Plastisch-chirurgische Therapie der Neurofibromatose Typ 1

Oberflächliche, kutane Neurofibrome sind in der Regel gutartig und können exzidiert oder mittels Laser (CO₂- oder Erbium:YAG-Laser) oder Radiofrequenzablation abgetragen werden [18, 19]. Weitere Methoden zur Tumorablation stehen mit der Elektrodissektion zur Verfügung, wobei die Tumoren mittels monopolarer Diathermie und feinem Nadelaufsatz koaguliert werden [16, 20]. Beim „high intensity focused ultrasound“ (HIFU) werden die Tumoren gezielt erhitzt, ohne die Hautbarriere vollständig zu durchbrechen. Die Effektivität und Sicherheit in dieser Indikation wird aktuell untersucht (NCT05119582).

Kutane Neurofibrome stellen für die Betroffenen vor allem ein häufig schwer belastendes ästhetisches Problem dar, wenn die Papeln in großer Anzahl über den ganzen Körper verteilt auftreten. In manchen Fällen kommen Juckreiz und Schmerzen durch mechanische Hautreizung (z. B. Gürtelbereich, Fuß oder Knöchel) hinzu. Bei diesen kutanen Neurofibromen ist die Haut von Tumorzellen durchsetzt und ausgedünnt, charakteristisch sind auch Hyper- oder Hypopigmentierung, Ulzeration sowie gelegentlich Juckreiz. Diese Tumoren gehen meist von kleinen Hautästen aus, die ihre Funktion entweder schon verloren haben oder deren Verlust sich klinisch nicht auswirkt. Sie treten flächig disseminiert am ganzen Körper auf und führen zu bizarren Entstellungen (v. a. an Extremitäten, Rumpf, Kopf, Orbita).

Bei ausgedehnten subkutanen Neurofibromen hat sich der Tumor in der Regel diffus verbreitet und die Abgrenzung zu einem bestimmten Nerven ist selten möglich. Die Resektion erfolgt hier großzügig und erfordert manchmal die Mitnahme der darüber liegenden Haut. Die Resektion dieser Läsionen kann mit erhöhter Blutungsneigung vergesellschaftet sein und diese sollte im perioperativen Management bedacht werden.

Da die meisten Tumoren bei NF1 gutartig sind, sind serielle Exzisionen und Rekonstruktion mit umliegendem Gewebe (Primärverschluss oder lokale Lappenplastiken) bei symptomatischen Patient:innen sinnvoll, auch wenn das Risiko eines Lokalrezidivs besteht. Eine radikale Tumorexzision ist indiziert, wenn Hinweise auf Malignität bei der klinischen Untersuchung (z. B. anhaltende Schmerzen, schnelles Wachstum) oder eine entsprechende Bildgebung vorliegen.

Vor dem Eingriff muss der Chirurg anhand klinischer und radiologischer Untersuchungen abschätzen, ob und in welchem Ausmaß durch die Resektion eine funktionelle Beeinträchtigung zu erwarten ist und wie diese rekonstruiert werden kann. Beim Vorliegen multipler Tumorverbände kann eine präoperative Drahtmarkierung des zu resezierenden Tumors hilfreich sein (Abb. 2).

Oft sind die klinischen Symptome durch eine Verdrängung und Kompression der Axone durch den Tumor bedingt, welche nach nervenschonender Tumorexstirpation dekomprimiert und entlastet werden. Bei klassischen plexiformen Neurofibromen, welche oft einem großen Nerven entspringen, wird dieser unter Lupenvergrößerung präpariert und von dem restlichen Nerven getrennt. Diese Tumoren sind eine mikrochirurgische Herausforderung, da die Nervenhauptstämme nicht selten langstreckig und mit Beteiligung aller Faszikel infiltriert sind, manchmal sind sogar mehrere Nerven gleichzeitig befallen. Wenn sie im Stammbereich (z. B. intraabdominal, intrathorakal oder intrapelvin) entstehen, werden sie erst symptomatisch und entdeckt, wenn eine beträchtliche Ausdehnung erreicht ist [21]. Mittels intraneuraler Dissektion und faszikelsparender Enukleation soll nur der betroffene Nervenanteil mit seinem „feeding fascicle“ reseziert werden. Beginnend an den Tumorpolen wird der Tumor vom betroffenen Nerven unter laufender Nervenstimulation abpräpariert, da direkt im Tumor die funktionstragenden Faszikel schlechter erkannt werden können [22, 23]. Mit entsprechender Erfahrung gelingt dies oft ohne wesentliche motorisch-sensible Ausfälle (Abb. 3). Manchmal ist es nicht möglich, funktionserhaltend zu operieren, sodass in gleicher Sitzung eine Rekonstruktion (z. B. durch Nerveninterponat, Nerven- oder Sehnentransfer) erforderlich werden kann (Abb. 4). Zudem ist wegen der unklaren Tumorgrenzen eine vollständige Exstirpation nicht immer möglich. Ein weiteres Problem ist die lakunenartige Veränderung der Gefäße ohne eigentliche Gefäßwand bei Hypervaskularität der Tumoren, sodass die Blutstillung schwierig und der Blutverlust vermehrt sein kann [24].

