Praxistest der S3-Leitlinie „Nicht-spezifische Nackenschmerzen im hausärztlichen Setting“

In Deutschland leiden im Jahr fast 46 % der Erwachsenen an Nackenschmerzen. Dabei sind Frauen häufiger betroffen als Männer (54,9 % vs. 36,2 %) [1]. Nackenschmerzen zählen zu den häufigsten Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis [2] und verursachen jährlich 3,83 Mrd. € Kosten [3]. Hausärzt*innen (HÄ) als erste Anlaufstelle für Gesundheitsprobleme jeglicher Art sind für die Behandlung von Nackenschmerzen essenziell. Ein Hilfsmittel in der hausärztlichen Versorgung sind Leitlinien. Die S1-Leitlinie Nackenschmerzen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) war seit 2021 nicht mehr gültig und wurde 2024 zu der DEGAM-S3-Leitlinie Nicht-spezifische Nackenschmerzen aufgewertet [4]. Die Aufwertung zur S3-Leitlinie geht einher mit einer höheren methodischen Qualität in der Erstellung der Leitlinie und einer umfassenderen Evidenzbasis der Empfehlungen. Gleichzeitig wird die Leitlinie länger, was die Implementierung in die Praxis erschwert. Im Rahmen der Entwicklung dieser Leitlinie führte der Bereich Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden gemäß dem DEGAM-Stufenplan für S3-Leitlinienentwicklung (Abb. 1), welcher auf dem AWMF-Regelwerk basiert, einen Praxistest durch. Dieser evaluiert Akzeptanz, Relevanz und Praktikabilität der Kurz- und Langversion der Leitlinie sowie der Patienteninformation [5]. Der Praxistest wurde mit potenziellen Anwender*innen der Leitlinien und Patienteninformation (Hausärzt*innen und Patient*innen) durchgeführt, um sowohl die Implementierbarkeit und damit verbundene Hindernisse zu untersuchen als auch Verbesserungspotenzial zu ermitteln. Die Ergebnisse des Praxistest werden genutzt, um die Leitlinie zu überarbeiten.

Für den Praxistest wurde ein Mixed-Methods-Ansatz gewählt, bestehend aus Fragebogenerhebungen mit HÄ und Patient*innen (PAT) und Fokusgruppendiskussionen mit HÄ. Die Fragebogenerhebungen dienten zur Erfassung der Praktikabilität und Akzeptanz der Leitlinie bzw. Patienteninformation aus Sicht der HÄ und PAT. Die Fokusgruppendiskussionen vertieften die Erkenntnisse der Fragebogenerhebungen und ermöglichten einen Austausch zwischen den HÄ. Das Projekt wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss gefördert.

Die Ergebnisse des Praxistests zur DEGAM-S3-Leitlinie „Nicht-spezifische Nackenschmerzen“ zeigen, dass die Leitlinie im hausärztlichen Alltag grundsätzlich als hilfreich und anwendbar bewertet wurde. Die hohe Akzeptanz der Kurzversion bei den teilnehmenden HÄ spricht für ihre Struktur und Verständlichkeit. In der praktischen Umsetzung zeigten sich jedoch Herausforderungen, insbesondere durch patientenspezifische Wünsche, die teils den Leitlinienempfehlungen widersprechen, wie z. B. bei der Verordnung von Physiotherapie. Die HÄ gaben an, dass diese individuellen Wünsche häufig zu Abweichungen von der LL in der Therapie führten. Ein ergänzendes Fließschema zur indikationsgerechten Anwendung nichtmedikamentöser Therapieformen könnte eine bessere Argumentationsgrundlage im Patientengespräch schaffen und die Leitlinie in der Praxis stärken.

Einige HÄ bewerteten ihre klinischen Versorgungserfahrungen zu bspw. Akupunktur oder Taping höher als die evidenzbasierten Empfehlungen der Leitlinie. Dies deutet auf eine Diskrepanz zwischen subjektiven Erfahrungswissen (interne Evidenz) und objektiven Forschungsergebnissen (externe Evidenz) hin, die die Leitlinienadhärenz beeinflussen. Externe klinische Evidenz führt dazu, dass bisher akzeptierte diagnostische Tests und therapeutische Verfahren neu bewertet und durch wirksamere, effizientere und sicherere Alternativen ersetzt werden. Gleichzeitig benötigt es auch die interne Evidenz, um auf die individuellen Präferenzen der PAT eingehen zu können [7]. Einerseits fördern Leitlinien ein standardisiertes Vorgehen, andererseits benötigen Ärzte Flexibilität, um auf individuelle Patientenbedürfnisse einzugehen. Schließlich geben Leitlinien Empfehlungen für Standardsituationen vor. Dieses Spannungsfeld zwischen interner und externer Evidenz ist allgemein bekannt bei der Implementierung von Leitlinien [8, 9].

Selbmann und Kopp (2005) argumentieren, dass u. a. die Entwicklung von verschiedenen Leitlinienformaten (z. B. Lang‑, Kurzfassung, Patientenversionen) die Adhärenz fördert [9]. Die HÄ bewerteten die Kurzversion der Leitlinie als sehr positiv und gaben an, diese eher zu benutzen als die Langversion. Die Kurzversion berücksichtigt die begrenzte Zeitressource vieler HÄ und sollte von hoher Qualität sein, da diese einen starken Einfluss auf die Versorgung hat. Die Langversion ist primär ein „Nachschlagewerk“. Bechdolf et al. (2022) konnten in ihrer Pilotstudie zeigen, dass Implementierungsberater in psychiatrischen Stationen für die Umsetzung von Empfehlungen förderlich sind [10]. Für das hausärztliche Setting ist das, wegen der mangelnden finanziellen und zeitlichen Ressourcen, unrealistisch. Eher geeignet sind CME-zertifizierte Fortbildungen, in denen die Inhalte der Leitlinie vermittelt und diskutiert werden können, oder eLearning-Programme [11, 12]. Einige HÄ wünschten sich eine detailliertere Erklärung therapeutischer Maßnahmen, wie der Wärme- und Kälteanwendung. Dies deutet darauf hin, dass diese Bereiche in der Leitlinie nicht ausreichend erläutert wurden. Eine ausführlichere Darstellung der Empfehlungen könnte die Adhärenz bei der Umsetzung erhöhen.

Die HÄ und PAT bewerteten die Patienteninformation als nützliche Ergänzung zur Leitlinie und hatten ähnliche Anmerkungen. Sie könne das Selbstmanagement des PAT fördern und unterstützt die ärztliche Beratung. PAT äußerten jedoch Wünsche nach ergänzenden Inhalten, wie Abbildungen zu Bewegungsübungen. Einige HÄ standen dieser Ergänzung ablehnend gegenüber und bevorzugten eine individuelle Besprechung in der Sprechstunde. Die Patienteninformation könnte zumindest grundlegende Übungsanleitungen enthalten, während spezifische Hinweise weiterhin in der Sprechstunde gegeben werden.