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In der gebietsübergreifenden Intensivmedizin und klinischen Notfallversorgung stellt die Innere Medizin mit ihren Schwerpunkten eine zentrale Säule dar. Dieses Curriculum – zusammengestellt von Mitgliedern der internistischen Fachgesellschaften (DGIIN, DGIM samt Schwerpunktgesellschaften), dem Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) – gibt einen umfassenden Überblick über internistische Weiterbildungsinhalte der Intensiv- und klinischen Notfallmedizin – Kenntnisse, praktische Fähigkeiten (Kompetenzgrad I–III), beruflich-professionelles Verhalten –, deren Erwerb für eine bestmögliche Versorgung der Patienten aus internistischer Sicht erforderlich scheint. Das Curriculum beschreibt zum einen die allgemeinen Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin mit den Inhalten: Struktur- und Prozessqualität, Notaufnahme: Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung, Schockraumversorgung, intensivmedizinische Syndrome, Diagnostik und Monitoring, generelle Therapieverfahren, Ethik, Hygienemaßnahmen und Pharmakotherapie. Anschließend folgen spezielle Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin: angiologische/gefäßmedizinische, endokrinologische, diabetologische und metabolische, gastroenterologische und hepatologische, geriatrische, hämatologische und medizinisch-onkologische, infektiologische, kardiologische, nephrologische, palliativmedizinische, pneumologische, rheumatologische und toxikologische. Unterlegt sind die Themen jeweils mit Verweisen auf praxisrelevante Publikationen. Primär für Internisten gedacht zeigt das Curriculum aber auch allen nichtinternistischen Intensiv- und Notfallmedizinern, mit welchen internistischen Krankheitsbildern und Komorbiditäten sie bei ihrer Tätigkeit rechnen müssen.
G. Michels, S. John und H.-J. Busch teilen sich die Erstautorenschaft.
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und Verständlichkeit des Texts wird das generische Maskulinum als geschlechtsneutrale Form verwendet. Diese Form impliziert immer alle Geschlechter.
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.
DGA
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.
DGE
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e. V.
DGfN
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e. V.
DGG
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e. V.
DGHO
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V.
DGI
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e. V.
DGIIN
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (German Society of Medical Intensive Care and Emergency Medicine)
DGIM
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (German Society of Internal Medicine)
DGINA
Deutsche Gesellschaft für Notfallmedizin. Früher: Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notaufnahme e. V./Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V.
DGK
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V.
DGP*
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V.
DGP**
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.
DGRh
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V.
DGVS
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V.
DIVI
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V.
DKA
Diabetische Ketoazidose
DRESS
„Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms“
Aufbauend auf den bereits vorliegenden Curricula „Internistische Intensivmedizin“ [1] und „Klinische Akut- und Notfallmedizin – Schwerpunkt Innere Medizin“ [2] fassen die Internistischen Fachgesellschaften in dem vorliegenden Curriculum „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“ die Inhalte beider Curricula zusammen und belegen damit die elementare Schnittmenge. Dieses Curriculum ist von der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) samt deren Schwerpunktgesellschaften, dem Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) erstellt worden. Den an dieser Thematik interessierten Internistinnen und Internisten bietet das Curriculum die Möglichkeit, die Weiterbildungsinhalte der Inneren Medizin im Bereich der Internistischen Intensivmedizin und der Klinischen Notfallmedizin in systematischer Weise und synoptisch kennenzulernen. Das Curriculum zeigt aber auch allen nichtinternistischen Intensiv- und Notfallmedizinern, mit welchen internistischen Krankheitsbildern sie bei ihrer Tätigkeit rechnen müssen.
Für die Vorstände der DGIIN, der DGIM und deren Schwerpunktgesellschaften sowie des BDI und der DGP (Palliativmedizin).
Prof. Dr. Matthias Kochanek
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (DGIIN)
Prof. Dr. Jan Galle
Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)
Prof. Dr. Erwin Blessing
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA)
Prof. Dr. Jan P. Tuckermann
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE)
Prof. Dr. Heiner Wedemeyer
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS)
Prof. Dr. med. univ. Markus Gosch
Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e. V. (DGG)
Prof. Dr. Andreas Hochhaus
Geschäftsführender Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. (DGHO)
Prof. Dr. Maria Vehreschild
Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e. V. (DGI)
Prof. Dr. Holger Thiele
Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK)
Prof. Dr. Martin K. Kuhlmann
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. (DGfN)
Prof. Dr. Claudia Bausewein
Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. (DGP)
Prof. Dr. Wolfram Windisch
Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP)
Prof. Dr. Ulf Wagner
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e. V. (DGRh)
Christine Neumann-Grutzeck
Präsidentin des Berufsverbands Deutscher Internistinnen und Internisten e. V. (BDI)
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort
1.
Warum ein Curriculum „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“?
2.
Weiterbildung im Gebiet „Innere Medizin“
2.1.
Die (Muster‑)Weiterbildungsordnung (M-)WBO der Bundesärztekammer
2.2.
Wege zur Weiterbildung in „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“
3.
Zusatz-Weiterbildungen (Z-WB) der Bundesärztekammer (BÄK) im Bereich der Intensivmedizin und Notfallmedizin
Ziele des Curriculums „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“: internistische Weiterbildungsinhalte der Intensiv- und Notfallmedizin umfassend und aktuell präsentieren!
5.1.
Allgemeine Maßnahmen der Internistischen Intensiv- und Notfallmedizin
1. Warum ein Curriculum „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“?
In der gebietsübergreifenden intensiv- und notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland stellt das Gebiet der Inneren Medizin mit seinen Schwerpunkten eine zentrale Säule dar. Große zentrale Notaufnahmen oder Notfallzentren weisen mehr als die Hälfte aller Patienten entsprechend ihrer Diagnosen dem internistisch-konservativen Bereich zu [5‐7]. Dabei wird die Bedeutung der Inneren Medizin aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer zunehmenden Zahl betagter Notfallpatienten an Bedeutung weiter zunehmen [5, 8, 9]. Weiterhin weisen viele Notfallpatienten, die primär nicht in den Bereich der Inneren Medizin fallen, häufig prognoserelevante internistische Begleiterkrankungen auf, die im Rahmen der Behandlung ebenfalls zu berücksichtigen sind.
Ähnlich wie in der Klinischen Notfallmedizin stellt die Innere Medizin auch in der Intensivmedizin eine zentrale Säule dar, bedingt durch die hohe Zahl internistischer Erkrankungen mit zeitweiliger Intensivpflichtigkeit. Häufig weisen zudem ältere oder betagte Patienten aus allen akut- und intensivmedizinischen Bereichen internistische Komorbiditäten auf, die ebenso mitbehandelt bzw. berücksichtigt werden müssen.
Die Klinische Akut- und Notfallmedizin in den Notaufnahmen bzw. Notfallzentren besteht schon längst nicht mehr nur in der Stabilisierung des Patienten und dessen Überlebenssicherung: Die Aufgaben beinhalten neben der vitalen Stabilisierung die Steuerung der Notfallpatienten in die verschiedenen Versorgungsbereiche, die unmittelbare Einleitung der notwendigen fachspezifischen Diagnostik und Therapie, die Planung der stationären oder ambulanten Weiterbehandlung sowie konsekutiv die Disposition einer Fachabteilung. In Anbetracht der demografischen Entwicklung und der damit verbundenen zunehmenden Zahl hochbetagter, multimorbider Menschen in komplexen Erkrankungssituationen gilt es, auch die Therapieoptionen hinsichtlich ihrer Sinnhaftigkeit zu bewerten, um nichtindizierte und/oder nichtgewollte Übertherapie am Lebensende zu vermeiden. Zudem sollten notfallmedizinische (Versorgungs‑)Forschung und Lehre feste Bestandteile dieses Fachgebiets sein. Es kommt also darauf an, die ersten Stunden und ggf. Tage in einer bettenführenden Notaufnahme für die Komplettierung der Diagnostik und Einleitung der Kausalbehandlung der dem Notfall zugrunde liegenden internistischen Erkrankung effektiv zu nutzen und damit die Prognose des Patienten zu verbessern sowie neuerliche Krankenhauseinweisungen zu reduzieren. Exemplarisch soll hier nur der Patient mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz genannt werden [10].
Heutzutage ist die Internistische Notfall- und Intensivmedizin stark vernetzt und weist einen „fließenden“ Übergang mit der weiteren Versorgung auf. Die Schnittmengen diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sind groß. Ein nicht unerheblicher Anteil der Notfallpatienten muss stationär-intensivmedizinisch weiterbetreut werden. Dabei beginnt die intensivmedizinische Therapie häufig schon in der Notaufnahme bis zur Übernahme auf die Intensivstation. Neue Konzepte und Ausbildungscurricula, wie die „Emergency Critical Care Units“ oder „Critical Care Providing Teams“ in großen Notfallzentren machen diese fließenden Übergänge deutlich. Das sog. „Emergency Critical Care Unit“-Konzept (ECCU-Konzept), welches sich in angloamerikanischen Notfallzentren bereits etabliert hat und in ersten deutschen Notaufnahmen erfolgreich umgesetzt worden ist, beinhaltet die optimale Versorgung kritisch kranker Patienten schon in der Notaufnahme bis zur Verlegung auf die Intensivstation oder bis zur Stabilisierung und damit erfolgreichen Vermeidung einer intensivmedizinischen Aufnahme [11‐15].
Demzufolge kann die Internistische Notfall- und Intensivmedizin als eine Einheit betrachtet werden, die die Diagnostik und Therapie von der Prähospitalen und Klinischen Notfall- und Akutmedizin bis zur Intensivmedizin umfasst und eine internistische Erkrankung in ihren unterschiedlichen Phasen versorgt. Diese Betrachtungsweise sollte sich sowohl bei der studentischen Ausbildung als auch bei der fachärztlichen Weiterbildung und der berufslebenslangen Fortbildung widerspiegeln.
