Muskelverletzungen des Sportlers

DOMS stellt eine Sonderform einer muskulären Verletzung dar: durch meist exzentrische Belastungen, die mit der Intensität und Dauer der Übung korrelieren oder z. B. plötzliche Abbremsbewegungen entstehen winzige muskuläre Einrisse, welche muskelkaterartige Beschwerden hervorrufen. Die Beschwerden treten jedoch erst 24–48 h nach Belastung auf und verschwinden nach ca. 7 Tagen. Die Diagnose ist meist klinisch, wobei die Unterscheidung von einer Grad-1-Verletzung oft schwierig ist. Sonographisch kann sich der betroffene Muskel normal darstellen oder zeigt eine lokale Hyperechogenität.

Defekte in der Muskelfaszie nach stumpfem oder penetrierendem Trauma können die Ursache für eine extraanatomische Herniation von Muskelgewebe sein (Abb. 5a,b). Muskelherniationen treten am häufigsten in der unteren Extremität auf [6, 8, 10] und hier v. a. im M. tibialis anterior. Die Patienten sind meistens symptomarm, verspüren jedoch oft eine Schwellung, welche nach Muskelaktivität schmerzhaft wird [10]. Um einen Weichteiltumor auszuschließen und die Muskelherniation zu bestätigen, wird die Sonographie als Methode der ersten Wahl eingesetzt: im Längsschnitt kann eine Faszienlücke dargestellt werden mit „prolabiertem“, jedoch sonst normal imponierendem Muskelgewebe, welches bei leichter Kompression oft reponibel ist. Oft ist die Muskelherniation beim liegenden, „ruhenden“ Patienten nicht sichtbar: eine dynamische Untersuchung ist in diesen Fällen hilfreich, da durch Muskelanspannung die Herniation des Muskelgewebes provoziert werden kann.

Grundsätzlich können 2 Formen des Kompartmentsyndroms unterschieden werden, das akute und das chronische. Beide Formen betreffen hauptsächlich den Unterschenkel, wobei in einzelnen Fällen auch ein Kompartmentsyndrom der Flexoren des Unterarms beschrieben worden ist [11‐13]. Stumpfes oder penetrierendes Trauma, Ödeme, Hämatome nach Muskelverletzungen oder Frakturen sind die häufigsten Ursachen für eine Erhöhung des Drucks im entsprechenden Kompartment: der Muskel schwillt an, es resultiert eine Kompression der intramuskulären Kapillaren mit Folge eines verminderten Blutflusses, der letztendlich zu einer Gewebehypoxie und Muskelnekrose führen kann. Die klinische Präsentation mit starken Schmerzen und ggf. auch neurologischen Ausfällen ist in der Regel eindeutig – eine Fasziotomie sollte so rasch wie möglich durchgeführt werden. Die Sonographie ist oft nicht erforderlich, da das klinische Erscheinungsbild hinweisend ist, kann aber oft eine Muskelschwellung bzw. eine erhöhte Muskelechogenität darstellen bzw. andere mögliche Differenzialdiagnosen ausschließen. Die Dopplersonographie sowohl der Arterien als auch der Venen bleibt in den initialen Stadien normal. Erst in den späten Stadien ist eine venöse oder gar eine arterielle Kompression darstellbar.

Das chronische Kompartmentsyndrom, oder auch „chronic exertional compartment syndrome“ (CECS) genannt, ist ein sportbezogenes Krankheitsbild, das mit einer schmerzhaften muskulären Expansion bei erhöhtem Blutfluss während sportlicher Aktivität einhergeht und in Ruhe wieder verschwindet [14, 15]. Sonographisch ist der Muskel meist unauffällig – der Ausschluss einer peripheren Verschlusskrankheit (PAVK), die ein CECS vortäuschen kann, ist durch die Dopplersonographie sehr hilfreich.

Neben neurogenen Ursachen entstehen Muskelatrophien nach einer unbehandelten Komplettruptur des Muskels. In frühen Stadien ist meist eine muskuläre Hypertrophie nachweisbar, die in den späten Stadien in das Vollbild einer Atrophie übergeht: Retraktion des Muskelbauchs bzw. der Muskelstümpfe, Volumenminderung und fettiger Umbau des Muskels [16]. Sonographisch sollte immer ein Seitenvergleich angestrebt werden um den hyperechogenen, atrophen Muskel mit der gesunden Gegenseite besser vergleichen zu können. Atrophien partiell rupturierter Muskeln lassen sich sonographisch nur schwer darstellen – ein hyperechogener Schwund rupturierter Muskelfibrillen kann jedoch beobachtet werden [5].

