Maladaptive Schemata und berufliche Gratifikationskrisen bei ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen

Internationale Studien belegen für ÄrztInnen/PT ein hohes Maß an beruflichem Stress mit Folgen für die mentale Gesundheit (Lee et al. 2020; Rotenstein et al. 2018). Zudem führt Arbeitsstress zu Fehlern in der Patientenversorgung (Loerbroks et al. 2016). Daher erscheint es von besonderer Bedeutung, verschiedene Facetten von Arbeitsstress bei ÄrztInnen/PT näher zu betrachten.

Eines der prominentesten Modelle zu berufsbedingtem Stress ist das „Effort-reward-imbalance“(ERI-)Modell (Siegrist 1996), das beschreibt, dass durch ein Ungleichgewicht zwischen Verausgabung („effort“) und Belohnung („reward“) bei der Arbeit sog. Gratifikationskrisen beim Betroffenen entstehen. Speziell für Ärzte/Ärztinnen konnte gezeigt werden, dass Gratifikationskrisen vermehrt zu somatischen Beschwerden, Burn-out und depressiven Entwicklungen führen (Buddeberg-Fischer et al. 2008; Tsutsumi et al. 2012; Tomioka et al. 2011). Auch andere extrinsische Faktoren, wie befristete Verträge, die Vereinbarkeit von Beruf und Familie, soziale Unterstützung am Arbeitsplatz oder Arbeitspläne scheinen in Bezug auf erlebten Arbeitsstress von Bedeutung (Limbrecht-Ecklundt et al. 2015; Ruotsalainen et al. 2015).

Daneben begünstigen auch intrinsische Faktoren die psychosoziale Arbeitsbelastung bei ÄrztInnen/PT. Das ERI-Modell erfasst als solchen die Verausgabungsneigung („over-commitment“; Buddeberg-Fischer et al. 2010). Auch Messungen von Persönlichkeitszügen zeigten, dass diese eine mediierende Rolle für Arbeitsstress bei Ärzten einnehmen (Pejušković et al. 2011; Gramstad et al. 2013). Bei Betrachtung intrinsischer Belastungsfaktoren, die eine Rolle hinsichtlich Resilienz und mentaler Gesundheit spielen, sollte jedoch auch der damit verbundene Entwicklungsprozess beachtet werden, was weder mit dem ERI-Modell noch über die Erfassung von Persönlichkeitszügen möglich ist. Die Konzepte zu Persönlichkeitsaspekten zeigen auch nur einen kleinen Ausschnitt, wie Personen in unterschiedlichen Situationen denken und agieren können.

Hier erscheint das Konzept der frühen maladaptiven Schemata (MS) hilfreicher. Nach Young et al. (2005) und Roediger (2016) sind Schemata früh in der Kindheit und Jugend angelegt und aktivieren im Hier und Jetzt Emotionen und sozial vermittelte kognitive Bewertungen. Negative Beziehungserfahrung mit Verletzung der Grundbedürfnisse in der Kindheit können so im Erwachsenenalter über die Aktivierung von MS zu problematischem Verhalten oder Leid beim Betroffenen führen (Young et al. 2005). Maladaptive Schemata dürften somit einen wesentlichen intrinsischen Faktor beim Erleben beruflicher Gratifikationskrisen darstellen. Die 18 MS nach Roediger (2016), die mithilfe des Young-Schema-Questionnaire (YSQ-S3; Young 2006; Berbalk et al. 2006) erfasst werden, sind mit ihren zugeordneten Domänen in Tab. 1 dargestellt.

Bezogen auf den Umgang mit Gratifikationskrisen sowie die Entwicklung möglicher Folgen wie Burn-out und Depressivität ermöglichen Erkenntnisse über MS zunächst ein besseres Verständnis innerer Zustände in Bezug auf verletzte Grundbedürfnisse bei den Betroffenen. Gleichzeitig können durch die Beschreibung relevanter MS notwendige Strategien entwickelt werden, um beruflichem Stress, unabhängig von extrinsischen Faktoren, besser zu begegnen und mögliche Folgen wie Burn-out oder depressive Symptome zu verhindern.

Es kann angenommen werden, dass aufgrund der relativen Neuheit der Schematherapie im Vergleich zu anderen Konzepten (z. B. „personality traits“) sowie des Fokus auf extrinsische Faktoren in Bezug auf Arbeitsstress bislang wenige Studien existieren, die sich mit der Beschreibung von MS und deren Zusammenhang mit Arbeitsstress bei ÄrztInnen/PT beschäftigen. Dieser Ansatz erscheint aber wichtig, im Hinblick auf die Entwicklung berufsgruppenspezifischer Präventionsmaßnahmen. Die Arbeit hat das Ziel, einen systematischen Überblick über den aktuellen Forschungsstand zu Gratifikationskrisen und MS bei ÄrztInnen/PT zu geben, um so den Forschungsbedarf auf diesem Gebiet abzuschätzen und den Ausgangspunkt für weitere Studien zu markieren.

