Mundgesundheitskompetenz von Menschen mit Migrationshintergrund – Erste Auswertungen der MuMi-Studie

In Deutschland hat etwa jede 4. Person (26 %) einen Migrationshintergrund [1]. Gemäß der Definition des Statistischen Bundesamts sind dies Menschen, die entweder selbst nach Deutschland immigriert sind oder mindestens ein Elternteil haben, das nicht mit deutscher Staatsbürgerschaft geboren wurde [1]. Ein Migrationshintergrund kann sowohl ein positiver als auch ein negativer Indikator für die Gesundheit eines Menschen sein [2, 3]. Im Bereich der Mundgesundheit hat sich der Migrationsstatus bisher allerdings als Risikofaktor erwiesen, wie wissenschaftliche Erhebungen an Kindern, Jugendlichen und Senior*innen ergaben [4, 5]. Dabei konnte der Migrationshintergrund, der stark mit dem sozioökonomischen Status (SES) und dem Bildungsniveau korreliert [2, 3, 6], als ein eigenständiger Risikofaktor identifiziert werden [4, 5]. Menschen mit Migrationshintergrund (im Folgenden: MmM) zeigten in diesen Untersuchungen eine signifikant schlechtere Mundgesundheit als diejenigen ohne Migrationshintergrund (im Folgenden: MoM; [4, 5, 7, 8]). Auch in anderen Ländern lässt sich dieser Zusammenhang erkennen [9‐12]. Die Datenlage zur Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund in Deutschland kann als befriedigend bewertet werden [7, 13]. Für die Erwachsenenbevölkerung mit Migrationshintergrund ist die Datenlage jedoch noch unzureichend, insbesondere im differenzierten Blick auf einzelne Herkunftsregionen [4].

Die Mundgesundheit ist stark von den psychologischen Eigenschaften einer Person abhängig, insbesondere Gesundheitswissen, Gesundheitsverhalten und Motivation [14]. Diese sind zugleich wesentliche Dimensionen der Gesundheitskompetenz, hier konkreter der Mundgesundheitskompetenz [15, 16]. Basierend auf der Definition der allgemeinen Gesundheitskompetenz umfasst diese die Fähigkeit von Individuen, grundlegende mundgesundheitsrelevante Informationen zu verstehen, zu verarbeiten und anzuwenden [17]. Eine Erhebung von Baskaradoss et al. (2018) bestätigt diesen Zusammenhang, indem sie aufzeigt, dass Personen mit niedriger Mundgesundheitskompetenz eine schlechtere Mundgesundheit (z. B. signifikant höhere Anzahl fehlender Zähne, eine niedrigere Anzahl gefüllter Zähne und eine höhere Prävalenz der schweren Form der Parodontitis) als die Vergleichsgruppe mit hoher Mundgesundheitskompetenz aufwiesen [16]. Die derzeitige Gesamtstudienlage zeigt insgesamt heterogene Ergebnisse und kann somit einen unabhängigen Einfluss der Mundgesundheitskompetenz auf die Mundgesundheit selbst nicht eindeutig beweisen [15, 18]. Mutmaßlich ist dies auf die unterschiedlichen Operationalisierungen von Mundgesundheitskompetenz (Oral Health Literacy, OHL) in den unterschiedlichen Studien zurückzuführen. Untersuchungen, in denen gezielt die Mundgesundheitskompetenz von MmM untersucht wurde, existieren bisher kaum [19, 20]. Dies mag mitunter daran liegen, dass die Gesundheitskompetenz im Allgemeinen als komplexes, multidimensionales Konstrukt nicht leicht zu messen ist [21] und die Mundgesundheitskompetenz von MmM im Besonderen bisher nicht im Fokus des politischen und wissenschaftlichen Interesses stand [22]. „Mundgesundheit und Migration“ wird mittlerweile in der gesundheitspolitischen Diskussion [23] und medizinethischen Sicht [24] in Deutschland als wichtiger Themenbereich in den Maßnahmen zur Stärkung der mundgesundheitlichen Chancengleichheit anerkannt. Zur Erreichung dieses Ziels besteht jedoch erheblicher Forschungs- und Handlungsbedarf, damit die Datenlage verbessert und mögliche Interventionen zielgerichtet angegangen werden können.