Die Myositis ossificans oder auch Myositis ossificans circumscripta genannt, ist eine gutartige „nichtneoplastische“ heterotope Ossifikation, die häufig mit traumatischen Muskelverletzungen assoziiert ist („post-traumatic myositis ossificans“, PTMO [17‐19]). Muskeln mit großflächigem Kontakt zu Knochen sind häufiger involviert wie z. B. die Mm. brachialis, vastus intermedius und soleus [5]. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist insbesondere in den initialen Stadien das Weichteilsarkom: neben dem deutlichen perifokalen Weichteilödem, das charakteristisch für die Myositis ossificans und eher atypisch für Weichteilsarkome ist, beginnt die Ossifikation in der Peripherie des traumatisch bedingten Hämatoms. Bei Weichteilsarkomen entstehen Verkalkungen innerhalb der zentralen Nekrose [20]. Sonographisch lässt sich in der Anfangsphase (1 bis 4 Wochen) eine hypoechogene „Raumforderung“ mit beginnenden, kleinen, peripheren Verkalkungen nachweisen, welche deutlich früher als im konventionellen Röntgen erscheinen. In der subakuten Phase (4 Wochen bis 6 Monate) zeigt sich eine periphere lamelläre Kalzifikation, die bei älteren Verläufen die typische dorsale Schallauslöschung präsentiert (Abb. 6a–c; [17]).

Der M. triceps brachii besteht aus 3 Anteilen: dem Caput longum, welches am Tuberculum infraglenoidale der Skapula entspringt, dem Caput mediale sowie laterale, welche am medialen bzw. lateralen Humerus beginnen. Der gemeinsame Ansatz liegt am proximalen Olekranon der Ulna, wobei Anteile der Sehnenfasern in die Gelenkkapsel des Ellenbogens und die Unterarmfaszie einstrahlen. Funktionell adduziert und retrovertiert der M. triceps brachii das Schultergelenk und fungiert als Strecker am Ellbogen. Aufgrund der oberflächlich und folglich relativ ausgesetzten Lage kann der Trizeps bei direkten Traumata leicht verletzt werden, wenn auch im Vergleich zu anderen Muskeln äußerst selten [21].

Der M. biceps brachii besteht aus 2 Köpfen: dem Caput longum, welches am Tuberculum supraglenoidale oberhalb der Gelenkpfanne des Schultergelenks, und dem Caput breve, welches am Processus coracoideus der Skapula entspringt. Die 2 Anteile vereinigen sich zu einem Muskelbauch und inserieren gemeinsam an der Tuberositas radii. Ein weiterer Ansatz erfolgt über eine von der distalen Sehne ausgehenden fibrösen Membran, die Aponeurosis musculi bicipitis (sog. Lacertus fibrosus), welche in die tiefe Unterarmfaszie einstrahlt. Eine Kontraktion des Caput longum bewirkt im Schultergelenk eine Abduktion und Innenrotation des Arms, wohingegen eine Kontraktion des Caput breve zu einer Adduktion führt. Darüber hinaus kommt es zu einer Anteversion der oberen Extremität bei Kontraktion beider Köpfe. Im Ellbogengelenk bewirkt der M. biceps eine Flexion des Unterarms und fungiert als Supinator. Mithilfe der Aponeurosis musculi bicipitis wird die Unterarmfaszie angespannt.

Laut Literatur existieren verschiedene anatomische Varianten mit supranumerischen Köpfen [35, 36]. Als Beispiel sei ein Caput tertium genannt, welches sich vom Humerus entspringend dem Bizeps anschließt. Weiter sind separat inserierende distale Sehnenanteile sowie seltene kongenitale Agenesien der langen Bizepssehne bekannt, welche nicht mit einer Dislokation oder Teilläsion verwechselt werden sollten [37]. Solche „Normalbefunde“ können einfach mithilfe der Sonographie bestätigt bzw. ausgeschlossen werden [38].

