Nichtmanuelle Schmerztherapie der Lenden-Becken-Hüft-Region

Neuropathische Schmerzen gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Europaweit wird die Prävalenz mit 7–8 % angegeben [9, 10]. Eine österreichische Erhebung ergab, dass mindestens 3 % der Gesamtbevölkerung an neuropathischen Schmerzen leiden [11].

Als häufigste Ursache für das Auftreten neuropathischer Schmerzen in Mitteleuropa gelten Diabetes mellitus, die alkoholbedingte Polyneuropathie, Vitamin‑B-Mangelsyndrome, Urämie, Schadstoffe, Gifte, Medikamente, Chemotherapie, Autoimmunreaktionen, Zoster, Borreliose und andere Infektionen, Aids, Trigeminusneuralgie, Kompressions- und Engpasssyndrome, Rückenschmerzen, Phantomschmerzen, das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), Knochenbrüche, Quetschungen, Verstauchungen, Mangelernährung, Magen- und Dünndarmerkrankungen sowie Augen- und Zahnerkrankungen [12].

Die zentralen Prinzipien der Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen wurden in den letzten Jahren in mehreren ausführlichen Übersichtsartikeln dargestellt [13‐15]. Hervorzuheben ist, dass neuropathische Schmerzen sehr häufig therapieresistent sind und sich über die Zeit verschlechtern und intensivieren können. Dies wird beispielsweise bis heute bei der gutachterlichen Tätigkeit in Österreich nicht berücksichtigt.

Neuropathischer Schmerz kann auf jeder Ebene des schmerzleitenden und -verarbeitenden Systems entstehen. Im peripheren Nervensystem kann es bei pathologischen Veränderungen in Neuronen oder Spinalganglien zu ektoper, also untypischer Aktivität und Sensibilisierung der nozizeptiven C‑ und Aδ-Fasern kommen. Hierzu trägt eine vermehrte neurogene Entzündung bei, z. B. beim CRPS eine veränderte Expression von Ionenkanälen oder bei der Waller-Degeneration eine vermehrte Freisetzung von schmerz- und entzündungsauslösenden Substanzen wie Prostaglandinen und proinflammatorischen Zytokinen. Auch Rückenmarkneurone können nach Läsion peripherer Nerven sensibilisiert sein. Dann werden die dort eintreffenden Signale verstärkt und in höhere Zentren weitergeleitet. Eine wichtige Rolle als Rezeptor bei der zentralen Sensibilisierung spielen der exzitatorische Neurotransmitter Glutamat, eine verminderte GABAerge Hemmung, Cholezystokinin und purinerge Systeme. Auch proinflammatorische, vermutlich aus Gliazellen freigesetzte Zytokine können nach Nervenläsion die Erregbarkeit spinaler Neurone steigern. Nicht zuletzt unterliegt die spinale Erregbarkeit einer Kontrolle durch deszendierende Bahnen [16]. Bei einigen Erkrankungen, die zu neuropathischen Schmerzen führen, wie z. B. akuten entzündlichen Myelitiden oder Radikulitiden, steht eine kausale Therapie zur Verfügung. Meist ist jedoch zusätzlich eine symptomatische Schmerztherapie erforderlich.

Grundsätzlich wird die Anwendung von NSAR zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich empfohlen. Die NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden. Als Expertenkonsens gilt die Empfehlung, dass bei einer Behandlung mit NSAR und gleichzeitig vorliegenden Risiken für gastrointestinale Komplikationen prophylaktisch Protonenpumpenhemmer gegeben werden sollten.

Die Autoren der Leitlinie empfehlen, eine Tagesdosis von bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen nicht zu überschreiten. Bei unzureichender Wirkung kann die Dosis kurzzeitig unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis zu 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen erhöht werden.

Die NSAR verfügen über ein erhebliches Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzial, daher ist vor Therapiebeginn eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich des angedachten Präparats notwendig. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Sodbrennen, Magenschmerzen, gastrointestinale Ulzera, Hämatemesis, Meläna), Kopfschmerzen, Schwindel, Verminderung der Harnausscheidung, Ödeme, Bluthochdruck und Herzinsuffizienz. Kontraindikationen bestehen bei Zustand nach Blutung oder Perforation unter Einnahme von NSAR bzw. anamnestisch bekannten wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera und Blutungen, schwerer Herzinsuffizienz, schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen und Überempfindlichkeit. Durch NSAR erhöht sich auch das kardiovaskuläre Risiko, d. h. die Häufigkeit von Myokardinfarkten und Schlaganfällen steigt abhängig von Dosis und Applikationsdauer leicht an, bei insgesamt jedoch positiver Nutzen-Risiko-Bilanz. Zusätzlich hemmen Ibuprofen und einige weitere NSAR die antithrombotische Wirkung von Acetylsalicylsäure. Diclofenac-haltige Arzneimittel (systemische Darreichungsform) und Aceclofenac haben ein erhöhtes Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse, vergleichbar mit selektiven COX-2-Hemmern. Sie sind kontraindiziert bei Patienten mit bestehender Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien II–IV), ischämischer Herzerkrankung, peripherer Arterienerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung. Wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden, können COX-2-Hemmer unter Berücksichtigung der Warnhinweise zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Metamizol kann zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert sind, aber auch hier gilt: in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich. Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen verwendet werden.

