Sicheres Verfahren zur Behandlung der Achalasie?

Die perorale endoskopische Myotonie zur Behandlung der Achalasie ist in den Händen erfahrener Endoskopiker ein sicheres Verfahren mit niedriger Komplikationsrate und ohne Mortalität. Dies zeigte eine große Studie aus China. Hintergrund Die interventionelle endoskopische Therapie hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Bei der Implementierung neuer Methoden sollte aber nicht nur der Nutzen sondern auch die Risiken erfasst werden. Dies gilt auch für die perorale endoskopische Myotomie (POEM), welche zum Einsatz bei hyperkontraktilen Motilitätsstörungen des Ösophagus kommt. Die POEM wird mittlerweile weit verbreitet zur Behandlung der Achalasie eingesetzt, was auch durch mehrere größere Studien untermauert wird. Obwohl größere periinterventionelle Komplikationen selten auftreten, existieren jedoch keine größeren Studien, die die Risikofaktoren hierfür erfassen. Das Ziel dieser Studie war die systematische Erfassung der schweren Komplikationen im Rahmen der POEM und Analyse von Inzidenz, Risikofaktoren, Prävention und Management. Patienten/Methodik Diese retrospektive Studie hat alle Patienten (n=1680) eingeschlossen, bei denen von August 2010 bis Juli 2015 eine POEM am Zhongshan Krankenhaus (Shanghai, China) durchgeführt wurde. Schwere Komplikationen waren wie folgt definiert: Instabilität der Vitalparameter, Aufenthalt auf der Intensivstation, Wiedereinweisung in das Krankenhaus, Wechsel auf eine offene Operation, invasive Maßnahme postinterventionell, Bluttransfusion oder verlängerter Krankenhausaufenthalt (>5 Tage) aufgrund einer funktionellen Beeinträchtigung. Ergebnisse Insgesamt traten bei 55 Patienten (3,3%, 95% Konfidenz-Intervall (CI) 2,5%–4,2%) schwere Komplikationen auf. Verzögerter Defekt der mukosalen Barriere (n=13, 0,8%; 95%CI 0,4%–1,3%), verzögerte Nachblutung (n=3, 0,2%; 95%CI 0,04%–0,5%), Hydrothorax (n=8, 0,5%; 95%CI 0,2%–0,9%), Pneumothorax (n=25, 1,5%; 95%CI 1,0%–2,2%) und sonstiges (n=6, 0,4%; 95%CI 0,1%–0,8%). Vier Patienten (0,2%) benötigten die Aufnahme auf die Intensivstation. Der Wechsel auf eine offene Operation trat nicht auf und die 30-Tage Mortalität betrug 0. In einer schrittweisen und multivariaten Regressionsanalyse konnten folgende Faktoren als Risikofaktoren für das Auftreten einer schweren Komplikation ermittelt werden: Erfahrung des Krankenhauses <1 Jahr (odds Ratio (OR) 3,85, 95%CI 1,49–9,95), Sauerstoff-Insufflation (OR 3,41, 95%CI 1,37–8,50) sowie das mukosale Ödem (OR 2,01, 95%CI 1,14–3,53). Nach Einführung der CO2-Insufflation war die Rate an schweren Komplikationen rückläufig auf 1,9% (95%CI 1,2%–2,7%) und hat sich nach 3,5 Jahren auf ca. 1% eingependelt. Schlussfolgerung Insgesamt scheint die POEM ein sicheres Verfahren zu sein. Schwere Komplikationen traten selten auf und ließen sich alle erfolgreich behandeln. Kommentar von Dr. H. H. Lutz und Prof. J. J. W. Tischendorf Dr. med. Holger H. Lutz, Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin, Elblandkliniken Radebeul Privat × "POEM ist in erfahrenen Händen ein sicheres Verfahren" Immer wenn neue endoskopische Methoden eingeführt werden, ist die Begeisterung – insbesondere der Endoskopiker – hoch. Bei aller Euphorie gilt es aber, neben der Effektivität einer Methode auch die potentiellen Komplikationen zu kennen. Die Asiaten sind, was die POEM wie auch die endoskopische Submukosa-Dissektion betrifft, den Europäern aufgrund ihrer hohen Fallzahl sicher ein gutes Stück voraus. In der hier vorgestellten Arbeit sind die POEM-Daten von über 1600 Patienten, die innerhalb von fünf Jahren an einem einzigen Krankenhaus behandelt wurden, hinsichtlich des Auftretens von schweren Komplikationen analysiert worden. Die schweren Komplikationen sind dabei erfreulicherweise mit 3,3% recht selten. Klar ist, dass POEM ohne CO2-Insufflation nicht durchgeführt werden sollten, da das verständlicherweise zu einem signifikanten Anstieg der Komplikationen führt. Zur Durchführung einer POEM ist diese einfache technische Voraussetzung – nämlich das Vorhandensein einer CO2-Insufflation – damit Pflicht. Einen weiteren Risikofaktor stellt das mukosale Ödem dar. Das Mukosaödem führt offenbar dazu, dass es zu keinem nachhaltigen Verschluss des mit Clips versorgten Mukosadefektes kommt und mit der verzögerten Dehiszenz dann zu dem Auftreten von Komplikationen wie Abszessen. Möglicherweise sollte gerade beim Vorhandensein eines mukosalen Ödems eine programmierte Endoskopie zum Beispiel am ersten oder zweiten Tag nach Intervention erfolgen, um den korrekten Verschluss des Mukosa-Defektes zu überprüfen. Erwartungsgemäß demonstriert diese Studie auch, dass Erfahrung ein wichtiger Faktor zur Vermeidung von Komplikation ist. Wie so häufig geht es dabei aber nicht nur um die Vermeidung der Komplikationen, sondern auch das Behandeln von auftretenden Komplikationen. Gerade hier ist eine große Expertise als Arzt aber auch als interventioneller Endoskopiker gefragt. Entsprechend sollte auch in den Ländern Europas die POEM nur in Zentren mit großer endoskopischer Erfahrung erfolgen. Take home message Die POEM ist nicht nur eine sehr effektive Behandlung der Achalasie, sondern scheint auch ein sehr sicheres Verfahren in den Händen des erfahrenen Endoskopikers zu sein.

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