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Über dieses Buch

In diesem Nachschlagewerk finden Sie als Intensivmediziner auf einer neurologischen oder neurochirurgischen Intensivstation das spezielle intensivmedizinischen zur Versorgung Ihrer Patienten: Neuroprotektion, Neuromonitoring sowie die Prinzipien der Diagnostik und Therapie spezieller neurologischer Krankheitsbilder sind systematisch und praxisnah beschrieben sowie wissenschaftlich fundiert dargestellt.

Die 3. Auflage wurde komplett aktualisiert und um die Themen Dysphagiemanagement sowie PRES, RCVS erweitert.

Das erfahrene und interdisziplinäre Herausgeberteam aus Neurologen, Neurochirurgen und Anästhesisten garantiert „Know- how" auf höchstem Niveau: perfekt als Praxisbuch und Nachschlagewerk.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Erratum zu: NeuroIntensiv

Christoph Lang, Markus Möhlenbruch

Erratum zu: Neurophysiologische Diagnostik

Helmut Buchner, Rene Gobbelé, Peter Ringleb, Georg Karpel-Massler, Andreas Unterberg, Oliver Sakowitz, Christopher Beynon, Hans Herbert Steiner, Christoph Terborg, Emanuela Keller, Raimund Helbok, Christian Dohmen, Martin Seule

Organisation

Frontmatter

1. Aufgaben und Organisation von Neuro-Intensivstationen

Neurologische und neurochirurgische Intensivstationen (Neuro-ITS) haben das Ziel, schwerstbetroffene Patienten mit Erkrankungen und Schäden des zentralen und peripheren Nervensystems oder mit zentral- oder periphernervösen schweren Komplikationen systemischer Erkrankungen umfassend und möglichst Prognose verbessernd zu versorgen. Dieses Ziel kann nur erreicht werden mit einer bevorzugten Ausstattung und durch Erfüllen hoher Ansprüche an medizinische Übersicht, fachspezifisches und breites allgemeines Wissen sowie ausgeprägtes Teambewusstsein.
Wolfgang Müllges

2. Intensivpflege: Ablauf und Organisation

Neurologisch-neurochirurgische Intensivstationen sind spezielle Einheiten, deren therapeutische und pflegerische Möglichkeiten auf die Besonderheiten der Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen in diesem Bereich zugeschnitten sind. Die pflegerische Versorgung und Betreuung dieser Patienten stellt besondere Anforderungen an das dort beschäftigte Pflegepersonal. Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über Aufbau und Organisation neurologischer und neurochirurgischer Intensivstationen zu vermitteln und auf besondere Schwerpunkte in der Pflege der hier behandelten Intensivpatienten hinzuweisen.
Matthias Kruse

Diagnostik

Frontmatter

3. Neuroradiologie

Die Neuroradiologie stellt krankhafte Veränderungen am Nervensystem, an seinen umgebenden Strukturen und an seinen versorgenden Gefäßen dar. Dabei werden verschiedene bildgebende Verfahren genutzt. Die wesentlichen Modalitäten sind die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie und die Angiographie. Zusätzlich kommen noch immer das konventionelle Röntgen und die Myelographie zum Einsatz. Eine suffiziente bildgebende Diagnostik und deren Interpretation werden umso wichtiger, je schlechter der Patient klinischneurologisch untersucht werden kann. Demzufolge besitzen die neuroradiologischen Verfahren gerade in der neurologischen und neurochirurgischen Intensivmedizin einen sehr hohen Stellenwert. Der erste Abschnitt dieses Kapitels erläutert die Grundlagen der Untersuchungsverfahren. Es wird auf mögliche Komplikationen und die daraus resultierenden notwendigen Vorbereitungen der Untersuchungen hingewiesen. Der zweite Abschnitt stellt die wesentlichen Indikationen auf dem Gebiet der neurologischen und neurochirurgischen Intensivmedizin vor.
Karsten Alfke, Olav Jansen

4. Liquordiagnostik

Zu den Liquorräumen zählen die 4 Ventrikel sowie der Subarachnoidalraum einschließlich der Zisternen. Bildungsorte des Liquors sind der Plexus choroideus und das Hirnparenchym. Die entscheidenden Parameter der Liquordiagnostik sind der Zellbefund und die Proteinanalytik sowie bei Infektionen des Nervensystems der Nachweis von Erregern.
Brigitte Wildemann

5. Neurophysiologische Diagnostik

Untersuchungsmethoden der klinischen Elektroneurophysiologie sind die Elektroenzephalographie, die Messung evozierter Potenziale, die Elektroneurographie und die Elektromyographie. In den letzten Jahrzehnten haben die Fortschritte in der Neurosonologie die Untersuchung der extra- und intrakraniellen Gefäße mit hoher Sensitivität und Spezifität ermöglicht. Weitere physiologische Parameter, die zum Monitoring und zur Überwachung des neurologischen Intensivpatienten Anwendung finden, sind die Messung des intrakraniellen Drucks, des zerebralen Perfusionsdrucks, des O2-Partialdrucks im Hirngewebe, die Nahinfrarotspektroskopie, die zerebrale Mikrodialyse sowie die Messung des zerebralen Blutflusses.
Helmut Buchner, Rene Gobbelé, Peter Ringleb, Georg Karpel-Massler, Andreas Unterberg, Oliver Sakowitz, Christopher Beynon, Thorsten Steiner, Christoph Terborg, Emanuela Keller, Raimund Helbok, Christian Dohmen, Martin Seule