Das vorliegende Curriculum beschreibt die Weiterbildungsinhalte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin – theoretische Kenntnisse, praktische Fähigkeiten sowie beruflich-professionelle Verhaltensweisen und Einstellungen –, die für die Betreuung internistischer Patienten in diesen Bereichen, aber auch für die interdisziplinäre Behandlung von kritisch kranken Patienten aus anderen Fachbereichen mit relevanten internistischen Erkrankungen zu beherrschen sind. Diese synoptische Betrachtungsweise soll dazu beitragen, die Kontinuität der Behandlung über das chronische Stadium einer internistischen Erkrankung hinaus auch in diesen besonders bedrohlichen akuten Phasen aufzuzeigen. Das Curriculum wurde gemeinsam von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) samt deren Schwerpunktgesellschaften, des Berufsverbands Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) erstellt. Es berücksichtigt auch die entsprechenden Weiterbildungsinhalte des ICM Curriculum der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin [16], des European Core Curriculum for Emergency Medicine der European Society for Emergency Medicine und der Section for Emergency Medicine der European Union of Medical Specialists (UEMS; [17]) sowie internationale Weiterbildungskonzepte [18]. Selbstredend umfasst das Curriculum nur die internistischen Weiterbildungsinhalte und nicht das gesamte Spektrum der Intensiv- und Notfallmedizin.
Möchten internistische Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten zukünftig sowohl in der Intensivmedizin als auch in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin tätig sein, so ist derzeit der Weg dahin entsprechend der (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) der Bundesärztekammer folgendermaßen vorgegeben: Abschluss der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt und anschließender Erwerb sowohl der Zusatz-Weiterbildung (Z-WB) „Intensivmedizin“ (siehe Abschn. 3.1.) als auch der Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ (siehe Abschn. 3.2.). Dieser relativ lange Weiterbildungsweg – im Fall des Facharztes für Innere Medizin 8,5 Jahre und im Fall des Facharztes für Innere Medizin und Schwerpunkt 9,5 Jahre – vermittelt dann allerdings nicht nur die Weiterbildungsinhalte der Internistischen Intensiv- und Notfallmedizin, sondern die umfassende Qualifikation für die gesamte Intensivmedizin und Klinische Akut- und Notfallmedizin.
Über die Einführung eines Schwerpunkts „Internistische Intensiv- und Notfallmedizin“ im Rahmen der internistischen Facharztweiterbildung als alternative Perspektive mit kürzerem Weiterbildungsweg wurde bereits vor einigen Jahren „nachgedacht“ [19]. Die zukünftige Realisierung dieses „Facharztes für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“ mit den intensivmedizinischen und notfallmedizinischen Weiterbildungsinhalten dieses Curriculums scheint aus verschiedensten Gründen (u. a. demografischer Wandel, Anpassung an das europäische Curriculum, Transformation, Notfallreform, Vision für die jüngere Generation) sinnvoll und erstrebenswert.
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2. Weiterbildung im Gebiet „Innere Medizin“
2.1. Die (Muster‑)Weiterbildungsordnung (M-)WBO der Bundesärztekammer
Der Begriff „Weiterbildung“ im engeren Sinne ist ein Terminus der (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) mit Prüfungsabschluss, für den die Bundesärztekammer verantwortlich zeichnet. Die Präambel der (M-)WBO führt dazu Folgendes an [3]: „Ärztliche Weiterbildung beinhaltet das Erlernen spezieller ärztlicher Fähigkeiten und Fertigkeiten nach abgeschlossenem Studium der Humanmedizin und nach Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit. Im Interesse der Patienten werden die in der Ausbildung geprägten ärztlichen Kompetenzen und Haltungen während der Weiterbildung vertieft. Kennzeichnend für die Weiterbildung ist die vertiefende Anwendung ärztlicher Kenntnisse in der Berufsausübung. Die Weiterbildung erfolgt in strukturierter Form, um in Gebieten die Qualifikation als Facharzt, darauf aufbauend eine Spezialisierung in Schwerpunkten oder in einer Zusatz-Weiterbildung zu erhalten … Die Weiterbildung wird in angemessen vergüteter hauptberuflicher Ausübung der ärztlichen Tätigkeit an zugelassenen Weiterbildungsstätten durchgeführt. Sie erfolgt unter Anleitung befugter Ärzte in praktischer Tätigkeit und theoretischer Unterweisung sowie teilweise durch die erfolgreiche Teilnahme an anerkannten Kursen … Die Weiterbildungsbezeichnung ist der Nachweis für erworbene Kompetenz. Sie dient der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und der Bürgerorientierung.“
Die Novellierung der (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) der Bundesärztekammer ist im November 2018 mit der Publikation [3] zum Abschluss gebracht worden. Die (M-)WBO beinhaltet neben der Gebiets‑, Facharzt- und Schwerpunkt-Weiterbildung auch die darauf aufbauenden Zusatz-Weiterbildungen (Z-WB), die gebietsübergreifend erworben werden können. In dem „Fachlich empfohlenen Weiterbildungsplan“ (FEWP) werden die in der Weiterbildungsordnung umschriebenen Kompetenzen näher erläutert. Bei den FEWP handelt es sich um unverbindliche Muster, die von einer federführenden Ärztekammer unter Hinzuziehung von Fachvertretern sukzessive erarbeitet und nach Abstimmung in der Ständigen Konferenz „Ärztliche Weiterbildung“ vom Vorstand der Bundesärztekammer befürwortet wurden. Es obliegt der jeweiligen Ärztekammer zu entscheiden, ob und ggf. in welcher Form diese Muster in ihrem Kammerbereich übernommen werden.
Die Fachgesellschaften haben die Möglichkeit, bei einer Aktualisierung der (M-)WBO („Novellierung“) durch die BÄK beratend die Weiterbildungsinhalte mitzudefinieren: In Vorbereitung einer Novellierung der (M-)WBO durch die BÄK werden die Fachgesellschaften von der BÄK aufgefordert, Vorschläge hinsichtlich der Weiterbildungsinhalte zu unterbreiten. Nach Fertigstellung der Novellierung durch die BÄK legt diese die (M-)WBO-Novellierung dem Ärztetag zur Beschlussfassung vor. Nach Zustimmung des Ärztetags leitet die BÄK die novellierte (M-)WBO als „Muster“-Vorschlag den Landesärztekammern zur Umsetzung zu, wobei diese die Möglichkeit haben, durch Modifikationen die (M-)WBO der BÄK in die definitive Weiterbildungsordnung für ihren jeweiligen Ärztekammerbereich (WBO) umzugestalten. In dieser Phase besteht wiederum für Mitglieder der Fachgesellschaften, die in Gremien der Landesärztekammer mitarbeiten, die Möglichkeit – dieses Mal auf der Ebene der jeweiligen Landesärztekammer –, beratend Modifikationen der Weiterbildungsinhalte vorzuschlagen.
2.2. Wege zur Weiterbildung in „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“
In der (M-)WBO zum Facharzt für Innere Medizin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt [3] ist festgelegt, dass jeder zukünftige Facharzt im Rahmen seiner 60- bzw. 72-monatigen Weiterbildungszeit unter Befugnis im Gebiet Innere Medizin 6 Monate in der Notaufnahme und 6 Monate in der Intensivmedizin abzuleisten hat.
Die intensiv- und notfallmedizinische Weiterbildung im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und zum Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt ist eine gute Basis für die Tätigkeit im Bereich der Internistischen Intensiv- und Notfallmedizin zur Behandlung internistischer Patienten und zur Mitbehandlung internistischer Komorbiditäten bei nichtinternistischen Patienten.
Notfall- und intensivmedizinische Maßnahmen im Gebiet Innere Medizin:
Die gemeinsamen Inhalte der Facharztweiterbildungen im Gebiet Innere Medizin sind für die Notfall- und Intensivmedizin im Folgenden zusammengefasst.
Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
differenzierte Beatmungstechniken.
Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
Stufendiagnostik und Therapie bei akut einsetzenden Leitsymptomen, z. B. Dyspnoe, Thoraxschmerz, Bauchschmerz, passagere und persistierende Bewusstseinsstörungen, Fieber, Erbrechen, Durchfall;
Diagnostik und Therapie akuter und vital bedrohlicher Erkrankungen und Zustände insbesondere respiratorische Insuffizienz, Schock, kardiale Insuffizienz, akutes Nierenversagen, sonstige Ein- und Mehrorganversagen, Koma und Delir, akute Enzephalopathie, Sepsis und Intoxikationen;
kardiopulmonale Reanimation;
intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit Funktionsstörungen von mindestens 2 vitalen Organsystemen;
Analgosedierung von intensivmedizinischen Patienten;
atemunterstützende Maßnahmen bei intubierten und nichtintubierten Patienten einschließlich Beatmungsentwöhnung bei langzeitbeatmeten Patienten;
Therapie von Stoffwechselentgleisungen;
Notfallsonographie;
Notfallbronchoskopie;
passagere Schrittmacheranlage;
Punktions- und Katheterisierungstechniken (insbesondere zentralvenöse Zugänge und arterielle Gefäßzugänge).
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie: Neben den gemeinsamen Inhalten zur Notfall- und Intensivmedizin für alle internistischen (M-)WBO (siehe oben) enthält die (M-)WBO für den Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie noch zusätzlich einen Weiterbildungsblock für die kardiovaskuläre Notfall- und Intensivmedizin:
kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
herzunterstützende Verfahren.
Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
Behandlung des Herz-Kreislauf-Versagens in der Akutphase;
Management der Postreanimationsphase;
Akutbehandlung von Patienten mit akuten und bedrohlichen Herz- Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere akutes Thoraxschmerzsyndrom, auch in Notaufnahme und Chest Pain Unit, Intermediate Care und Internistischer Intensivmedizin;
invasives hämodynamisches Monitoring;
organunterstützende Verfahren, z. B. nichtinvasive und invasive Beatmung, intraaortale Ballongegenpulsation, perkutane Herz-Lungen-Maschine, extrakorporale Membranoxygenierung, perkutane Herzunterstützungssysteme;
Akutbehandlung des Herz-Kreislauf-Schocks, insbesondere des kardiogenen Schocks;
Mitbehandlung des Multiorgandysfunktionssyndroms.
Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie: Neben den gemeinsamen Inhalten zur Notfall- und Intensivmedizin für alle internistischen (M-)WBO (siehe oben) enthält die (M-)WBO für den Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie noch zusätzlich einen Weiterbildungsblock für infektiologische Notfälle:
kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
akute lebensbedrohliche Infektionen und infektiologische Notfälle.
Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
Beurteilung des Schweregrads von Infektionen;
Erkennung und Behandlung einschließlich Erstversorgung von Infektionen mit hoher Kontagiosität;
interdisziplinäre Beratung und Akutbehandlung bei lebensbedrohlichen Infektionen;
Erkennung und Therapie der Sepsis und des septischen Schocks, auch in interdisziplinärer Zusammenarbeit.
3. Zusatz-Weiterbildungen (Z-WB) der Bundesärztekammer (BÄK) im Bereich der Intensivmedizin und Notfallmedizin
Für die Tätigkeiten in der Intensivmedizin, der Klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie der Prähospitalen Notfallmedizin hat die Bundesärztekammer 3 Zusatz-Weiterbildungen geschaffen, die Z‑WB „Intensivmedizin“, die Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ sowie die Z‑WB „Notfallmedizin“. Die Z‑WB „Intensivmedizin“ enthält sowohl allgemeine Inhalte als auch gebietsspezifische Inhalte für die jeweilige Facharztweiterbildung, demzufolge für den Internisten spezifische internistische Weiterbildungsinhalte.
Definition: „Die Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Intensivüberwachung und Intensivbehandlung von Patienten, deren Vitalfunktion oder Organfunktionen in lebensbedrohlicher Weise gestört sind und durch intensive therapeutische Verfahren unterstützt oder aufrechterhalten werden müssen.“ Diese Z‑WB kann entweder als Z‑WB Intensivmedizin oder als Z‑WB Intensivmedizin mit der jeweiligen Gebietsbezeichnung geführt werden, im Fall des Internisten als Z‑WB „Intensivmedizin“ oder als Z‑WB „Internistische Intensivmedizin“.
Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für diese Z‑WB sind die Facharztanerkennung in den Gebieten Anästhesiologie, Chirurgie, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin, Neurochirurgie oder Neurologie und zusätzlich 18 Monate Intensivmedizin unter Befugnis an Weiterbildungsstätten; davon können 6 Monate aus der Weiterbildung im Gebiet angerechnet werden, wenn bereits 12 Monate Intensivmedizin in der Weiterbildung bei einem Befugten abgeleistet wurden.
Die Weiterbildungsinhalte der Z‑WB (Kognitive und Methodenkompetenz [Kenntnisse] und Handlungskompetenz [Erfahrungen und Fertigkeiten])gliedern sich in:
Übergreifende Inhalte der Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin:
Diagnostik und Überwachung;
invasive Maßnahmen;
Notfälle;
Homöostase;
Nervensystem;
respiratorisches System;
kardiovaskuläres System;
Niere und Urogenitaltrakt;
Infektiologie und Hygiene;
Organspende/Transplantation;
Schwangerschaft;
Behandlung spezieller Krankheitsbilder.
Spezifische Inhalte für die Facharzt-Weiterbildung:
Anästhesiologie;
im Gebiet Chirurgie;
im Gebiet Innere Medizin;
Neurochirurgie;
Neurologie;
Kinder- und Jugendmedizin.
Die spezifischen Inhalte für die Facharzt-Weiterbildungen im Gebiet Innere Medizin gliedern sich folgendermaßen:
kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung von Patienten nach Transplantation solider Organe.
Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
Intensivmedizinische Behandlung bei vital bedrohlichen internistischen Erkrankungen;
intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit schweren Nierenerkrankungen und (drohendem) Nierenversagen, auch in interdisziplinärer Zusammenarbeit.
3.2. Zusatz-Weiterbildung (Z-WB) „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ [3, 4]
Diese Zusatz-Weiterbildung weist auf den wichtigen Zusammenhang von „Notfallmedizin“ und „Akutmedizin“ hin:
Definition: „Die Zusatz-Weiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erstdiagnostik und Initialtherapie von Notfall- und Akutpatienten im Krankenhaus sowie die Indikationsstellung und Koordination der weiterführenden fachspezifischen Behandlung in interdisziplinärer Zusammenarbeit.“ [3]
Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für diese Z‑WB sind die Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung plus 6 Monate Intensivmedizin, die auch während der Facharztweiterbildung abgeleistet werden können plus 80 h-Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung plus 24 Monate Klinische Akut- und Notfallmedizin in einer interdisziplinären Notfallaufnahme unter Befugnis an Weiterbildungsstätten [3].
Die Weiterbildungsinhalte der Z‑WB gliedern sich in
übergreifende Inhalte;
symptomorientierte Erstdiagnostik und Initialtherapie;
alters- und geschlechtsspezifische Notfälle [20] (Kindes- und Jugendalter, Schwangerschaft, geriatrische Patienten);
notfallmedizinische Kernverfahren;
organbezogene und spezifische Notfallsituationen.
Die Weiterbildungsinhalte zu organbezogenen und spezifischen Notfallsituationen beinhalten keine Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten), wohl aber Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse) in Form der Differenzialdiagnostik und Therapieoptionen organbezogener Notfälle: → kardiovaskuläre Notfälle, → hämatologische und onkologische Notfälle, → immunologische Notfälle, → Infektionskrankheiten und Sepsis, → endokrine und metabolische Notfälle, → Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, → gastrointestinale und hepatologische Notfälle, → respiratorische Notfälle, → nephrologische und urologische Notfälle, → dermatologische Notfälle (z. B. allergische Reaktionen [21]), → Notfälle im Hals‑, Nasen‑, Ohren‑, Mund- und Nackenbereich (z. B. Angioödeme [22]), → gynäkologische Notfälle, → muskuloskelettale Notfälle, → neurologische Notfälle, → neurochirurgische Notfälle, → ophthalmologische Notfälle, → psychiatrische Notfälle und Verhaltensstörungen, → Trauma (stumpf/penetrierend), → akute Notfälle durch Umwelteinflüsse, thermische, hyper- und hypobare Exposition und elektrischen Strom.
Definition:„Die Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin umfasst die Erkennung drohender oder eingetretener Notfallsituationen und die Behandlung von Notfällen sowie die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung akut bedrohter Vitalfunktionen.“
Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für diese Z‑WB sind 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung im stationären Bereich unter Befugnis an Weiterbildungsstätten, davon 6 Monate in der Intensivmedizin oder Anästhesiologie plus 80 h-Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung plus anschließend 50 Notarzteinsätze im öffentlichen Rettungsdienst (Notarzteinsatzfahrzeug oder Rettungshubschrauber) unter Anleitung eines verantwortlichen Notarztes, davon können bis zu 25 Einsätze im Rahmen eines standardisierten Simulationskurses erfolgen. Im Gegensatz zur Z‑WB „Intensivmedizin“ und „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ wird im Rahmen der Z‑WB „Notfallmedizin“ keine Facharztkompetenz vorausgesetzt.
Die Weiterbildungsinhalte der Z‑WB gliedern sich in
organisatorische, einsatztaktische Grundlagen;
die Untersuchung des Notfallpatienten;
Leitsymptome:Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) in der Einleitung einer symptomorientierten Erstbehandlung bei → Bewusstseinsstörungen/neurologischen Defiziten, → akuter Atemnot, → Brustschmerz, → Blutungen, → Schock, → Herzrhythmusstörungen, → akutem Abdomen/Bauchschmerzen, → psychischen Störungen, → Fieber;
diagnostische Maßnahmen: Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) → Durchführung und Befunderstellung des Elektrokardiogramms im Notfall; → Applikation und Bewertung des Basismonitorings einschließlich Besonderheiten des kindgerechten Monitorings beim Transport, Messung und Bewertung der Kapnometrie und Kapnographie;
therapeutische Maßnahmen: kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse) u. a. in Grundlagen der transkutanen Schrittmachertherapie; Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) u. a. bei der Durchführung von Defibrillationen oder Kardioversion, auch als Simulation.
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4. Klassifizierung und Graduierung von Weiterbildungsinhalten
Weiterbildungsinhalte lassen sich in „theoretische Kenntnisse“ („knowledge“; TK), „praktische Fähigkeiten“ („skills“; PF) und beruflich-professionelles Verhalten („behaviours and attitudes“; BV) einteilen. Diese Klassifizierung – „knowledge“, „skills“ und „behaviours and attitudes“ – ist international akzeptiert [23, 24] und auch auf nationaler Ebene – z. B. in Deutschland [1, 2, 25] – im Einsatz. Die Bundesärztekammer [3] verwendet in der (M-)WBO die Begriffe „kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse)“ und „Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten)“, die unschwer mit den in diesem Curriculum verwandten Begriffen „theoretische Kenntnisse“ und „praktische Fähigkeiten“ gleichgesetzt werden können. Dagegen ist der für den Berufsalltag wichtige Weiterbildungsinhalt „beruflich-professionelles Verhalten“ in der (M-)WBO nicht explizit abgebildet.
