1. Präambel und Ziel
2. Methodisches Vorgehen und Konsensfindung
3. Laborchemisches Monitoring des Ernährungsstatus
4. Laborchemisches Monitoring der MNT
4.1 Phosphat
4.2 Magnesium
4.3 Blutzucker
4.4 Triglyzeride
4.5 Serumharnstoff-Kreatinin-Quotient, Sarkopenie-Index und Harnstoff-Stickstoff-Verlust
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20–35: keine Katabolie und normale GFR;
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< 20: verminderte Katabolie (Malnutrition, Leberdysfunktion), relativ zu niedrige Proteinzufuhr und/oder eingeschränkte GFR;
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> 35: verstärkte Katabolie oder geringe Muskelmasse, relativ zu hohe Proteinzufuhr oder verringerte renale Harnstoffelimination.
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Serumkreatinin × 100/Serum-Cystatin‑C.
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Auf der ITS/IMC sollte die Phosphat- und die Magnesiumkonzentration einmal täglich bestimmt werden, sofern keine engmaschigere Bestimmung aufgrund anderer Indikationen als notwendig erachtet wird.
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Auf der ITS sollte die Glukosekonzentration in der Akutphase 4‑ bis 6‑mal pro Tag gemessen werden, in der Postakutphase und auf der IMC 2‑ bis 3‑mal pro Tag, sofern keine engmaschigere Bestimmung aufgrund anderer Indikationen notwendig ist.
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Auf der ITS/IMC sollte in der Akutphase der Triglyzeridspiegel 2‑mal pro Woche gemessen werden, sofern keine engmaschigere (tägliche) Bestimmung aufgrund bereits erhöhter Triglyzeridspiegel, spezieller Grunderkrankungen (akute Pankreatitis) oder zusätzlicher parenteraler Fettzufuhr (inklusive Propofol) notwendig ist.
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Bei Patient:innen mit vorbestehender Malnutrition oder Sarkopenie, einer voraussichtlichen Behandlungsdauer ≥ 7 Tage, und in Abwesenheit einer klinisch relevanten renalen Dysfunktion, kann zur Verlaufsbeurteilung der Katabolie/Muskelmasse bzw. Steuerung der Proteinzufuhr der Harnstoff-Kreatinin-Quotient regelmäßig (z. B. 2‑mal/Woche) bestimmt werden. Bei Patient:innen mit renaler Dysfunktion kann ersatzweise der Sarkopenie-Index verwendet werden.
4.6 Mikronährstoffe
Mikronährstoffe | Tagesbedarf für gesunde Erwachsene (Alter 31–70 Jahre) | Tageszufuhr unter bilanzierter EEa gemäß EU-Richtlinie | Gehalt kommerzieller Präparate zur EEb | Gehalt kommerzieller Präparate zur PE |
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Spurenelemente | ||||
Chrom | 20–35 µg | 18,75–225 µg | 35–150 µg | 10 µg/10 µg |
Kupfer | 0,9 mg | 0,9–7,5 mg | 1–3 mg | 1,3 mg/0,4 mg |
Fluorid | 3–5 mg | 0–3 mg | 0–3 mg | 0,95 mg/0,95 mg |
Iod | 150 µg | 97,5–525 µg | 150–300 µg | 130 µg/130 µg |
Eisen | 8 mg | 7,5–30 mg | 18–30 mg | 1,1 mg/1,1 mg |
Mangan | 1,8–2,3 mg | 0,75–7,5 mg | 2–3 mg | 0,27 mg/– |
Molybdän | 45 µg | 52,5–270 µg | 50–250 µg | 19 µg/19 µg |
Selen | 55 µg | 37,5–150 µg | 50–150 µg | 32 µg/78 µg |
Zink | 8–11 mg | 7,5–22,5 mg | 10–20 mg | 6,5 mg/5,0 mg |
Vitamine | ||||
A (Retinol)c | 700–900 µg | 525–2700 µg | 900–1500 µg | 1,05 mg/3530 IE |
D (Cholecalciferol) | 15–20 µg | 7,5–37,5 µg | 25 µg | 55 µg/200 IE |
E (α-Tocopherol) | 15 mg | 7,5–45 mg | 15 mg | 10,2 mg/10 IE |
K (Phyllochinon)d | 90–120 µg | 52,5–300 µg | 120 µg | –/150 µg |
B1 (Thiamin) | 1,1–1,2 mg | 0,9–7,5 mg | 1,5 mgf | 3,51 mg/2,5 mg |
B2 (Riboflavin) | 1,1–1,3 mg | 1,2–7,5 mg | 1,2 mgf | 4,14 mg/3,6 mg |
B3 (Niacin) | 11–16 mg | 13,5–45 mg | 18 mgf | 46 mg/40 mg |
B5 (Pantothensäure) | 5 mg | 2,25–22,5 mg | 5 mgf | 17,25 mg/15 mg |
B6 (Pyridoxalphosphat)e | 1,5–1,7 mg | 1,2–7,5 mg | 1,5 mgf | 4,53 mg/4 mg |
B7 (Biotin) | 30 µg | 11,25–112,5 µg | 30 µgf | 69 µg/60 µg |
B9 (Folsäure) | 400 µg | 150–750 µg | 330–400 µgf | –/400 µg |
B12 (Cyanocobalamin) | 2,4 µg | 1,05–10,5 µg | >2,5 µgf | –/5 µg |
C (Ascorbinsäure) | 75–90 mg | 33,75–330 mg | 100 mgf | 125 mg/100 mg |
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als direkte Folge der akuten Homöostasestörung;