Die systematische Literatursuche erfolgte im Zeitraum vom 24.03.2020 bis 05.05.2020 unter Einhaltung der Richtlinien der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA; Moher et al. 2009) über die Datenbanken PubMed, Psyndex und Google Scholar für die Jahre 2000–2020, um möglichst aktuelle Publikationen zu identifizieren. Ein Protokoll nach den PRISMA-Richtlinien wurde parallel angefertigt und bei OSF-Registries (osf.io/jxhga/) registriert. Weitere Einschlusskriterien waren, dass es sich um Publikationen handelte, die zum einen relevante Berufsgruppen als Population untersuchten, nämlich (zukünftige) Ärzte und PT. Weiterhin sollten Arbeitsstress, möglichst im Sinne des ERI-Modells, erhoben worden sein, und maladaptive Schemata im Sinne des Konzepts der Schematherapie von Young et al. (2005). Um dies zu gewährleisten, wurden in den Suchen die Begriffe „schema“ und „maladaptive schema“ verwendet. Diese wurden kombiniert mit Begriffen für die anvisierten Berufsgruppen: „physician“, „psychiatrist“, „psychotherapist“, „psychologist“. Als dritter Aspekt wurde das Konzept von Arbeitsstress nach Siegrist im Rahmen des ERI-Modells eingeschlossen. Aufgrund unterschiedlicher Schreibweisen der Begriffe wurden die folgenden Bezeichnungen gewählt: „effort reward“, „effort reward imbalance“, „effort-reward“ bzw. „effort-reward imbalance“. Die Begriffe wurden jeweils mit den Boole-Operatoren „and“ bzw. „or“ verknüpft. Ausgeschlossen wurden Studien, die das Konzept nach Young nicht beinhielten, andere Berufsgruppen als Zielgruppe definierten oder sich nicht mit Zusammenhängen zu Arbeitsstress beschäftigten.

In der ersten Suche wurden die Begriffe „schema“ bzw. „maladaptive schema“ kombiniert mit „physician“, „psychiatrist“, „psychotherapist“ bzw. „psychologist“ sowie mit „effort reward“, „effort reward imbalance“, „effort-reward“ bzw. „effort-reward imbalance“.

Eine zweite, analoge Suche wurde mit den ersten beiden Wortgruppen durchgeführt. Die genannten Begriffe mussten entweder im Titel oder im Abstract enthalten sein. Die Ergebnisse wurden für jede Datenbank separat abgespeichert und in die Citavi-Version 6 eingespeist. Duplikate wurden mithilfe von Citavi entfernt. Die restlichen Publikationen wurden mit Blick auf inhaltliche Relevanz anhand der Titel, dann der Abstracts und schließlich der Inhalte überprüft. Wiesen die jeweiligen Publikationen keine inhaltliche Relevanz auf, wurden diese ausgeschlossen. Im Anschluss wurden anhand der Rückwärtssuche (Skelton 1973) bibliografische Referenzen aus den bereits gefundenen Arbeiten identifiziert und überprüft. Mit der Vorwärtssuche (Garfield 1964) wurden aus den vorliegenden, relevanten Publikationen über die spezialisierte Fachdatenbank Web of Science und über Google Scholar alle neueren Veröffentlichungen ermittelt, die die Referenzbeiträge zitierten. In Abb. 1 wird das PRISMA-Flussdiagramm der Suche dargestellt. Eingeschlossen wurden Studien, die explizit Zusammenhänge von Arbeitsstress, im Sinne des ERI-Modells, und MS anhand relevanter Stichprobenpopulationen untersuchten.

In der ersten Suche wurden insgesamt 1088 Publikationen identifiziert. Keine der Arbeiten traf die Einschlusskriterien. In der zweiten Suche wurden insgesamt 906 Veröffentlichungen gefunden. Durch Vorauswahl und Prüfung der Ergebnisse verblieben final zwei relevante Publikationen. Anhand rückwärts- und vorwärts gerichteter Suche wurden 5 weitere Publikationen, somit insgesamt 7 relevante Beiträge identifiziert. Davon beschäftigte sich jedoch keiner mit Arbeitsstress im Sinne des ERI-Modells.

