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Über dieses Buch

Nervenkompressionssyndrome - umfassend und praxisorientiert

Die Diagnostik und Behandlung von Nervenkompressionssyndromen ist eine interdisziplinäre Aufgabe, an der Neurologen, Neuroradiologen und Operateure unterschiedlicher Fachrichtungen (Handchirurgen, Neurochirurgen, Orthopäden und Unfallchirurgen, Plastische Chirurgen) mitwirken. Häufige und seltene Formen sind gleichermaßen in diesem Buch beschrieben:

- klinischer Befund, Diagnosestellung, konservative und operative Behandlung,

- ausführliche Darstellung der elektrophysiologischen und bildgebenden diagnostischen sowie der therapeutischen Verfahren,

- Abgrenzung von Sonderformen und fokalen Neuropathien anderer Ursachen.

Operationsfotos und detaillierte Zeichnungen illustrieren die operativen Techniken. In der Neuauflage sind

- die aktuellen S3- Leitlinien zum Karpaltunnelsyndrom und Kubitaltunnelsyndrom eingearbeitet.

- Abschnitte zu den Themen Nerventorsionen und Mehrfachdekompressionen bei der diabetischen Neuropathie ergänzt.

Zusätzlich werden instruktive Videos zu den Operationsverfahren auf www.springermedizin.de/vzb-nervenkompressionssyndrome angeboten.

Das Buch, das zum Thema Nervenkompressionssyndrome keine Frage offen lässt!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Zur Ätiopathogenese, Definition und Behandlung der Nervenkompressionssyndrome – eine Einleitung

Typische Nervenkompressionssyndrome kann man als chronische Druckläsionen peripherer Nerven, meist in fibroossären Kanälen, definieren. Es besteht ein Missverhältnis zwischen dem Volumen des Nervs und der anatomischen Struktur, die der Nerv passiert. Dies kann innerhalb fibröser oder osteofibröser Kanäle, beim Durchtritt durch einen Muskel, unter einem einengenden Band oder Faszienrand, sehr selten auch unter einem Blutgefäß der Fall sein (Lundborg 2004). Von diesen Engpasssyndromen sind akute Schäden der Nerven durch äußere Druck- oder Gewalteinwirkung, bei oberflächlichem Nervenverlauf in der Nähe von knöchernen Vorsprüngen oder Dehnungsschäden in der Nähe von Gelenken abzugrenzen. Mischformen kommen vor.Eine Nervenkompression kann als akute Schädigung oder chronische Läsion vorkommen. Der Schweregrad der Läsion hängt ab von Ausmaß und Dauer der Kompression. Die funktionelle Störung, die sich in der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten zeigt, kann von leichten Parästhesien oder einer geringen motorischen Schwäche bis hin zu einem kompletten sensiblen Ausfall und einer vollständigen motorischen Lähmung variieren. Die akute Schädigung des Nervs, die mit einem Ödem und erhöhtem endoneuralen Flüssigkeitsdruck einhergeht, kann die Basis für strukturelle Veränderungen mit einer Fibrose bilden und somit in eine chronische Läsion übergehen (Lundborg 2004).

Hans Assmus

2. Klinische Untersuchung

Der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung kommen nach wie vor – trotz aller fortschrittlichen technischen Untersuchungen – eine zentrale Bedeutung zu (Kline 2008). Dies gilt ganz besonders für präoperative Entscheidungsprozesse und die Indikationsstellung zur Operation. Für den Operateur muss jede Diagnostik nachvollziehbar und überprüfbar sein. Er sollte sich keineswegs blindlings auf die mitgebrachten elektrophysiologischen und bildgebenden Befunde verlassen. Fehlerhaft erhobene oder falsch interpretierte neurophysiologische Daten sind leider nicht ganz selten. Wenn gelieferter Befund und Beschwerdesymptomatik nicht zusammen passen, muss jeder Operateur hellhörig werden und nachfragen. Er muss sich bewusst sein, dass bei jeder Indikationsstellung zur Operation die klinische Symptomatik – hier in erster Linie Beschwerden des Patienten und der erhobene klinische Befund – Vorrang hat. Die Beschwerdeschilderung des Patienten und seine genaue klinische Untersuchung sind ergänzt durch die technischen Untersuchungsergebnisse nach wie vor die Grundlage jeder Diagnose.