Die wenigen vorliegenden internationalen Studien weisen darauf hin, dass MmM bzw. ethnische Minderheiten bezüglich der Mundgesundheitskompetenz oder ihrer einzelnen Komponenten – wie das Wissen über Mundgesundheit oder die Befähigung, schriftliche Informationen zu erfassen – im Allgemeinen schlechter abschneiden als die jeweilige Mehrheitsbevölkerung [25, 26]. Es erscheint somit plausibel, dass eine niedrigere Mundgesundheitskompetenz ausschlaggebend für die mundgesundheitlichen Unterschiede in diesen beiden Kollektiven sein könnte. Diese Hypothese zu prüfen, ist unter anderem ein Ziel der MuMi-Studie (Förderung der Mundgesundheit und Mundgesundheitskompetenz von Menschen mit Migrationshintergrund), die seit Juli 2018 über einen Zeitraum von dreieinhalb Jahren am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) durchgeführt wird. Im Rahmen der Studie wird untersucht, ob durch ein digitales migrationssensibles Präventionsprogramm (MuMi-App), das innerhalb des Projekts entwickelt wurde, die Mundgesundheitskompetenz und folglich die Mundgesundheit von MmM verbessert werden können (www.​uke.​de/​mumi/​).

In diesem Artikel werden erste Ergebnisse zur Mundgesundheitskompetenz und Mundgesundheit von Teilnehmenden der MuMi-Studie mit und ohne Migrationshintergrund im Vergleich vorgestellt.

Die vorliegende Arbeit basiert auf den Daten der ersten 6 Monate (N = 724) der clusterrandomisierten kontrollierten MuMi-Studie. Die Rekrutierung ist zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Publikation noch nicht abgeschlossen. Wie in vielen derzeitigen Studien beeinflusst die Coronakrise die Rekrutierung und Datenerhebung auch hier in erheblichem Maße [27] und erfordert eine Verlängerung des Erhebungszeitraums.

Die konsekutive Rekrutierung, Befragung und Untersuchung der Stichprobe, fand im Zeitraum von Dezember 2019 bis Juni 2020 in 40 niedergelassenen Zahnarztpraxen in Hamburg, überwiegend im Bezirk Mitte, statt. Mit einem Migrant*innenanteil von über 49 % ist dieser Bezirk der einwanderungsstärkste Hamburgs und somit als Modellregion sehr gut geeignet [28]. Es wurden Patient*innen eingeschlossen, die mindestens 18 Jahre alt sind, ein Handy oder Tablet nutzen und mindestens eine der Sprachen Deutsch, Englisch, Russisch, Arabisch oder Türkisch verstehen. Alle Teilnehmenden haben eine Einverständniserklärung sowie eine Datenschutzerklärung unterschrieben und einen Fragebogen zur Mundgesundheitskompetenz, zur Soziodemografie und zum Migrationshintergrund ausgefüllt. Der Fragebogen ist im Onlinematerial zu diesem Beitrag zu finden. Alle Dokumente standen in den 5 zuvor genannten Sprachen zur Verfügung. Die anschließend durchgeführte zahnmedizinische Untersuchung umfasste den Zahnstatus, den Approximalraum-Plaqueindex (API), als Messgröße zur Bewertung der Plaqueansammlung in den Zahnzwischenräumen, und den Sulkus-Blutungs-Index (SBI), der das Auftreten einer Blutung im Sulkus nach Sondierung angibt. Das Praxispersonal wurde vor Studienbeginn von Zahnärzt*innen des MuMi-Projektteams kalibriert. Die Zahnarztpraxen erhielten als Aufwandsentschädigung 50 €, die Teilnehmenden ein Mundhygieneset (Zahnbürsten, Mundspülung, Zahnseide).

