Die Studienlage zu Kautabak und Zigarettenrauch ist eindeutig und zeigt karzinogenes Potenzial. Über Schnupftabak ist hingegen wenig bekannt, v. a. auf zellulärer Ebene gibt es keine ausreichenden wissenschaftlichen Publikationen. Somit lässt sich die eventuell mutagene Wirkung von Schnupftabak nur schwer einschätzen. In Konsequenz stützt sich die WHO in ihrer Einstufung des Schnupftabaks als nicht karzinogen auf eine sehr eingeschränkte Datenlage.
Ziel
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Schnupftabak auf mögliche zyto- und genotoxische Effekte auf humane Lymphozyten und Nasenschleimhautzellen zu untersuchen um ggf. tumorinitiierende Effekte darzustellen.
Material und Methoden
Eingesetzt wurden eine Schnupftabaksorte ohne Menthol und eine Sorte mit Mentholzusatz. Die benötigten Nasenschleimhautzellen und Lymphozyten wurden von 10 Probanden gewonnen und eine Stunde lang mit einem Schnupftabak-DMSO-Gemisch (2000 µg/ml bis 0,01 µg/ml) inkubiert. Zur Analyse wurde der Trypanblau-Test, der Comet-Assay und der Mikrokerntest verwendet.
Ergebnis
Der Trypanblau-Test zeigte keinen Abfall der Vitalität. Beim Comet-Assay ergab sich bei Lymphozyten ein signifikanter Anstieg der DNA-Fragmentierung ab 100 µg/ml, bei Nasenschleimhautzellen ab 1000 µg/ml. Der Mikrokerntest wies keine signifikante Zunahme der Mikrokerne auf. Es konnte kein Unterschied zwischen den beiden Tabaksorten aufgezeigt werden.
Diskussion
Es zeigte sich eine Schädigung der Erbsubstanz im Comet-Assay, die möglicherweise reparabel ist. Irreparable DNA-Schäden im Sinne von Mikrokernen wurden nicht gefunden. Nach diesen Ergebnissen muss die Einstufung der WHO in Zweifel gezogen werden. Untersuchungen mit weiteren Endpunkten der Genotoxizität sind somit gerechtfertigt, um zu einer fundierten Beurteilung des Risikopotenzials von Schnupftabak zu gelangen.
Hinweise
Diese Arbeit enthält Auszüge aus der Dissertation des Erstautors [7].
Einleitung
Tabakrauch ist in den Industriestaaten das größte und gleichzeitig ein vermeidbares Risiko für die Entstehung von malignen Neoplasien. Auf den Konsum von tabakhaltigen Produkten werden 30 % aller Tumorerkrankungen zurückgeführt [18]. Die einzelnen Inhaltsstoffe einer Zigarette sind wissenschaftlich weitestgehend gut untersucht und ihre Bedeutung im Rahmen der Kanzerogenese verstanden. Auf diesen Grundlagen wurde ein Konzept erarbeitet, welches als Zielsetzung die Reduktion des weltweiten Tabakkonsums hat [31].
Hingegen gibt es von Schnupftabak kaum Studien über das Gefahrenpotenzial und mögliche Schäden. Im Mai 2016 ist das „Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie über Tabakerzeugnisse und verwandte Erzeugnisse“ in Kraft getreten. Hierbei wird v. a. die Regulation von Rauchtabakerzeugnissen berücksichtigt. So müssen auf Zigarettenpackungen, Tabak zum Selbstdrehen und Wasserpfeifentabak nun Bilder und Warntexte in Kombination abgebildet werden, die mindestens 65 % der Vorder- und Rückseite bedecken. Rauchloser Tabak ist von dieser Regulation nicht betroffen [5]. Fast alle Präventionsprogramme beruhen auf Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die WHO veröffentlicht jährlich, basierend auf dem aktuellen Studienstand, Berichte und Präventionsvorschläge über potenziell schädliche Xenobiotika. Zur Einteilung wird ein Gruppensystem verwendet, bei dem einzelne Stoffe nach Studienlage sortiert und klassifiziert werden. Rauchfreier Tabak wird generell als Gruppe 1 und somit karzinogen für den Menschen klassifiziert, jedoch meint die WHO hier nur oral applizierten Tabak [29]. Im Jahr 2007 deklarierte die WHO Schnupftabak als nicht krebserregend [30], was aufgrund der limitierten Studienlage zunächst nicht verwundert.