Die TK-PF-BV-Einteilung bildet die Basis der Klassifikation dieses Curriculums. Dieses standardisierte Vorgehen erleichtert den Vergleich der Weiterbildungsinhalte des Curriculums mit denen der internistischen Schwerpunkte, z. B. der Kardiologie [25‐27].
Die „theoretischen Kenntnisse“ (TK, „knowledge“) definieren sich aus den stichwortartig aufgeführten Themenschwerpunkten bzw. den kognitiven und Methodenkompetenzen der (M-)WBO der BÄK. Die theoretischen Wissensanteile sind das essenzielle Fundament der Kompetenzentwicklung.
Die „praktischen Fähigkeiten“ (PF, „skills“) beschreiben die effektive Anwendung von theoretischem Wissen zur Lösung von Problemen, zu klinischen Entscheidungsfindungen und – aufbauend auf Erfahrung und Training – zur Durchführung von Prozeduren. Simulationstraining im Team (siehe z. B. Kurse der DGIIN) stellt eine sinnvolle Ergänzung in der kompetenzorientierten Zusatz-Weiterbildung dar und führt zu einer vertrauensvollen interdisziplinären und interprofessionellen Zusammenarbeit [28]. Die „skills“ sollten sich allerdings nicht ausschließlich auf die fachpraktischen – die „hard skills“ – beschränken, sondern persönliche, soziale und methodische Kompetenzen, „soft skills“, einschließen.
Das „beruflich-professionelle Verhalten“ (BV, „behaviours and attitudes“) soll der Mediziner lernen und beruflich „leben“ im Umgang mit Patienten und Angehörigen, allen beteiligten Berufsgruppen – sowohl interdisziplinär als auch interprofessionell – und anderen Akteuren im Gesundheitswesen.
4.2. Kompetenzgraduierung – Level I, II und III
Das sehr aufgefächerte gesamte Spektrum der internistischen Inhalte der Intensiv- und Notfallmedizin soll zwar von jedem Weiterzubildenden „gewusst“ werden, nicht jeder Notfall- und Intensivmediziner kann aber alle Spezialkenntnisse bzw. Techniken der integrierten internistischen Schwerpunktfächer – wie z. B. der Behandlung eines dekompensierten Vitiums oder eines adulten Still-Syndroms – selbständig durchführen. Insofern muss hinsichtlich der „Eindringtiefe“ im Beherrschen praktischer Fähigkeiten zwangsläufig eine Graduierung vorgenommen werden zwischen dem selbständigen bzw. nichtselbständigen Beherrschen der breiten Palette intensiv- und notfallmedizinischer Methoden und Techniken und dem Wissen um erweiterte Methoden und Techniken im Speziellen. Für den Erwerb weiterführender Kenntnisse dieser Art dienen z. B. Curricula der internistischen Schwerpunktfächer im Sinne einer Zusatzqualifikation – z. B. das Curriculum „Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK; [26]) – und auch fächerübergreifende Konsensuspapiere, z. B. die Empfehlungen zur extrakorporalen Reanimation (eCPR; [29)].
Hinsichtlich der Kompetenzgraduierung orientiert sich das vorliegende Curriculum ebenfalls an der von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) beschriebenen Graduierung [23] mit den Kompetenzlevels I–III.
Kompetenzlevel I für praktische Fähigkeiten („skills“):
Erfahrung bei der Auswahl der geeigneten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen und der Interpretation der erhaltenen Ergebnisse;
Erfahrung bei der Suche nach einer geeigneten Behandlung, zu der der Patient überwiesen werden soll;
Level I erfordert zwar umfassende theoretische Kenntnisse der Methoden, jedoch keine Beherrschung der Techniken.
Kompetenzlevel II für praktische Fähigkeiten („skills“):
Level II geht über Level I hinaus: Zusätzlich zur Level-I-Kompetenz muss der Weiterzubildende sich praktische Erfahrungen aneignen und bewahren, aber nur als nichtselbständiger und nicht als eigenverantwortlicher Untersucher (der Weiterzubildende assistiert oder führt eine spezielle Technik oder Prozedur unter Anleitung durch).
Kompetenzlevel III für praktische Fähigkeiten („skills“):
Level III geht über Level I und Level II hinaus. Der Weiterzubildende muss lernen und die Kompetenz bewahren, eigenständig für ein diagnostisches oder therapeutisches Verfahren die Indikation zu erkennen, die Technik oder die Prozedur durchzuführen, die Daten zu interpretieren und Komplikationen zu beherrschen.
In den folgenden Tabellen 1–21 sind die Levelangaben mit einem * gekennzeichnet.
5. Ziel des Curriculums „Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin“: internistische Weiterbildungsinhalte der Intensiv- und Notfallmedizin umfassend und aktuell präsentieren!
Ziel des Curriculums ist es, die in der Intensiv- und Notfallmedizin tätigen Ärzte in die Lage zu versetzen, bei ihrer Arbeit das gesamte Spektrum der Inneren Medizin im Bezug auf Diagnostik, Monitoring und Therapie kompetent beim kritisch kranken Patienten anzuwenden. Dies gelingt nur dann, wenn breite Basiskenntnisse und Basisfähigkeiten der allgemeinen Intensiv- und Notfallmedizin mit den für diesen Bereich relevanten Inhalten der internistischen Schwerpunktfächer verbunden werden. Erforderlich sind umfassende Erfahrungen und Fertigkeiten in der Gesprächsführung mit Patienten und Angehörigen. Besondere Kenntnisse und praktische Erfahrungen werden auch bezüglich der Anwendung von Arzneimitteln benötigt, da häufig Arzneimittelmetabolismus und -elimination infolge von Organdysfunktionen oder auch wegen des Einsatzes extrakorporaler Therapieverfahren bei diesen Patienten alteriert sind. Dies gilt insbesondere für alte und geriatrische Patienten mit Frailty, Sarkopenie, geriatrischen Syndromen, kognitiver Dysfunktion, Polypharmazie und Polypragmasie [30]. Und schließlich wird die zunehmende Digitalisierung und Anwendung von Künstlicher Intelligenz in der internistischen Notfall- und Intensivmedizin auch die Weiterbildungsinhalte und damit auch zukünftige Auflagen dieses Curriculums entscheidend prägen (DGIIN-Arbeitsgruppe: AG Digitale Medizin und Künstliche Intelligenz, https://www.dgiin.de/workgroup/digitale-medizin-und-kuenstliche-intelligenz/).
Um den hohen Anforderungen in der Intensiv- und Notfallmedizin gerecht zu werden, kommt einer adäquaten Einarbeitung zu Beginn der Tätigkeit eine besonders wichtige Rolle zu. Dieses Curriculum will auch dazu beitragen, die laut einer aktuellen Umfrage [31] verbesserungswürdige Einarbeitungsphase zu optimieren.
5.1. Allgemeine Maßnahmen der Internistischen Intensivmedizin und Notfallmedizin
Grundlagen und Standards: Die Qualität der Zusammenarbeit in dem interprofessionellen und interdisziplinären Team einer Intensivstation und einer Notaufnahme/einem Notfallzentrum hat einen erheblichen Einfluss auf die Qualität der dortigen Patientenversorgung und die Patientensicherheit.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Verständnis dafür, welche strukturellen Faktoren und Prozesse die Qualität der Patientenversorgung und Patientensicherheit beeinflussen und welche Ergebnisse als relevant eingestuft werden müssen. Dazu gehören auch medikolegale Aspekte, wie die Einwilligung in medizinische Eingriffe, das Betreuungsrecht und die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen sowie die allgemeinen Rechtsgrundlagen und Haftungsfragen.
Kenntnisse im Qualitätsmanagement, im Risikomanagement und in der Fehlerkultur auf der Intensivstation und in der Notaufnahme sowie Kenntnisse der unterschiedlichen Sektoren und Schnittstellen in der klinischen Notfallmedizin sowie Intensivmedizin [32].
Umfassender Überblick und Kenntnis der Patientenersteinschätzung, einem der wichtigen organisatorischen Systeme vor allem in der Notaufnahme/dem Notfallzentrum.
Tab. 1
Struktur- und Prozessqualität
1.
Allgemeine Maßnahmen – Struktur- und Prozessqualität
WZ 1
Verständnis für die diversen organisatorischen Aspekte einer Intensivstation und Notaufnahme, insbesondere hinsichtlich Patientensicherheit, Kommunikation sowie interprofessioneller und interdisziplinärer Kooperation
1.1.
Organisation – Kenntnisse der Zusammensetzung und Aufgabenverteilung in einem multiprofessionellen Intensivstations- und Notaufnahme-Team
TK 1
Multiprofessionelle Personalbesetzung in den verschiedenen Schichten
TK 2
Aufgabenverteilung im multiprofessionellen und interdisziplinären Team der Intensivstation und Notaufnahme [33]
BV 1
Konstruktive und kollegiale Mitarbeit im Team der Intensivstation und Notaufnahme [33]
1.2.
Visiten und Tagesziele
TK 3
Aufgaben und Inhalte einer multiprofessionellen und ggf. interdisziplinären klinischen Visite auf der Beobachtungsstation einer Notaufnahme bzw. auf der Intensivstation [34]
TK 4
Ablauf der multiprofessionellen und ggf. interdisziplinären Visite (Zeit, Dauer, Ort, Teilnehmer, Dokumentation)
PF 1
*Level III: strukturierte Patientenvorstellung bei der Visite
PF 2
*Level III: Erkennen von Problemen und Erarbeiten von Lösungsvorschlägen
PF 3
*Level III: Formulierung und Dokumentation von Schichtzielen und Tageszielen
PF 4
*Level III: angemessenes Verhalten am Krankenbett
BV 2
Offene Kommunikation bei der Visite mit Berücksichtigung begründeter individueller Ausnahmen und Modifikationen; bei Bedarf: Erklärung der Notwendigkeit von SOP
BV 3
Einbeziehung der an der Patientenbetreuung beteiligten Berufsgruppen in die Diskussion und Festlegung der Schichtziele und Tagesziele
1.3.