In den 7 Studien wurden verschiedene Berufsgruppen untersucht: Pflegekräfte (n = 111), Sozialarbeiter und psychiatrische Pflegekräfte (n = 37), Ärzte (n = 149), Manager (n = 57), IT-Angestellte (n = 21) und klinisch tätige Psychologen (n = 1667), Studierende (n = 374) und Mitarbeiter einer medizinischen Universität (n = 276; Cámara und Calvete 2012; Khorshidian et al. 2017; MacDonald et al. 2015; Sahoo Saddichha und Pradhan 2012; Bamber und McMahon 2008; Kaeding et al. 2017; Simpson et al. 2019). In keiner der genannten Studien wurde Arbeitsstress mithilfe des ERI-Models erfasst, sondern über z. B. den Job Content Questionnaire (JCQ) oder den General Health Questionnaire (GHQ-28). Oder es wurden direkt psychische Folgen wie Burn-out (Maslach Burnout Inventory, MBI), Depression (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES‑D; Patient Health-Questionnaire, PHQ-SF) und Angst (Symptom-Checkliste, SCL-90-R) erhoben.

Insgesamt zeigt sich, dass für PsychologInnen die MS „Selbstaufopferung“ und „überhöhte Standards“ am stärksten ausgeprägt sind (Kaeding et al. 2017; MacDonald et al. 2015; Sahoo Saddichha und Pradhan 2012; Simpson et al. 2019). Auch bei Psychiatern werden diese wiederholt als stark ausgeprägt genannt (MacDonald et al. 2015; Sahoo Saddichha und Pradhan 2012). Bei Psychiatern scheinen zusätzlich „Grandiosität“ und „emotionale Gehemmtheit“ stark/stärker ausgeprägt zu sein als bei untersuchten Psychologen (Bamber und McMahon 2008; MacDonald et al. 2015; Sahoo Saddichha und Pradhan 2012).

Die Studien gaben fast einheitlich einen desto negativeren Effekt auf die Gesundheit der beschriebenen Kohorten an, je stärker MS ausgeprägt sind (Bamber und McMahon 2008; Cámara und Calvete 2012; Kaeding et al. 2017; Simpson et al. 2019). Je stärker beispielsweise „emotionale Entbehrung“ ausgeprägt sei, desto stärker auch die Ausprägung depressiver Symptome oder die Ausprägung an Burn-out bei Studenten (Cámara und Calvete 2012). Aber auch die bei der Mehrheit der PsychologInnen bzw. ÄrztInnen stärker ausgeprägten MS „überhöhte Standards“ oder „emotionale Gehemmtheit“ wurden mit erhöhten Burn-out-Werten in Zusammenhang gebracht (Bamber und McMahon 2008; Kaeding et al. 2017; Sahoo Saddichha und Pradhan 2012; Simpson et al. 2019). Eine detaillierte Übersicht über die Hauptergebnisse der Studien gibt Tab. 2.

Ziel der Studie war es, einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand zu MS bei ÄrztInnen/PT zu geben. Zudem sollte aufgezeigt werden, welche Erkenntnisse bislang gewonnen wurden, MS als intrinsische Faktoren zu betrachten, die Arbeitsstress, im Sinne des ERI-Modells, begünstigen.

Die vorgestellte Arbeit zeigt, dass sich bislang noch keine Studie mit dem Zusammenhang von MS und erlebtem Arbeitsstress in Form von Gratifikationskrisen bei ÄrztInnen/PT befasst hat. Allerdings fokussierten die Studien auf MS im Zusammenhang mit Stress, der anderweitig erfasst wurde, wie z. B. über „job content“ (Simpson et al. 2019) oder im Zusammenhang mit den Folgen beruflichen Stresses, wie Burn-out (Kaeding et al. 2017; Khorshidian et al. 2017).

Die Befunde zeigen kein eindeutiges Bild, ob und welche MS bei den genannten Berufsgruppen im Vordergrund stehen. Jedoch ergeben sich Anhaltspunkte für eine Häufung der MS „Grandiosität“, „überhöhte Standards“, „Selbstaufopferung“ und „emotionale Gehemmtheit“ bei ÄrztInnen/PT. Eine weitere Differenzierung nach verschiedenen Fachrichtungen innerhalb der Medizin wird kaum vorgenommen, was an der oft zu niedrigen Teilnehmerzahl innerhalb der Studien liegen könnte.

