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm wurde in mehreren prospektiven kontrollierten Studien, die im Folgenden vorgestellt werden sollen, an verschiedenen Patientenkollektiven evaluiert. Eine Übersicht über diese Evaluationsstudien gibt die Tabelle 2.

Tab. 2
Übersicht über die Studien zur Evaluation des Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramms (HBSP).
Die Zahlenangaben in der letzten Spalte geben die Zitatnummer im Literaturverzeichnis an.
Jahr Studiendesign Studienkollektiv Studien-
dauer
Effekt der intensivierten antihypertensiven Therapie Zitat
Hypertensive Typ 1 Diabetiker mit diabetischer Nephropathie
1993 prospektiv,
Referenzgruppe
71 hypertensive Typ 1 Diabetiker 18 Monate Verbesserung der Blutdruckeinstellung 29
1995
1999
prospektiv,
kontrolliert
91 hypertensive Typ 1 Diabetiker mit Nephropathie 5 und 10 Jahre Reduktion der Sterblichkeit, der Inzidenz terminaler Niereninsuffizienz, der Erblindungs- und der Amputationsrate. 34
43
1997 prospektiv,
randomisiert,
multizentrisch
39 hypertensive Typ 1 Diabetiker mit Nephropathie
und initial pathologisch reduzierter GFR
2 Jahre Vollständige Hemmung der Progression diabetischer Nephropathie unabhängig von der antihypertensiven Medikamentenklasse. 32
1990 retrospektiv
Fall-Kontroll,
Referenzgruppe
9 blinde hypertensive Typ 1 Diabetiker mit Nephropathie 27 Monate Verbesserung der Blutdruckeinstellung bei blinden Typ 1 Diabetikern durch Einsatz akustischer Blutdruckmeßgeräte.
Stabilisierung der GFR über mehr als 2 Jahre.
33
Hypertensive Typ 2 Diabetiker mit pathologisch erhöhter Albuminurie
1995 prospektiv,
kontrolliert
100 hypertensive Typ 2 Diabetiker mit Mikro- bzw. Makroalbuminurie 4 Jahre Reduktion der zerebro-, kardiovaskulären Mortalität und Morbidität 36
Patienten mit essentieller Hypertonie
1993 prospektiv,
randomisiert,
kontrolliert
141 Patienten mit arterieller Hypertonie aus 10 Arztpraxen 1,5 und 3 Jahre Verbesserung der Blutdruckeinstellung. Geringerer Medikamentenverbrauch. 30
37
1995
1996
1997
prospektiv,
unkontrolliert
466 Hypertonie-Patienten aus 111 Praxen der KV Westfalen-Lippe
und Mecklenburg-Vorpommern
22 Wochen Gewichtsreduktion und Verbesserung der Blutdruckeinstellung. Belegung der guten Implementierbarkeit des HBSP in das primärärztliche Versorgungssystem. 13
14
15

Die vierte Kursstunde wird optional für unterschiedliche Patientengruppen angeboten. Das Programm bietet verschiedene, austauschbare, Module (z.B. Adipositas, fortgeschrittene Nephropathie) an, in der auf speziellere Probleme bzw. Therapieoptionen der betroffenen Patienten eingegangen werden kann. So liegt z.B. bei Typ 1 Diabetikern mit manifester Nephropathie der Schwerpunkt dieser Stunde in den diätetischen Maßnahmen zur Normalisierung der Eiweißzufuhr, während bei adipösen Typ 2 Diabetikern noch einmal detailliert und praxisnah Aspekte der Gewichtsreduktion und der körperlichen Aktivität im Vordergrund stehen. In der Praxis hat es sich bewährt, diese vierte Kursstunde nicht bei allen durchgeführten Hypertonie-Schulungskursen anzubieten, sondern je nach Bedarf (d.h., wenn sich über mehrere Schulungskurse hinweg genügend viele Patienten z.B. mit Nephropathie gefunden haben).

Einleitung

Das Wort Bridging in der alten Bedeutung kann man tatsächlich vergessen, da die komplizierte perioperative Umstellung von VKA auf NMH und zurück entfällt.
Stattdessen setzen wir Rivaroxaban mindestens 24 Stunden vor einem geplanten Eingriff ab.
Postoperativ kann nach 6–10 Stunden bei gesicherter Hämostase die therapeutische Antikoagulation durchgeführt werden.