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Auch in der Europäischen Union (EU) gibt es einen Unterschied in der Prävention von rauchfreiem Tabak und Zigarettentabak. So hieß es von September 2002 bis Mai 2016 auf den Packungen von Schnupftabak und Kautabak in einer entschärften Version: „Dieses Tabakerzeugnis kann ihre Gesundheit schädigen und macht abhängig“ [1] im Gegensatz zu verbrennenden Tabakprodukten: „Rauchen kann tödlich sein“ oder „Rauchen fügt Ihnen und den Menschen in Ihrer Umgebung erheblichen Schaden zu.“ Seit 2015 gilt für rauchlose Tabakerzeugnisse der Warnhinweis: „Dieses Tabakerzeugnis schädigt Ihre Gesundheit und macht süchtig“ [2], dies stellt eine Verschärfung des bisherigen Textes dar.
Schnupftabak gehört zu den „rauchlosen“ Tabakprodukten. Diese Gruppe beinhaltet daneben auch Sorten, welche gekaut oder im Mund platziert werden. Die Darreichungsform des Schnupfens ist in Deutschland ein regionales Phänomen. Es ist v. a. in Süddeutschland und Bayern und dort hauptsächlich unter der älteren Bevölkerung verbreitet [6]. In der Schweiz hingegen wird Schnupftabak auch in der jungen Bevölkerung vermehrt konsumiert [10].
Bei einer Prise, wie die Einzelportion der Darreichung genannt wird, werden 0,1 bis 0,2 g Schnupftabak in die Nase eingesogen und verweilen dort laut Literaturangaben für etwa 3–5 min bevor sie abgeschluckt oder ausgeschnäuzt werden [24]. Über die tatsächliche Verweildauer und Kontaktzeiten von Schnupftabak existieren nur rudimentäre Daten. In noch nicht veröffentlichten Rhinoskopieuntersuchungen unserer Arbeitsgruppe konnte jedoch eine zumindest partielle Verweildauer von weit über 15 min auf der Nasenschleimhaut beobachtet werden.
Das mit einer Prise aufgenommene Nikotin ist vergleichbar mit der Dosis des Rauchs einer Zigarette. Die Menge des aufgenommenen Nikotins ist abhängig von der Erfahrung des Schnupftabakkonsumenten. So konnte in einer Studie gezeigt werden, dass langjährige Konsumenten höhere Nikotinspiegel erreichen als Unerfahrene [26].
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Schnupftabak enthält neben großen Mengen von Nikotin auch Befeuchtungsmittel, Lobelin und N‑Nitrosamine [24]. Die aktiven Formen reagieren mit zellulären Kompartimenten, der DNA und mit Hämoglobin. In Tierexperimenten konnte eine karzinogene Wirkung von Nitrosaminen festgestellt werden. Allerdings bezog sich diese Studie auf die Applikationsform des Rauchens oder des Kauens, nicht auf das Schnupfen [17], wodurch sich Unterschiede durch den Verbrennungsprozess und die Temperatur ergeben.
Es existiert eine große Auswahl verschiedener Schnupftabaksorten, die u. a. in ihrer Zugabe von ätherischen Ölen variieren. Das am häufigsten verwendete ätherische Öl ist Menthol, es wird beispielsweise Mentholzigaretten, E‑Zigaretten und Schnupftabak zugesetzt. In den genannten Produkten hat Menthol neben dem kühlenden Effekt v. a. eine betäubende Wirkung auf die Atemwege [25].
In der vorliegenden Untersuchung wurden 2 unterschiedliche handelsübliche Schnupftabaksorten verwendet, die laut Hersteller verschiedene Konzentrationen an ätherischem Öl aufwiesen. Aufgrund der Übersichtlichkeit wird nun von „+ Menthol“ bei Zusatz und „− Menthol“ ohne zusätzliches ätherisches Öl gesprochen.