Einheitlicher beschreiben die Studien, dass prinzipiell stärkere Ausprägungen von MS mit mehr depressiven Symptomen, Burn-out oder Ängsten einhergehen. Jedoch zeigen die Studien unterschiedliche Ergebnisse, welche MS ausschlaggebend für stärker ausgeprägte Symptome sind.

Die dargestellte Arbeit unterliegt sicherlich der Limitation, dass ausschließlich 3 Datenbanken zur Literatursuche herangezogen wurden. Womöglich könnte der Einbezug weiterer Datenbanken weitere Ergebnisse liefern. Auch die Auswahl der Suchbegriffe und ihre Eingrenzung in Titel/Abstract könnten zu einer reduzierten Studienzahl geführt haben. Ziel war es jedoch, Arbeiten zu identifizieren, die inhaltlich den Schwerpunkt auf die Bedeutung MS bei ÄrztInnen/PT in Bezug auf Gratifikationskrisen legten. Erkennbar ist auch, dass unterschiedliche Versionen des Schemafragebogens YSQ verwendet wurden, was die Vergleichbarkeit der Studien beeinträchtigt. Dies liegt an der Weiterentwicklung der Schematherapie im Verlauf und einer damit einhergehenden Modifikation des Fragebogens. Genaue Einflüsse und die Vorhersagekraft von MS bleiben noch inkonsistent und ungeklärt. Grund dafür könnte eine unzureichende Differenzierung hinsichtlich der Spezialisierungen der Ärzte sein. Eine dezidierte Untersuchung mit Vergleichen unterschiedlicher Fachärzte könnte zu einem eindeutigeren Bild führen. Aus einer methodischen Sichtweise könnten auch die Konzeptualisierung und Erhebung der Symptome eine Erklärung für nichtstringente Ergebnisse bereitstellen. Anzumerken ist zudem, dass das Konzept MS im Rahmen der Schematherapie noch relativ jung ist. Gleichzeitig ist zu beachten, dass möglicherweise ein Publikationsbias vorliegt und Studien ohne relevante Ergebnisse nicht oder kaum in relevanten Journalen publiziert sind. Als Kritikpunkt ist weiterhin zu nennen, dass kein Kontakt zu den Autoren hergestellt wurde, um herauszufinden, ob möglicherweise weitere relevante Studien existieren, die durch die Datenbanksuche nicht auffindbar waren.

Mit dem YSQ-S3 ist ein klinisches Instrument zur Erfassung der wichtigsten MS vorhanden. Gleichzeitig handelt es sich nicht um einen für die Forschung konzipierten Test (Roediger 2016). Dahingehend sind psychometrische Schwächen möglich und zu diskutieren, auch wenn die Überprüfung des Fragebogens durchaus optimistisch erscheint (Kriston et al. 2013). Ein internes Studienprotokoll lenkte Vorgehen und Verlauf der vorliegenden Arbeit. Aufgrund des Ziels einer quantitativen Darstellung vorhandener Literatur wurden die Daten der einzelnen Studien nicht weiter explizit analysiert und extrahiert, was bei der Interpretation der Ergebnisse kritisch betrachtet werden muss. Limitierend im Sinne der PRISMA-Statements kann gewertet werden, dass die Studienauswahl auf inhaltlicher Ebene und nicht auf objektiven Angaben beruhte. Die dargestellte Strategie war jedoch auch Ziel der Erhebung zur quantitativen Darstellung des gegenwärtigen Forschungsstandes im Sinne eines Literaturüberblicks. Eine tiefergehende Datenanalyse könnte ein weiterer Schritt zur Interpretation des Gütegehalts der dargestellten Studien sein.

Dennoch ist vorliegende Arbeit nach Wissen der Autoren die erste Publikation, die einen systematischen Überblick über den derzeitigen Forschungsstand zu MS und Arbeitsstress in Form von Gratifikationskrisen bei ÄrztInnen/PT liefert. Die dargestellten Ergebnisse zeigen, dass MS einen relevanten Stellenwert als potenzielle intrinsische Faktoren in Bezug auf Arbeitsstress haben können, und dass Zusammenhänge zwischen MS und dem Modell der Gratifikationskrisen und „over-commitment“ nach Siegrist (1996) noch nicht untersucht wurden. Dies ist wichtig, da für das ERI-Modell des beruflichen Stresses der Zusammenhang mit psychischen und somatischen Folgen bereits gut belegt ist und dies relevant für die Gesundheit und Arbeitsfähigkeit von ÄrztInnen und PT ist. Zudem bleibt offen, welche MS in welchen Berufsgruppen der Medizin besonders relevant sind. Zukünftige Forschungsarbeiten sollten hierauf einen Fokus legen.