Ergebnisse des HBSP bei Patienten mit essentieller Hypertonie in der hausärztlichen Praxis

Da die Betreuung der Patienten mit essentieller Hypertonie vornehmlich in der hausärztlichen Praxis erfolgt, wurde das in unserer Klinik entwickelte HBSP im niedergelassenen Bereich langfristig evaluiert (30, 37). Das Projekt bestand aus 3 Phasen. In der ersten Phase wurde die Blutdruckmessung in allen teilnehmenden Praxen gemäß den Richtlinien der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks durch einen 3-stündigen Blutdruck-Meßkurs, an dem sowohl die Ärzte, als auch das medizinische Hilfspersonal teilnahmen, standardisiert. Danach wurde in randomisierter Weise in 5 der 10 teilnehmenden Praxen das HBSP eingeführt. Hierzu nahmen die Ärzte und ihre Helferinnen an einem 20-stündigen Seminar teil. Jede HBSP-Praxis erhielt entsprechendes Schulungsmaterial in Form von Selbstmeßgeräten und Fragekärtchen für die Patienten, sowie einem Set von 26 Großformat-Postern und für jede Unterrichteinheit entsprechende Unterrichtskarten für die schulenden Praxismitarbeiter. Die anderen 5 Praxen wurden instruiert, ihre Hypertoniepatienten ohne das HBSP bestmöglich zu betreuen. Zur Evaluation wurden aus jeder der 10 Praxen 20 hypertone Patienten mit unkontrollierten Blutdruckwerten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. In der zweiten und dritten Phase dieser Studie wurden diese Patienten dann nach 1,5 bzw. 3 Jahren durch entsprechende Durchsicht der Karteikarten nachuntersucht. Nach ermutigenden Zwischenergebnissen nach von 1,5 Jahren (30) kam es nach 3 Jahren (37) bei den 74 nachuntersuchten Patienten der 5 HBSP-Praxen zu einer mittleren Blutdruckreduktion von 9 mm Hg gegenüber 3 mm Hg bei den 67 erfaßten Patienten aus den 5 Kontrollpraxen (p<0.05). Die Zahl der pro Patient verordneten antihypertensiven Präparate ging dabei trotz der stärkeren Blutdrucksenkung in der HBSP-Gruppe zurück, während sie bei den konventionell behandelten Patienten anstieg. Dies wäre durch eine Verbesserung der Einnahme-Compliance nach der Teilnahme am HBSP, eine Optimierung der Dosisverteilung der antihypertensiven Medikamente aufgrund der Blutdruckselbstmessung, aber auch durch eine konsequentere Befolgung der nichtmedikamentösen Maßnahmen zu erklären. In der HBSP-Patientengruppe wurden darüber hinaus antihypertensive Medikamenten signifikant weniger gewechselt als in der Kontrollgruppe.

Implementierung des HBSP in das deutsche Gesundheitswesen

In einem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Modellprojekt wurde untersucht, inwieweit sich das HBSP auch in die vertragsärztliche Versorgung implementieren läßt (13-15). In 111 Praxen der Kassenärztlichen Vereinigungen Westfalen-Lippe und Mecklenburg-Vorpommern wurden insgesamt 466 hypertone Patienten mit unzureichender Blutdruckeinstellung unter hausärztlichen Bedingungen geschult. Der Blutdruck konnte bei diesen Patienten im Mittel um 10/5 mm Hg gesenkt werden; die HBSP-Teilnahme war von einer signifikanten Gewichtsreduktion begleitet. Die Hausärzte, die sich an dem Projekt beteiligten waren mit dem Programm und seiner Durchführung sehr zufrieden: 81% bewerteten das HBSP abschließend mit der Note "sehr gut" (13).

Angesichts dieser Ergebnisse fordert die Deutsche Hochdruckliga, in Analogie zu den inzwischen bundesweit in die vertragsärztliche Versorgung eingeführten Behandlungs- und Schulungsprogrammen für Diabetiker auch eine vergleichbare strukturierte Hypertonie-Schulung für Patienten mit essentieller Hypertonie in den kassenärztlichen Bereich einzuführen (18). Derzeit werden bundesweit Ausbildungsseminare in Zusammenarbeit mit dem VDBD durchgeführt, in denen Ärzte und Arzthelferinnen in Aufbau, Planung und Durchführung des HBSP eingewiesen werden.

Evaluation des HBSP bei Patienten mit Typ 1 Diabetes und arterieller Hypertonie

Das HBSP wurde in mehreren Studien bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus unter kontrollierten Bedingungen evaluiert. Zunächst nahmen in einer Pilotstudie (35) 37 hypertensive Typ 1 Diabetiker mit unzureichender Blutdruckeinstellung nach Teilnahme an einem Diabetes Behandlungs- und Schulungsprogramm (DBSP) auch noch am HBSP teil. Nach einem Nachbeobachtungszeitraum von durchschnittlich 16 Monaten war der mittlere Blutdruck in der HBSP-Gruppe um 13 mmHg systolisch und 8 mmHg diastolisch abgefallen (von 150±20 / 91±14 mmHg auf 137±18 / 83±8 mmHg, p<0,001). Der Anteil der normotensiv eingestellten Patienten hatte sich in dieser Gruppe von 24% auf 53% erhöht (p<0.025). In der Kontrollgruppe von 34 hypertensiven Typ 1 Diabetikern, die nicht am HBSP teilgenommen hatten, sich aber ansonsten hinsichtlich Alter, Diabetesdauer und Blutdruckeinstellung nicht von der Interventionsgruppe unterschied, hatte sich der mittlere Blutdruck nach durchschnittlich 12 Monaten nicht signifikant verändert (von 157±15 / 91±10 mmHg auf 151±17 / 88±10 mmHg, n.s.).