Allgemeine Therapieprinzipien

Frontmatter

6. Basisversorgung des Patienten

Die respiratorische Insuffizienz, d. h. das Unvermögen des Atmungssystems, eine ausreichende Oxygenierung des Blutes und/oder eine adäquate CO2-Elimination zu gewährleisten, gehört zu den häufigsten Todesursachen von Patienten mit Erkrankungen des Nervensystems. Bei Patienten mit akut auftretender respiratorischer Insuffizienz ist die schnelle Beurteilung von höchster Priorität. Das geschädigte Gehirn hat eine besonders schlechte Hypoxietoleranz. Bei unzureichender Oxygenation muss unmittelbar mit Therapiemaßnahmen begonnen werden. Dies bedingt die entsprechende Infrastruktur mit Anästhesiefachwissen vor Ort, auf der Neurointensivstation. Muss ein Patient über einen längeren Zeitraum beatmet werden, so kann die Indikation einer Tracheotomie gegeben sein. Ein außerordentlich häufiges und Outcome-relevantes Symptom in der Intensivmedizin sind auch die Schluckstörungen, auf die sodann eingegangen wird. Schließlich geht es noch um die Anlage eines zentralen Venenkatheters in das Einstromgebiet der Hohlvene, wodurch die Verabreichung von Medikamenten, die parenterale Ernährung, die Messung des zentralen Venendrucks und die Analyse venöser Blutgaswerte ermöglicht wird.
Emanuela Keller, Peter Biro, Lea Küppers-Tiedt, Frank Wallner, Ralph Dollner, Thorsten Steiner, Rainer Dziewas, Jörg Glahn, Joubin Gandjour

7. Analgosedierung in der Intensivmedizin

Das Bild analgosedierter Patienten auf einer Intensivstation hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert. Dazu haben neue, besser geeignete Medikamente für die Analgosedierung beigetragen, aber auch eine deutlich differenziertere Beatmungstherapie von kritisch Kranken. Während noch vor wenigen Jahren Patienten auf Intensivstationen im Wesentlichen tief sediert und nicht kooperationsfähig waren, setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass der Bewusstseinsgrad eines Patienten nur soweit eingeschränkt sein sollte, wie es im Rahmen des zugrundeliegenden Krankheitsbildes und der entsprechenden Therapie erforderlich ist. Eine regelmäßige Überprüfung der Sedierungstiefe, wie zum Beispiel durch eine tägliche Unterbrechung der Sedierung bis zum Wiederauftreten der Wachheit eines Patienten, kann zu einer signifikanten Reduktion der Beatmungsdauer, aber auch der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation führen.
Peter H. Tonner

8. Kardiovaskuläres Management

Das Monitoring der Herz-Kreislauf-Funktion ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik und Therapie kritisch kranker Patienten. Die Verfahren des erweiterten hämodynamischen Monitorings ermöglichen neben der kontinuierlichen invasiven Blutdruckmessung und der Erfassung des zentralen Venendrucks (ZVD), der Pulsoxymetrie und dem EKG die Erfassung der Herz-Kreislauf-Funktion des kritisch kranken Patienten. Die Zielsetzung des hämodynamischen Monitorings umfasst zum einen die kontinuierliche Überwachung der globalen Hämodynamik, um frühzeitig relevante Störungen zu erkennen, zum anderen ermöglicht es die Ursachen für eine hämodynamische Instabilität differenzialdiagnostisch zu identifizieren, um eine zielgerichtete Therapie einleiten zu können.
Sascha Treskatsch, Matthias Carl, Claudia Spies

9. Beatmung, Atemregulation und Weaning, ARDS

Die maschinelle Beatmung ist ein wesentlicher Teil der intensivmedizinischen Therapie, da insbesondere bei Patienten mit zerebralen Schädigungen fast regelhaft auch eine Störung der Atemfunktion vorliegt. Die Entwicklung moderner Intensivventilatoren wurde durch die Polioepidemien in Europa in den 1950er Jahren getriggert. Inzwischen stehen hochkomplexe, computergesteuerte Geräte zur Verfügung, die zur Ausnutzung ihrer Potenziale vom Anwender grundlegende Kenntnisse der Atemphysiologie und spezifische Kenntnisse der Atemregulation erfordern. Die Vielfalt verfügbarer Beatmungsmodi macht es möglich, für jeden Patienten die Beatmungstherapie individuell anzupassen. Das ist insofern wichtig, als die maschinelle Beatmung zwar eine akut lebensrettende Maßnahme darstellt, bei unsachgemäßer Durchführung aber eine Schädigung der Lunge verursachen kann. Dieses Kapitel befasst sich mit den Grundlagen der Atemphysiologie und der Technik der maschinellen Beatmung. Es soll den Anwender in die Lage versetzen, die Beatmungseinstellung möglichst optimal an den individuellen Patienten anzupassen.
Dietrich Henzler, Rolf Rossaint

10. Heim- und Langzeitbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen

Die nichtinvasive Beatmung („non-invasive ventilation“, NIV) ist bei neuromuskulären Erkrankungen mit Beteiligung der Atemmuskulatur zur entscheidenden symptomatischen Behandlungsmethode geworden. Beatmungsgeräte haben als Hilfsmittel in dieser Patientengruppe eine kaum erwartete Selbstverständlichkeit erlangt und sind zum „Rollstuhl der Atemmuskulatur“ geworden. Die Indikation für eine NIV wird heute bereits beim Auftreten einer nächtlichen Hypoxämie oder Hyperkapnie gestellt. Die Überprüfung der Indikation für eine NIV sollte in der Regel mit Hilfe einer nächtlichen Polygraphie erfolgen, sobald der Patient klinisch Zeichen einer nächtlichen Hypoventilation entwickelt oder die FVC unter 70 % des Erwartungswertes sinkt. Neu entwickelt wurden in den letzten Jahren Techniken zur Verbesserung der Sekretclearance und des Abhustens. Lebensqualität und Lebenserwartung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen haben sich durch den Einsatz dieser Verfahren entscheidend verbessert. Ungelöste ethische Probleme und die erhebliche Belastung der Familien bei rasch progredienten neuromuskulären Erkrankungen, insbesondere bei der ALS, erfordern eine engmaschige fachspezifische Betreuung dieser Patienten in Muskelzentren.
Martin Winterholler

