Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen

Ein möglicher Ausweg aus diesem Dilemma ist eine Strategie, die man als diagnostischen Pragmatismus bezeichnen könnte. Damit ist gemeint, dass die Diagnose selbst gar nicht mehr in den Vordergrund gestellt wird, sondern die Konsequenzen. Der Befunder stellt keine Diagnose mehr, sondern gibt dem Kliniker Handlungsanweisungen, die in 5 Klassen unterteilt werden [7]. Zum Beispiel lautet die Anweisung in der gutartigsten Klasse (Klasse 1): Selbst wenn die Läsion unvollständig entfernt wurde, ist keine Nachexzision erforderlich. Bei Läsionen der Klasse 2 sollte die Läsion zumindest ganz entfernt werden, aber ohne Sicherheitsabstand, während bei Läsionen der Klassen 3, 4 und 5 immer größere Sicherheitsabstände und vermehrt auch Zusatzuntersuchungen, wie z. B. die Sentinellymphknotenbiopsie in der Klasse 5, empfohlen werden. Es überrascht nicht, dass diese Strategie ihren Ursprung in jenem Land hat, in dem auch der philosophische Pragmatismus seine Heimat hat [8]. Dieses Vorgehen mag zwar einige praktische Probleme lösen, ob es aus erkenntnistheoretischer Sicht sinnvoll ist, In-situ-Melanome und Spitz-Nävi in eine Kategorie zu werfen, sei dahingestellt.

Immer öfter werden bei problematischen melanozytären Läsionen zusätzliche Untersuchungen herangezogen, die die diagnostische Unsicherheit vermindern sollen. Dazu gehören z. B. die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) oder die „comparative genomic hybridisation“ (CGH; [9]). Unter manchen Dermatopathologen gilt es als sicher, dass die heute bestehende diagnostische Unsicherheit in der Zukunft durch verfeinerte molekulare Methoden beseitigt werden kann. Die derzeitige Datenlage stützt diesen Optimismus aber nicht, denn selbst FISH und CGH korrelieren nicht immer mit der Biologie und somit mit der Dignität der Läsion [10]. Diese Untersuchungen haben sicher ihren Stellenwert, werden sich aber sehr wahrscheinlich auch nur als Teile des Puzzles herausstellen und nicht als Puzzlevorlage. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass sich derselbe Tumor in einer anderen Umgebung unterschiedlich verhält. Das wiederum setzt auch molekularbiologischen Untersuchungen eine theoretische Grenze. Selbst wenn wir jedes Basenpaar und jede Aminosäuresequenz eines Tumors kennen würden, könnten wir sein biologisches Verhalten nicht mit Sicherheit vorhersagen, wenn dieses Verhalten auch von der Tumorumgebung beeinflusst wird.

Im Gegensatz zu molekularbiologischen Untersuchungen werden klinische Befunde bei problematischen Läsionen oft ignoriert oder weniger ernst genommen. Zwar spielen klinische Angaben wie Lokalisation und Alter des Patienten in speziellen Fällen implizit eine gewichtige Rolle [11], doch werden diese Informationen selten explizit bei der Befundung berücksichtigt. Es gibt zwar einige Dermatopathologen, die das klinische oder dermatoskopische Bild in ihre Beurteilung einfließen lassen [12], aber im Allgemeinen überwiegt nach wie vor eine gewisse Skepsis, ob diese Integration im Alltag überhaupt sinnvoll ist. Diese Skepsis wird auch dadurch gefördert, dass nur wenige Dermatopathologen mit dem klinischen oder dermatoskopischen Erscheinungsbild etwas anfangen können. Eine Expertise in diesen Bereichen ist jedoch Voraussetzung für eine sinnvolle Integration dieser Information [11].