Für den Gebrauch von Opioiden zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen wurden folgende Empfehlungen formuliert: Opioide können bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nichtopioide Analgetika angewendet werden. Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4 bis 12 Wochen eingesetzt werden. Die Opioidtherapie soll regelmäßig evaluiert werden, bei akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen nach spätestens 4 Wochen, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten. Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen auch als langfristige Therapieoption angewendet werden, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4 bis 12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion der Schmerzen und/oder des körperlichen Beeinträchtigungserlebens bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen eingetreten ist. Opioide sollen zur Langzeitbehandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen und/oder nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes verabreicht werden. Die Opioidtherapie ist zu beenden, wenn das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht wird. Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Die Autoren weisen darauf hin, dass Präparate mit retardierter Galenik bzw. mit langer Wirkdauer und bevorzugter oraler Einnahme, bei Kontraindikation ggf. transdermale Systeme verwendet werden sollen. Das Nebenwirkungsprofil des opioidhaltigen Analgetikums ist zu beachten, Begleiterkrankungen des Patienten sind zu berücksichtigen, wobei Patientenpräferenzen Einfluss haben sollten. In der Einstellungs‑/Dosisfindungsphase soll ein Therapieziel vereinbart werden. Die Aufklärung zu Nebenwirkungen, Suchtgefahr, Verkehrssicherheit sollte mehrfach erfolgen.

Mit einer niedrigen Dosis ist zu beginnen. Die Therapie erfolgt nach einem festen Zeitplan. Die optimale Dosis liegt bei Erreichen des formulierten Therapieziels und gleichzeitig geringen bzw. tolerablen Nebenwirkungen vor. Die Dosis von >120 mg pro Tag eines oralen Morphinäquivalents sollte nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Als kurzfristige Bedarfsmedikation können oral wirksame opioidhaltige Analgetika zudem einen Beitrag zur Dosisfindung leisten. Für eine Langzeittherapie gilt zu beachten, dass bei einer Schmerzexazerbation nicht initial die Opioiddosis erhöht werden, sondern zunächst zusätzlich eine Therapie mit NSAR erfolgen soll. Zu überprüfen sind in regelmäßigen Abständen das Erreichen der Therapieziele, Hinweise für Nebenwirkungen wie Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interessenverlust, Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse. Auf einen Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente muss geachtet werden. Nach 6 Monaten mit Therapieresponse sollte eine Dosisreduktion und/oder eine Auslassversuch besprochen werden. Ferner sollte die Indikation für eine Therapiefortsetzung bzw. das Ansprechen auf nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen geprüft werden. Die Therapie sollte beendet werden nach Erreichen der individuellen Therapieziele durch andere therapeutische Maßnahmen, nach Nichterreichen der individuellen Therapieziele innerhalb der initialen 4–12 Wochen, bei Auftreten von nicht ausreichend therapierbaren bzw. nichttolerierbaren Nebenwirkungen, bei anhaltendem Wirkverlust trotz Modifikation der Opioidtherapie (Opioidwechsel, Dosisanpassung) sowie bei missbräuchlicher Verwendung der rezeptierten opioidhaltigen Analgetika durch den Patienten trotz Mitbehandlung durch Suchtspezialisten. Die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika muss schrittweise beendet werden.

Die Anwendung von zentral wirksamen Muskelrelaxanzien für akute und chronische nichtspezifische Kreuzschmerzen wird nicht empfohlen. Eine kurzzeitige Wirksamkeit gegenüber Placebo ist für maximal 2 Wochen belegt. Es gibt keine Überlegenheit der Kombination mit NSAR gegenüber NSAR allein. Häufig treten gastrointestinale Nebenwirkungen und zentralnervöse Nebenwirkungen auf.

Für die Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen mit Antidepressiva gibt es keine Empfehlung. Eine komorbide Depression oder Schlafstörung rechtfertigt jedoch deren Anwendung. Zu 80–90 % werden trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Es konnte kein Vorteil gegenüber Placebo nachgewiesen werden. Wichtig ist das Gesamtbehandlungskonzept.