11. Erhöhter intrakranieller Druck

Der intrakranielle Druck (ICP) entspricht dem Druck innerhalb des knöchernen Gehirnschädels. Bei gesunden Erwachsenen liegt er, je nach Körperposition, bei 5−15 mmHg. Ein Anstieg des Volumens im intrakraniellen Raum führt zu einer Erhöhung des ICP. Daher beruhen letztlich alle konservativen Therapieansätze zur Reduktion des intrakraniellen Druckes auf einer Reduktion des intrakraniellen Volumens. Da eine Erhöhung des ICP rasch zum Tode führen kann, ist die frühe Diagnose und Behandlung entscheidend für den Therapieerfolg. Überwachung und Kontrolle der intrakraniellen Druckverhältnisse sind eine wesentliche Voraussetzung, um eine transtentorielle Einklemmung und das Auftreten sekundär ischämisch bedingter Hirnschäden zu verhindern. Einen ausreichenden CPP zu erhalten, ist hierbei besonders wichtig.
Jennifer Diedler, Nils Henninger, Hagen Huttner

12. Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

In diesem Kapitel werden die intensivmedizinisch relevanten Aspekte der Physiologie und Pathophysiologie des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts zusammengefasst. Dabei werden die Homöostase und Regulation des Natrium-, Kalium-, Calcium-, Magnesium-, Phosphat- und Chloridhaushalts beschrieben. Pathophysiologie, Differenzialdiagnose und Therapie von Elektrolytmangel- und -überschusszuständen werden gemäß aktueller Literatur differenziert dargestellt. Im Rahmen der Betrachtung des Natriumhaushalts wird außerdem auf den allgemeinen Flüssigkeitshaushalt eingegangen und die hyper- und hypotone De- und Hyperhydratation entsprechend diskutiert. Analog dazu werden respiratorische und metabolische Alkalose und Azidose betrachtet.
Nicole Forster, Marc Bodenstein

13. Ernährung des Intensivpatienten

Die Bedeutung der Ernährung intensivbehandlungspflichtiger Patienten befindet sich im Wandel von der Substitution mit Nährstoffen hin zur Nährstofftherapie. Die Aufgabe, Patienten kaloriendeckend zu ernähren, wird ergänzt um die gezielte Auswahl einzelner Nährstoffe zur Beeinflussung des Stoffwechsels und der Immunfunktion. Daraus ergeben sich erweiterte Anforderungen an den Intensivmediziner. Diese beinhalten die Kenntnis der durch unterschiedliche (neuro-)chirurgische Traumata ausgelösten Stoffwechselveränderungen und -entgleisungen und die Fähigkeit, den Patienten entlang der (neuro-)endokrinen, metabolischen und immunsystemischen Umstellungen zu therapieren. Im Folgenden werden die dem Postaggressionsstoffwechsel zugrundeliegenden Veränderungen besprochen und ein exemplarischer Behandlungspfad aufgezeigt. Dieser ersetzt nicht die täglich notwendige Reflexion am Krankenbett, aus der heraus Abweichungen von den hier vorgestellten Vorschlägen notwendig werden können.
Andreas Rümelin

14. Stressulkusprophylaxe und -therapie

Stressulzera sind Läsionen der Schleimhaut des oberen Gastrointestinaltraktes, die bei Intensivpatienten, insbesondere bei Polytraumen, Schädel-Hirn-Traumen und schweren Verbrennungen, gehäuft auftreten. Kommt es in diesem Zusammenhang zu klinisch relevanten Blutungen, d. h. zu Hämoglobin- und Blutdruckabfall, ist die Mortalität deutlich erhöht. Die Inzidenz klinisch bedeutsamer Blutungen ist jedoch gering (1,5 %), sodass bei weitem nicht alle Patienten einer Intensivstation eine Stressulkusprophylaxe benötigen. In jüngster Zeit mehren sich die Stimmen, die darauf hinweisen, dass H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpeninhibitoren durch Anhebung des Magen-pH die Gefahr einer nosokomialen Pneumonie sowie einer Infekion mit Clostridium difficile erhöhen. Zu klären ist nun, welche Intensivpatienten eine medikamentöse Stressulkusprophylaxe erhalten sollten und welche nicht.
Jürgen Schneider

15. Hypothermie und Targeted Temperature Management (TTM) als Therapiekonzept

Die Körper- und damit auch Gehirntemperatur beeinflusst tierexperimentell und klinisch das Ausmaß der zerebralen Schädigung sowie das funktionelle Outcome und die Mortalität nach akuter Hirnschädigung. Fieber verschlechtert experimentell und klinisch das Outcome. Bei therapeutischer Beeinflussung der Körper- oder Gehirntemperatur sind zu unterscheiden das sog. Targeted Temperature Management (TTM), bei dem eine bestimmte Temperatur Ziel der Interventionen ist – also auch Fiebertherapie –, von der sog. induzierten Hypothermie, bei der Körper- oder Gehirntemperatur unter den Normalwert gesenkt werden. Als physikalische Maßnahme greift induzierte Hypothermie im Gegensatz zu pharmakologischen Substanzen mit einem spezifischen Wirkmechanismus an nahezu allen Stellen der pathophysiologischen Kaskade nach akuter Hirnschädigung an. Die zunehmende Erfahrung in der Hypothermiebehandlung, Ergebnisse klinischer Studien und neue Verfahren zur Induktion/Aufrechterhaltung von Hypothermie sowie die Therapie von Nebenwirkungen führten zu neuen klinischen Studien auf nahezu allen Gebieten der akuten Hirnschädigung.
Rainer Kollmar, Sven Poli