Schmerzen am Sitzbeinhöcker begründen sich – neben dem häufigen Befund einer traumatisch aktivierten Bursitis/Tendinose – nicht selten durch eine Verletzung des gemeinsamen Ursprungs des M. semimembranosus (ventral), des M. semitendinosus (medial) und des langen Kopfs des M. biceps femoris (lateral); diese Muskeln bilden zusammen am Oberschenkel die funktionelle Gruppe der „hamstrings“ und werden durch spezifische akute Belastungen lädiert: die initiale Verletzung findet dabei typischerweise bei plötzlicher Laufbeschleunigung (o. ä. Kraftbewegungen) statt und mündet je nach Vorschaden bzw. Lastgröße in Teil- oder Komplettrupturen entweder der ineinander verwobenen Ursprungssehnen (Caput commune) bzw. bei Dominanz einer einzelnen Lastrichtung in Teil‑/Komplettrupturen einzelner tendinöser/muskulärer Anteile der „hamstrings“ [51]; hierbei ist im Speziellen ein Ein- oder Abriss (Abb. 8) am Sehnenursprung am Tuber ischiadicum wegen der ineinander verwobenen Sehnenfasern am „Caput commune“ nie spezifisch einer Einzelsehne zuordenbar.

Wie auch an anderen Muskelgruppen kommt es aber ebenso zu Verletzungen in Höhe der jeweiligen Sehnen-Muskel-Übergänge (Locus minoris resistentiae), was dem Untersucher strategisch hilft: zeigt sich sonographisch keine wesentliche Veränderung am Caput commune, sollte im nächsten Schritt nach Hämatomen besonders am Übergang vom proximalen zum distalen Drittel der „hamstrings“ gesucht werden (Abb. 9). Neben lokalisierten Hämatomen zeigen sich dabei die entsprechenden Texturveränderungen der verletzten Muskulatur: Einrisse der Muskelfasern im Sinne von Stümpfen, retrahierte Fleischfasern bei Abscherung von Sehnenabschnitten bzw. echoreiche diffuse Unterblutungen der beteiligten Muskelabschnitte sowie Einrisse von Muskelfaszien. Die topographische Zuordnung erfolgt dann nicht nur am statischen Bild, sondern auch funktionell zusammen mit der Beurteilung des Verletzungsausmaßes (Einriss vs. Durchriss – reine Muskelverletzung vs. Sehnenbeteiligung). Letzteres ist zur Stratifikation der prognostisch günstigsten Therapie wichtig, wobei in diesem Zusammenhang eine höhere Sensitivität der MRT berichtet wird [52, 53]: ob in diesem Zusammenhang der Patient eher von einer substanziell höheren Sensitivität oder einer spezifischen funktionellen Beurteilung profitiert (aus der Spezifität einer Läsion resultiert letztlich die entsprechende therapeutische Relevanz), ist derzeit noch nicht geklärt [53]. Ferner kann insbesondere die funktionelle Sonographie in der Beurteilung des Heilungsverlaufs (z. B. beim Profisportler) wichtige Informationen zur aktuellen Belastbarkeit (z. B. hyperplastische, vaskularisierte „frische“ Narbe vs. zarte, rein echogene, raffende „reife“ Narbe) oder dem weiteren Prozedere geben.

Der Streckapparat des Oberschenkels besteht im Wesentlichen aus einem großen Muskelpaket, das aus 4 Anteilen besteht (M. vastus medialis, M. vastus intermedius und M. vastus lateralis sowie dem zentral am meisten ventral gelegenen M. rectus femoris), welche in teilweise gering unterschiedlichem Winkel zur Längsachse des Oberschenkels an der Patella bzw. über diese hinweg über das Lig. patellae an der Tibia inserieren. Ähnlich den „hamstrings“ wird der M. quadriceps femoris bei plötzlicher, belasteter Kniestreckung verletzt bzw. kann durch ein direktes Anpralltrauma bei bestehender Anspannung (z. B. bei Kontaktsportarten) lädiert werden [54]. Auch hier kann die Sonographie helfen, prompt und eindeutig zwischen Sehnen- und Muskelverletzung zu unterscheiden bzw. den Heilungsverlauf zu begleiten (s. oben): das sich bietende Bild unterscheidet sich nicht substanziell von dem an anderen Muskelgruppen, die Einzelmuskeln lassen sich durch ihre jeweiligen Faszien gut zuordnen; bei entsprechender Gewalteinwirkung reißen am Quadrizeps gewöhnlich auch die Muskelfaszien, weshalb nicht mit einer relevanten Restriktion des Kompartments im Sinne eines regionalen Kompartmentsyndroms zu rechnen ist.