Die chirurgischen Optionen müssen kritisch abgewogen werden, da leider nicht immer ein voll befriedigendes Resultat erzielt werden kann (Biopsie vs. radikale Resektion mit Funktionsverlust, mit oder ohne Nervenrekonstruktion). Die genannten Faktoren müssen präoperativ klar und deutlich angesprochen werden.

Ausgedehnte plexiforme Neurofibrome entarten am häufigsten zu einem MPNST (Risiko bei 5–10 %; [24, 25]). Hochrisikopatient:innen sind v. a. Menschen mit NF1 und großen Gendeletionen, multiplen plexiformen Neurofibromen oder einer persönlichen Vorgeschichte eines MPNST bzw. einer positiven Familienanamnese. Wenngleich MPNST in jedem Lebensalter auftreten können, so liegt das mediane Alter bei 30 Jahren, d. h. v. a. junge Patient:innen sind betroffen. Beim Hinweis auf eine maligne Entartung sollte die chirurgische Resektion großzügig indiziert werden.

Das Spektrum kraniofazialer Weichteilanomalien bei NF1 ist sehr breit gefächert und betrifft die gesamte Hals-Gesichts-Region (Orbita, Augenlider, temporoaurikuläre Region, Carotisloge, Nacken etc.; [26‐28]).

Die chirurgische Behandlung ist aufgrund der vielen beteiligten Strukturen sehr vielfältig und anspruchsvoll. Primäre Ziele sind eine Schmerzreduktion und Korrektur von Funktionsdefiziten (z. B. Sehstörungen, Probleme beim Kauen, Atembeschwerden aufgrund von Neurofibromen), aber auch eine verbesserte Ästhetik durch Beseitigung der stigmatisierenden Hautüberhänge ist erstrebenswert, da diese für die Betroffenen gerade im Gesichtsbereich aus psychosozialen Gründen eine enorme Belastung darstellen. Die chirurgischen Techniken reichen von der Laserablation zahlreicher kleiner Hautpapeln bis zur allogenen Gesichts(teil)transplantation bei extremen Deformitäten durch herabhängende Tumormassen [29, 30].

Einseitige orbitotemporale Läsionen werden auch als „hemifaziale Hypertrophie“ (früher „Elephantiasis neuromatosa“) bezeichnet und führen durch eine einseitige diffuse Proliferation von Schwann-Zellen und Axonen zu einer massiven, entstellenden Gewebevermehrung, teilweise mit einer knöchernen Deformität. Chirurgische Richtlinien für diese speziellen Tumorbildungen existieren ebenso wie operative Konzepte für die knöcherne und die palpebrale Beteiligung [31, 32].

Typische Eingriffe im Gesichtsbereich umfassen:

Wichtige chirurgische Prinzipien bei diesen Gesichtstumoren sind:

Bei Tumorinfiltration des äußeren Ohrs kann aus funktionellen und ästhetischen Gründen ein chirurgisches Vorgehen indiziert sein: Einerseits, wenn durch Verlegung des äußeren Gehörgangs durch Tumorgewebe das Hörvermögen gestört ist, andererseits aus kosmetischen Gründen, wenn die äußere Architektur stark verzerrt und das Ohr abgesackt ist. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist die möglichst vollständige Exzision des Tumors unter Erhalt oder die Wiederherstellung der äußeren Ohrkontur. Aufgrund des postoperativen Weichteilverlustes kann eine Ohraufhängeplastik (mit Fascia-lata-Streifen und knöcherner Fixation) sinnvoll sein (Abb. 6; [33]).

Das Spektrum der NF1-assoziierten Tumoren reicht hier von kleinen asymptomatischen Läsionen mit wenig oder keinem Wachstum (die nur beobachtet werden) bis hin zu Raumforderungen mit Verdrängung von Atemwegen und Verdauungstrakt, Nervenkompression und schweren ästhetische Entstellungen. Neurofibrome ausgehend vom N. vagus können sich im Extremfall von der Schädelbasis bis zum Mediastinum erstrecken und aufgrund ihrer Nähe zu Rachen, Luft- und Speiseröhre schwere Atemwegs- und Schluckbeschwerden verursachen. Von Nervenwurzeln des Plexus cervicalis entspringende Neurofibrome können die Atemwege ebenso komprimieren und zu neurologischen Ausfällen des Plexus brachialis führen, selten sogar die großen Halsgefäße komprimieren oder das Wachstum der Halswirbelsäule beeinträchtigen. Die präoperative Planung mit gezielter Bildgebung (MRT und/oder CT) ist obligat [34].

Aufgrund der komplexen Präparation und der zahlreichen vitalen Strukturen auf engstem Raum sollten Resektionen tief liegender oder großer Tumoren am Hals multidisziplinär (plastische Chirurgie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde [HNO], Neurochirurgie, Allgemein- und Kinderchirurgie) geplant und durchgeführt werden.