16. Akutes Nierenversagen

Das akute Nierenversagen (ANV) stellt ein wichtiges klinisches Problem dar, weil es die Morbidität und Mortalität erhöht und auch langfristig nach Erholung der Nierenfunktion das Risiko für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens erhöht. Es wird zunehmend klarer, dass das ANV einerseits durch Vermittlung von Schädigungen anderer Organe, andererseits aber auch eigenständig das Morbiditäts- und Mortalitatsrisiko beeinflusst. Das ANV ist durch einen raschen, innerhalb von Stunden bis Tagen fortschreitenden Funktionsverlust der Niere gekennzeichnet. Ziel ist es in erster Linie, die Entwicklung eines ANV gerade bei Risikopatienten zu verhindern und die Therapie der Ursache entsprechend schnell einzuleiten, um eine rasche Erholung der Nierenfunktion zu erreichen. Ist dies nicht möglich, so kommt bei Patienten mit schwerem ANV ein Nierenersatzverfahren zum Einsatz.
Jens Lutz, Julia Weinmann-Menke, Beate Schamberger, Daniel Sollinger

17. Sepsis und Multiorganversagen

Sepsis, septischer Schock und sepsisinduziertes Multiorganversagen haben einen wesentlichen Anteil an der Mortalität von Patienten auf Intensivstationen. Trotz vieler Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Intensivmedizin hat sich die Letalität der Sepsis (35−70 %) in den letzten Jahren nicht wesentlich geändert. Die verschiedenen Aspekte der Pathophysiologie bei Sepsis sind Thema unzähliger Untersuchungen und Veröffentlichungen der letzten Jahre. Obwohl viele der so gewonnenen Erkenntnisse dazu beigetragen haben, das Krankheitsbild der Sepsis besser zu verstehen, haben nur wenige auch neue oder verbesserte Therapieansätze hervorgebracht. So sind das Zusammenspiel und die Bedeutung der verschiedenen Mediatoren des inflammatorischen Systems heute besser bekannt. Wesentliche therapeutische Optionen haben sich daraus bisher aber nicht ergeben. Ein wichtiger Bestandteil der Therapie bei Sepsis und Multiorganversagen ist daher nach wie vor eine adäquate und differenzierte Kreislauftherapie.
Andreas Meier-Hellmann, Gerald Burgard

18. Thromboembolieprophylaxe

Neurochirurgische Patienten tragen ein hohes Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen (TBVT) und Lungenembolien (LE): Die Inzidenz klinisch manifester TBVT ohne medikamentöse Prophylaxe beträgt 4,3 %, die subklinischer TBVT 19−50 %. Lungenembolien treten bei 1,5–5 % mit einer Mortalität von 9−50 % auf. Das höchste Risiko mit einer Inzidenz von bis zu 50 % besteht bei Patienten mit hirneigenen Tumoren und nach ischämischem Schlaganfall. Dieser hohen Inzidenz von thromboembolischen Ereignissen bei Neurointensivpatienten stehen die fatalen Konsequenzen einer intrakraniellen oder intraspinalen Blutungskomplikation gegenüber. Die wissenschaftliche Evidenz reicht in der Frage der Thromboembolieprophylaxe von neurochirurgischen Patienten nicht aus, um individuell zu einer Entscheidung zu gelangen. Hier sind dann oft Fingerspitzengefühl und Erfahrung gefragt. Dieses Buchkapitel stellt konkrete und praktikable Empfehlungen für den Klinikalltag vor. Sie sollten als diskutable Vorschläge betrachtet werden und beruhen nicht nur auf wissenschaftlichen Daten, sondern auch auf persönlicher Erfahrung.
Emanuela Keller, H. J. Hungerbühler

19. Immunmodulatorische Therapie und Plasmaaustausch

Neuroimmunologische Erkrankungen wie die Myasthenia gravis oder das akute Guillain-Barré-Syndrom können sich rasch verschlechtern und damit die Behandlung auf der Intensivstation erforderlich machen. Neben symptomatischen Maßnahmen, wie der Überwachung der Atemfunktion und ggf. Einleitung und Durchführung der mechanischen Beatmung, kommt einer am Schweregrad der Erkrankung orientierten adäquaten Immuntherapie eine entscheidende Rolle zu, da sie den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und damit die Notwendigkeit der Intensivbehandlung abkürzen kann. Für die Belange der Intensivmedizin kommen Glucocorticosteroide (GS), üblicherweise hoch dosiert und intravenös gegeben, intravenöse Immunglobuline (IVIG) und die Plasmaaustauschbehandlung zum Einsatz. Im Folgenden werden die Prinzipien dieser Therapien besprochen.
Peter Flachenecker, Erdwine Klinker, Ralf Gold

20. Nosokomiale Pneumonie – Antibiotikatherapie und hygienische Interventionsstrategien

Die Pneumonie ist auch in unserer Zeit eine schwere Infektionskrankheit. Sie ist eine der häufigsten infektiösen Todesursachen der westlichen Industrieländer und steht an 3. Stelle unter den Infektionskrankheiten. Jede 4. ärztlich diagnostizierte Pneumonie ist nosokomial erworben. Nosokomiale Pneumonien führen neben einer verlängerten Morbidität und erhöhten Letalität zu einer Verlängerung der Krankenhausverweildauer und zu erheblichen Kosten.
Marianne Abele-Horn, Frank-Albert Pitten

21. Vergiftungen

In diesem Kapitel geht es um Vergiftungen, die vorwiegend das ZNS beeinflussen. Dabei handelt es sich um Vergiftungen durch Sedativa und Psychopharmaka. Im Einzelnen werden hier Antidepressiva, Lithiumsalze, Neuroleptika, Carbamazepin, Benzodiazepine, Zolpidem und Zopiclon besprochen.
Thomas Zilker

22. Reanimation

In Europa werden die Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation gemäß der Empfehlungen des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) modifiziert nach den Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) durchgeführt. Auf Intensivstationen aller Fachrichtungen gelten für professionell ausgebildetes Personal insbesondere die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation. Die hier dargestellten Empfehlungen orientieren sich an diesen Leitlinien, die für Standardsituationen entworfen wurden. In besonderen Situationen kann es von Vorteil sein, die beschriebenen Algorithmen zu verlassen, ein solches Vorgehen sollte jedoch immer begründet erfolgen. Sowohl auf Intensivstationen als auch auf peripheren Stationen sind Überlebensrate und neurologisches Ergebnis eines Herz-Kreislauf-Stillstandes insbesondere von einer guten Organisationsstruktur, dem Ausbildungs- und Trainingszustand des Personals, der Dauer des Kreislaufstillstandes und der elektrokardiographischen Manifestation abhängig.
Jürgen Knapp, Michael Bernhard, Peter Teschendorf, Bernd Böttiger

