Fokussierter Ultraschall lindert motorische Komplikationen

Eine Ablation des Globus pallidus internus durch fokussierten Ultraschall reduziert Dyskinesien und Off-Phasen bei Parkinson recht gut und könnte eine Alternative zur Hirnstimulation sein. Allerdings sprach in einer kontrollierten Studie fast ein Drittel nicht auf die Therapie an. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die Ablation krankheitsrelevanter Hirnareale mit fokussiertem Ultraschall (FUS) wird einigen Parkinsonkranken als Alternative zur tiefen Hirnstimulation (THS) angeboten, etwa solchen, die für die THS nicht geeignet sind oder keine Elektroden im Gehirn haben wollen. Das Verfahren hat sich bereits bei essenziellem Tremor und Parkinsontremor bewährt, ebenso konnte eine Studie motorische Vorteile für Parkinsonkranke mit stark asymmetrischen Beschwerden nachweisen – hier wurde per FUS eine Läsion im Nucleus subthalamicus gesetzt. Da sich die FUS bisher auf eine Hemisphäre beschränkt, liegt es auf der Hand, die Methode primär bei Personen zu verwenden, deren Symptome von nur einer Hirnhälfte ausgehen. In einer aktuellen Studie haben Neurochirurgen um Dr. Vibhor Krishna von der Universität in Chapel Hill in den USA das Verfahren auch bei Parkinsonkranken erprobt, bei denen die Motorik beidseitig betroffen war. Auch hier ließen motorische Komplikationen nach dem Eingriff bei den meisten deutlich nach, aber lange nicht bei allen: Knapp ein Drittel schien davon nicht zu profitieren. Therapie gegen L-Dopa-assoziierte Komplikationen Mit der Studie wollte das Team um Krishna primär schauen, ob sich L-Dopa-assoziierte Wirkfluktuationen und Dyskinesien bei fortgeschrittenem Parkinson durch eine FUS-Ablation lindern lassen – solche Komplikationen sind die Hauptindikation für die THS bei Parkinson. Sollte die FUS hier erfolgreich sein, könnten Ärztinnen und Ärzte weit mehr Personen als bisher eine Alternative zur THS anbieten. Eine kleine offene Studie mit 20 Parkinsonkranken deutete auf einen Nutzen der FUS-Ablation im Pallidum – Off-Zeiten und Dyskinesien gingen damit deutlich zurück. In der aktuellen Studie haben die Forschenden um Krishna die Methode randomisiert-kontrolliert bei 94 Parkinsonkranken erprobt. 69 wurden nach dem Zufallsprinzip der FUS-Gruppe zugewiesen und erhielten eine Ablation im Globus pallidum internum, 25 der Gruppe mit Scheintherapie – die Vorbereitungen waren hier ähnlich, nur erfolgte die Behandlung ohne Schallwellen. Beteiligt waren 16 Zentren in den USA, Europa und Asien. Aufgenommen in die Studie wurden Parkinsonkranke, die auf L-Dopa ansprachen und deutliche Dyskinesien oder Wirkfluktuationen zeigten (mindestens zwei Punkte auf eine Vier-Punkte-Skala). Im Schnitt waren die Betroffenen 64 Jahre alt, überwiegend Männer und benötigten etwas über 1000 mg L-Dopa am Tag. Im Off-Zustand erreichten die Erkrankten einen Wert von im Mittel 29 von 88 möglichen Punkten auf der motorischen UPDR-Skala, auf der behandelten Seite waren es rund 18 von 44 Punkten. Dyskinesien waren mit weniger als 7 von 104 Punkten auf der Unified Dyskinesia Rating Scale (UDysRS) etwas seltener ein Problem. Als Ansprechen wurde eine Verbesserung von mindestens 3 Punkten auf der motorischen UPDR- oder der UDysR-Skala gewertet, und zwar auf der behandelten Seite und ohne dass sich die Werte auf einer der beiden Skalen verschlechterten. Behandelt wurde in der Regel die dominante Seite. 69% sprachen an Drei Monate nach der Prozedur erschienen 65 von 69 Teilnehmenden mit FUS-Ablation sowie 22 von 25 mit Scheinablation zur Nachuntersuchung. 45 Personen mit FUS-Ablation (69%), aber nur 7 mit Scheintherapie (32%) erfüllten die Responsekriterien. 18 der FUS-Responder (insgesamt 28%) hatten sich auf beiden Skalen verbessert, 19 (29%) nur beim Motor- und 8 (12%) nur beim Dyskinesie-Score. Im Schnitt ging der motorische Score in der FUS-Gruppe um 4,9 Punkte und der Dyskinesie-Score um 2,9 Punkte zurück, in der Kontrollgruppe waren es jeweils 1,0 und 0,3 Punkte. Die Response in der FUS-Gruppe hielt über ein Jahr an und lag dann bei 70% bezogen auf die 53 Parkinsonkranken, die dann noch untersucht werden konnten. Empfehlung der Redaktion Morbus Parkinson – Themenseite Wie Sie Frühzeichen der Parkinson-Erkrankung erkennen und welche Therapieoptionen es gibt, lesen Sie auf dieser Themenseite. Hier finden Sie Übersichten, News, Interviews und kommentierte Studienreferate. Insgesamt stellte das Team um Krishna 14 Pallidotomie-bezogene Nebenwirkungen fest, darunter befanden sich Dysarthrien, Gangstörungen, Geschmacksverlust, visuelle Störungen sowie eine Schwächung der Gesichtsmuskulatur. In der Kontrollgruppe trat keines dieser Probleme auf. Insgesamt wurden die FUS-assoziierten Nebenwirkungen als mild bis moderat beurteilt, zumeist waren sie nach drei Monaten wieder verschwunden, bei zwei Personen persistierten sie jedoch noch nach einem Jahr. Die Behandlung selbst war mit Kopfschmerzen, Benommenheit und Übelkeit bei einigen Betroffenen assoziiert, auch diese Effekte wurden meist als mild oder moderat beurteilt. In einem Editorial verweist Dr. Anette Schrag vom University College in London auf die recht hohe Rate von Nonrespondern bei diesem irreversiblen Eingriff sowie die Gefahr persistierender neurologischer Defizite, zudem müsse sich in längeren Beobachtungsintervallen zeigen, ob die positiven Effekte auf die Motorik auch tatsächlich anhielten. Ein Problem ist sicher auch, dass im Gegensatz zur THS aus Sicherheitsgründen nur einseitig behandelt wird. Ob sich die FUS-Ablation daher als Alternative auch für beidseitig betroffene Parkinsonkranke mit motorischen Komplikationen etabliert, bleibt abzuwarten. Das Wichtigste in Kürze Frage: Welchen Nutzen hat die Pallidum-Ablation per fokussiertem Ultraschall (FUS) für Parkinsonkranke mit motorischen Komplikationen? Antwort: Dyskinesien und Wirkfluktuationen gehen deutlich stärker zurück als unter einer Scheinablation, allerdings spricht ein Drittel auf die Therapie nicht ausreichend an, zudem können persistierende neurologische Defizite auftreten. Bedeutung: Ob sich die FUS-Ablation auch bei motorischen Komplikationen als Alternative zur Hirnstimulation etabliert, bleibt abzuwarten. Einschränkung: Kleine Teilnehmendenzahl, Verblindung hat kaum funktioniert.

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