Kommunikation, Teambesprechung, Konfliktmanagement und Krisenintervention
TK 5
Grundsätze einer respektvollen, am Patientenwohl orientierten Kommunikation
TK 6
Formen und Ablauf von Teambesprechungen
PF 5
*Level III: aktive Teilnahme an den etablierten Teambesprechungen
PF 6
*Level II: Einbeziehung externer Unterstützungsmöglichkeiten bei Konflikten und Krisen (z. B. Psychologen, Ethikkonsil, Seelsorger, Mediatoren; [35])
BV 4
Konstruktives und kollegiales Verhalten im Team
BV 5
Konstruktiver und lösungsorientierter Umgang mit Konflikten
1.4.
Dokumentation
TK 7
Kenntnis der verschiedenen Dokumentationsstandards auf Notaufnahme und Intensivstation [34]
PF 7
*Level III: Dokumentation einer Aufnahme
PF 8
*Level III: tägliche Schicht- und Verlaufsdokumentation
PF 9
*Level III: Dokumentation bei Verlegung und Entlassung – Arztbrief/Notaufnahmeprotokoll
PF 10
*Level III: Dokumentation bei Sterbefällen (inkl. Totenschein)
PF 11
*Level III: Dokumentation: Patientenwillen und Angehörigengespräche
PF 12
*Level III: Dokumentation einer Fixierungsanordnung
BV 6
Dokumentation aller für den Behandlungsverlauf des Patienten relevanten Daten
1.5.
Patientenaufnahme, -verlegung und -entlassung
TK 8
Kriterien für die Patientenaufnahme, -verlegung und -entlassung
PF13
*Level III: Planung und Organisation von Aufnahme, Verlegung und Entlassung
BV 7
Entscheidung über die Aufnahme und Verlegung von Intensiv- und Notfallpatienten auf der Grundlage der vitalen Gefährdung, der Indikation einer stationären Behandlung und der Patientensicherheit
1.6.
„Standard Operating Procedures“ (SOP)
TK 9
Kenntnis wichtiger Behandlungs- und Organisationsstandards
TK 10
Zugriffsmöglichkeiten auf SOP der Intensivstation und Notaufnahme
PF 14
*Level III: Umsetzung von SOP
PF 15
*Level II: Mitarbeit bei der Überarbeitung bzw. Erstellung von SOP
BV 8
Indikationsbezogener Einsatz von SOP mit Berücksichtigung begründeter individueller Ausnahmen und Modifikationen
1.7.
Medikolegale und ethische Grundlagen
WZ 2
Kenntnis der rechtlichen und ethischen Grundlagen bei der Versorgung von Intensiv- und Notfallpatienten
TK 11
Allgemeine Rechtsgrundlagen und Haftungsfragen, Behandlungsauftrag
TK 12
Behandlungsumfang, Behandlungsverweigerung, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuung
TK 13
Gewalt in der Notaufnahme, Deeskalationsmanagement, Einschränkung der Freiheitsrechte
PF 16
*Level III: Aufklärung, Einwilligung und rechtfertigender Notstand bei medizinischen Eingriffen
PF 17
*Level III: Einleitung einer und Umgang mit einer medizinischen Betreuung und Vorsorgevollmacht
PF 18
*Level III: korrekter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen/Fixierung
1.8.
Management: Qualitätsmanagement (QM)
WZ 3
Kenntnisse über Qualitätsmanagement, Risikomanagement und Fehlerkultur auf der Intensivstation und in der Notaufnahme [34, 36]
TK 14
Grundlagen des QM-Projektmanagements, Qualitätsziele und -indikatoren, Risikomanagement in der klinischen Intensiv- und Notfallmedizin
TK 15
Grundlagen des Risikomanagements
TK 16
Crew- bzw. Team-Ressource-Management in kritischen Situationen [32]
PF 19
*Level III: sicherer Umgang – nach entsprechender Einweisung – mit den auf der Intensivstation und in der Notaufnahme verwendeten Medizingeräten; *Level II: bei speziellen Devices
PF 20
*Level II: Planung und Umsetzung von Maßnahmen des Qualitätsmanagements
BV 9
Konstruktive Mitarbeit bei Projekten zur Qualitätsverbesserung
Brandschutzanweisung, Verfahrensanweisungen bei Evakuierung
PF 21
*Level III: Teilnahme an Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen
PF 22
*Level II: Umgang mit einem „critical incident reporting system“ (CIRS)
BV 10
Konstruktiver Umgang mit Fehlern, Fehlerkultur
BV 11
Unaufgeregtes Handeln in Krisensituationen
1.10.
Management: Einarbeitungskonzept
TK 19
Verständnis der Notwendigkeit eines Einarbeitungskonzepts
TK 20
Verständnis für die Arbeitsabläufe auf der Intensivstation bzw. in der Notaufnahme
PF 23
*Level II: Einarbeitung und Ausbildung ärztlicher Mitarbeiter
PF 24
*Level II: Unterstützung bei der Einarbeitung und Ausbildung von Intensiv- bzw. Notfallpflegefachpersonen
BV 12
Wertschätzende Weitergabe von Wissen
1.11.
Sektorenübergreifende Zusammenarbeit
WZ 4
Kenntnisse der verschiedenen Sektoren und hausinternen (z. B. Radiologie, Labormedizin, Rettungsdienst) und externen (z. B. Rettungsdienst, Polizei, Gesundheitsamt, Rechtsmedizin) Schnittstellen in der Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin
TK 21
Rechtsgrundlagen und Organisation von Notfallrettung/Rettungsdienst und des ambulanten Versorgungssektors
TK 22
Notaufnahmen/Intensivstationen/Krankenhäuser (Versorgungsstufen, strukturräumliche Verteilung und Fachabteilungen) und Sondereinrichtungen [34]
TK 23
Interdisziplinäre Schnittstellen und Organisationsprozesse
BV 13
Kommunikation mit dem Rettungsdienst, anderen Kliniken/Krankenhäusern und Niedergelassenen
Vor- und Nachteile von mindestens 3 standardisierten Ersteinschätzungssystemen [37]
1.13.
Ökonomie und DRG (Schwerpunkt Intensivmedizin)
TK 25
Finanzierung der Intensivmedizin („diagnosis related groups“ [DRG], Operationen- und Prozedurenschlüssel [OPS], intensivmedizinische Komplexbehandlung)
Vermeidung unzulässiger Anwendungen und Vermeidung medizinisch nicht indizierter Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen (z. B. Beatmung) aus ökonomischen Gründen
1.14.
Informationstechnik (IT)/Digitale Medizin
TK 26
Grundregeln des Datenschutzes und der gesetzlichen Grundlagen zur Digitalisierung
TK 27
Digitale Hilfsmittel für die Intensiv- und Notfallmedizin, Einsatz von Künstlicher Intelligenz
PF 26
*Level III: sicherer Umgang mit den verwendeten IT-Systemen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.1.2. Notaufnahme – Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung (Tab. 2)
Grundlagen und Standards.
Kernelemente sind die differenzialdiagnostische Abklärung von zur Vorstellung führenden Leitsymptomen unter Berücksichtigung der Akuität der einzuleitenden Notfall- und/oder Intensivtherapie.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Nach Stellung einer Arbeitsdiagnose in der Notaufnahme ist die notwendige Akutdiagnostik leitlinienkonform durchzuführen. Weiterhin ist die Entscheidung für oder gegen eine stationäre Aufnahme bzw. eine ambulante Weiterbehandlung zu treffen. Im Fall einer stationären Aufnahme soll der Notfallmediziner die Indikationen/Kriterien für die Notwendigkeit einer/eines engmaschigen Überwachung/Monitorings der Patienten auf einer geeigneten Behandlungseinheit (z. B. Beobachtungsstation) kennen bzw. erkennen [38, 39].
Tab. 2
Notaufnahme – Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung
WZ 1
Eigenständige Durchführung einer rationalen Akutdiagnostik bei verschiedenen Leitsymptomen, Einleitung einer angemessenen Akuttherapie sowie sichere Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung mit der Auswahl einer geeigneten Behandlungseinheit
TK 1
Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung bei
→ Dyspnoe
→ Herzrasen, Palpitationen und Brustschmerzen [40];
→ Kopfschmerzen
→ Schwindel
→ Akuter Bewusstseinsstörung/Vigilanzminderung [41‐43] und bei Bewusstseinsverlust, Synkopen [44]
→ Störungen des Gedächtnisses, der Kognition und des Verhaltens
→ Traumatologischen Patienten, bei denen internistische Ursachen oder internistische Komorbiditäten relevant sind (z. B. Sturz aufgrund einer rhythmogenen Synkope)
PF 1
*Level III: rationale, an Leitsymptomen ausgerichtete Akutdiagnostik und -therapie inkl. des notwendigen Monitorings
PF 2
*Level III: sicheres Erkennen der Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung im Vergleich zur ambulanten Versorgungsmöglichkeit
PF 3
*Level III: sichere Auswahl einer geeigneten Versorgungseinheit für die Notfallpatienten (z. B. Beobachtungsstation, Aufnahmestation, Intensivstation, Intermediate-Care-Station, Normalstation)
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.1.3. Schockraumversorgung in der Notaufnahme und auf der Intensivstation (Tab. 3)
Grundlagen und Standards.