Hans Assmus

3. Elektrophysiologische Untersuchungen

Elektrophysiologische Untersuchungen ermöglichen bei einer Vielzahl von Nervenkompressionssyndromen – besser als die alleinige klinische Untersuchung – eine Objektivierung der Störung, erleichtern die lokalisatorische Zuordnung (z. B. Kompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon oder am Ellbogen), erlauben mitunter auch eine prognostische Einordnung (z. B. Leitungsblock versus axonale Schädigung) und gestatten die Objektivierung von Regenerationsvorgängen (Assmus 1978, Bischoff et al. 2008, Bischoff und Schulte-Mattler 2011). Neben den beiden grundlegenden Verfahren der Untersuchung der Impulsleitung mit der elektrischen Neurografie (ENG) und der Elektromyografie (EMG) kommen gelegentlich auch die Magnetstimulation (MEP) und die Untersuchung der somatosensiblen evozierten Potenziale (SEP) zum Einsatz.

Christian Bischoff, Wilhelm Schulte-Mattler

4. Neurosonographie

Die konventionelle Diagnostik der Läsionen peripherer Nerven basiert auf der Anamnese, der klinisch-neurologischen sowie der elektrophysiologischen Untersuchung. Diese Methoden reflektieren den funktionellen Status der untersuchten Nerven und geben Auskünfte über das Vorliegen einer Nervschädigung, deren Akuität, Charakter (axonal/demyelinisierend) und eventuelle Regenerationsprozesse. Über den morphologischen Status der Nerven sowie deren Umgebung, vor allem im Bezug auf die Ätiologie der Erkrankung, informieren die klassischen Untersuchungsmethoden nicht ausreichend. Moderne Schnittbildverfahren wie die Sonografie und die Magnetresonanztomografie können morphologische Veränderungen und Abnormitäten der Nerven z. B. bei einer Nervenkompression darstellen, die Diagnose somit genauer spezifizieren und zur adäquaten therapeutischen Entscheidung beitragen. Somit sollten sie heutzutage zum festen Bestandteil der Diagnostik gehören.

Henrich Kele

5. MR-Neurografie bei Kompressionssyndromen peripherer Nerven

Der Goldstandard in der Diagnostik peripherer Neuropathien ist die klinische Untersuchung, ergänzt durch die elektrophysiologischen Verfahren der Elektromyografie und Neurografie. Die spezialisierte Bildgebung peripherer Nerven mit Methoden der MR-Neurografie und Nervensonografie ist in vielen Fällen aber insbesondere zu erweiterten Lokalisationsdiagnostik notwendig geworden und zwar insbesondere dann, wenn Läsionsorte und -muster mit klinisch-neurophysiologischen Verfahren nicht, oder nicht genau genug, eingegrenzt werden können. Die MR-Neurografie zeichnet sich durch einen besonders starken Läsionskontrast bei spontanen und nichtspontanen Neuropathien und Polyneuropathien aus, und einer räumlichen Auflösung, die es ermöglicht, die faszikuläre Feinstruktur peripherer Nerven abzubilden (Pham et al. 2014).

Martin Bendszus, Mirko Pham

6. Grundzüge der operativen Behandlung

Die operative Behandlung der meisten Nervenkompressionssyndrome erfolgt heute ambulant bzw. im Rahmen der Tages-Chirurgie. Hierbei gibt es einige Besonderheiten zu beachten, die sich aufgrund der langjährigen Erfahrung des Autors mit ambulanten Eingriffen bewährt haben. Dies gilt für Aufklärung der Patienten, Instrumentarium, operatives Procedere und bestimmte bewährte Techniken einschließlich der für die ambulante Behandlung ebenfalls gut geeigneten endoskopischen Verfahren. Wichtig ist auch die Compliance seitens der Patienten, die grundsätzlich positiv zum Ambulanten Operieren eingestellt sind. In diesem Kapitel werden weiterhin die Grundzüge der Nachbehandlung und allfällige Komplikationen gewürdigt und die Bedeutung von Qualitätssicherung und Leitlinien herausgestellt.