Bisherige Studien über Schnupftabak konnten keine Evidenzbasierung in Bezug auf die geno- und zytotoxische Wirkung von Schnupftabak erbringen. Um einen Baustein für ein wissenschaftlich fundiertes Risikoprofil von Schnupftabak zu erarbeiten, stellen sich folgende 4 Kernfragen:
1.
Lässt sich ein geno- und/oder zytotoxischer Effekt von Schnupftabak auf humane Lymphozyten feststellen?
2.
Ist ein solcher Effekt ggf. auch in humanen Nasenschleimhautzellen messbar?
3.
Sorgt der Zusatz von ätherischem Öl für ein unterschiedliches Ausmaß des Effekts?
4.
Falls sich im Screeningverfahren für Genotoxizität ein Effekt feststellen lässt, kann dieser auch in einem Testverfahren für irreparable Genschäden bestätigt werden?
Material und Methoden
Proben- und Einzelzellgewinnung
Von 10 Patienten, die sich aufgrund einer Nasenatmungsbehinderung einer Turbinoplastik unterzogen, konnten die entnommene Schleimhaut sowie eine Vollblutprobe für die In-vitro-Testverfahren genutzt werden. Die Patienten waren vor den Entnahmen aufgeklärt worden und hatten schriftlich in die Spende eingewilligt. Die Aufklärung war entsprechend den Empfehlungen des Ethikkommissionsantrags Nr. 16/06 der Medizinischen Fakultät der Universität Würzburg erfolgt.
Das heparinisierte Vollblut und die Biopsien wurden direkt nach der Entnahme in das Labor gebracht. Die Lymphozytenisolierung erfolgte nach dem bereits publizierten Schema der eigenen Arbeitsgruppe [19]. Zusammenfassend wurden die Zellen mit fetalem Kälberserum (FCS, Linaris, Wertheim) und 10%igem DMSO (Sigma-Aldrich, Steinheim) isoliert, mit 10-fach konzentrierter phosphatgepufferter Salzlösung (PBS, Biochrom, Berlin) gewaschen und bei −80 °C gelagert. Vor der Exposition wurden sie erneut mit PBS gewaschen und anschließend mit RPMI-1640-Medium (Biochrom) resuspendiert. Danach folgten eine Zellzählung und Vitalitätsbestimmung mithilfe des Zellzählgerätes CASY Innovatis (Innovatis AG, Reutlingen). Eine Zahl von 200.000 Lymphozyten wurde als ideal angesehen und entsprechend auf je 12 Ansätze einer 24-Well-Platte (Becton Dickinson GmbH, Heidelberg) aufgeteilt.
Die Nasenschleimhaut wurde in 9 ml MEM-Medium (Sigma-Aldrich) sowie 100 µl einer Enzymlösung, bestehend aus 0,1 g Protease (Sigma-Aldrich), 1 mg DNAse (Roche Diagnostics, Mannheim) sowie 10 ml phosphatgepufferter Salzlösung, gelöst. Anschließend wurden die Zellen über 24 h bei 4 °C lichtgeschützt auf einem Schüttler verdaut. Sie wurden unter der Zugabe von 2 ml FCS mit einem sterilen Skalpell mechanisch gelöst und in einem 50 ml-Röhrchen (Greiner Bio-One GmbH, Frickenhausen) bei 500g und 4 °C für 5 min zentrifugiert (Eppendorf, Hamburg). Danach wurden die Zellen in 8 ml Bronchial Epithelial Growth Medium (BEGM plus Supplement, PromoCell GmbH, Heidelberg) gelöst. 500 ml dieses Mediums wurden vorher mit 5 ml Penicillin-Streptomycin-Lösung (Biochrom) versetzt. Nach der mikroskopischen Begutachtung (Lichtmikroskop, Carl Zeiss AG, Oberkochen) erfolgte die Aufteilung der Zellsuspension zu je 1 ml in 12 Well.