Die Anzahl kritisch kranker, nichttraumatologischer Schockraumpatienten, die in Notaufnahmen bzw. Notfallzentren eingewiesen werden, ist bis zu 4‑mal höher als die Anzahl schwerverletzter Traumaschockraumpatienten [50]. Ein entsprechendes Weißbuch „Nicht-traumatologisches Schockraummanagement“ ist verfügbar [50].
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Die Wahl einer geeigneten Behandlungseinrichtung, der Einsatz einer adäquaten bildgebenden Diagnostik, die Etablierung von Algorithmen und Behandlungspfaden sowie die Koordination und Abstimmung der Übergabe sind unabdingbare Bestandteile der Kenntnisse und Fähigkeiten eines klinischen Notfall- und Intensivmediziners [51]. Insbesondere die Übergabe von Notfallpatienten bedarf einer gewissen Strukturierung und Vereinheitlichung [52, 53] unter Einbeziehung und Beachtung aller an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und Prozessen.
Tab. 3
Schockraumversorgung in der Notaufnahme und auf der Intensivstation
WZ 1
Eigenständige Durchführung einer indizierten Schockraumversorgung im multiprofessionellen, interdisziplinären Schockraumteam
TK 1
Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung [50, 51]
PF 1
*Level III: rationale, an Leitsymptomen ausgerichtete strukturierte Notfalldiagnostik und Therapie nach dem ABCDE-Schema („airway, breathing, circulation, disability, exposure/environment“)
PF 2
*Level III: Stabilisierung der Vitalfunktionen
PF 3
*Level III: erweitertes Schockraummanagement
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Intensivmedizinische Syndrome sind gekennzeichnet durch eine Kombination verschiedener Krankheitsbefunde (Symptome), die in der Gesamtheit ein (sehr) ähnliches klinisches Bild zeichnen, aber durch unterschiedliche pathophysiologische Prozesse ausgelöst werden können. Dabei besteht zwar häufig eine monokausale Ursache oder ein monokausaler Auslöser, aber die dadurch verursachten pathophysiologischen Veränderungen können sehr komplex und vielfältig und nicht immer diagnostizierbar sein. Der Begriff „Syndrom“ bezeichnet daher eher das klinische Bild und nicht die Ursache einer Erkrankung. Im klinischen Alltag ist die sichere Diagnose einer konkret vorliegenden Symptomatik nicht immer (sofort) möglich; deswegen wird oft von einem Syndrom gesprochen, um eine einheitliche vorläufige Arbeitsdiagnose zu haben. Intensivmedizinische Syndrome gehen in der Regel mit absoluter Lebensgefahr für den Patienten einher und bedürfen eines umfassenden theoretischen und praktischen Wissens, um eine bestmögliche Versorgung zu gewährleisten.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Schock als Syndrom kann mit unterschiedlichen Ausprägungen und Ursachen verbunden sein. Die klinischen Symptome der unterschiedlichen Schockformen können sehr ähnlich sein, die Ursachen und insbesondere die Therapie sich jedoch sehr unterscheiden. Daher ist es von besonderer Bedeutung, unterschiedliche Schockformen und Ursachen sicher zu erkennen und zu unterscheiden und deren Behandlungsalgorithmen sicher zu beherrschen (siehe auch Tab. 16/Top 16.3; [47]).
Sepsis als Syndrom einer fehlgeleiteten Immunantwort des Organismus aufgrund einer Infektion führt meistens zu einem ausgedehnten multiplen Organdysfunktionssyndrom (MODS)/Multiorganversagen. Sepsis ist eine der häufigsten Diagnosen auf der Intensivstation und geht mit einer hohen Letalität einher. Ein septischer Schock führt unbehandelt meistens zum Tod, und selbst eine zeitgerecht eingeleitete Therapie kann den Krankheitsverlauf nicht immer positiv beeinflussen. Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner muss innerhalb kürzester Zeit eine Sepsis erkennen und die initiale Diagnostik und Therapie einleiten. Eine verzögerte Therapieeinleitung führt nachgewiesenermaßen zu einem Letalitätsanstieg.
Für ein respiratorisches Versagen kann eine Vielzahl von Ursachen verantwortlich sein. Häufig ist es für den Intensiv- und Notfallmediziner schwer zu unterscheiden, ob das respiratorische Versagen Teil oder Auslöser der kardiopulmonal instabilen Situation ist. Ein respiratorisches Versagen ist eine potenziell lebensbedrohliche Situation. Ein sofortiges Eingreifen ist notwendig. Die Letalität eines schweren ARDS liegt bei fast 60 %. Ein Intensiv- und Notfallmediziner soll die pulmonalen von extrapulmonalen Ursachen unterscheiden und entsprechende diagnostische und therapeutische Maßnahmen einleiten können.
Reanimation: Die Endstrecke einer kardiopulmonal instabilen Situation führt in vielen Fällen zu einer reanimationspflichtigen Situation. Die Inzidenz für außerklinische Reanimationen in Deutschland liegt bei ca. 80/100.000 Einwohner und Jahr (2023). Ein stringentes und fest vorgegebenes Vorgehen nach dem „Advanced-life-support“(ALS)-Algorithmus und der entsprechenden „Post-cardiac-arrest“-Versorgung ist überlebenswichtig. Dazu zählt nicht nur die Durchführung der Reanimation, sondern auch die Einleitung der diagnostischen Untersuchungen und entsprechender spezifischer Therapien.
Bewusstseinsstörung/Vigilanzminderung [41, 42] als Syndrom kann verursacht werden durch unterschiedlichste auslösende Faktoren. Die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten sind mannigfaltig und der Intensiv- und Notfallmediziner muss in kurzer Zeit entscheiden, welche diagnostischen Schritte erforderlich sind. Häufig ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurologen, Psychiatern oder Neurochirurgen notwendig, um eine rasche und differenzierte Therapie einleiten zu können. Oft sind bei einer Bewusstlosigkeit auch basale Reflexe nicht mehr vorhanden, sodass eine Sicherung der Atemwege erforderlich sein kann. Das Prozedere im Zusammenhang mit Atemwegssicherung/Intubation und Beatmung soll ebenfalls sicher beherrscht werden.
Tab. 4
Intensivmedizinische Syndrome (ausführliche Darstellung in Kapitel 9.7 und Tab. 7 in [1])
Vermittlung der theoretischen Kenntnisse, der praktischen Fähigkeiten und des beruflich-professionellen Verhaltens bei der Betreuung von Patienten mit intensivmedizinischen Syndromen
Rasches Erkennen eines Schocks mit Einleitung einer sofortigen symptomatischen Therapie sowie weiterführender Diagnostik zur spezifischen Therapie auf der Basis der zugrunde liegenden Ätiologie und Pathophysiologie [47]
4.2.
Sepsis/septischer Schock
WZ 3
Umfassende Kenntnisse und Fertigkeiten einer an Leitlinien orientierten, für den individuellen Patienten optimierten Sepsisbehandlung [54]
4.3.
Respiratorisches Versagen
WZ 4
Erkennung, Diagnostik, Interpretation und Therapiemanagement des respiratorischen Versagens
4.4
Reanimation
WZ 5
Theoretische Kenntnisse und praktische Durchführung der ALS-Maßnahmen und der Postreanimationsbehandlung im Rahmen der Erwachsenenreanimation [55]
4.5.
Bewusstseinsstörung
WZ 6
Strukturiertes und schnelles Work-up einer unklaren Bewusstseinsstörung mit Erkennen und Zuordnen des klinischen Bilds zu den ätiologischen Differenzialdiagnosen sowie Einleitung von Therapiemaßnahmen [41, 42]
4.5.a
Präsentation, Symptomatik und klinischer Befund
TK 1
Differenzialdiagnostisch hinweisende Präsentationen der Bewusstseinsstörungen (quantitativ, qualitativ, Zusatzsymptome)
PF 1
*Level III: Durchführung einer orientierenden klinischen Untersuchung neurologischer Kernfunktionen bei bewusstseinsgestörten Patienten
PF 2
*Level III: Kenntnisse und Anwendung von Bewusstseinsgraduierung inkl. Skalen
4.5.b
Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese
TK 2
Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese der Bewusstseinsstörung
PF 3
*Level III: Einordnung von metabolisch-endokrin-nutritiven Ursachen, Intoxikationen und Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts als Ursache nicht primär zerebraler Bewusstseinsstörungen und ihrer zerebralen Präsentation bzw. Manifestation
PF 4
*Level II: Einordnung spezieller zerebraler Manifestationen systemischer Störungen (z. B. Hirnödem, Wernicke-Enzephalopathie, osmotisches Demyelinisierungssyndrom und posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom [PRES])
PF 5
*Level II: spezielle Kenntnisse der primär zerebralen Ursachen von Bewusstseinsstörungen (Schlaganfallformen, ZNS-Infektionen und Autoimmunerkrankungen, Epilepsieformen)
4.5.c.
Diagnose und Differenzialdiagnose
TK 3
Diagnostische Palette und Differenzialdiagnostik der Bewusstseinsstörung.