Für die Antikonvulsiva Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin liegt keine Behandlungsempfehlung vor. Die Nebenwirkungsrate mit Sedierung, Durchfällen etc. überwiegt den antinozizeptiven Effekt. In 4 Studien wurde eine Prävalenz neuropathischer Schmerzen von 36,6 % beim nichtspezifischen Kreuzschmerz nachgewiesen.

Mundinger u. Cosman führten thermokontrollierte Läsionen ein. Damit konnten schmerzhafte Facettengelenke denerviert und viele Rückenschmerzen beseitigt werden. 1976 wurde die Kryodenervation in die Schmerztherapie implementiert. Beide Methoden, die Thermo- und die Kryodenervation zeigen eine große Wirksamkeit gegen nozizeptive Schmerzen aus den Wirbel‑, Facetten- und Iliosakralgelenken. Dabei kommt es zu einer partiellen Denervierung der betroffenen Gelenkinnervation im Ramus dorsalis spinalis. Dadurch wird die Impulsfortleitung zum Hinterhorn des Rückenmarks gehemmt. In der Regel sind diese Läsionen zeitlich auf 1 bis 2 Jahre begrenzt. Dann kommt es durch Reparaturmechanismen zu einem Ausheilen der Nervenläsion. Ein Wiederkehren der Schmerzen dokumentiert diesen Heilungsprozess. Eine Wiederholung der Behandlung ist jederzeit wieder möglich. Die Kryodenervation hält häufig nicht so lange an wie die Thermodenervation. Ein Aussprossen („sprouting“) von Nervenfasern um die Läsion herum tritt nur bei Thermoläsionen auf und kann im späteren Verlauf eine Wiederholung einer Thermoläsion unwirksam machen, da dem Chirurgen der neue Nervenverlauf nicht zugänglich ist. Hierin liegt der Vorteil der Kryodenervation, die durch eine vorübergehende Erfrierung von Nerven kein Aussprossen im Reparaturprozess zur Folge hat. Dadurch kann die kürzere Wirkdauer der Therapie kompensiert werden.

Das Verfahren der gepulsten Radiofrequenzläsion führt zu einer vorübergehenden Nervenschädigung durch eine besondere Impulsform ohne Hitzeentwicklung. Bei dieser Methode entstehen maximal 41 °C während der Operation. Dadurch kann ebenfalls ein Aussprossen von Nervenfasern verhindert werden. Indikationen für Radiofrequenzläsionen sind das zervikale und lumbale Facettengelenksyndrom, Anwendungen am Ganglion trigeminale (Gasseri), Ganglion stellatum, lumbalen Grenzstrang, Tractus spinothalamicus lateralis und Spinalganglion. Die beiden Letztgenannten werden heutzutage nicht mehr durchgeführt. Mit gepulsten Radiofrequenzläsionen können chronische Zervikozephalgien, -brachialgien, Lumbalgien sowie Lumboischialgien degenerativer oder traumatischer Genese behandelt werden.

Anterolaterale Chordotomien wurden bereits 1911 beschrieben und in den 1970er Jahren perkutan durchgeführt. Eine Indikation bestand nur noch bei malignem Tumorschmerz in der unteren Körperhälfte, streng einseitig, bei begrenzter Lebenserwartung, da es zu einer Gefühlsstörung in der betroffenen Körperregion kommt.

In den 1930er bis 1960er Jahren wurden gegen Schmerzen im Gesicht, Hals und Schulterbereich mangels wirksamer Medikamente medulläre, pontine, mesenzephale und spinothalamische Traktotomien mit einer hohen Nebenwirkungsrate, Mortalität und Rezidivrate durchgeführt. Die Mortalität konnte durch die Verwendung präziserer Operationsmethoden wie die Stereotaxie verringert werden.

Die epidurale Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“, SCS) stellt ein seit Jahrzehnten etabliertes minimal-invasives Verfahren dar, das bei nichtonkologischen chronischen, medikamentös nicht beherrschbaren neuropathischen Schmerzen oder Rückenschmerzen Anwendung findet. Der Wirkmechanismus basiert auf der Stimulation afferenter Aβ-Fasern (Tastfasern) mit Inhibition von Aδ- und C‑Fasern (Schmerzfasern) in der Wurzeleintrittszone des Rückenmarkhinterhorns (Substantia gelatinosa). Einsatzgebiete sind therapieresistente Schmerzsyndrome nach Ausschluss einer kausaler Therapiemöglichkeit, radikuläre neuropathische oder gemischt neuropathische, nozizeptive Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Extremität („failed back surgery syndrome“), CRPS I (Morbus Sudeck), Deafferenzierungsschmerzen (CRPS II, Phantomschmerz, periphere Neuropathie etc.), vaskulärer Schmerz (periphere arterielle Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit, Angina), inkomplette Querschnittsyndrome, Stumpfschmerz. Das Verfahren ist reversibel und weitgehend schmerzfrei. In Abhängigkeit vom verwendeten Elektrodentyp wird der operative Eingriff meist minimal-invasiv in Lokalanästhesie durchgeführt. Zielpunkt ist der Epiduralraum des Spinalkanals.