Die Dermatoskopie ist eine nichtinvasive Untersuchungstechnik, bei der störende Reflexions- und Streuungsphänomene an der Hautoberfläche vermindert werden. Im Gegensatz zur Betrachtung mit dem freien Auge kann man mithilfe der Dermatoskopie auch tiefere Strukturen darstellen. Mit tieferen Strukturen sind v. a. Veränderungen im Bereich der dermoepidermale Junktionszone gemeint [12, 13]. Während histopathologische Schnitte ihren farblichen Kontrast durch artifiziell zugefügte Farbstoffe (z. B. Hämatoxylin und Eosin) erhalten, nutzt man in der Dermatoskopie das natürlich vorhandene Melanin. Melanin in der Epidermis erscheint dermatoskopisch braun oder schwarz. Die in der Dermatoskopie sichtbaren braunen retikulären Linien (auch Pigmentnetz genannt) korrespondieren mit der Pigmentierung im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone, wobei die hypopigmentierten Zwischenräume den dermalen Papillen und die hyperpigmentierten Linien den Reteleisten entsprechen (Abb. 1). Da Melanin in der Dermis dermatoskopisch grau oder blau erscheint, kann man auch anhand des Farbtons die Tiefenausdehnung grob abschätzen [14]. Der blaue Farbton blauer Nävi oder invasiver Melanome ist auf pigmentbeladene Melanozyten in der retikulären Dermis zurückzuführen. Im Prinzip kann jede dermatoskopische Struktur einem histopathologischen Korrelat zugeordnet werden (Abb. 2), und somit ist es möglich, aus dem dermatoskopischen Bild die Pathologie abzuleiten und umgekehrt. Das kann sowohl für den Kliniker als auch für den Pathologen von großem Nutzen sein.

Man muss jedoch zugeben, dass die Dermatoskopie in erster Linie für oberflächlich gelegene Läsion geeignet ist, während dermale Prozesse nur mit Einschränkungen beurteilt werden können.

Das Haupteinsatzgebiet der Dermatoskopie ist die Untersuchung von Pigmentläsionen, in erster Linie von melanozytären Läsionen. Dabei ist wie in der Dermatopathologie die Asymmetrie ein wichtiges Kriterium zur Unterscheidung zwischen Nävus und Melanom [15]. Dermatoskopische Asymmetrie ergibt sich in erster Linie aufgrund einer ungleichmäßigen Verteilung von Melanin. Im Gegensatz zur Dermatopathologie, bei der nur einige wenige, ultradünne, vertikale Schnittebenen zur Verfügung stehen, beurteilt man in der Dermatoskopie die Gesamtläsion in der Horizontalebene, wobei das eigentliche Erscheinungsbild einem durch Absorption, Reflexion und Streuung von Licht bedingten Summeneffekt in übereinander geschichteten Ebenen entspricht. So gesehen enthält die Dermatoskopie mehr Information als ein pathologischer Schnitt.

Kann man anhand der histopathologischen Kriterien keine sichere Diagnose stellen oder steht die histopathologische Diagnose im Widerspruch mit der klinischen oder dermatoskopischen Diagnose, so kann es hilfreich sein, beide Untersuchungen zu integrieren. In einer Studie hat sich gezeigt, dass in manchen Fällen zusätzliche klinische Informationen oder das dermatoskopische Bild Dermatopathologen dazu veranlasst, die ursprünglich gestellte histopathologische Diagnose zu überdenken und zu revidieren [11]. Dabei ist bemerkenswert, dass Dermatopathologen, die auch als Dermatologen tätig sind, eher bereit sind, das dermatoskopische Bild in den Befund zu integrieren, als Pathologen, die keine klinische Erfahrung haben. Ausschlaggebend dafür ist wohl, dass die eine Gruppe Erfahrung in der Interpretation dermatoskopischer Bilder hat, die andere aber nicht und daher die Information, mit der sie nichts anfangen kann, ignoriert.

Die Dermatopathologie untersucht ein Stück totes Gewebe. Ist eine melanozytäre Läsion einmal exzidiert, bleibt ihr biologisches Schicksal unklar. Die Dermatopathologie versucht anhand der Morphologie die Biologie vorherzusagen, was nicht immer zweifelsfrei gelingt. Es gibt jedoch Situationen, in denen man die Biologie direkt beobachten kann. Metastasierung beweist biologische Bösartigkeit. Wurde eine melanozytäre Läsion, die später metastasierte, ursprünglich als Nävus befundet, wird allgemein akzeptiert, dass die Biologie den dermatopathologischen Befund widerlegt und somit den eigentlichen diagnostischen Standard darstellt. Für den umgekehrten Fall gilt das natürlich nicht, da eine ausbleibende Metastasierung eine vorhandene, aber nicht realisierte Bösartigkeit einer vollständig entfernten Läsion nicht ausschließt. Metastasierung ist zum Glück nicht die einzige Beobachtung, die Rückschlüsse auf die Biologie der Läsion zulässt. Veränderung und Wachstum der Läsion selbst können mittels digitaler Dermatoskopie beobachtet werden. Wenn diese Veränderungen gewisse Charakteristika, wie z. B. asymmetrische Größenzunahme, aufweisen und wenn das Alter des Patienten einen wachsenden Nävus sehr unwahrscheinlich macht, dann kann auch die digitale Dermatoskopie als Indikator für die Biologie der Läsion herangezogen werden [16‐18]. In Abb. 3 ist eine melanozytäre Läsion bei einem über 60-jährigen Patienten dargestellt, die langsam an Größe zunimmt und dabei exzentrisch wächst. Es handelt sich um digitale dermatoskopische Aufnahmen, die standardmäßig bei der Verlaufskontrolle von Patienten mit multiplen Nävi durchgeführt werden. Eine benigne Diagnose, also ein Nävus, wäre biologisch und dermatoskopisch sehr unwahrscheinlich. In Abb. 4 ist die Dermatopathologie dieser Läsion dargestellt. In der Übersicht sieht man zwar einige regelmäßige Nester im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone, bei genauer Betrachtung jedoch zeigen sich in der Peripherie v. a. Einzelzellen, und in Zusammenschau mit dem dermatoskopischen Bild und der Biologie kann man die Läsion sicher als In-situ-Melanom diagnostizieren. Hätte man das dermatoskopische Bild bzw. die Verlaufsbilder nicht zur Verfügung, wäre die Diagnose nicht so klar. In diesem Fall erhöht also die Integration der Dermatoskopie die diagnostische Sicherheit.