PF 6
*Level III: angemessene Veranlassung von Laboruntersuchungen und Interpretation von Laborergebnissen
PF 7
*Level III: Erkennen zeitkritischer primärer und sekundärer Hirnstörungen mit unmittelbarem therapeutischem Handlungsbedarf (z. B. metabolische Störungen, Intoxikationen, Schlaganfall, Meningitis [43], epileptischer Anfall)
Kausale und symptomatische Therapien der häufigsten Formen der Bewusstseinsstörung
PF 10
*Level III: Anwendung der therapeutischen Schemata zur Korrektur metabolisch-endokrin-nutritiver Ursachen bzw. Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts; Anwendung von Toxineliminationen bzw. Gabe von Antidoten bei Intoxikationen
PF 11
*Level II: Indikationsstellung und Durchführung symptomatischer Therapien bei zeitkritischen Konstellationen (z. B. Antibiotika und Kortikosteroide bei Meningitisverdacht [43], Antiepileptika)
PF 12
*Level II: Erkennung potenzieller, spezieller zeitkritischer Interventionen und Zuweisung zu deren Durchführung (z. B. Thrombolyse/Thrombektomie beim Schlaganfall, neurochirurgische Hirndruckentlastung)
Anmerkung: Level I-III: sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Standardrepertoire: Die Akutdiagnostik und das Monitoring gehören zum Standardrepertoire der Betreuung von Intensiv- und Notfallpatienten [38, 56, 57]. Im Rahmen der Diagnostik soll die gezielte (Fremd‑)Anamnese sowie die körperliche Untersuchung und damit der „klinische Blick“ stets die Basis bei der Aufnahme eines Notfall- und Intensivpatienten darstellen. Bei der Anamneseerhebung hat die Interaktion mit dem Rettungsdienst inkl. das Verständnis für die im Rettungsdienst eingesetzten Übergabealgorithmen eine besondere Bedeutung [58]. Ebenso wichtig für den Notfallmediziner sind das rasche Stellen einer Arbeitsdiagnose unter Berücksichtigung zeitkritischer und potenziell lebensbedrohlicher Differenzialdiagnosen, das schnelle Einleiten geeigneter Notfalltherapien sowie die Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung und die Festlegung eines geeigneten Stationstyps [39].
Diagnostik: In der Notfall- und Intensivmedizin findet die bildgebende Diagnostik überwiegend am Krankenbett statt – „bedside ultrasonography“ (fokussierte Sonographie [59, 60]), da Transporte ggf. mit einem erhöhten Patientenrisiko oder einer Zeitverzögerung verbunden sind. Alle diagnostischen Verfahren sollen stets im klinischen Kontext sowie im interdisziplinären fachärztlichen Team erfolgen. In der Regel sollen daher nichtbettseitige Verfahren (z. B. computertomographische Angiographie des Thorax bei Verdacht auf eine Lungenarterienembolie) nur dann durchgeführt werden, wenn von ihrem Einsatz ein entsprechend hoher diagnostischer Zusatzgewinn erwartet werden kann.
Monitoring: Für das Monitoring stehen sowohl nichtinvasive als auch invasive Methoden zur Verfügung. Die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) empfiehlt ein klinisches sowie ein hämodynamisches Monitoring, auch zur Identifizierung der Schockursache und zur Überprüfung der therapeutischen Maßnahmen und des Ansprechens auf die Therapie [61]. Das Basismonitoring soll die klinische Untersuchung (z. B. Symptome/Zeichen von Stauung und Hypoperfusion bei akuter Herzinsuffizienz) und nichtinvasive Überwachungsverfahren (z. B. die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung) beinhalten. Das erweiterte Monitoring reduziert sich in der Notaufnahme zumeist auf eine kontinuierliche invasive Blutdruckmessung [38]. Auf der Intensivstation wird für das erweiterte Monitoring und insbesondere zur Steuerung eines Schockgeschehens die differenzierte Überwachung der hämodynamischen Parameter – wie der Vorlast, der Inotropie und der Nachlast – empfohlen. Hierzu stehen invasive Messverfahren, wie die Möglichkeiten der Pulskonturanalyse mit transpulmonaler Thermodilutionsmessung und in speziellen Situationen (z. B. Rechtsherzversagen mit pulmonaler Hypertonie) der Pulmonalarterienkatheter (PAK) zur Verfügung [56, 57, 61, 62]. Insbesondere bei Patienten mit persistierendem infarktbedingtem kardiogenem Schock soll baldmöglichst das Herzzeitvolumen zur Therapiesteuerung im weiteren Verlauf gemessen werden [63].
Das Basismonitoring soll immer 2 unabhängig voneinander agierende Vitalparameter des Patienten einbeziehen und beinhaltet neben der Bestimmung der Atemfrequenz, der Körpertemperatur sowie der peripheren Sauerstoffsättigung die nichtinvasive Blutdruckmessung (ggf. invasiv).
Grundkenntnisse in der leitsymptomorientierten Notfallsonographie: Ziel der fokussierten Notfallsonographie inkl. fokussierten Echokardiographie ist das frühzeitige Erkennen bzw. der Ausschluss wichtiger zeitkritischer Diagnosen. Als Akronym eines fokussierten Algorithmus sei etwa RUSH („rapid ultrasound in patients with shock“) genannt [60]. Bei den allermeisten Leitsymptomen kann die bettseitige Notfallsonographie eine rasche Diagnose ermöglichen, z. B. des Pneumothorax bei Dyspnoe oder der Cholezystitis bei akutem Abdomen. Die strukturierte Ultraschallausbildung in der Internistischen Intensiv- und Notfallmedizin (SIN) basiert auf einem 2‑Stufen-Konzept, das von den 3 nationalen Fachgesellschaften – DGIIN, DGK und DEGUM – vertreten wird [59, 64, 65]. Das Konzept umfasst ein Basislevel (SIN-I) und ein Expertenlevel (SIN-II), die – aufeinander aufbauend mithilfe moderner Lehrmethoden – eine leitsymptomorientierte Sonographie für die Intensiv- und Notfallmedizin vermitteln. Es werden sowohl theoretische Kenntnisse als auch praktische Fertigkeiten gelehrt und im Rahmen einer Prüfung kontrolliert. Ziel ist es, die in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlenen Vorgaben zum Einsatz der Sonographie in der Notfall- und Intensivmedizin in der klinischen Praxis standardisiert zu etablieren.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Anamnese, körperliche Untersuchung und sämtliche bettseitige Untersuchungen, wie EKG, Labordiagnostik (u. a. „Point-of-care testing“[POCT]-Verfahren), fokussierte Sono‑/Echokardiographie sowie das Monitoring – einschließlich der Indikationen und Limitationen des neurophysiologischen Monitorings, bilden die Basis der Patientenbetreuung auf der Intensivstation und in der Notaufnahme. Neben diesen Inhalten sollen die Grundlagen sämtlicher radiologischer Untersuchungsverfahren (Röntgendiagnostik, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) von der Überprüfung der Indikation bis hin zur Planung bzw. Durchführung eines Patiententransports (Intra- und Interhospitaltransport) nach den Regeln eines Intensivtransportes (inklusive Komplikationsmanagement) gewusst und gekonnt werden.
Der Intensiv- und Notfallmediziner soll in der Lage sein, selbständig und eigenverantwortlich eine fokussierte Sonographie inkl. Echokardiographie, abhängig vom jeweiligen Ausbildungslevel (beginnend von „focused echocardiography in emergency life support“ [FEEL] bis hin zu Grundzügen der transösophagealen Echokardiographie), durchzuführen. Weiterhin soll er eine flexible Bronchoskopie im Rahmen des Atmungs- und Beatmungsmanagements durchführen können. Grundkenntnisse zu endoskopischen Verfahren in der Gastroenterologie (Indikationsstellung) einschließlich Monitoring und Analgosedierung unter Endoskopie sollen beherrscht werden. Häufige Punktionen – insbesondere Pleura- und Aszitespunktion – sowie spezielle Punktionen (z. B. Perikardpunktion) sollen selbstständig bzw. interdisziplinär durchgeführt werden.
Die Diagnostik zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls auf der Intensivstation sollte gemeinsam mit einem Neurologen oder Neurochirurgen und die Indikationsstellung zur Initiierung einer organerhaltenden Therapie im interdisziplinären Team erfolgen.
Tab. 5
Diagnostik und Monitoring
5.
Allgemeine Maßnahmen – Diagnostik und Monitoring
WZ 1
Vermittlung der diagnostischen und Monitoringmöglichkeiten im intensivmedizinischen und Notaufnahmesetting, insbesondere Sonographie/Ultraschall, Radiologie und Endoskopie
Eigen- und Fremdanamnese inkl. der Besonderheiten der Übergabe durch den Rettungsdienst [58]
TK 5
Anamnesetechniken
PF 1
*Level III: strukturierte Anamnesedokumentation bei Aufnahme
PF 2
*Level III: Anamneseerhebung im akutmedizinischen Setting nach dem ABCDE- („airway, breathing, circulation, disability, exposure/environment“) bzw. SAMPLER-Schema [67, 68]
PF 3
*Level III: Medikamentenanamnese (inkl. Allergien und Unverträglichkeiten) und Familienanamnese
PF 4
*Level II: Transfusionsanamnese (Vortransfusion, Nebenwirkungen unter Transfusion, Knochenmark‑/Stammzelltransplantation, Blutgruppenausweis)
PF 5
*Level II: Impfanamnese (Vorimpfungen, Nebenwirkungen unter Impfungen, Dauer der Schutzwirkung von Impfungen, Impfausweis)
Untersuchungstechniken bei kritisch Kranken (leitsymptomorientiert)
TK 7
Untersuchungstechniken bei Bewusstseinsstörungen inkl. Demenz und Delir bzw. akuter Enzephalopathie bei kritisch Kranken (leitsymptomorientiert, sequenziell; [69])
PF 6
*Level III: strukturierte Basisuntersuchung von Notfall- und Intensivpatienten bei Aufnahme
PF 7
*Level III: standardisierte Nachuntersuchung von Notfallpatienten im Rahmen der Verlaufsvisitation und von Intensivpatienten im Rahmen der täglichen Visitation unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden Informationen (z. B. Beatmungssituation, Hämodynamik, neurologischer Status, Zugangssituation, Hautzustand [Dekubitus]), ggf. Integration der bettseitigen Sonographie/Echokardiographie
PF 8
*Level III: Dokumentation der körperlichen Untersuchung
Nichtinvasive und invasive Techniken des erweiterten Monitorings (einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen)
PF 12
*Level III: Anwendung der transpulmonalen Thermodilution und Pulskonturanalyse
PF 13
*Level III: Anwendung des Pulmonalarterienkatheters (PAK) in speziellen Situationen, z. B. bei unklarer therapierefraktärer Schocksituation/Rechtsherzversagen
PF 14
*Level III: Beurteilung der Hämodynamikparameter im klinischen Kontext
PF 15
*Level III: systematische und einheitliche Dokumentation der Messparameter
BV 5
Weitergabe der Parameter und deren Konsequenzen an das Behandlungsteam
5.5.