Die ersten Ergebnisse aus dem MuMi-Projekt liefern Antworten auf die Frage nach der Mundgesundheitskompetenz von MmM. Es zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen Menschen mit und ohne Migrationshintergrund in der Mundgesundheitskompetenz, die bei MmM im Durchschnitt signifikant niedriger ist (OHLP-25 = 49,2) als bei MoM (OHLP-25 = 64,5), als auch in der Mundhygiene, die bei MmM im Durchschnitt signifikant schlechter ausfällt (API = 52,5) als bei MoM (API = 38,3). Der Sanierungsgrad ist bei MoM ebenfalls signifikant höher als bei MmM (93,8 vs. 81,7). Wie bereits in anderen Untersuchungen beschrieben [4, 5], scheint der Migrationshintergrund einen eigenständigen Einflussfaktor darzustellen, da die Unterschiede auch nach der statistischen Kontrolle für sozioökonomische und Bildungsfaktoren bestehen bleiben, wobei wir bezüglich der sozioökonomischen Faktoren einschränkend anmerken müssen, dass viele Proband*innen keine Angaben zu ihrem Einkommen machten.

Das OHLP-25 ist ein im Rahmen dieser Studie neu entwickeltes Instrument zur Einschätzung der Mundgesundheitskompetenz, das im Einklang mit dem aktuellen evidenzbasierten Wissen über Mundgesundheit und den Empfehlungen zur Mundpflege steht [31‐34]. Darüber hinaus korrespondiert es mit den für Patient*innen relevanten Empfehlungen und Bedingungen der zahnärztlichen Versorgung in Deutschland. In diesem Anwendungsfall zeigt das OHLP-25 sowohl als Gesamtindex wie auch in seinen Subdimensionen sehr gute Verteilungen, die annähernd Normalverteilungen entsprechen und somit die Voraussetzung erfüllen, zwischen verschiedenen Patient*innen gut differenzieren zu können.

Der deutliche Zusammenhang zwischen Mundgesundheitskompetenz und der Mundgesundheit als solcher erscheint inhaltlich plausibel, ist aber nicht selbstverständlich. Die Untersuchungsergebnisse können als datengestützter Hinweis interpretiert werden, dass sich eine höhere Mundgesundheitskompetenz tatsächlich in einer besseren Mundgesundheit niederschlagen könnte. Das querschnittliche Design lässt es jedoch nicht zu, eine solche kausale Beziehung zu unterstellen und dieses komplexe Konstrukt der Wirkungsrichtung sowie den Einfluss weiterer Faktoren in der Tiefe zu durchleuchten. Inhaltlich scheint es allerdings nicht schlüssig, von der umgekehrten Kausalität auszugehen, dass eine schlechte bzw. gute Mundgesundheit zu einer niedrigen bzw. hohen Mundgesundheitskompetenz führen würde. Im Gegenteil könnte sogar davon ausgegangen werden, dass Patient*innen mit höherem Behandlungsbedarf aufgrund schlechter Mundgesundheit im Rahmen ihrer Behandlung ein Erfahrungswissen sammeln, das zumindest in den wissensbezogenen Dimensionen des OHLP-25 zu höheren Werten führen würde, z. B. bei Fragen zu den Behandlungsschritten bei entzündetem Zahnnerv (ein Item aus dem OHLP). Sollte dies zutreffen, wäre der ermittelte Zusammenhang zwischen OHLP und den beiden in dieser Studie verwendeten Mundgesundheitsindikatoren API und Kariessanierungsgrad in dieser Logik sogar noch unterschätzt.

Die Ergebnisse stützen somit die These, dass sich Mundgesundheitskompetenz auf die klinische Mundgesundheit auswirkt [16, 40], wobei die einzelnen Dimensionen der Gesundheitskompetenz bereits selbst in kausal verketteten Beziehungen stehen. Das OHLP deckt als Kurzassessment nicht alle Facetten von Mundgesundheitskompetenz ab, sondern fokussiert auf Wissen und Verhalten, ergänzt um eine negativ attribuierte Motivation (Angst vor Schmerzen und Kosten) als Barriere für Zahnarztbesuche. Die beschriebenen Wechselwirkungen zwischen den Unterdimensionen der Mundgesundheitskompetenz (gemessen durch das OHLP) und Mundgesundheit sind in Abb. 1 in schematischer Form dargestellt.