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als Nebenwirkung bestimmter Pharmaka (z. B. Diuretika, Protonenpumpeninhibitoren);
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klinische Toleranz (Hinweis auf eine endogene vorteilhafte adaptive Reaktion) unter Ignoranz der Plasmakonzentration;
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Substitution (Korrektur von Mikronährstoffdefiziten) entweder individuell (nach Spiegelbestimmung bis zum Erreichen der normalen Konzentration) oder krankheitsbezogen (ohne Spiegelbestimmung unter der Annahme eines krankheitsbezogenen universellen Mangels);
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krankheitsbezogene oder individuelle (Hochdosis‑)Pharmakotherapie (Erreichen supranormaler Konzentrationen) mit dem zusätzlichen, jedoch bis heute weitgehend putativen Ziel einer Optimierung der Stoffwechselleistung (z. B. Reduktion von oxidativem Stress, Verbesserung der körpereigenen immunologischen Kompetenz) bzw. Prävention von Organdysfunktionen;
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Betrachtung als Indikatorvariable und Ableitung einer Handlungskonsequenz auf einem anderen Gebiet entsprechend der Mikronährstoff-Plasmakonzentration.
DGEM-Leitlinie Intensivmedizin [2] | ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe [38] | Empfehlungen DIVI-Sektion | |
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Vitamin B1 | |||
Therapie | Eine Pharmakotherapie mit Thiamin kann bei klinischen Anhaltspunkten für Thiaminmangel (z. B. bei chronischem Alkoholabusus, Mangelernährung) durchgeführt werden | Bei kritisch Kranken sollten 100–300 mg/Tag i.v. ab Aufnahme für 3–4 Tage zugeführt werden | Vorschlag Beibehaltung der DGEM-Empfehlung 1 SRMA mit 8 RCT/10 Kohortenstudien: Thiaminmonotherapie mit geringerer Inzidenz delirassoziiert, kein Effekt auf Mortalität [47] |
Laborkontrollen | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Bei Refeedingsyndrom und Enzephalopathie sollte der Thiaminstatus mittels Thiamindiphosphat(ThDP)-Bestimmung in Erythrozyten oder Vollblut ermittelt werden | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung Aufgrund hoher therapeutischer Breite von Thiamin erscheint die Messung verzichtbar. Eine Thiaminpharmakotherapie sollte demnach nach klinischen Anhaltspunkten erfolgen |
Vitamin C | |||
Therapie | Eine Pharmakotherapie mit Zink, Vitamin A, C und E oder deren Kombination sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden | Bei kritischer Erkrankung sollte eine höhere Dosis von 2–3 g pro Tag intravenös als Repletionsdosis in der Akutphase gegeben werden | Vorschlag Beibehaltung der DGEM-Empfehlung |
Laborkontrollen | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Nicht empfohlen, da Messergebnisse schwer interpretierbar | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Aufgrund der o. g. Ergebnisse zum Therapieeffekt von hochdosiertem Vitamin C sollte eine Vitamin-C-Spiegelbestimmung nicht durchgeführt werden |
Vitamin D | |||
Therapie | Eine Pharmakotherapie mit Vitamin D bis zu 10.000 IE Vitamin D enteral kann bei schwerem Vitamin-D-Mangel (25[OH]D ≤ 30 nmol/l entsprechend ≤ 12 ng/ml) erfolgen | Vitamin D (4000–5000 IE [100–125 mg] pro Tag) sollte bei Mangel 2 Monate lang verabreicht werden, um Blutspiegel von 25(OH)D zwischen 40 und 60 ng/ml zu erreichen. Es können wesentlich höhere Dosen erforderlich sein. Der Schweregrad des Mangels und die für die Behandlung erforderliche Dosis bestimmen die Häufigkeit der Blutbestimmung für Wirksamkeit und Sicherheit. Keine spezifische Empfehlung für ITS/IMC | Vorschlag Beibehaltung der DGEM-Empfehlung In der aktuellsten SRMA (16 RCTs, N = 2449) war eine Vitamin-D-Supplementierung mit einer signifikant niedrigeren Mortalität, kürzeren Verweil- und Beatmungsdauer assoziiert, unabhängig vom Baseline-Vitamin-D-Status [50] |