Es soll nicht der Eindruck vermittelt werden, dass die Dermatopathologie melanozytärer Läsionen ohne Integration dermatoskopischer Befunde mangelhaft ist. Das ist im Allgemeinen nicht der Fall, denn die pathologischen Kriterien, die zur Diagnose herangezogen werden, haben sich über viele Jahre bewährt [19]. In der täglichen Praxis können die allermeisten melanozytären Läsionen auch ohne dermatoskopisch-pathologische Integration einwandfrei als Nävus oder als Melanom klassifiziert werden. Sinnvoll ist eine Integration des dermatoskopischen Befundes nur dann, wenn dermatopathologisch Zweifel bestehen. Wie oft Zweifel bestehen und wie groß die Zweifel sind, hängt natürlich vom Befunder ab. Zweifel wird oft als Unsicherheit fehlgedeutet. Der erfahrene Dermatopathologe kennt die Grenzen der Untersuchung und wird daher nicht der Illusion verfallen, dass seine eigenen Befunde über jeden Zweifel erhaben sind. Wenn Zweifel bestehen, sollten alle zusätzlichen Informationen ausgeschöpft werden. Man darf jedoch nicht übersehen, dass der dermatoskopische Befund nur in manchen Fällen hilfreich ist. Bei knotigen oder unpigmentierten Läsionen hilft die Dermatoskopie in der Regel nicht weiter. Die Dermatoskopie hat ihre Stärken in der Beurteilung flacher pigmentierter Läsionen der dermoepidermalen Junktionszone, tiefe dermale Prozesse hingegen sind mit dem Dermatoskop nur eingeschränkt beurteilbar. Ein gar nicht so seltenes, praktisch relevantes Beispiel wäre die Unterscheidung zwischen einem klassischen unpigmentierten Spitz-Nävus und einem „spitzoiden“ Melanom [20]. In diesem Fall würde die Dermatoskopie nicht weiterhelfen, molekularbiologische Untersuchungen wie FISH oder CGH aber möglicherweise schon.

Auf der anderen Seite ist der Wert molekularbiologischer Untersuchungen bei In-situ-Melanomen äußerst fraglich. Bisher gibt es dazu auf jeden Fall keine Daten. Der dermatoskopische Befund jedoch kann bei In-situ-Melanomen, die ja in der Regel als flache unregelmäßig pigmentierte Läsionen in Erscheinung treten, die Sachlage klären. In Abb. 5 ist ein In-situ-Melanom dargestellt, das dermatopathologisch leicht mit einem Clark-Nävus (sog. „dysplastischer“ Nävus) verwechselt werden kann. Die Integration des dermatoskopischen Bildes räumt jedoch alle Zweifel aus (Abb. 6).

Somit beantwortet sich auch die Frage, ob die Integration des dermatoskopischen Bildes vor oder nach der Begutachtung des dermatopathologischen Schnittes erfolgen soll. Die Integration sollte immer nach der dermatopathologischen Begutachtung erfolgen und nur in jenen Fällen, in denen Zweifel bestehen und ein Informationsgewinn durch die Dermatoskopie wahrscheinlich ist.

