Intraoperative OCT bei Netzhautablösung mit Makulabeteiligung

Dieser Arbeit liegen die klinischen Daten von 41 Augen von 41 konsekutiven Patienten zugrunde, die im Zeitraum von 6 Monaten in einer Universitäts-Augenklinik mit Maximalversorgung aufgrund einer präoperativ ophthalmoskopisch diagnostizierten Netzhautablösung mit Makulabeteiligung und unter Verwendung einer iOCT behandelt wurden.

Die Einschlusskriterien waren: (1) Ablatio retinae mit Makulabeteiligung bei Indikationsstellung, (2) Operation durch Pars-plana-Vitrektomie (ppV) mit iOCT-fähigem Mikroskop (Lumera Rescan, Carl Zeiss Meditec AG, Jena), (3) vollständige Patientendaten aus der Krankenakte verfügbar, (4) Alter >18 Jahre, (5) Einblick ausreichend für die Generierung eines iOCT-Bildes und (6) ein Operateur (CM). Es wurden keine expliziten Ausschlusskriterien definiert, insbesondere wurden sowohl primäre Eingriffe wie auch Revisionen zugelassen.

Folgende Informationen wurden aus den Patientendokumentationen erhoben: demografische Daten (Alter, Geschlecht), Visus prä- und postoperativ, Symptomdauer, Art und Erweiterungen des operativen Eingriffs (z. B. Makula-Peeling, Tamponade). Die postoperative SD-OCT wurde nach 8 Wochen durchgeführt. Der Dezimalvisus wurde mittels Sehzeichentafel in 5 m oder 1 m Entfernung bestimmt und in logMAR-Werte (engl. „logarithm of the minimum angle of resolution“) umgerechnet.

Alle Patienten erhielten innerhalb von 24 h nach Vorstellung in der Augenklinik eine Standard-3-Port-Vitrektomie in 23-Gauge-Technik. Ein optionales Cerclageband war erlaubt. Sofern sich intraoperativ klinisch im Bereich der Makula ein auffälliger glitzernder Reflex darstellte, wurde die Entscheidung zum ILM-Entfernung getroffen.

Falls ein Membranpeeling erforderlich war, wurde als Farbstoff Brilliant Blue G: 0,125 mg (0,25 g/l; ILM-BLUE® D.O.R.C, Niederlande) verwendet. Während der Operation wurde bei allen Eingriffen schwere Flüssigkeit (Perfluorodecalin [PFCL], Fluoron, Ulm, Deutschland) angewendet, um eine Vergleichbarkeit der Befunde zu gewährleisten. Als Endotamponade wurde entweder steriles Gas (SF6, C2F6 oder C3F8; EasyGas, Fluoron, Ulm, Deutschland) oder Silikonöl (Siluron 2000, Fluoron, Ulm, Deutschland) verwendet. Eine kombinierte ppV mit Phakoemulsifikation und Linsenimplantation wurde durchgeführt, falls dies nötig war.

Das Bild des Operationsmikroskops (En-Face und iOCT) wurde digital als Video zur späteren Analyse aufgezeichnet. Die Abb. 1a zeigt die Ansicht durch das Okular des Operationsmikroskops am Beispiel einer hochbullösen Ablatio retinae, wie sie der Operateur sieht. Die Schnittbilder der x‑ und y‑Achse sind im En-face-Bild eingeblendet. Die intraoperative Beurteilung der zentralen Netzhaut mittels iOCT erfolgte zu 3 Zeitpunkten:

Anhand der Operationsvideos wurden retrospektiv auch weitere Besonderheiten des Netzhautverhaltens dokumentiert, wie beispielsweise die Falten der äußeren Netzhautschichten (Abb. 1b, Pfeilspitzen).

Ziel der Arbeit war die Evaluation von iOCT-Makula-Bildern zu Beginn, während und unmittelbar am Ende der Operation. Die demografischen und klinischen Charakteristika wurden unter Verwendung traditioneller deskriptiver Methoden retrospektiv ausgewertet und im Einklang mit nationalem Recht sowie in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki von 1975 (in ihrer aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt.