Exposition
Es wurden jeweils 200 µg Schnupftabak (± Menthol; Gletscherpriese®, Pöschl Tabak, Geisenhausen) für den Comet-Assay und 100 µg für den Mikrokerntest abgewogen. Anschließend wurde der Schnupftabak in Zentrifugationsröhrchen (Hartenstein, Würzburg) überführt und mit 1000 µl DMSO vermengt. Diese Suspension wurde mit einem Vortexmischer (IKA Techniques, Wilmington Boutersem, Belgien) für 3 min geschüttelt und danach bei 37 °C für 20 min in einem Wasserbad belassen. Anschließend wurde das Schnupftabak-DMSO-Gemisch in ein Ultraschallgerät (Bandelin, Berlin) gegeben und für 5 min bei einer Frequenz von 1000/s beschallt. Zur Trennung der festen und flüssigen Bestandteile wurde das Substrat bei 1400 rpm für 5 min bei Raumtemperatur zentrifugiert und der Überstand überführt.
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Es wurden je 200.000 Zellen in Wellplatten verteilt und anschließend über 60 min mit der Schnupftabaksuspension inkubiert. Für den Comet-Assay wurden Konzentrationen von 0,01 µg/ml, 0,1 µg/ml, 1 µg/ml, 10 µg/ml, 100 µg/ml, 1000 µg/ml und 2000 µg/ml gewählt. Die Negativkontrolle erfolgte mit RPMI-Medium, die Positivkontrolle wurde mit Methylmethansulfonat (MMS, Sigma-Aldrich) behandelt. Im Mikrokernversuch wurden folgende Konzentrationen verwendet: 0,1 µg/ml, 10 µg/ml und 1000 µg/ml. Die Negativkontrolle bildete ebenfalls die Inkubation mit RPMI-Medium, die Positivkontrolle die Behandlung mit Mitomycin C 40 µg/ml (MMC, AppliChem GmbH, Darmstadt).
Trypanblau-Vitalitätstest
Der Trypanblau-Vitalitätstest wurde nach der Inkubation zur Vitalitätsbestimmung verwendet. 10 µl der Zellen wurden mit 10 µl 0,4 % Trypanblaul-Lösung (Trypan 0,4 % Blue Solution, Sigma-Aldrich) resuspendiert und in einer Neubaukammer (Paul Marienfeld GmbH & Co. KG, Lauda-Königshofen) ausgezählt. Lichtmikroskopisch wurde die Zahl der ungefärbten, vitalen, und der blau gefärbten, avitalen, Zellen gezählt.
Der Comet-Assay ist eine etablierte Methode zur Erfassung von genotoxischen Schäden im Sinne eines Screeningverfahrens. Es wurde die modifizierte Methode von Singh et al. angewendet [28]. Für das exakte Verlaufsprotokoll darf auf eine vorherige Publikation in dieser Zeitschrift [21] verwiesen werden.
Mikrokerntest
Der Mikrokerntest ist eine weitere etablierte Methode, um beispielsweise Strangdefekte oder Chromosomenverluste zu untersuchen, wenn diese zu einer Separierung von DNA während der Anaphase der Mitose führen und dann als Mikrokerne sichtbar werden. Die Mikrokerne entstehen, da Bruchstücke der DNA oder ganze Chromosomen nicht an den Spindelapparat des Kerns angeheftet werden. Daraus resultieren Chromosomenabschnitte, welche im Anschluss an die Kernteilung nicht in die Tochterkernmembranen integriert werden, sondern eine eigene Kernhülle erhalten. Für die Versuchsreihe an Lymphozyten wurde die Methode von Fenech und Morley verwendet [9]. Die Auswertung erfolgte am Fluoreszenzmikroskop unter Blaulichtanregung. Für das genaue Verlaufsprotokoll wird hier auf die Publikation von Ginzkey et al. aus der eigenen Arbeitsgruppe verwiesen [11].
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Statistische Auswertung
Zur Auswertung des Comet-Assays wurden die bekannten Parameter Olivetailmoment (OTM), Tail-DNA (TD) und Tail-Length (TL) bestimmt. Der dimensionslose Kombinationsparameter OTM, der sich aus TL und TD berechnet, wurde für die weitere Auswertung herangezogen. Die statistische Auswertung und grafische Darstellung erfolgte mit dem Programm Stata 12 (Stata Corporation, College Station, TX, USA). Angewendet wurden der Friedman-Test und der Wilcoxon-Ransom-Test mit Anpassung des α‑Fehlers durch die Bonferroni-Holm-Korrektur.