Laborkontrollen | Ja, aber keine Empfehlung zu Indikation, Zeitpunkt und Frequenz der Messung | Vitamin-D-Konzentration (Serum 25(OH)D) kann bei allen Patient:innen mit Risiko für Mangelernährung oder Vitamin-D-Mangel bestimmt werden | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend der ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe |
Kupfer (Cu) | |||
Therapie | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Individualisierte Substitution bei – schweren Verbrennungen – CRRT > 2 Wochen – langfristiger PE | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend der ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe In einer aktuellsten SRMA (37 RCT, N = 4905) wurde eine Kupfersupplementierung nicht als Mono-, sondern nur Kombinationstherapie mit Selen und Zink untersucht und war hier mit einer signifikant geringeren Verweildauer auf der ITS und im Krankenhaus assoziiert [51] |
Bei Plasma-Cu < 12 mmol/l kann eine Kupfer-Gabe erwogen werden. Bei Plasma-Cu < 8 mmol/l sollte Kupfer in einer Dosierung von 4–8 mg/Tag als intravenöse Kurzinfusion appliziert werden | |||
Laborkontrollen | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Der Plasma-Cu-Spiegel sollte bestimmt werden bei Patient:innen mit – schweren Verbrennungen – CRRT > 2 Wochen – langfristiger PE | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend der ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe |
Selen (Se) | |||
Therapie | Eine Pharmakotherapie mit Selen soll nicht durchgeführt werden | Krankheits-bezogene Substitution bei RRT und Verbrennungen (375 µg/Tag) | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe Eine krankheitsbezogene hochdosierte Pharmakotherapie (1000–4000 µg/Tag) kann weiterhin nicht empfohlen werden |
Individualisierte Substitution unter Langzeit-PE (> 2 Wochen); bei Plasma-Se < 0,4 mmol/l (< 32 µg/l) sollte Se 100 mg/Tag (i.v.) bis Normalisierung gegeben werden | |||
Krankheits-bezogene Pharmakotherapie nach Polytrauma/herzchirurgischen Eingriffen (275 µg/Tag) | |||
Laborkontrollen | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Der Selenspiegel sollte bei Langzeit-PE (> 2 Wochen) bestimmt werden. Zur Bestimmung des Status ist die Selen-Konzentration im Plasma erforderlich, idealerweise sollte GPX‑3 im Plasma bestimmt werden (funktioneller Status). Die gleichzeitige Bestimmung von CRP und Albumin ist für die Auswertung erforderlich | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe |
Zink (Zn) | |||
Pharmakotherapie | Eine Pharmakotherapie mit Zink, Vitamin A, C und E oder deren Kombination sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden | Individualisierte Substitution bei – Verbrennungen > 20 % Körperoberfläche; es sollten 30–35 mg/Tag i.v. für 2–3 Wochen verabreicht werden – längerfristiger PE und GI-Verlusten; es können bis zu 12 mg/Tag i.v. für die Dauer der Verluste/PE verabreicht werden | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe |
Laborkontrollen | Keine spezifische Empfehlung vorhanden | Bei Patient:innen mit erhöhten GI-Verlusten/Verbrennungen sollte der Plasma-Zn-Spiegel regelmäßig, bei langfristiger PE alle 6–12 Monate bestimmt werden | Änderungsvorschlag der DGEM-Empfehlung: Übernahme der Empfehlung entsprechend ESPEN-Leitlinie Mikronährstoffe |
4.7 Glutamin
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Der Plasma-Cu-Spiegel sollte bei Patient:innen mit schweren Verbrennungen, mechanischer Nierenersatztherapie > 2 Wochen und langfristiger PE bestimmt werden.
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Der Plasmazinkspiegel sollte bei Patient:innen mit erhöhten GI-Verlusten und Verbrennungen regelmäßig, bei langfristiger PE alle 6–12 Monate bestimmt werden.
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Der Vitamin-D-Spiegel (Serum-25[OH]D) kann bei allen Patient:innen mit Risiko für Mangelernährung oder Vitamin-D-Mangel bei Aufnahme auf die ITS/IMC bestimmt werden.
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Der Selenspiegel kann bei langfristiger PE bestimmt werden.
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Eine Spiegelbestimmung anderer Mikronährstoffe kann nicht empfohlen werden.
