Demenzprädiktion als ethische Herausforderung: Stakeholder fordern Beratungsstandards für Deutschland

Neue biomarkerbasierte Bluttests mit hoher Sensitivität und Spezifizität für die Prädiktion einer Alzheimer-Demenz bei symptomfreien Personen sind aktuell in der Entwicklung [1‐3]. Biomarker zur Alzheimer-Früherkennung, beispielsweise mittels Liquorbiomarker und Amyloid-Positronenemissionstomographie (Amyloid-PET), kommen heute in der Klinik bereits zum Einsatz, auch in Form eines anlasslosen „Brain-Checks“ für Zielgruppen ohne medizinische Indikation [4]. Selbst in Fällen, bei denen diese Verfahren medizinisch indiziert sind, sind sie verhältnismäßig teuer und invasiv. Wenn in naher Zukunft kostengünstigere und weniger invasive Prädiktionstests zur Verfügung stehen, was erwartet wird [5], stellen sich ungeklärte Fragen, mit denen sich Betroffene, die Gesellschaft und vor allem beratende Personen intensiv auseinandersetzen müssen.

Die klinische Anwendung solcher Testverfahren für Menschen ohne objektivierbare Symptome birgt rechtliche, ethische und soziale Probleme [6], die bis heute noch nicht ausreichend diskutiert oder annährend gelöst worden sind. Die Stellungnahme der Bundesärztekammer vom März 2018 zur prädiktiven Demenzdiagnostik [7] stellt einen wichtigen Schritt im gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Diskurs dar. Sie bezieht sich jedoch nicht auf die zukünftig zu erwartende Einführung blutbasierter Testverfahren zur Prädiktion bei asymptomatischen Personen, welche mit einem entsprechend erhöhten allgemeinen Beratungsbedarf sowie erheblichen gesellschaftlichen Auswirkungen einhergeht. Es besteht daher ein dringender gesellschaftlicher Konsentierungsbedarf zu diesen ungelösten Fragen.

Vorausschauende Governance setzt auf einen Diskurs, der die möglichen Auswirkungen dieser zukünftigen Technologie frühzeitig antizipiert und versucht, ethisch-rechtliche Lösungsansätze in Form von Empfehlungen und Richtlinien zu entwerfen. Von der Nutzung solcher prädiktiver Testverfahren sind unterschiedliche Personengruppen betroffen. Diese sollten ihre Interessen frühzeitig definieren können und in die gesundheitspolitischen Entscheidungsprozesse einbringen. Um dies zu ermöglichen, wurde von Oktober 2017 bis September 2019 das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Diskursverfahren „Konfliktfall Demenzvorhersage“ (Förderkennzeichen: 01GP1770 A, B) durchgeführt. Das Projekt beförderte die Diskussion zu potenziellen Auswirkungen der Demenzprädiktion im deutschen Kontext unter den vielfältigen Berufsverbänden, Selbsthilfe- und Fachorganisationen, welche Entscheidungen über prädiktive Demenzdiagnostik treffen oder deren Mitglieder von gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Entscheidungen in Bezug auf Demenz, Gesundheitsversorgung oder Altersvorsorge betroffen sind. In der Definition der Projektmethode sind dies die gesellschaftlichen „Stakeholder“. Somit wurden als Diskursteilnehmer gezielt organisierte Interessensvertretungen der Zivilgesellschaft anvisiert. Das Verfahren gab ihnen Anlass, ihre Interessen hervorzuheben und sich mit anderen Stakeholdern auszutauschen, um eine gemeinsame Position zu entwickeln.

Für die diskursive Beteiligung wurde im Projekt ein iteratives, mehrstufiges Verfahren entwickelt. Vier aufeinander aufbauende Phasen konnten einzeln oder gänzlich von jeder Organisation in Anspruch genommen werden: schriftlicher Input, Konferenzteilnahme, Kommentierung und Kenntnisnahme. Zum Auftakt des Projekts wurden 80 Organisationen aufgefordert, mit einem einseitigen „Problemaufriss“ am Diskursverfahren teilzunehmen. 29 Organisationen reichten schriftliche Positionspapiere ein. 24 dieser Organisationen benannten Delegierte für die Teilnahme an einer zweitägigen, intensiven Konferenz zur Konsentierung einer gemeinsamen Stellungnahme (22. bis 23. Juni 2018 in Göttingen). Damit ist erstmals in Deutschland eine gemeinsame Position geschaffen worden, aus der sich der fachliche und öffentliche Diskurs weiterentwickeln kann. Die gemeinsame Stellungnahme wurde in einer redaktionell überarbeiteten Endversion Ende Dezember 2018 veröffentlicht und allen Stakeholdern zur Kommentierung vorgelegt [8]. Die Positionspapiere, die gemeinsame Stellungnahme und die Kommentare sind auf der Projektwebsite veröffentlicht (www.​praediadem.​de). Alle Organisationen, die sich in das Verfahren eingebracht haben, sind in Tab. 1 aufgelistet.

Das Diskursverfahren hat methodisch wie inhaltlich zeigen können, dass es möglich ist, viele und durchaus heterogen ausgerichtete Stakeholder unter ökonomischen und zeitlichen Limitationen einzubinden und gemeinsame Positionen zu komplexen ethischen Fragestellungen entwickeln zu lassen. Das Projekt hat mit dieser Methode eine neue Form des gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Diskurses gestaltet.

Die gemeinsame Stellungnahme zeichnet sich dadurch aus, dass sie zurzeit im deutschsprachigen Raum die einzige konsensuelle, multiprofessionelle und spartenübergreifende Position zum zukünftigen Umgang mit der neuen Technologie der Demenzprädiktion darstellt. Die gemeinsame Stellungnahme benennt konkret fünf zentrale Desiderate. Diese müssen aus Sicht der deutschen Stakeholder adressiert werden, um potenziellen individuellen Schaden und gesellschaftliche Nachteile im Zuge einer Verbreitung prädiktiver Testverfahren zu minimieren. Werden diese Desiderate angemessen adressiert, kann dies aus Sicht der Projektleitung dazu verhelfen, auch befürwortenden Argumenten zur Prädiktion, die einen potenziellen Nutzen und das Recht auf Wissen beinhalten, in ausbalanciertem Maße Rechnung zu tragen. Werden diese Desiderate allerdings nicht adressiert, kann dies zu extremen Formen der Ablehnung führen, wie z. B. Forderungen nach einem Moratorium.

Die Forderungen der Stakeholder stimmen zum größten Teil mit den Forderungen und Empfehlungen aus dem aktuellen Stand des internationalen wissenschaftlichen Ethikdiskurses überein [9‐11]. Trotz der Entwicklung und Implementierung nationaler Demenzstrategien in anderen Ländern fehlen auch in diesen Ländern konkrete Leitlinien zum Umgang mit und zur Beratung bei der Demenzprädiktion. Die uns bekannten, bisher existenten Leitlinien in den USA, Deutschland und Kanada fokussieren auf die Verbesserung der Diagnosestellung sowie auf die Erstellung eines Forschungsplans für die Früherkennung [12].

Im US-Kontext bieten beispielsweise die „Appropriate Use Criteria (AUC)“ zu Amyloid-PET-Verfahren einen 5‑Phasen-Plan zur Implementierung an [13], welcher größtenteils den Forderungen der Stakeholder in Deutschland für den Einsatz biomarkerbasierter Bluttests entspricht. Unser Diskursverfahren will als Anstoß dienen, die aktuellen Lücken bezüglich Beratung im Kontext nichtgenetischer Prädiktion einer Alzheimer-Demenz zu schließen.