Ergebnisse
Der Trypanblau-Vitalitätstest ergab keinen signifikanten Abfall für steigende Konzentrationen der Schnupftabakpräparationen an beiden getesteten Zellpopulationen, sowohl für + Menthol als auch für − Menthol.
Im Comet-Assay zeigte sich ein signifikanter Anstieg der OTM-Werte im Vergleich zur Negativkontrolle. Bei Lymphozyten äußerte sich dieser bereits ab einer Konzentration von 100 µg/ml (p < 0,0015), bei Nasenschleimhautzellen hingegen ab einer Konzentration von 1000 µg/ml (p < 0,0012), wie in Abb. 1 und 2 ersichtlich.
Abb. 1
Ergebnisse der Genotoxizitätsbestimmung im Comet-Assay. Inkubation von Lymphozyten mit S‑DMSO-Gemisch − Menthol. Rote Sterne zeigen einen signifikanten Anstieg. Signifikant wird das Ergebnis ab einer Konzentration von 100 µg/ml Stoff-DMSO-Gemisch. RPMI Roswell Park Memorial Institution, MMS Methymethansulfonat
Abb. 2
Ergebnisse der Genotoxizitätsbestimmung im Comet-Assay. Inkubation von NSH-Zellen mit S‑DMSO-Gemisch + Menthol. Rote Sterne zeigen einen signifikanten Anstieg. Signifikant wird das Ergebnis ab einer Konzentration von 1000 µg/ml Stoff-DMSO-Gemisch. RPMI Roswell Park Memorial Institution, MMS Methymethansulfonat
×
×
Der Mikrokernversuch ergab keinen statistisch signifikanten Anstieg der Mikrokernanzahl an den getesteten Lymphozyten.
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Ein Unterschied zwischen den Tabaksorten zeigte sich nicht.
Diskussion
Auswahl von Zellen, Exposition und eingesetzten Testverfahren
Zellen aus dem peripheren Vollblut zu gewinnen ist eine einfache und schnelle Methode. Sie ist mit wenigen Risiken für den Probanden verbunden und liefert eine suffiziente Menge Lymphozyten. Da Lymphozyten durch das Blut in jedes Organ gelangen, können sie als Zellen anerkannt werden, die den ganzen Organismus repräsentieren [8]. Um die Geno- und Zytotoxizität direkt an den Zellen zu untersuchen, die mit Schnupftabak in Kontakt treten, wurden Nasenschleimhautzellen verwendet. Diese Zellen wurden direkt aus dem Operationssaal in das Labor gebracht und isoliert. Die gewonnenen Zellen stammten hierbei aus den unteren und mittleren Nasenmuscheln, die von ihrer funktionellen und enzymatischen Ausstattung den Zellen des oberen und mittleren Bereich des Atemtraktes ähneln [23]. Um den Einfluss durch verschiedene Probanden zu vermeiden, wurden die Lymphozyten und die Nasenschleimhautzellen jeweils von denselben Personen entnommen und für alle Versuche verwendet.
Die Exposition der oben genannten Zellen erfolgte mit dem Schnupftabak-DMSO-Gemisch bei 37 °C für 60 min. Das als Lösungsmittel verwendete DMSO konnte in einer bevorstehenden Publikation der eigenen Arbeitsgruppe in Bezug auf die Geno- und Zytotoxizität als unbedenklich eingestuft werden. Auch in vielen anderen Studien zeigte sich DMSO als erprobtes Lösemittel [20].
Mit dem Trypanblau-Test, dem Comet-Assay und dem Mikrokerntest wurden in dieser Arbeit etablierte Methoden eingesetzt, die ihren Stellenwert schon in zahlreichen anderen Publikationen unter Beweis stellen konnten [3, 16, 22] und Bestandteil einer Testbatterie zur ökogenotoxikologischen Risikoprofilerstellung sind.
Kann Schnupftabak zur Krebsentstehung beitragen?