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Eine Spiegelbestimmung von Glutamin kann nicht empfohlen werden.
5. Bestimmung des Energieumsatzes
Spirometrische Messung der inspiratorischen und exspiratorischen O2- und CO2-Konzentration und des exspirierten Gasvolumens/-flusses pro Minute |
Darüber Kalkulation O2-Verbrauch (VO2) und CO2-Produktion (VCO2) in l/min VO2 = (Vi × FiO2) − (Ve × FeO2) und VCO2 = (Ve × FeCO2) − (Vi × FiCO2) |
Da es technisch schwierig ist, den geringen Volumenunterschied zwischen Inspirations- und Exspirationsluft zu messen, wird Vi in der Regel anhand der Haldane-Transformation (N2 im in- und exspirierten Gas als konstant angenommen) kalkuliert Vi = [FeN2/FiN2] × Ve FeN2 = (1 − FeO2 − FeCO2) FiN2 = (1 − FiO2 − FiCO2) Wenn ein FiCO2 von 0,03–0,05 % ignoriert wird, dann: VO2 = [(1 − FeO2 − FeCO2) × (FiO2 − FeO2) × Ve]/(1 − FiO2) |
Modifizierte Weir-Formel für Ruheenergieumsatz (REU, kcal/Tag) = [3,9 (VO2) + 1,1 (VCO2)] × 1,44 Respiratorischer Quotient (RQ) = VCO2/VO2 RQ von 1,0; 0,8; und 0,7 ≃ Glukose‑, Protein- und Fettoxidation Physiologischer Range 0,67–1,3 (Qualitätsindikator der Messung) |
Messtechnische bzw. patient:innenseitige Limitationen, die zu verfälschten Messergebnissen führen können, u. a. – Stickstoffmonoxid, Inhalationsanästhetika (aktive Befeuchtung möglich), – FiO2 > 0,6–0,7; variierend je nach Herstellerangaben – Leckagen im Beatmungssystem, extrakorporale Membranoxygenierung – Möglicher Messunterschied mit/ohne kontinuierliche Nierenersatztherapie unter Zitratantikoagulation (O2-CO2-Austausch, Austausch kalorienhaltigen Zitrats) |
Invasive Beatmung | Spontanatmung | |
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Setup | ✔ Korrekte Konnektion der Patient:innen an das System gemäß Herstellerangaben für das jeweilige System ✔ Eingabe notwendiger Patient:innendaten, z. B. Alter, Größe, Gewicht, und Autokalibrierung (Dauer in der Regel < 5 min, bis die Messungen begonnen werden können) | |
1. Messintervall | ✔ Idealerweise täglich ✔ Nach relevanten Änderungen des klinischen Zustands | |
2. Respiration | ✔ FiO2 < 0,7 ✔ Beatmungsdrücke dokumentieren zum Vergleich bei repetitiven Messungen ✔ Keine inhalative Stickstoffmonoxid-Therapie oder inhalative Sedierung mit Narkosegasen ✔ Ausschluss von Luftleckagen wie Thoraxdrainage etc., Cuff dicht? | ✔ Dichtsitzende Maske? ✔ Toleranz/Vigilanz? |
3. Agitation | Bei agitierten Patient:innen keine valide Messung möglich | |
4. Maßnahmen sollten nicht innerhalb von < 60 min vor Messung erfolgen | ✔ ±1 °C Temperaturänderung? Herzfrequenz? ✔ Relevante Medikationsdosisänderung (β-Blocker, Katecholamine) ✔ Physiotherapie/Mobilisation? ✔ Beatmungsparameter | |
6. Ernährung | ✔ Patient:in zum Zeitpunkt der Messung nüchtern oder ernährt? ✔ Wenn ernährt, passt die Zusammensetzung Makronährstoffe in Relation zum gemessenen RQ? | |
7. Umgebung inkl. extrakorporale Therapie | ✔ Körperposition zum Messzeitpunkt dokumentieren zum Vergleich bei repetitiven Messungen im Verlauf ✔ Keine extrakorporale Membranoxygenierung ✔ Nierenersatztherapie ja/nein im Vergleich zu Vormessung? | |
8. Messqualität | ✔ Valide Daten > 10 min Messdauer, metabolisches Äquilibrium: Variationskoeffizient < 5 % für VO2/VCO2 für 5 min! ✔ RQ plausibel (RQ > 1,3 oder < 0,67 = invalide Messung)? | |
9. Desinfektion | Einmalartikel gemäß Hygiene verwerfen, Modul etc. reinigen |
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vorbestehender Malnutrition
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einer voraussichtlichen Behandlungsdauer ≥ 7 Tage auf der ITS/IMC
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bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2).