Ärgerlich ist es natürlich, wenn im Bedarfsfall kein dermatoskopisches Bild zur Verfügung steht. Es ist primär Aufgabe des Klinikers, dafür zu sorgen, dass das der Fall ist. Mit Einschränkungen ist es zwar auch möglich, nach der Exzision, also ex vivo, dermatoskopische Aufnahmen anzufertigen, eine Ex-vivo-Dermatoskopie kann jedoch eine intravital angefertigte Dermatoskopie nicht vollständig ersetzen, da einige wichtige Kriterien, wie z. B. Gefäßstrukturen, nicht mehr beobachtet werden können. Trotzdem wird die Ex-vivo-Dermatoskopie von manchen Dermatopathologen eingesetzt, nicht nur für eine dermatoskopisch-pathologische Korrelation, sondern auch, um beim Zuschneiden des Präparates die beste Schnittführung zu wählen [21].

Wahrscheinlich ist es bei allen Läsionen, die aus diagnostischen Gründen entfernt werden, ratsam, ein dermatoskopisches und ein klinisches Bild anzufertigen, unabdingbar ist es aber bei Teilbiopsien. Der Arbeitsaufwand zur Anfertigung eines dermatoskopischen Bildes, das im Zuge der Vorbereitung des Eingriffes auch von nichtärztlichem Personal aufgenommen werden kann, ist klein im Verhältnis zum Informationsgewinn.

Es stellt sich also die Frage, warum die dermatoskopisch-pathologische Integration nicht überall standardmäßig bei melanozytären Läsionen durchgeführt wird. Ein wichtiges Hindernis ist die mangelhafte Integration der Begutachtung externer Bilder in die Arbeitsabläufe des Dermatopathologen. Das dermatoskopische Bild muss während der Befundung schnell und zuverlässig zur Verfügung stehen, sodass keine Zeit für Bildsuche und Nachfragen verloren geht. Derzeit ist das in den seltensten Fällen gewährleistet. Man benötigt dazu eine eigene Infrastruktur, die von den meisten dermatopathologischen Labors nicht zur Verfügung gestellt wird.

Ein weiteres praktisches Hindernis ist die fehlende Bereitschaft von Dermatopathologen, sich mit der Dermatoskopie näher zu beschäftigen. Manche Dermatopathologen sind auch der Meinung, dass sie die Dermatoskopie im typischen Routinefall nicht benötigen und sich der Aufwand des Erlernens nicht lohnt. Der gleiche Einwand könnte aber auch für andere zusätzliche Untersuchungen wie die Immunhistochemie, FISH oder CGH vorgebracht werden, die auch im Routinefall nicht benötigt werden. Das mindert nicht den zusätzlichen Wert dieser Untersuchungen im Spezialfall. Außerdem ist die Dermatoskopie einfach zu erlernen und erweitert das Verständnis für melanozytäre Läsionen über die Routinebefundung hinaus.

Gelegentlich wird auch als Argument gegen eine Integration klinischer oder dermatoskopischer Befunde vorgebracht, dass sich der dermatopathologische Befund auf die Dermatopathologie beschränken soll. Nicht der Dermatopathologe, sondern der Kliniker soll alle Befunde zu einer abschließenden Diagnose integrieren. Dagegen wäre an sich gar nichts einzuwenden, hätte nicht der dermatopathologische Befund bei neoplastischen Veränderungen traditionellerweise einen Anspruch auf Letztgültigkeit. Bei entzündlichen Hauterkrankungen mag das anders sein, und oft ist es in diesen Fällen tatsächlich der Kliniker, der unter Einbeziehung aller möglichen Befunde eine abschließende Diagnose stellt [22]. Bei neoplastischen Veränderungen jedoch gilt das Wort des Pathologen und wird in der Regel vom Kliniker nicht mehr umgestoßen. Besteht ein Zweifel, wird der Pathologe gebeten, den Schnitt nochmals zu begutachten oder weitere Stufenschnitte anzufertigen, um die Zweifel auszuräumen. Bleibt der Pathologe bei seiner Diagnose, kann nur ein anderer Pathologe oder eine Gruppe von Pathologen den Befund revidieren, aber der Kliniker wird sich in der Regel davor hüten. Wenn die Dermatopathologie also ihren Anspruch auf Letztgültigkeit behalten will, muss sie auch andere, potenziell nützliche Informationen in den Befund integrieren, und dazu zählt ganz sicher die Dermatoskopie. Wer als Experte im Bereich der pathologischen Befundung melanozytärer Läsionen gelten möchte, muss den Blick auf das Ganze richten und kann die Dermatoskopie nicht einfach ignorieren, genauso wenig wie andere potenziell informative Zusatzinformationen.