23. Frührehabilitation

„Frührehabilitation“ meinte ursprünglich den frühen Beginn der Rehabilitation. Mit dem Phasenmodell der BAR wurde Frührehabilitation synonym mit Phase B für die Rehabilitation schwerstbetroffener Patienten verwendet. Im § 39 SGB V wird Frührehabilitation als Teil der Krankenhausbehandlung definiert und hat dadurch Eingang ins DRG-System gefunden. Das Bundesgesundheitsministerium schloss daraus, dass Frührehabilitationspatienten krankenhausbehandlungsbedürftig sein müssen und die Frührehabilitation nicht zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes führen darf.
Eberhard Koenig

Besonderheiten der perioperativen Phase und der interventionellen Therapie

Frontmatter

24. Perioperatives Vorgehen

Die Narkose bei neurochirurgischen Patienten stellt eine Besonderheit der anästhesiologischen Praxis dar, da das ZNS gleichzeitig Zielorgan der chirurgischen Therapie und der Anästhetika ist. Aus Anamnese und körperlicher Untersuchung ergeben sich Art und Umfang der weiteren präoperativen Diagnostik unter Berücksichtigung des OP-Risikos und der Dringlichkeit des geplanten Eingriffs. Weiterführende diagnostische Verfahren sollten individuell veranlasst werden, gehören jedoch nicht zum Routinescreening. Die postoperative Überwachung ist ein elementarer Bestandteil der Aufgaben der (neuro)chirurgischen Intensivmedizin. Nur so können Komplikationen rasch erkannt und adäquat therapiert werden. Besondere Aufmerksamkeit ist notwendig bei größeren intrakraniellen Eingriffen, bei Patienten mit erhöhtem Operations- und Narkoserisiko oder schweren kardialen oder pulmonalen Vorerkrankungen sowie bei unerwarteten intraoperativen Komplikationen.
Philipp Merkel, Oliver Detsch, Daniel Haux, Andreas Unterberg

25. Interventionelle neuroradiologische Techniken

In diesem Kapitel werden die Grundzüge der neuroradiologischen Interventionstechniken beschrieben. Grundsätzlich kann differenziert werden zwischen gefäßverschließenden Verfahren (Coiling, Embolisation) und gefäßeröffnenden Verfahren (Stenting, Thombektomie). Bevor es zur eigentlichen Intervention kommt, ist in aller Regel eine ausführliche Diagnostik unter Ausschöpfung aller nichtinvasiven (Duplexsonographie, CT, MRT) und invasiven (digitale Subtraktionsangiographie, kurz DSA) Maßnahmen erforderlich. Zur erfolgreichen Behandlung einer intrakraniellen Gefäßerkrankung braucht es dabei nicht nur die Kenntnis der normalen Gefäßanatomie, sondern auch das exakte Verständnis der individuell bei jedem Patienten zugrundeliegenden Angioarchitektur der Erkrankung. Aus der Vielzahl an unterschiedlichen Techniken muss für jeden Patienten die Technik ausgewählt werden, die ihn am wenigsten gefährdet und die beste Aussicht auf Erfolg bei ihm hat.
Markus Möhlenbruch

26. Intrathekale Therapie, Pumpen, Pumpenversagen

Die Verabreichung von epiduralen oder intrathekalen Opiaten zur postoperativen Analgesie ist eine Technik, die sich in Operationssälen, Entbindungsstationen und Intensivstationen zunehmender Beliebtheit erfreut. Patienten, die eine Epidural- oder Intrathekal- (Spinal-)Anästhesie erhalten haben, werden häufig auf Intensivstationen postoperativ nachbetreut. Teilweise wird die Therapie dort zur postoperativen Analgesie fortgeführt. Deshalb müssen Ärzte und Pflegepersonal über die Wirkungen der epiduralen Analgetika und Koanalgetika sowie über die zu bedienenden Katheter- und Pumpensysteme Kenntnisse besitzen, den analgetischen Effekt bestimmen und im Falle von Komplikationen und Nebenwirkungen intervenieren können.
Volker Tronnier

Spezielle Krankheitsbilder

Frontmatter

27. Ischämie des vorderen Kreislaufs

In diesem Kapitel werden die klassischen intensivneurologischen Techniken, aber auch krankheitsspezifische Aspekte erläutert. Schwerpunkte sind hier die Lysetherapie – systemisch wie endovaskulär – und neue katheterbasierte Techniken. Weiterer Schwerpunkt ist die Therapie schwerer bis schwerster Schlaganfälle mit Hypothermie und neurochirurgischen Techniken wie der dekompressiven Kraniektomie. Gerade seltenere Ursachen von Schlaganfällen finden sich häufiger bei schwer betroffenen Patienten, dem trägt ein eigenes Unterkapitel Rechnung.
Peter Ringleb, Peter Schellinger, Stefan Schwab, Roland Veltkamp, Solveig Horstmann, Martin Köhrmann