Die WHO bezieht sich in ihrer Einstufung, Schnupftabak sei nicht karzinogen, lediglich auf die Studie von Brinton et al. aus dem Jahr 1984 [30]. In dieser Fall-Kontroll-Studie zeigte sich, dass sich in der Fallgruppe, definiert als Personen mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, mehr Schnupftabakkonsumenten als in der Kontrollgruppe befanden. Jedoch war diese Beobachtung statistisch nicht signifikant. Die aufgezeigten Tumoren in der Fallgruppe waren hierbei v. a. als Plattenepithelkarzinome histologisch gesichert [4].
Auf ein ähnliches Ergebnis kam eine Arbeitsgruppe von Greiser et al. in ihrer Fall-Kontroll-Studie aus dem Jahr 2012. Unter anderem bestimmten sie das relative Risiko (RR) für das Auftreten von Krebs im Nasenrachenraum bei Konsum von Schnupftabak. Ihr ermitteltes RR lag bei 1,45. Auch hier zeigte sich keine statistische Signifikanz [13]. Eine Studie aus Indien kam zu dem Ergebnis, dass Schnupftabak mit Krebsentstehung assoziiert sein könnte, allerdings konnte nach Anpassung anderer Risikofaktoren, wie zum Beispiel dem vermehrten Alkoholkonsum, keine statistische Signifikanz mehr aufgezeigt werden [27].
Außer den hier aufgeführten Publikationen sind andere Arbeiten über Schnupftabak kaum oder nur mit Einschränkungen verfügbar, was die Bedeutung der hier vorgestellten In-vitro-Grundlagenarbeit über Schnupftabak unterstreicht. Wie diese zeigen konnte, findet sich im Comet-Assay ein signifikanter Anstieg des OTM bei einer Konzentration von 100 µg/ml bei Lymphozyten und 1000 µg/ml bei Nasenschleimhautzellen. Zumindest im Mikrokerntest ließen sich diese Ergebnisse nicht bestätigen. Dies kann unter Umständen darauf zurückzuführen sein, dass eine hohe Latenzzeit zwischen der Inkubation und der Auswertung der Zellen liegt und somit eventuell bereits eine Reparatur eingetreten sein könnte.
Ein Unterschied zwischen den 2 Tabaksorten konnte nicht aufgezeigt werden. Eine vermutete weitere Schädigung durch diese Zusatzstoffe konnte somit nicht belegt werden, was natürlich keinesfalls als Unbedenklichkeit interpretiert werden kann.
Der aufgezeigte Schaden im Comet-Assay sollte dazu anregen, weitere Studien über die Genotoxizität von Schnupftabak durchzuführen. Eine Konzentration von 100 µg/ml wirkt hoch, jedoch konsumiert der durchschnittliche Verbraucher 2–10 g Schnupftabak pro Tag [24]. Zu bedenken ist, dass ähnlich hohe Konzentrationen von Nikotin wie bei einer Zigarette erreicht werden [26] und für das Nikotin bereits Genotoxizität nachgewiesen werden konnte [12, 21]. Auch die eingangs erwähnten Nitrosamine finden sich nach dem Konsum von Schnupftabak im Urin von Probanden, hierbei sogar höher als nach dem Konsum einer Zigarette [15]. Dass Nitrosamine krebserregende Wirkung haben wird in dieser Arbeit nicht weiter erläutert, ist jedoch hinlänglich belegt [14].
Fazit
Die dargestellten Daten zeigen einen genotoxischen Effekt von Schnupftabak an den unmittelbar betroffenen humanen Zielzellen der chemischen Karzinogenese und an Lymphozyten als systemischem Zellmodell. Diese Effekte können einen tumorinitiierenden Prozess unterstützen.
In weiteren Studien muss nun untersucht werden, inwieweit sich diese Ergebnisse mit anderen Endpunkten der Genotoxizität untermauern lassen.
In der Konsequenz geht es um eine wissenschaftliche Untermauerung der Einstufung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die ggf. auch zu revidieren wäre. Erst damit würden eine konsequente Information und konsekutiv ein Schutz der Tabakschnupfer möglich.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
S. Bunk, L. Übelacker, A. Scherzad, J. Hochstöger, N. Poier, S. Hackenberg und N. Kleinsasser geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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