Hans Assmus

7. Kompressionssyndrome des N. medianus

Kompressionen des N. medianus kommen in erster Linie im Bereich des Handgelenkstunnels (Karpaltunnel) vor. Weiter proximal gelegene Kompressionen wie das Pronator- und Interosseus-anterior-Syndrom sind sehr selten und nicht unumstritten.Das Karpaltunnelsyndrom ist das mit Abstand häufigste und wichtigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs und nahezu als „Volkskrankheit“ zu bezeichnen.Während in Deutschland bis vor 15 Jahren die operativen Eingriffe noch stationär vorgenommen wurden, hat sich in den letzten Jahren die operative Behandlung des KTS weitgehend in den ambulanten Bereich verlagert. Zurzeit werden in Deutschland weit über 120.000 Eingriffe jährlich durchgeführt. In den letzten Jahren haben sich neben der offenen Operation verschiedene endoskopische Verfahren etabliert.Nach einer eingehenden Erörterung der diagnostischen Kriterien werden die zum Teil konkurrierenden konservativen und operativen Verfahren einschließlich der Indikationsstellungen beschrieben – auch im Hinblick auf ihre Evidenz. Auf typische Konstellationen wie KTS und Schwangerschaft, chronische Hämodialyse oder Besonderheiten bei Mammakarzinom wird gesondert hingewiesen, ebenso wie auf die häufige Begleiterkrankung Tendovaginitis stenosans. Ein besonderes Problem können Revisionseingriffe darstellen.

Hans Assmus, Gregor Antoniadis

8. Kompressionssyndrome des N. ulnaris

Das Kubitaltunnelsyndrom ist als typische Lokalisation im Verlauf des N. ulnaris am Ellenbogen das zweithäufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs. Es liegt mit deutlichem Abstand hinter dem 10-mal häufigeren KTS und ist pathogenetisch nach wie vor nicht unumstritten, was sich auch an der uneinheitlichen Nomenklatur zeigt. Es wurde früher als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet und ist in der neurologischen Nomenklatur unter dem Begriff UNE (Ulnaris-Neuropathie am Ellenbogen) bekannt. Mittlerweile ist die Ventralverlagerung des N. ulnaris in ihren verschiedenen Varianten (subkutan, submuskulär) mit nicht unerheblichen operativen Risiken weitgehend durch die einfache Dekompression verdrängt worden. Alternativ findet die minimale mediale Epikondylektomie ihre Befürworter. Endoskopische Verfahren sind zunehmend im Einsatz. Aufgrund der derzeitigen Studienlage ergeben sich hierdurch (in Analogie zum Karpaltunnelsyndrom) jedoch weder eindeutige Vor- noch Nachteile.Eine seltene Kompressionsstelle findet sich am Handgelenk – als Loge-de-Guyon-Syndrom – bzw. eine noch weiter distal gelegene Kompression des Ramus profundus nervi ulnaris. Ursächlich kommen am häufigsten externe Druckparesen („Radfahrerlähmung“) mit guter Spontanprognose, aber auch operativ zu behandelnde Ganglienzysten oder andere Raumforderungen infrage.

Hans Assmus, Gregor Antoniadis, Reimer Hoffmann

9. Kompressionssyndrome des N. radialis

Kompressionssyndrome des N. radialis sind seltener. Das klassische Syndrom ist das Supinatortunnelsyndrom, eine Kompression des motorischen Astes, heute zumeist als N.-interosseus-posterior-Syndrom bekannt. Seine Behandlung ist in der Regel operativ, wobei sich meist eine Kompression unter der Frohse’schen Arkade, aber auch Tumoren wie Lipome oder Ganglien finden. Nicht ganz selten kommt eine Faszikeltorsion des N.interosseus post. proximal des Nervenabgangs vom Radialishauptstamm mit identischer klinischer Symptomatik infrage.Umstritten ist die Existenz des Radialis-Tunnel-Syndroms, das mit dem „Tennisellenbogen“ in Verbindung gebracht wird. Die distale Kompression des sensiblen Ramus superficialis, als Wartenberg-Syndrom bzw. Cheiralgie bezeichnet, ist von den häufigeren Druckläsionen, z. B. durch Armbänder, abzugrenzen.

Hans Assmus, Gregor Antoniadis

10. Kompressionssyndrome des Schultergürtels

Die Kompressionssyndrome des Schultergürtels umfassen das nicht unumstrittene Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS), das besonders bei Sportlern auftretende Syndrom des N. suprascapularis und das sehr seltene Kompressionssyndrom des N. axillarisBeim Thoracic-Outlet-Syndrom sind der Truncus inferior und die Nervenwurzeln C8 und Th1 betroffen. Ursachen dafür sind eine steile obere Thoraxapertur, eine Halsrippe oder fibromuskuläre Anomalien. Dieses relativ seltene Kompressionssyndrom ist eine „Ausschlussdiagnose“, d. h., dass vorher alle differenzialdiagnostischen Überlegungen ausgeschlossen werden müssen. Bei reiner Schmerzsymptomatik wird eine physiotherapeutische Behandlung empfohlen. Bei Therapieresistenz ist eine operative Dekompression der kaudalen Plexusanteile indiziert.Der N. suprascapularis kann in der Incisura scapulae unterhalb des Lig. transversus scapulae superius komprimiert werden. Meistens sind Hochleistungssportler wie Volleyball-, Handball-, Tennis- und Basketballspieler betroffen. Auch Ganglien in der Fossa supraspinata könnten die Ursache der Kompression sein. Meist wird die Diagnose im fortgeschrittenen Stadium, bei Auftreten von Atrophien der Mm. spinati, gestellt. In diesen Fällen ist die Dekompression des Nervs die Behandlungsmethode der Wahl.