28. Basilaristhrombose – Ischämie des hinteren Kreislaufs – Hirnstammsyndrome

Ischämien des hinteren Kreislaufs schließen Infarkte im Versorgungsgebiet der Aa. vertebrales, der A. basilaris und der Aa. posteriores ein. Die klinische Befundkonstellation ist äußerst variabel, was an dem Variantenreichtum der Blutversorgung (variables Oberflächensystem vs. pontines Binnensystem, variable Kollateralisierung), aber auch an der hohen Dichte von Kerngebieten und Faserbahnen liegt. Während Infarkte der A. vertebralis (VA) und der A. cerebri posterior (PCA) häufig mit leichten oder allenfalls mittelschweren neurologischen Ausfällen einhergehen, ist der akute Basilarisverschluss (thrombotisch oder embolisch) sowie das Basilarisspitzensyndrom eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der die Chance auf ein gutes klinisches Endergebnis ohne eine rechtzeitige Rekanalisation verschwindend gering ist. In diesem Kapitel werden die Symptomatik und die verschiedenen Therapieoptionen der vertebrobasilären Ischämien erörtert.
Peter Schellinger, Gernot Schulte-Altedorneburg, Werner Hacke

29. Blutungen

Intrazerebrale Blutungen (ICB) stellen als Subgruppe der Schlaganfälle eine akutmedizinische Herausforderung dar. Spontane ICBs machen in etwa 15 % aller Schlaganfälle aus. Sie treten in verschiedenen Lokalisationen mit unterschiedlicher Beeinträchtigung relevanter Hirnregionen auf. In den letzten Jahren wurde hier die Entwicklung gezielter intensivmedizinsicher Konzepte sowie neuer chirurgischer Techniken stark vorangetrieben. Aneurysmatische Subarachnoidalblutungen (SAB) sind ein für die Neurointensivmedizin bedeutsames Krankheitsbild, da sie trotz aktiver Grundlagenforschung, neuer Diagnostikmethoden und aggressiver Therapie bis heute eine zerebrovaskuläre Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität geblieben sind. Die optimale Behandlung wird kontrovers diskutiert. Spinale Blutungen gehören innerhalb des Zentralnervensystems zu den seltenen Hämorrhagien. Die klinische Bedeutung der raumfordernden intraspinalen Blutung liegt in ihrem akuten Verlauf mit fortschreitenden neurologischen Ausfällen. Nur bei rechtzeitiger Erkennung der zu Beginn oft verschleierten Symptomatik ist eine erfolgreiche therapeutische Maßnahme überhaupt möglich.
Berk Orakcioglu, Dimitre Staykov, Andreas Unterberg, Oliver Sakowitz, Martin Bendszus, Hans Herbert Steiner, Daniel Haux, Stefan Hähnel

30. Sinusthrombose

Die Thrombose zerebraler und duraler Hirnvenen kann durch die Erhöhung des intrakraniellen Druckes zu lebensbedrohlichen Zuständen führen. Eine rechtzeitige Diagnosestellung und Einleitung einer Therapie ist daher von größter Wichtigkeit. Auch die idiopathische intrakranielle Drucksteigerung geht mit einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes einher. Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose. Bei Patientinnen in Schwangerschaft und Wochenbett sind neurologisch-intensivmedizinische Komplikationen grundsätzlich selten. Da sie aber oft schwerwiegend sind und Schwangere sowie ungeborenes oder neugeborenes Kind gleichzeitig gefährden, haben sie eine große Bedeutung. Das gleichzeitige Betroffensein zweier Menschen bei einer Erkrankung macht die neurologisch-intensivmedizinische Behandlung Schwangerer zu einer besonderen Angelegenheit.
Mathias Mäurer, Gerhard F. Hamann, Martin Liebetrau

31. Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie

Das Kapitel behandelt ausschließlich denjenigen Schweregrad einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE), der einen Patienten auf die Intensivstation führt. Es handelt sich stets um eine generalisierte Hirnschädigung, deren Ausmaß und Topographie vom Schweregrad einer vorausgegangenen transienten globalen Hypoxie und/oder globalen Ischämie abhängen. Für asphyktische Neugeborene und für Kinder gelten andere Verhältnisse, die hier nicht erläutert werden.
Wolfgang Müllges, Thorsten M. Odorfer

32. Infektionen

In diesem Kapitel werden zunächst die für die Neurointensivmedizin wesentlichen bakteriellen Infektionen (Meningitis, spinale und Hirnabszesse, Spondylodiszitis, septisch-embolische Herdenzephalitis) abgehandelt, die trotz gezielt eingesetzter Antibiotika und neurochirurgischer Therapieoptionen noch mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität behaftet sind. Besonderheiten wie neurovaskuläre Komplikationen, die Tuberkulose des Nervensystems, Neuroborreliose, Neurosyphilis und opportunistische Infektionen bei Immunsuppressionszuständen finden hierbei besondere Berücksichtigung. Der zweite Teil dieses Kapitels behandelt akute und chronische Virusinfektionen des ZNS sowie in einem gesonderten Abschnitt die HIVInfektion und HIV-assoziierte Krankheitsbilder sowie Parasitosen und Pilzinfektionen, die in Industrieländern seit Einführung der HAART bei HIV zwar eher seltener, aber mit zunehmender Globalisierung auch in unseren Breiten immer noch anzutreffen sind.
Matthias Klein, Hans-Walter Pfister, Erich Schmutzhard, Uta Meyding-Lamadé, Corinna Schranz, Gabriele Arendt, Raimund Helbok, Bettina Pfausler, André Grabowski, Bodo Kress, Ronny Beer

33. Autoimmunerkrankungen

In diesem Kapitel werden die typischen autoimmunologischen Erkrankungen wie fulminante entzündliche demyelinisierende Erkrankungen, Autoimmunenzephalitiden, Vaskulitiden, SLE und Sarkoidose zusammengefasst. Erkrankungen wie die ADEM sind verbunden mit rasch progredienten neurologischen Defiziten bis zur Bewusstseinsstörung mit Zeichen erhöhter ICP, Anfällen und Einbruch der vitalen Funktionen wie Atmung und Kreislauf, wodurch eine Intensivbehandlung notwendig wird. Autoimmune Enzephalopathien sind Erkrankungen der grauen Substanz, die durch den Nachweis distinkter Autoantikörper in Serum und/oder Liquor diagnostiziert werden können, ob nun paraneoplastischer Ätiologie oder idiopathisch bedingt. Die zerebrale Vaskulitis, isoliert wie begleitend zu umschriebenen systemischen Vaskulitiden, präsentiert sich oft unter dem Bild eines Schlaganfalls mit oder ohne Kopfschmerzen, psychopathologischen Auffälligkeiten oder epileptischen Anfällen. Auch die Sarkoidose gehört zu diesen Krankheiten, wobei die Neurosarkoidose eher subakut verläuft. Eine neurologische Beteiligung bei SLE verläuft typischerweise chronisch progredient mit Schüben. Die Differenzialdiagnose ist oft schwierig, wobei die Therapie in allen Fällen eine Immunsuppression einschließt (Coriticoidstoß, PE, IVIGs, Cyclophosphamid u. a.).
Brigitte Storch-Hagenlocher, Brigitte Wildemann, Peter Berlit, Markus Krämer