An die Operation schließt sich eine mehrtägige Probephase an, um die besten Stimulationseinstellungen herauszufinden. Erst wenn sich die SCS-Therapie bewährt, also eine deutliche Schmerzreduktion oder auch bereits eine Reduktion der Schmerzmedikation zu beobachten ist, erfolgt die Implantation des Impulsgebers unter die Bauchhautdecke in Vollnarkose. Dieser Stimulator kann von Arzt und Patient durch die Haut telemetrisch bedient und angepasst werden. Die Risiken der SCS sind als gering einzustufen.

Durch technische Weiterentwicklungen der SCS wie Hochfrequenzstimulation, neue Elektrodenkonfigurationen, integrierte Beschleunigungssensoren zur automatischen Anpassung der Impulsstärke bei Positionswechsel des Patienten, mit der Magnetresonanztomographie kompatible Systeme, drahtlose Geräte etc. konnten die Patientensicherheit, der Patientenkomfort und damit die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessert werden. Weltweit unterziehen sich ungefähr 14.000 Menschen jährlich einer Rückenmarkstimulation.

In den 1980er Jahren entwickelte sich die tiefe Hirnstimulation („deep brain stimulation“) zur hocheffektiven Behandlungsmöglichkeit beim fortgeschrittenen, medikamentös nicht mehr ausreichend beherrschbaren Parkinson-Syndrom [34] und essenziellen Tremor. Ebenso sind nahezu alle Formen der Dystonie, die Chorea Huntington, das Tourette-Syndrom, schwere Abhängigkeiten von Alkohol und Drogen, schwere Depressionen und Zwangsstörungen mit dieser Methode gut zu behandeln. Beim konservativ nicht behandelbaren nozizeptiven und neuropathischen Schmerz waren die Ergebnisse jedoch lange Zeit nicht so vielversprechend wie in der Behandlung von Bewegungsstörungen, was sich aber in den letzten Jahren geändert hat.

Die Behandlung ist zu jedem Zeitpunkt individuell auf den Patienten und seinen veränderten Bedarf anpassbar und sogar ggf. inaktivierbar, wodurch der präoperative Zustand wieder hergestellt werden würde.

Anwendung finden Platinelektroden im Durchmesser von 1,2–1,5 mm mit 4 oder 8 Elektrodenkontakten. Der Autor hat eine Methode mit 2 Elektroden pro Gehirnhälfte entwickelt und in die Therapie eingeführt. Eine Elektrode befindet sich im sensorischen Thalamus, die zweite Elektrode, von parietal kommend und nicht von frontal wie bei der Thalamuselektrode, im hinteren Schenkel der Capsula interna. Die implantierten Neurostimulatoren können durch perkutane Programmierung der Parameter Intensität, Frequenz, Impulsbreite, kontinuierliche und zyklische Stimulation nieder- und/oder hochfrequente Stromimpulse an Nervenzellen oder deren Fasern abgeben. Nach Implantation der Stimulationselektroden empfiehlt sich eine Probe- oder Teststimulation. Mit unterschiedlichen Stimulationseinstellungen zur Beeinflussung des Schmerzbildes wird über mehrere Tage bis Wochen eine Teststimulation zum Nachweis der individuellen Wirksamkeit bei dem betroffenen Patienten durchgeführt.

Eine komplette Implantation des Impulsgebers erfolgt nur bei einer Schmerzlinderung von über 60 %. Unter stabiler Schmerzreduktion durch die Stimulation kann langsam eine (gleichzeitige) Reduktion der Schmerzmedikamente vorgenommen werden. Nach Implantation des Impulsgebers, meist unterhalb des Schlüsselbeins, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Anpassungen der Stimulationseinstellungen notwendig. Bei Fortschreiten einer Erkrankung oder Zunahme von Schmerzen kann die elektrische Einflussnahme auf das Gewebe durch eine Erhöhung der Stimulationsintensität, -frequenz und Eindringtiefe in das Gewebe angepasst werden. Mit der Anzahl der Stromimpulse pro Sekunde lässt sich festlegen, welchen Effekt der Strom haben wird. Niederfrequente Stimulationen mit 1–80 Hz verursachen eine Aktivierung bzw. Reizung. Hochfrequente Stimulationen mit über 100 Hz führen zu blockierenden inhibierenden Effekten [35‐39].