Rein intramuskuläre Verletzungen werden daher in der Regel rein konservativ versorgt. Bei größeren Fleischfaserrissen mit ausgedehnter Hämatombildung kann es jedoch therapeutisch sinnvoll sein, diese Hämatome sonographisch gezielt zu entlasten: dadurch können dehiszente Muskelfasern wieder schneller adaptieren bzw. kann die Ausbildung intramuskulärer Hämatomverkalkungen (im Sinne einer Myositis ossificans) minimiert werden. Bei den extrem seltenen kompletten Abrissen einer der 4 Einzelmuskeln des M. quadriceps kann es notwendig sein, diesen Abriss primär chirurgisch zu versorgen, um den mechanisch wirksamen Gesamtfaserquerschnitt wiederherzustellen und somit die Gesamtkraft des Oberschenkelstreckers zu erhalten [55]: da sich Muskelstümpfe relativ prompt retrahieren und somit die chirurgisch zu versorgende Lücke technisch unüberbrückbar werden kann, ist auch hier die Sonographie in der Initialdiagnostik ggf. noch am Unfallort zumindest sehr hilfreich.

Im Gegensatz zur ventralen Streckmuskulatur des Unterschenkels (diese umgibt eine rigide, akut nicht expansible Faszie) ist die posteriore Beugemuskulatur am Unterschenkel (ähnlich der Muskulatur des Oberschenkels) jeweils mit zarten separaten Muskelfaszien ummantelt, welche eine Expansion im Kompartment erlauben bzw. zusammen mit erheblichen Muskelverletzungen reißen; bezüglich dieser Eigenschaften liegt das laterale Unterschenkelkompartment (Fibularmuskulatur) dazwischen: es kommt durch langstreckige Einrisse mit Unterblutungen der Umgebung (Abb. 10) zwar nicht so schnell zu einem Kompartmentsyndrom wie ventral, jedoch steigt der Druck heftiger als am posterioren Unterschenkel.

Die Topographie der Unterschenkelmuskulatur ist typisch, die der Sehnen ebenso, wobei diese an bestimmten Stellen „unübersichtlich“ sein können (z. B. der tiefen Beuger am Sprunggelenk): die „gewinkelten“ Verläufe der kraftschließenden Sehnen hin zum Fuß prädestinieren zu zusätzlichen Sehnenverletzungen an den knöchernen Umlenkpunkten, welche bei der Erstuntersuchung gerne übersehen werden, jedoch höherrangige Relevanz haben.

Die grundsätzlichen sonographischen Verletzungsbilder am Unterschenkel entsprechen denen in anderen Regionen; am posterioren und am lateralen Unterschenkel zeigt sich allerdings ein relativ häufig darstellbares für die Region recht spezifisches Muster: großflächige „Einrisszonen“ aufgrund hier typisch sehr großflächiger Muskel-Sehnen-Übergänge [56]. Diese findet man sehr häufig an den Mm. gastrocnemii (besonders medialer Kopf), am M. soleus, aber auch an den Fibularmuskeln. Trotz begleitender langstreckiger Hämatome heilen diese typischen Befunde (verursacht durch plötzliche Last bei ungünstigem Lasthebel) bei Ruhigstellung meist komplikationslos aus, können im lateralen Kompartment aber wegen der beschränkten Platzverhältnisse und somit druckaufbauend sekundäre Muskelschäden im Sinne eines Kompartmentsyndroms nach sich ziehen.

Abschließend hat die Sonographie auch ihren Platz bei der Beurteilung des Heilungsverlaufs: besonders bei Sehnenverletzungen mit konservativem Vorgehen kann durch die Sonographie nicht nur die funktionelle Reifung von Narbenersatzgewebe qualifiziert und funktionell beurteilt werden, sondern auch bei insuffizienter Heilung entsprechende Ursachen definiert werden. Ebenso kann bei entsprechendem klinischen Verdacht einer Muskelheilungsstörung (durch z. B. ungünstige, spontane Adaption) oder kompliziertem Verlauf einer Hämatomresorption (V. a. sekundäre bakteriämische Infektion) die Sonographie schnell Antworten liefern bzw. helfen, ein gewähltes Behandlungsschema zeitnah anzupassen.