Die Analyse umfasste 41 Patienten mit einem medianen Alter von 61 Jahren. Bei allen Patienten wurde eine klinisch und in der OCT gesicherte Netzhautablösung mit Foveabeteiligung festgestellt. Die Tab. 1 zeigt die Baseline-Charakteristika. Präoperativ lag die mittlere bestkorrigierte Sehschärfe bei 1,6 ± 0,7 logMAR; 14 von 41 (34,1 %) Augen hatten bereits eine operativ versorgte Netzhautablösung in der Vorgeschichte. Im Folgenden sind die Befunde während der 3 Untersuchungsabschnitte dargestellt.

In 3 Fällen (7,3 %) zeigte sich wider Erwarten eine Ablatio mit anliegender Makula (Abb. 3q). Aufgrund eines intraoperativ auffälligen glitzernden Reflexes im Bereich der Makula wurde in 14 Fällen (34,1 %) zusätzlich eine ILM-Entfernung durchgeführt (Abb. 4). Eine epiretinale Membran konnte in diesen Fällen nicht mittels iOCT dargestellt werden. Bei 15 Patienten (36,6 %) konnte eine epiretinale PVR-Reaktion in der iOCT dargestellt werden, die im Folgenden operativ entfernt wurde. In einem Fall zeigte sich ein durchgreifendes Makulaforamen, das mit Membranpeeling unter Ablatiobedingungen und Gaseingabe behandelt wurde. Somit erfolgte insgesamt bei 30 von 41 Patienten (73,2 %) mit Ablatio retinae und Makulabeteiligung eine Membranentfernung.

Als Endotamponade wurde in 19 Fällen Gas (SF6, C2F6 oder C3F8) und in 22 Fällen Silikonöl verwendet.

Die Tab. 2 zeigt zusammengefasst die intraoperativ erhobenen Netzhautbefunde. Am Entlasstag lag die bestkorrigierte Sehschärfe bei 2,0 ± 0,5 logMAR. Acht Wochen nach dem chirurgischen Eingriff erfolgte eine Follow-up-Untersuchung: Die bestkorrigierte Sehschärfe betrug 0,85 ± 0,7 logMAR. In der zu diesem Zeitpunkt erneuten OCT-Untersuchung zeigte sich in 5 % der Fälle noch subretinale Flüssigkeit im Makulabereich (Abb. 3g, k), in 38 % der Fälle noch intraretinale Flüssigkeit, während keine sichtbaren makulären Gliosen oder epiretinale Membranen gefunden wurden. In der Hälfte der Fälle wurden andere morphologische Netzhautveränderungen festgestellt: verdickte Netzhaut (n = 3), Makulaschichtforamina (n = 2), verstrichene Foveakonturen (n = 2), Verdacht auf chorioidale Neovaskularisation (n = 1), subretinaler Strang (n = 1, Abb. 3p, roter Pfeil), Falten der Ganglienzellschicht (n = 1, Abb. 3l), verdicktes retinales Pigmentepithel (n = 1), Makulaödem (n = 1 Fall). Im Nachbeobachtungszeitraum zeigte sich bei keinem Fall eine Reablatio.