34. Hirntumoren

Hirntumoren treten entweder als primäre Erkrankungen des Nervensystems oder sekundär als Komplikation metastatischer, primär extrazerebraler Tumorerkrankungen auf. Die Prognose der primären Tumoren ist in Abhängigkeit von Histologie und Erkrankungsalter sehr unterschiedlich. Etwa 20 % aller Patienten mit extrazerebralen Tumoren entwickeln Hirnmetastasen. Diese tragen erheblich zur Morbidität bei und sind eine häufige Todesursache.
Michael Weller, Uwe Schlegel, Kirsten Schmieder

35. Anfallsleiden

Epileptische Anfälle und als Maximalform der Status epilepticus werden verursacht durch plötzliche, oft zeitlich begrenzte, exzessive Entladungen von Neuronenverbänden des Gehirns. Im epileptischen Anfall wird die Funktion eines Hirnareals typischerweise aktiviert oder ausnahmsweise gestört. Der Status epilepticus ist dabei eine der häufigsten Notfallsituationen in der neurologischen Intensivmedizin und stellt eine akut lebensbedrohliche Erkrankung dar, die rascher und aggressiver therapeutischer Intervention bedarf. Myoklonien und Spasmen können bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen und in unterschiedlichster Form auftreten, Patienten und Angehörige beunruhigen und in schwerer Ausprägung die alltäglichsten Tätigkeiten massiv beeinträchtigen. In schweren Fällen kann dies eine erhebliche Herz-Kreislauf-Belastung und Atmungsbeeinträchtigung bedingen. Bei akuten neurologischen Erkrankungen gelten generalisierte Myoklonien oder Spasmen als prognostisch ungünstiges Zeichen.
Soheyl Noachtar, Stephanie Gollwitzer, Hajo Hamer, Hans-Michael Meinck

36. Metabolische Störungen

Im folgenden Kapitel werden die verschiedenen metabolischen Störungen betrachtet. Zunächst wird auf die allgemeinen und spezifischen neurologischen Komplikationen bei Organtransplantation eingegangen. Dann geht es um die metabolischen Enzephalopathien: Störungen der Gehirntätigkeit bei angeborenen und erworbenen Stoffwechselerkrankungen im engeren Sinn, Elektrolytstörungen, Hypovitaminosen, zerebrale Folgen einzelner Organdysfunktionen, zerebrale Hypoxien, Endotheliopathien und Mitochondropathien. Anschließend werden das Alkoholdelir und die Wernicke-Enzephalopathie erörtert. Bei zahlreichen akuten Erkrankungen von Gehirn, Rückenmark und peripherem Nervensystem treten typische Störungen vegetativer Systeme auf, deren Erkennung und Therapie insbesondere bei Intensivpatienten eine vitale Bedeutung haben kann: die autonomen Störungen. Bei der zentralen pontinen Myelinolyse kommt es zu einer akuten, vorwiegend fokal-symmetrischen Demyelinisierung im Hirnparenchym. Auch Basalganglienerkrankungen können intensivmedizinisch relevant werden. Und schließlich wird die akute Stressreaktion betrachtet, die aufgrund der vielfältigen metabolischen und endokrinen Veränderungen bei kritischen Erkrankungen entsteht. Gerade das RCVS als neuere Krankheitsentität und wichtige Differenzialdiagnose zur Vaskulitis des ZNS verdient einen eigenen Platz, in diesem Unterkapitel werden ebenfalls verwandte Syndrome wie die hypertensive Enzephalopathie und das PRES abgehandelt.
Andreas Straube, Matthias Klein, Frank Erbguth, Matthias Maschke, Christoph Klawe, Dirk Sander, Max-Josef Hilz, Tjalf Ziemssen, Jochen Klucken, Zacharias Kohl, Jürgen Winkler, Markus Bettendorf, Dimitre Staykov, Jörg Berrouschot, Arnd Dörfler

37. Neuromuskuläre Erkrankungen

In diesem Kapitel werden im Schwerpunkt entzündliche bzw. autoimmune Erkrankungen des neuromuskulären Systems sowie spezifische Erkrankungen behandelt. Zu den ersteren gehören das Guillain-Barré-Syndrom (GBS; Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuroradiculitis, AIDP) als häufigste Variante der schweren akuten entzündlichen Polyradikuloneuritiden und die Myasthenia gravis, vorwiegend in der intensivpflichtigen Maximalausprägung. Rhabdomyolyse, malignes neuroleptisches Syndrom, maligne Hyperthermie, und Critical- Illness-Polyneuropathie und -myopathie sind typische Erkrankungen, die eine (neuro)intensivmedizinische Versorgung bedingen. Die Langzeitprognose ist nach überstandener Akutphase sehr gut, obwohl CIP und CIM eine häufige Ursache für eine notwendige Langzeitbeatmung sind. Auch wenn Botulismus und Tetanus eher selten anzutreffen sind, stellen sie wichtige neurointensivmedizinische Erkrankungen dar, die früh erkannt und behandelt werden müssen.
Wolfgang Müllges, Ralf Gold, Hans-Christian Hansen, Martin Anetseder, Thomas Metterlein, Clemens R. Müller, Ernst Hund, Martin Winterholler