Ralph König, Gregor Antoniadis

11. Kompressionssyndrome des N. tibialis

Der N. tibialis weist in seinem distalen Verlauf am Fuß zwei typische Kompressionsstellen auf, nämlich das seltenere, zu häufig diagnostizierte Tarsaltunnelsyndrom, das in seiner idiopathischen Form zu den umstritteneren Kompressionssyndromen zählt, und die häufiger übersehene, und im Sinne von „Spreizfußbeschwerden“ fehlgedeutete, Morton’sche Metatarsalgie (oder Morton-Neurom). Hochauflösende Sonografie und MRT finden zunehmend Eingang in die Diagnostik des Krankheitsbildes, wobei die Sonografie die bevorzugte Methode zu sein scheint. Die operative Exzision des Morton-Neuroms ist die Therapie der Wahl. Wir bevorzugen den dorsalen Zugang, es gibt jedoch auch Befürworter der plantaren Inzision.Die symptomatischen Formen des Tarsaltunnelsyndroms durch Raumforderungen im Tarsaltunnel wie Ganglien, Lipome, usw. sind durch die Bildgebung ebenfalls verlässlich zu diagnostizieren und werden in aller Regel operativ behandelt. Bei der diagnostisch oft unklaren, idiopathischen Form ist eher Zurückhaltung geboten, wenn nicht weitere objektive und eindeutige Kriterien wie neurografischer Befund oder bildgebende Befunde vorliegen. Neben der offenen Operation haben endoskopische Verfahren ihre Befürworter.

Hans Assmus, Gregor Antoniadis

12. Kompressionssyndrome des N. peronaeus

Die wesentliche Kompression des N. peronaeus betrifft die Knieregion, d. h.den Eintritt des Nerven in den Peronaeuskanal zwischen den Köpfen des M. peronaeus longus nach exponiertem Verlauf um das Fibulaköpfchen. Ein Kompressionssyndrom am ventralen Sprunggelenk ist sehr selten. Nach möglichen Schmerzen am lateralen Knie wird die klinische Symtomatik durch Paresen der Fuß- und Zehenhebung einhergehend mit einer Gefühlsstörung am distalen lateralen Unterschenkel bestimmt. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist das häufigere L5-Syndrom. Die Diagnose wird durch eine neuro- eventuell auch sonografische Untersuchung gesichert. Bei persistierendem oder progredientem neurologischen Defizit erfolgt die operative Behandlung mit im Vordergrund stehender Spaltung der sehnigen Arkade des M. peronaeus longus ventral der Fibula.

Frank Staub, Thomas Dombert

13. Kompressionssyndrome des N. cutaneus femoris lateralis (Meralgia paraesthetica)

Die Kompressionsneuropathie des N. cutaneus femoris lateralis in Höhe des Spina iliaca anterior superior gehört zu den relativ seltenen Kompressionssyndromen. Meist ist der Nerv zwischen beiden Blättern des Leistenbandes komprimiert. Bei diesem Kompressionssyndrom sind spontane Heilungen beobachtet worden. Auch durch mehrmalige Infiltrationen können die Schmerzen und Missempfindungen zurückgehen. Bei Therapieresistenz empfehlen wir die Dekompression des Nervs.

Gregor Antoniadis

14. Sonstige Kompressionssyndrome der Leistenregion und unteren Extremität

Echte Kompressionen der Nerven in der Leistenregion sind extrem selten. Meist handelt es sich um funktionelle Beschwerdebilder bzw. Operationsfolgen. Aus eigener Erfahrung, aber auch aus der Literatur, sind in dieser Region Kompressionssyndrome des N. ilioinguinalis, N. obturatorus und N. saphenus bekannt. Ein ebenfalls seltenes Kompressionssyndrom stellt die Pudendusneuralgie dar. Diese Neuralgie wird in den meisten Fällen nicht erkannt, sodass die Patienten nicht adäquat behandelt werden können.