Die intraoperative OCT bietet die Möglichkeit, in Echtzeit Feinschichtaufnahmen der Netzhaut des hinteren Pols während einer Vitrektomie durchzuführen. Leiser et al. konnten zeigen, dass die intraoperative Spectral-Domain-OCT eine hohe Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Sichtbarkeit von epiretinalen Membranen (ERM), lamellären Makulalöchern und vitreomakulärer Traktion bietet [12]. Allerdings verursachten mikrozystische Veränderungen Diskrepanzen bei der Interpretation, die oft einfach als Netzhautverdickung diagnostiziert wurden. In einer anderen Arbeit berichtete dieselbe Arbeitsgruppe darüber [13], dass dank der iOCT ein ERM-Peeling ohne Färbung in der Mehrheit der Fälle (63 %) durchgeführt werden konnte. Auch wir sehen die Echtzeitvisualisierung des Netzhautverhaltens unter Manipulation und damit die direkte Rückmeldung des In-situ-Befundes als besonders hilfreich an. Die vorliegende Arbeit untersucht die möglichen Mehrgewinne der Diagnostik anhand von makulabeteiligten Netzhautablösungen. In 63 % der hier untersuchten Fälle gelang die iOCT-Darstellung der Makula zu Beginn der Operation. In den anderen Fällen überstieg die Höhe der Netzhautablösung die maximale Scanhöhe der iOCT. Unter Ablatiobedingungen scheint daher die Darstellung mittels iOCT in den meisten Fällen möglich, jedoch ist insbesondere bei hochblasigen Ablationes die Verwendbarkeit der iOCT zumindest zu Beginn der Operation wenig aussagekräftig. Die Höhe der initialen fovealen Abhebung konnte nicht in Zusammenhang mit anderen Befunden während und am Ende der Operation gebracht werden. Abraham et al. [1] konnten allerdings zeigen, dass Netzhautchirurgen in komplexen Amotiones die durch die iOCT vermittelten, zusätzlichen Informationen signifikant häufiger als hilfreich empfanden als in einfachen Fällen. Auch in unserer Arbeit zeigten sich zusätzliche Informationen, die zuvor in dieser Weise nicht ersichtlich waren:

Trotz präoperativ klinisch diagnostizierter Makula-off-Ablatio konnte intraoperativ in 3 Fällen eine anliegende Fovea darstellt werden. Möglicherweise handelt es sich in diesen Fällen um eine Spontananlage, welche durch die Lagerung (prä- und intraoperativ) bedingt war. Auch in dieser Studie konnten wir ein zuvor klinisch nicht diagnostiziertes Makulaforamen detektieren. Ehlers et al. [7] berichteten ebenfalls darüber, intraoperativ durch die Verwendung einer iOCT ein zuvor nicht erkanntes Makulaforamen diagnostiziert zu haben. Dieses Phänomen lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass präoperativ entweder keine SD-OCT durchgeführt wurde und somit vermutlich klinisch übersehen wurde oder das Foramen nicht vom SD-OCT-Scan getroffen wurde.

Überraschenderweise ließ sich mittels der iOCT in über 60 % noch persistierende subretinale Flüssigkeit am Ende der OP nachweisen, wobei dies nicht der visuellen klinischen Einschätzung durch das Mikroskop entsprach. Es ist unklar, ob der dünne persistierende subretinale Flüssigkeitsfilm die Ursache für die beobachteten Falten der äußeren Netzhautschichten ist oder umgekehrt. Ehlers et al. [7] berichten ebenso von subretinaler Flüssigkeit und Falten der äußeren Netzhautschichten in 100 % der Fälle (9/9 Augen) nach Injektion von Perfluorooctan (PFO). Junker et al. [10] konnten diese Ergebnisse zumindest teilweise bestätigen. In unserer Studie konnten persistierende subretinale Flüssigkeit in 60,9 % der Fälle (25/41 Augen) und Falten der äußeren Netzhautschichten in 22 % der Fälle (9/41 Augen) nach Injektion von PFCL festgestellt werden. Junker et al. [10] vermuten, dass die subretinale Flüssigkeit oder Falten der äußeren Netzhautschichten durch die unterschiedlichen Dichten der schweren Flüssigkeit verursacht sein könnten. Cho et al. [4] konnten zeigen, dass präoperativ beobachtete Falten der äußeren Netzhautschichten ein negativer prädiktiver Faktor sind. Wir konnten zeigen, dass diese Veränderungen auch intraoperativ und zum Teil noch am Ende der Operation darstellbar sind. Über die Zeit, die der Eingriff dauerte, und damit der Anpressdruck der schweren Flüssigkeit wirken konnte, schien die Menge der subretinalen Flüssigkeit abzunehmen (Abb. 2). Die klinische Relevanz von persistierender subretinaler Flüssigkeit am Ende der Operation ist derzeit noch unklar. Die Menge der subretinalen Flüssigkeit scheint unterschiedlich groß zu sein und ist möglicherweise durch die Zusammensetzung und das Vorhandensein von Reservoirs (i. S. des „Fluid-Shifting“) bedingt. Die Beobachtung, dass die Makula häufiger unter PFCL als unter der endgültigen Endotamponade anliegt, spricht für dieses Phänomen. Das retinale Pigmentepithel resorbierte im Verlauf alle noch vorhandene subretinale Flüssigkeit. Ob die entfernte Menge zu einem unterschiedlichen postoperativen Visus führt, ist anhand unserer Daten nicht zu eruieren. Hierzu wäre eine Studie mit Quantifizierung der subretinalen Flüssigkeit wünschenswert. Zudem besteht unmittelbar postoperativ ein diagnostisches blindes Fenster (v. a. im Falle einer Gastamponade) für OCT-Aufnahmen. Inwiefern die postoperativen OCT-Aufnahmen 8 Wochen später in Relation zu den intraoperativen Befunden stehen, lässt sich in dieser Analyse nicht herausarbeiten. Die intra- und auch die postoperativen Befunde waren zu heterogen (Dauer der Ablatio, Ursache, Ausprägung und Art der Versorgung), als dass ein aussagekräftiger Zusammenhang ausgewertet werden konnte. Zusätzlich ist die Aussagekraft durch intraoperative iOCT-Bildqualität im Vergleich zu der höher auflösenden Darstellung in den standardmäßig gemittelten Aufnahmebildern der postoperativen SD-OCT reduziert. Für eine solche Fragestellung bedarf es eines anderen Studienaufbaus.