38. Trauma

Die Versorgung von Schädel-Hirn-Traumen (SHT) hat in Mitteleuropa einen hohen Standard erreicht. Das SHT bleibt dennoch die Haupttodesursache bei Kindern und jungen Erwachsenen. Während die Langzeitergebnisse beim schweren SHT relativ gut dokumentiert sind, wissen wir wenig über die Ergebnisse bei leichten und mittelschweren SHTs. Es fehlen valide Kostenabschätzungen der Folgekosten nach SHT. Akute Wirbelsäulenverletzungen entstehen durch äußerliche Gewalteinwirkung. In der Regel handelt es sich nicht nur um eine lokale Schädigung, sondern auch um eine Traumatisierung weiterer Körperareale. Neurologische Ausfälle treten bei etwa 30 % der Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen auf. Die Traumatisierung des Rückenmarks beeinflusst verschiedene Organsysteme.
Eckhard Rickels, Andreas Unterberg

39. Hydrozephalus

Als Hydrozephalus wird aus pathologisch-anatomischer Sicht eine Erweiterung der inneren und/oder äußeren Liquorräume bezeichnet. Falls eine Liquorzirkulationsstörung als Ursache zugrunde liegt, geht der Hydrozephalus meist mit einer intrakraniellen Drucksteigerung einher. Eine Liquorzirkulationsstörung stellt ein Missverhältnis zwischen Produktion und Abfluss bzw. Resorption des Liquors dar. In der überwiegenden Zahl der Fälle ist der Abfluss – sei es durch eine Passagestörung oder durch eine Resorptionsstörung – behindert. Eine echte Überproduktion ist nur in Fällen eines Plexustumors (Plexuspapillom/-karzinom) bekannt. Dem Hydrozephalus liegt ein multifaktorieller Pathomechanismus zugrunde, er bildet eine gemeinsame Endstrecke zahlreicher, heterogener Erkrankungen des zentralen Nervensystems. In der Intensivmedizin spielt nur der Hydrozephalus mit einer akuten oder chronischen intrakraniellen Druckerhöhung eine Rolle.
Berk Orakcioglu, Christine Jungk

Ethik, Recht und Hirntod

Frontmatter

40. Ethische und rechtliche Grundlagen der neurologischen Intensivmedizin

Grundsätzlich gelten in der neurologischen Intensivmedizin die gleichen ethischen und rechtlichen Prinzipien wie in der Medizin generell. Als neuer rechtlicher Rahmen der ärztlichen Behandlung trat 2013 das Patientenrechtegesetz in Kraft. Allerdings akzentuieren sich im intensivmedizinischen Kontext angesichts der Lebensbedrohlichkeit der Erkrankungen und der medikamentösen und apparativen Möglichkeiten der Lebensverlängerung Fragen der Angemessenheit diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, und es entstehen Unsicherheiten über die damit verbundenen ethischen und rechtlichen Konsequenzen. Es herrscht weitgehend Übereinkunft darüber, dass die ethischen Grundlagen intensivmedizinischen Handelns bestimmt sind von den Prinzipien: Rettbarkeit, Lebensbewahrung, Schadensvermeidung, ethische und juristische Angemessenheit (also Legitimität und Legalität), Patientenselbstbestimmung und Verteilungsgerechtigkeit (Allokationsethik).
Frank Erbguth

41. Diagnose des Hirntodes und Therapiebeendigung

Fortschritte im Bereich medizinischer Technologie, insbesondere die Vervollkommnung der künstlichen Beatmung, schufen die Voraussetzungen dafür, kardiopulmonale Funktionen auch beim Ausfall der Gehirnfunktionen einschließlich Atemstillstand aufrechtzuerhalten, selbst wenn keine Hoffnung auf die Wiedererlangung irgendeiner Gehirntätigkeit mehr bestand. Diese Situation führte zur Überlegungen, die schließlich in die Formulierung des Hirntodkonzepts als dem Ende menschlichen Lebens mündeten. Das Hirntodkonzept bietet eine Sicherheit der Feststellung, die der einer herkömmlichen Leichenschau vermutlich überlegen ist. Diese Entwicklung ist an die Notwendigkeit geknüpft, ein theoretisches Fundament des Hirntodes sowie reliable und praktikable Kriterien seiner Feststellung zu entwickeln und gleichzeitig die sich daraus ergebenden sozialen und rechtlichen Implikationen zu berücksichtigen.
Christoph Lang

42. Organprotektive Intensivtherapie bei hirntoten Organspendern

Die Organtransplantation ist eine erfolgreiche, etablierte Therapie für Patienten mit terminalem Organversagen. Der Mangel an Spenderorganen, aber auch eine inadäquate Therapie der gestörten Homöostase nach Eintritt des Hirntodes verhindert eine oftmals lebensrettende, zeitnahe Behandlung von rund 11.000 Patienten auf der Warteliste. Im Jahr 2013 wurden 3035 Organe in Deutschland postmortal gespendet und transplantiert. Diese Anzahl könnte gesteigert werden, denn Fortschritte in der Organkonservierung, der Transplantationstechnik und der immunsuppressiven Therapie ermöglichten eine Ausweitung der Spenderkriterien und des -alters. Eine offizielle Altersbegrenzung zur Organspende existiert nicht, vielmehr entscheiden die aktuellen Organfunktionen beim Spender und die medizinische Dringlichkeit beim Empfänger über die Eignung eines Organs zur Transplantation. Die Einleitung der Hirntoddiagnostik bei Patienten mit erloschenen Hirnstammreflexen auf neurochirurgischen Intensivstationen, eine konsequente Fortführung der organprotektiven Intensivtherapie und eine gezielte, organbezogenen Diagnostik sind von zentraler Bedeutung für eine höhere Anzahl und Qualität potenziell transplantierbarer Organe.
Detlef Bösebeck, Klaus Böhler, Dietmar Mauer

Backmatter

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