Gregor Antoniadis

15. Atypische Nervenkompressionssyndrome und verwandte Krankheitsbilder

Abweichend vom typischen Mechanismus eines Nervenkompressionssyndroms innerhalb eines Engpasses können tumoröse Veränderungen am oder im Nerv selbst oder anderweitige strukturelle Veränderungen des Nervs zu einer Schmerzsymptomatik oder Funktionsstörung führen. In der Regel kann bei den weithin unbekannten und häufig erst spät diagnostizierten Krankheitsbildern durch einen operativen Eingriff Beschwerdefreiheit erreicht werden. Es handelt sich um intra- und extraneurale Ganglien, Schwannome/Neurofibrome, die für den Patienten sehr quälenden (vorzugsweise subungualen) Glomustumoren, und die bisher ätiologisch noch strittigen Faszikeltorsionen.

Hans Assmus

16. Beschäftigungsbedingte Mononeuropathien

Neben den klassischen, durch anatomische Engpässe hervorgerufenen Syndromen, die bei bestimmten Berufsgruppen bzw. Beschäftigungen verstärkt auftreten können, geht es in diesem Kapitel um spezifische externe Druck- oder Traktionsschäden einzelner Nerven. Diese resultieren häufig aus unphysiologischen Haltungen oder extremen und exzessiven Bewegungen. Am bekanntesten und am besten untersucht sind die Funktionsstörungen und Schmerzsyndrome bei Sportlern und Musikern. Sie erfordern in den meisten Fällen – mit Ausnahme des besonders bei Musikern nicht seltenen Karpaltunnelsyndroms (und Kubitaltunnelsyndroms) und des vorwiegend bei Sportlern auftretenden Suprascapularis-Syndroms – keine operative Behandlung, sondern eine Verhaltensänderung oder Eliminierung der spezifischen Exposition.

Hans Assmus, Gregor Antoniadis

17. Fokale Neuropathien durch physikalische Noxen, vaskuläre, infektiöse und immunologische Erkrankungen

Nervenläsionen haben vielfältige Ursachen. Im Vordergrund stehen mechanisch bedingte Schäden des Nervs durch unmittelbare Verletzung oder Kompression. Letztere sind Themen dieses Buchs. Die Kenntnis anderer Ursachen einer Mononeuropathie ist aber unerlässlich, nicht zuletzt auch, um überflüssige chirurgische Eingriffe zu vermeiden. Nachfolgend werden mögliche Ursachen einer fokalen Neuropathie beschrieben.Unter den physikalischen Ursachen von Nervenläsionen sind die seltenen Schäden durch Strahlen, Hitze, Frost oder Elektrotrauma (Blitzschlag) zu nennen. Auch toxische Effekte einer intraneuralen Injektion können Ursache einer umschriebenen Nervenschädigung sein. Zur Differenzialdiagnose gehören aber auch fokale Manifestationen systemischer Erkrankungen am peripheren Nerv wie die vaskulitische Mononeuritis multiplex, erregerbedingte Mononeuropathien, Mononeuropathien bei Diabetes mellitus oder Sarkoidose, die idiopathische Plexusneuritis (neuralgische Schulteramyotrophie) und die immunologischen Mononeuropathien. Eine erhöhte Vulnerabilität der Nerven gegenüber Druck kann bei Polyneuropathien, auch hereditären Ursprungs, auftreten. Schließlich gehören auch Nervenläsionen bei malignen Tumorleiden durch Infiltration oder Kompression zur Differenzialdiagnose.

Konrad Scheglmann

18. Multiple Nervendekompressionen bei diabetischer Polyneuropathie, Lepra und Verbrennungen der Extremitäten

Die symmetrische periphere Neuropathie ist eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus. Es gibt bisher keine wirksame Behandlung der hiermit einhergehenden Schmerzen und sensiblen Störungen.In der Vorstellung, dass eine gestörte Glukosetoleranz periphere Nervenkompressionen begünstigt, haben Dellon et al. ein Behandlungsmodell für die diabetische Polyneuropathie entwickelt, mit dem Ziel, die Sensibilität zu verbessern und Sekundärschäden wie Ulcera und Amputationen zu reduzieren, bzw. zu verhindern.Trotz mehrerer großer Studien ist das Verfahren umstritten. Auch bei multipler Nervenläsionen im Verlauf einer Lepra ist der Wert operativer Dekompressionen nicht gesichert.

Hans Assmus

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