Während die Endotamponaden (Gas und Silikonöl) an ihrem Spiegel gut darstellbar waren (s. Abb. 2g), konnte die schwere Flüssigkeitsgrenze (PFCL) nicht dargestellt werden. Damit scheint die iOCT eher ungeeignet dafür zu sein, die vollständige Entfernung von PFCL zu überwachen. Subretinales PFCL konnten wir in unserer Kohorte (glücklicherweise) nicht darstellen, wäre aber in der regulären OCT gut darstellbar. In 54 % der Fälle (22/41 Augen) wurde Silikonöl als Endotamponade gewählt. Dieser hohe Anteil ist am ehesten dadurch bedingt, dass auch 14 von 41 Augen mit Re-Ablationes sowie weitere mit komplexen Ausgangsituationen in die Studie eingeschlossen wurden. Außerdem stellen die Netzhautablösungen mit Makulabeteiligung ein tendenziell weiter fortgeschrittenes Krankheitsbild dar.

Unsere Arbeit hat einige Limitationen. Angesichts des heterogenen Patientenkollektivs, der geringen Fallzahl sowie der fehlenden Kontrollgruppe können Fragen zum Einfluss der SRF oder des Peelings auf den postoperativen Visus nicht ausreichend beantwortet werden.

Einige Autoren sehen keine offensichtlichen Vorteile beim Einsatz der iOCT bei der Netzhautablösung. Dennoch bietet diese neue Technik tiefere Einblicke in die Mikroarchitektur der abgelösten Netzhaut [10]. Im Wesentlichen beeinflusst die iOCT weder die Handhabung des Operationsmikroskops noch den Routineablauf der Ablatio-OP. In einigen Fällen konnte durch die iOCT der klinische Eindruck der Netzhautsituation korrigiert werden, etwa durch die Darstellung persistierender subretinaler Flüssigkeit bei klinischem Eindruck einer ausreichenden „Trockenlegung“ der Netzhaut. Dieses Ergebnis ähnelt dem von Abraham et al. [1], welcher über eine iOCT-getriggerte Änderung seiner chirurgischen Strategie in 12 % der Fälle beschreibt. Weitere Untersuchungen bei mehr Patienten werden zeigen, ob der Einsatz der iOCT zu einer besseren Prognose für unsere Patienten führt.

Zusammenfassend führen die Informationen durch die iOCT in der Ablatiochirurgie bisher eher selten zu einer Änderung oder Erweiterung des Eingriffs. Sie liefert jedoch in Echtzeit neue Informationen wie intra- und subretinale Flüssigkeitsverteilungen v. a. in Querschnittaufnahmen der Netzhaut, die im Operationsmikroskop nur in der Aufsicht zu erfassen sind. Damit führt die iOCT zu einem besseren Verständnis über das Verhalten der Netzhaut direkt und unmittelbar unter laufenden OP-Bedingungen.