Die Zahnmedizin und die allgemeine Gesundheitsbildung in Deutschland haben hinsichtlich der Entwicklung der Mundgesundheit in den letzten beiden Jahrzehnten eine wahre Erfolgsgeschichte zu verbuchen. In kaum einem anderen Gesundheitsbereich sind die Inzidenzen und Prävalenzen derart rückläufig [39]. Diese positiven Entwicklungen betreffen alle sozioökonomischen Statusgruppen. Allerdings bleibt die soziale Ungleichheit bestehen, der soziale Gradient verschiebt sich lediglich auf ein höheres Niveau [38].

Die Deutschen Mundgesundheitsstudien (DMS) konnten bislang keine Aussagen zur Mundgesundheit von MmM treffen, da der Migrationshintergrund bisher nicht erhoben wurde [38], was allerdings in der kommenden DMS VI der Fall sein wird [41]. Die ersten vorliegenden Ergebnisse aus dem MuMi-Projekt weisen die MmM als eine höchst vulnerable Zielgruppe aus, nicht nur weil sie überdurchschnittlich häufig einer niedrigeren Sozialstatusgruppe angehören, sondern auch weil sie aufgrund ihrer unterschiedlichen Sozialisation, Sprache und Bildung [42] geringere Chancen hatten und haben als die in Deutschland sozialisierte Mehrheitsbevölkerung, die Maßnahmen zur Mundgesundheitsprävention und ggf. Behandlung zu erkennen, zu verstehen und in Anspruch zu nehmen [43]. Somit sind die Migrationshintergründe zusätzliche erschwerende Faktoren hinsichtlich der Erhaltung der Mundgesundheit [4]. Demzufolge ist in dieser Konstellation unverkennbar, dass (Mund‑)Gesundheitskompetenz in erheblichem Maße auch von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen abhängt, insbesondere von den Anschlussmöglichkeiten, die sich dem Einzelnen bieten [44].

Offensichtlich benötigen verschiedene Bevölkerungsgruppen mit Migrationshintergrund eine eigene und zielgerichtete Ansprache [43]. In dem MuMi-Projekt versuchen wir dies mit einer Mundgesundheitspräventions-App in verschiedenen Sprachen. Diese ist natürlich nur ein Baustein von mehreren im Kontext der interkulturellen Öffnung von Zahnarztpraxen und weiterer Versorgungsinstitutionen.

Die in unserer Studie eingeschlossenen MmM stellen eine äußerst heterogene Gruppe dar. Sie stammen aus vielfältigen Kulturkreisen und Gesellschaftssystemen. Die Fallzahlen sind aktuell noch nicht groß genug, um zu analysieren, inwieweit möglicherweise die spezifische Herkunft der MmM eine Rolle spielt und ob sich MmM, die in Deutschland geboren sind, hinsichtlich ihrer Mundgesundheitskompetenz und Mundgesundheit von denen unterscheiden, die aus dem Ausland zugewandert sind. Die Fragestellung ist von weitreichender Bedeutung, da kulturelle Einflüsse und die Sozialisation von eingewanderten Eltern Auswirkungen auf die Mundgesundheitskompetenz der nachfolgenden Generationen haben können. Dies könnte sich, als einer von vielen Faktoren, auch künftig auf die Unterschiede der Mundgesundheit von MoM und MmM negativ auswirken.

Mundgesundheit und Mundgesundheitskompetenz von MmM unterscheiden sich deutlich von denen der MoM. Diese Aspekte sollten dringend in den Fokus weiterer Studien rücken, um gezielte Förderungsmaßnahmen entwickeln und dadurch die mundgesundheitliche Chancengleichheit in Deutschland stärken zu können.