In einer zweiten Evaluationsstudie zum HBSP konnte der prognostische Benefit einer Blutdruckeinstellung bei diesen Patienten erstmals unter prospektiven kontrollierten Bedingungen belegt werden (34): Von 91 Patienten mit Typ 1 Diabetes mit manifester diabetischer Nephropathie und Hypertonie (Proteinurie mehrfach > 500 mg/24 h, Serumkreatinin < 3,0 mg/dl, Blutdruck > 140/90 mmHg) nahmen 45 Patienten am HBSP teil, die verbleibenden 46 Patienten wurden bezüglich ihrer hypertensiven Blutdruckwerte von ihren Hausärzten behandelt. Diese waren in einem Arztbrief ausdrücklich auf das Bestehen einer diabetischen Nephropathie, arteriellen Hypertonie und die Notwendigkeit einer streng normotensiven Blutdruckeinstellung bei ihren Patienten hingewiesen wurden. In einem 5-Jahres-Follow-up zeigte sich auch in dieser Studie eine deutliche bessere Blutdruckeinstellung in der intensiviert behandelten Gruppe gegenüber denjenigen Patienten, die nicht an einem HBSP teilgenommen hatten. Darüber hinaus konnte nun auch gezeigt werden, dass die verbesserte Blutdruckeinstellung mit einem signifikanten niedrigeren Risiko bzgl. Mortalität und Dialysepflichtigkeit einherging: Nur 2 (4%) der HBSP-Teilnehmer verstarben im Beobachtungszeitraum, dagegen lag die Zahl der Todesfälle in der Kontrollgruppe bei 13 (28%). Auch das Risiko für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz lag in der HBSP-Gruppe deutlich niedriger. Bei 4 (9%) der intensiviert und 10 (23%) der konventionell antihypertensiv behandelten Patienten war innerhalb des Untersuchungszeitraums eine Nierenersatztherapie erforderlich geworden. Eine Progression der Nephropathie, definiert als Tod, Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie und/oder Anstieg des Serum-Kreatinins um mehr als 20% gegenüber dem Ausgangswert) wurde insgesamt bei 27% der HBSP-Teilnehmer und 59% der konventionell behandelten Patienten beobachtet, was einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 54% entspricht. Auch die Progressionsrate der diabetischen Retinopathie war mit 33% vs. 73% in der intensiviert behandelten Gruppe bei vergleichbarer Stoffwechseleinstellung signifikant niedriger. Bei der 10-Jahres Evaluation dieser Studie wurden die Ergebnisse bestätigt, in der Interventionsgruppe starben während der 10-jährigen Studienphase 16% der Patienten verglichen mit 48% in der Kontrollgruppe (Abb. 2a); die Rate der Dialysen, Amputationen und Erblindungen betrug in der Interventionsgruppe 26% (Abb. 2b), 7% und 14%, während sie in der routinemäßig behandelten Gruppe bei 46%, 25% und 35% lag (43). Die katastrophale Prognose der Patienten mit Hochdruck und Diabetes läßt sich also dramatisch verbessern, und zwar nicht durch ein besonderes pharmakologisches Prinzip, sondern durch eine Änderung der Gesamtstruktur der Betreuung von hypertonen Patienten.

Resümee

Die dargestellten Ergebnisse der umfangreichen Evaluations-Studien belegen eindrucksvoll, dass sich durch das beschriebene strukturierte Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm und die damit angestrebte Intensivierung der antihypertensiven Therapie entscheidende Verbesserungen in der Blutdruckeinstellung bei Patienten mit arterieller Hypertonie (mit oder ohne begleitenden Diabetes mellitus) erzielen lassen. Durch eine engmaschigere Kontrolle der Blutdruckwerte durch regelmäßige Selbstmessung (mit der Möglichkeit entsprechender Dosisanpassungen durch den Patienten) lässt sich nicht nur eine langfristige Verbesserung der Compliance zur medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie (und somit) eine signifikanten Reduktion der benötigten antihypertensiven Medikamente) erreichen, sondern neben einer Verbesserung der Blutdruckeinstellung vor allem auch eine Reduktion der durch die Hypertonie begünstigten Folgeerkrankungen wie zerebro- und kardiovaskulärer Ereignisse und Progression der diabetischen Nephropathie.

In Anbetracht der geforderten (ehrgeizigen) Therapieziele für Patienten mit arterieller Hypertonie (5, 38, 40), die in scharfem Widerspruch zur bislang erzielten Behandlungsqualität steht, sollten daher so schnell wie möglich Anstrengungen unternommen werden, das Programm flächendeckend zu implementieren. Eine derartige strukturierte Behandlung von Patienten mit arterieller Hypertonie auf breiter Ebene scheint angesichts der dargestellten Erfolge des HBSP ein vielversprechender Schritt zu sein, um die gewünschte Behandlungsqualität endlich bevölkerungsweit zu gewährleisten.

Literatur

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