Mediastinale Tumoren sind nicht selten nur schwer zugänglich und können eine Klavikulaosteotomie mit Abtrennung des Musculus pectoralis major erfordern oder eine Disartikulation des Sternoklavikulargelenks, selten sogar eine Sternotomie. Bei beidseitiger retrosternaler Beteiligung sollten die Tumorentfernung möglichst in einer Operation versucht werden, um eine erneute Sternotomie zu vermeiden. Auch wenn Resektionen der Thoraxneurofibromatose oft weniger blutig als im Gesichtsbereich sind, sollten Bluttransfusionen und eine postoperative Versorgung auf der Intensivstation bedacht werden [35].

Besonders an der Brust und in der Axilla entsteht nach Tumorresektion ein Weichteildefizit, welches zur Wiederherstellung der Symmetrie im selben Eingriff mittels Implantat oder gestieltem Lappen ausgeglichen werden muss. Da das Mammakarzinomrisiko bei NF1-Patientinnen deutlich erhöht ist (> 5-fach), gehört zum plastisch-chirurgischen Behandlungsspektrum auch die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe oder Implantaten nach Ablation [36].

Neurofibrome verursachen durch Kompression des Armnervengeflechts oft starke Schmerzen, meist bevor sensible oder motorische Funktionsausfälle auftreten. Da die Tumoren oft nicht direkt von Nerven des Plexus brachialis ausgehen, können die Symptome durch Tumorexstirpation verringert oder komplett geheilt werden. Dem hochauflösenden Nervenultraschall („high resolution nerve ultrasound“, HRNUS) kommt hier wichtige Bedeutung bei Diagnostik und Screening zu. Die genaue Lokalisation des Tumors und Abgrenzung zu den faszikulären Strukturen lassen sich für die Operationsplanung mittels Traktographie im MRT darstellen. Bei Tumoren im Bereich der oberen Thoraxapertur (Nervenwurzeln C8/Th1) kann es notwendig sein, eine obere Sternotomie durchzuführen, um ausreichend Zugang zum Tumor zu bekommen (siehe oben). Durch die intraoperative Nervenstimulation lässt sich testen, ob ein funktioneller Schaden nach der Tumorexstirpation zu erwarten ist. Die funktionelle Nervenrekonstruktion ist jedoch nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Die Präparation plexusnaher Neurofibrome erfordert mikrochirurgische Ausrüstung sowie eine intraoperative Nervenüberwachung, die Tumoren sind oft stark vaskularisiert und ein großer Blutverlust kann die Operationen komplizieren.

Neurofibrome in diesem Bereich (retroperitoneal) sind aufgrund der tiefen Lage und ihrer Nachbarschaft zu neurovaskulären Strukturen und inneren Organen oft schwer zu erreichen. Die Tumoren können jedoch auch oberflächlich auftreten und bei verdrängendem Wachstum Nervenkompressionssyndrome an typischen Stellen auslösen, z. B. Kompression des N. cutaneus femoris lateralis (Abb. 7). Die Indikation bei tief, z. B. retroperitoneal, gelegenen Tumoren ist besonders kritisch zu überprüfen, da eine operative Resektion hohe Risiken birgt. Hierbei muss abgewogen werden, ob eine Biopsie und ein Debulking sinnvoller ist als eine ohnehin kaum mögliche radikale Tumorentfernung. Zudem sind die rekonstruktiven Möglichkeiten aufgrund der schwer erreichbaren Lokalisation begrenzt. Das operative Vorgehen sollte mit anderen chirurgischen Disziplinen (Viszeralchirurgie, Neurochirurgie) geplant werden.

Neurofibrome sind nicht eingekapselte Tumoren mit unauffälligen, dünnwandigen Gefäßen. Sie sind häufig mit anormalen Versorgungsgefäßen verbunden, die zu Blutungen aus brüchigem fibromyxomatösem Gewebe führen können [37, 38]. Es besteht ein erhöhtes Risiko perioperativer und postoperativer Blutungen, die ein angepasstes Vorgehen erfordern:

Die Haut bei Patient:innen mit NF1 zeigt häufig fehlende Elastizität mit der Tendenz zu fortschreitender Hautinfiltration und Rezidiven mit erhöhtem Gewebevolumen und der daraus resultierenden Schwerkraftwirkung. Dies kann eine fortschreitende Verschlechterung der funktionellen und ästhetischen Ergebnisse bewirken, sodass immer wieder chirurgische Nachbesserungen notwendig werden können. Eine dauerhafte und stabile Suspension kann theoretisch die Auswirkungen der Schwerkraft auf die Ausdehnung des Tumorgewebes verhindern oder abmildern. Zudem ist die Dermis brüchig und reißt während der Operation leicht ein. Diese Eigenschaft der Haut spielt insbesondere eine Rolle, wenn an Körperteilen operiert wird, bei denen die Kontur äußerst wichtig ist, wie z. B. den Ohren, damit diese erhalten bleibt.

Durch das ubiquitäre Vorkommen der Nerventumoren ist nicht selten ein interdisziplinäres operatives Vorgehen notwendig. Typische Beispiele für Kooperationspartner der Plastischen Chirurgie sind: