Postoperative Therapie bei M. Crohn: Schützt ein Biologikum vor Rezidiven?

Infliximab reduziert das endoskopische, nicht jedoch das klinische Rezidivrisiko nach Ileocoekalresektion bei M. Crohn. Hintergrund Das Management von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist in den vergangenen Jahren durch die Entwicklung der Biologika komplexer geworden. Die größere Vielfalt an Medikamenten hat dadurch zwar zu einer Reduktion der operativen Eingriffe geführt. Dennoch werden gerade bei Patienten mit M. Crohn immer noch ca. 40% der Patienten innerhalb der ersten zehn Jahre nach Erstdiagnose operiert. Ca. 70% dieser Crohn-Patienten entwickeln innerhalb des ersten Jahres nach einer Darmresektion ein Rezidiv. Die Vermeidung dieser Rezidive wäre wünschenswert, aber die Frage nach der richtigen Strategie nach der Operation ist nicht geklärt. In einer prospektiven Studie mit insgesamt 297 Patienten an 104 Zentren wurde nun der Nutzen des anti-TNF-Antikörpers Infliximab zur Vermeidung eines Rezidivs des M. Crohn ermittelt. Patienten/Methodik Patienten mit M. Crohn, die einer Ileocoekalresektion erhielten, wurden innerhalb von 45 Tagen nach Operation randomisiert entweder in eine Infliximab-Gruppe (5mg/kg alle acht Wochen) oder in eine Placebo-Gruppe eingeteilt. Der primäre Endpunkt war das klinische Rezidiv des M. Crohn, welches definiert war als Kombination aus einem klinischen Aktivitätsindex (CDAI >200 und mehr als 70 Punkte Zuwachs zum Ausgangswert) und dem endoskopischen Rezidiv (Rutgeerts Score > i1), oder alternativ die Entstehung einer neuen Fistel oder eines Abszesses bis zur Woche 76. Das endoskopische Rezidiv war ein wesentlicher sekundärer Endpunkt. Ergebnisse Im Vergleich zur Placebo-Gruppe war der Anteil der Patienten mit einem klinischen Rezidiv in der mit Infliximab behandelten Gruppe geringer, jedoch war dieser Unterschied nicht signifikant (20,0% vs. 12,9%, p=0,097). Hinsichtlich des rein endoskopischen Rezidivs zeigte sich eine signifikanter Unterschied mit Vorteil in der Infliximab-Gruppe im Vergleich zum Placebo (30,6% vs. 60,0%, p<0,01. Insgesamt war das Risiko für Patienten mit einer anti-TNF-Behandlung in der Vorgeschichte oder mehr als einer Operation im Vorfeld der jetzigen Ileocoekalresektion am höchsten für die Entwicklung eines klinischen Rezidives. Schlussfolgerung Infliximab führt verglichen mit einem Placebo nicht zu signifikant weniger klinischen Rezidiven nach Ileocoekalresektionen bei M. Crohn-Patienten. Das endoskopische Rezidiv lässt sich jedoch durch Infliximab reduzieren. Kommentar von Dr. H. H. Lutz und Prof. J. J. W. Tischendorf Dr. med. Holger H. Lutz, Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin, Elblandkliniken Radebeul Privat × "Postoperative Medikation sollte individuell erfolgen" In dieser großen, Placebo-kontrollierten, prospektiven und multizentrischen Studie wird die spannende Frage zum Stellenwert der Biologika im postoperativen Setting bei M. Crohn-Patienten untersucht. Hierbei zeigt sich eine signifikante Reduktion an endoskopischen Rezidiven, was für die Wirksamkeit der Behandlung spricht, da wir wissen, dass der Schweregrad des endoskopischen Rezidivs prädiktiv für die Notwendigkeit einer weiteren chirurgischen Resektion ist. Wenn das Ziel der mukosalen Heilung ein Hauptziel beim Management von M. Crohn-Patienten darstellt, dann wäre die Prävention eines endoskopischen Rezidivs in postoperativer Situation von hoher klinischer Relevanz. Allerdings zeigt sich in der vorliegenden Studie keine signifikante Reduktion der klinischen Rezidive. Woran mag dies liegen? Zum einen könnte der Beobachtungszeitraum mit 1,5 Jahren nach Behandlungsbeginn zu kurz gewählt sein, da klinische Rezidive möglicherweise erst zu einem späteren Zeitpunkt manifest werden. Zum anderen aber könnte dies mit der eingeschlossenen Patientenpopulation zusammenhängen, da die Entwicklung eines postoperativen Rezidivs mit bestimmten Risikofaktoren korreliert wie z.B. penetrierender Verlauf der Erkrankungen oder aber höherer Anzahl an Resektion im Vorfeld. Im Vergleich zu anderen Studien waren Hochrisikopatienten in der hier vorgestellten Studie geringer vertreten. Lediglich 31,4% der eingeschlossenen Patienten hatten mehr als einen Risikofaktor und 57,4% hatten keinerlei Resektion im Vorfeld. Entsprechend zeigt sich in der Placebo-Gruppe ein klinisches Rezidiv in bei nur 20% der Patienten, was deutlich geringer ist im Vergleich zu anderen Studien. Der Schlüssel im postoperativen Management von M. Crohn-Patienten mag möglichweise in einer Risiko-Stratifizierung zu liegen, wie sie in der sogenannten POCER-Studie gezeigt wurde (De Cruz P, et al. Lancet 2015). Kurz zusammengefasst wurde hierbei die Intensität der postoperativen Behandlung von den Risikofaktoren und dem endoskopischen Befund sechs Monate postoperativ abhängig gemacht. Ein praktikables Konzept könnte sein, Patienten mit niedrigem Risiko für ein Rezidiv nur bei Nachweis eines endoskopischen Rezidiv sechs Monate nach Operation zu behandeln. Bei Patienten mit einem wirklich hohen Risiko hingegen könnte direkt postoperativ mit einem Biologikum begonnen werden. Anzumerken ist, dass ein Mitarbeiter der Firma Janssen als Hersteller des Präparates Infliximab bei der Analyse der Daten dieser Studie und Konzeption des Manuskriptes mitgewirkt hat. Take home message Infliximab führt bei M. Crohn-Patienten zu einer Reduktion von endoskopischen Rezidiven nach Ileocoekalresektionen. Jedoch sollte der Einsatz eines Biologikums insbesondere in Abhängigkeit des Risikos für ein postoperatives Rezidiv erwogen werden. Bei niedrigem Rezidivrisiko erscheint die Gabe von Infliximab nicht gerechtfertigt. Literatur De Cruz P. et al., Crohn’s disease management after intestinal resection: a randomised trial. Lancet 2015;385:1406-1417

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