Notfall- bzw. fokussierte Sonographie
WZ 4
Vermittlung der mittels (fokussierter) Sonographie erzielbaren diagnostischen Resultate beim Intensiv- und Notfallpatienten
Erlernen der Sonographiekompetenz in der internistischen Intensiv- und Notfallmedizin in Anlehnung an das Positionspapier von DGIIN, DEGUM und DGK [59]:
*Level III: Basislevel SIN I:
→ Leitsymptomorientierte Anwendung der Notfallsonographie
→ Standardisierte Anwendung der fokussierten Echokardiographie bei Dyspnoe und Thoraxschmerzen
→ Standardisierte Anwendung der fokussierten Thoraxsonographie bei Dyspnoe
→ Standardisierte Anwendung der fokussierten Abdomensonographie bei akutem Abdomen (siehe auch Tab. 12)
*Level II: Basislevel SIN II:
→ Hepatische Sonographie einschließlich der Darstellung der hepatischen Gefäßstrukturen
*Level II: Basislevel SIN II:
→ Fortgeschrittene Gefäßsonographie
PF 17
*Level III: Beurteilung der sonographischen Befunde im klinischen Kontext
PF 18
*Level III: protokollbasierte Dokumentation der erhobenen Befunde (z. B. nach dem „Abdomen-breath-cardiac“[ABC]-Schema), Befundung und Archivierung der Bilddaten [70]
BV 6
Weitergabe der Befunde und der daraus folgenden Entscheidungen an das Behandlungsteam
5.6.
Elektrokardiogramm
TK 14
Grundlagen der EKG-Auswertung (Rhythmus, Lagetyp, De‑/Repolarisationsstörungen, PQ-/QRS-/QTc-Zeiten; [72])
EKG-Interpretation bei akutem Koronarsyndrom (ACS):
*Level III: charakteristische Zeichen entsprechend der aktuellen Leitliniendefinition eines ACS mit (STEMI) und ohne (NSTEMI) anhaltende ST-Strecken-Hebung
*Level II: schwieriger zu interpretierende Zeichen eines ACS (z. B. modifizierte Sgarbossa-Kriterien bei Linksschenkelblock, ST-Strecken-Hebungen in den rechtspräkordialen Ableitungen [V3r, V4r] und in den Ableitungen V7–V9)
PF 20
EKG-Interpretation bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen:
→ *Level II: seltenere lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (z. B. Brugada-Syndrom, Kammerarrhythmien durch übergeleitetes Vorhofflimmern/-flattern bei Präexzitationssyndrom)
BV 7
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Kardiologen
5.7.
Labor
TK 16
Grundlagen der Labordiagnostik und Analysen
TK 17
Möglichkeiten der Labordiagnostik (Zentrallabor, Mikrobiologie, Virologie, Pathologie, Zytologie, Toxikologie, Rechtsmedizin)
TK 18
Phasen der Laboranalytik:
→ Präanalytische Phase: Indikationsstellung, Probenkennzeichnung, Technik und Reihenfolge der Probenentnahme, Probenlagerung, Transport
→ Postanalytische Phase: Interpretation der Laborergebnisse im klinischen Kontext
PF 21
*Level III: sichere Blutprobengewinnung aus peripheren (z. B. arterielle Katheter) und zentralen Zugängen (z. B. zentrale Venenkatheter [ZVK], Schleusen)
Möglichkeiten der Echokardiographie in der Intensiv- und Notfallmedizin [71, 73, 74]: transthorakale (TTE), transösophageale (TEE) [75] und Kontrastechokardiographie [65]
PF 23
Transthorakale Echokardiographie (TTE):
→ *Level III: Sonographie des Herzens in der Perireanimationsphase [76] bzw. „focused echocardiographic evaluation in life support“ (FEEL)
→ *Level III: Notfallechokardiographie bzw. fokussierte Echokardiographie (Basislevel, SIN-I [59])
→ *Level I: Fortgeschrittene Echokardiographie für die Untersuchung kardiologischer Notfallpatienten (Expertenlevel, SIN-II [59])
PF 24
Grundsätze der transösophagealen Echokardiographie (TEE) [75] entsprechend Expertenlevel SIN-II [59]:
Röntgendiagnostik in der Intensiv- und Notfallmedizin
TK 22
Grundlagen der Strahlenexposition und des Strahlenschutzes
TK 23
Aufnahmetechniken der Liegend- und Stehendaufnahmen der Lungen, der Abdomenübersicht und der Abdomenaufnahme in Linksseitenlage
PF 27
*Level II: Überprüfung der rechtfertigenden Indikation einer Thorax- und Abdomenaufnahme unter Berücksichtigung des aktuellen Strahlenschutzgesetzes
BV 10
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Indikationsstellung und Interpretation der Befunde mit Radiologen
BV 11
Möglichkeiten der Teleradiologie/Befundübermittlung
BV 12
Vermeidung von Überdiagnostik
5.10.
Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)
TK 24
Physikalische Grundlagen der CT und MRT
TK 25
CT- und MRT-Diagnostik bei Intensiv- und Notfallpatienten
PF 28
*Level II: Überprüfung der rechtfertigenden Indikation einer Notfall-CT unter Berücksichtigung des aktuellen Strahlenschutzgesetzes und der Leitlinie der BÄK zur Qualitätssicherung in der Computertomographie
PF 29
*Level II: Überprüfung der Indikation einer Notfall-MRT zusammen mit der jeweiligen Fachabteilung (z. B. Neurologie) unter Berücksichtigung der BÄK-Richtlinie zur Qualitätssicherung bei der MRT
PF 30
*Level III: Planung/Vorbereitung eines Transports kritisch kranker Patienten; checklisten-/protokollbasierter Patiententransport, inklusive Komplikationsmanagement, unter Berücksichtigung der Empfehlung der DIVI zum innerklinischen und Interhospitaltransport kritisch kranker erwachsener Patienten [78]
PF 31
*Level III: Begleitung/Betreuung kritisch kranker Patienten im Intensivstationsteam bzw. Notfallteam, inkl. Protokollierung
BV 13
Interdisziplinäre Zusammenarbeit/Interpretation mit der Radiologie und der jeweiligen Fachabteilung
BV 14
Möglichkeiten der Teleradiologie/Befundübermittlung
BV 15
Vermeidung von Überdiagnostik
5.11.
Bronchoskopie
TK 26
Grundlagen der flexiblen Bronchoskopie
TK 27
Voraussetzungen, Indikationen und Kontraindikationen der flexiblen Bronchoskopie bei nichtbeatmeten Intensiv- und Notfallpatienten
TK 28
Voraussetzungen, Indikationen und Kontraindikationen der flexiblen Bronchoskopie bei beatmeten Intensiv- und Notfallpatienten; Auswirkungen auf Atemmechanik, Gasaustausch und Hämodynamik
PF 32
Bronchoskopie:
→ *Level III: flexible Bronchoskopie bei stabilen beatmeten Patienten
→ *Level II: flexible Bronchoskopie bei stabilen nichtbeatmeten Patienten (Wachbronchoskopie) und bei instabilen beatmeten Patienten
PF 33
*Level III: Gewinnung von Trachealsekret oder Bronchiallavage mittels endotrachealer/endobronchialer Spülung
PF 34
*Level III: bronchoskopische Entfernung eines Fremdkörpers
PF 35
Bronchoalveoläre Lavage:
→ *Level III: bei stabilen beatmeten Patienten
→ *Level II: bei stabilen nichtbeatmeten Patienten und bei instabilen Patienten
BV 16
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Pneumologen/Radiologen/Infektiologen
5.12.
Endoskopische Verfahren
TK 29
Hintergrundwissen endoskopischer Verfahren in der Gastroenterologie
TK 30
Indikationen der einzelnen Verfahren und deren Dringlichkeit
PF 36
*Level III: Monitoring und Analgosedierung sowie Management von kritisch kranken Patienten in der gastrointestinalen Endoskopie während Gastroskopie, Koloskopie und anderen endoskopischen Verfahren unter Berücksichtigung der aktuellen S3-DAS-Leitlinie [69, 79]
PF 37
*Level III: protokollbasierte Dokumentation von Monitoring und Analgosedierung
BV 17
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Gastroenterologen
5.13.
Punktionen
TK 31
Kenntnisse der Punktions- und Drainageverfahren
TK 32
Punktionsverfahren in der Intensiv- und Notfallmedizin (Pleurapunktion, Aszitespunktion, perkutane Tracheotomie, Thoraxdrainage, Perikardpunktion, Liquorpunktion, Knochenmarkbiopsie)
PF 38
Sichere Durchführung häufiger Punktionen:
→ *Level III: Pleurapunktion
→ *Level III: Aszitespunktion
→ *Level III: perkutane Tracheotomie
→ *Level III: Thoraxdrainage
→ *Level III: Perikardpunktion
→ *Level II: Liquorpunktion
→ *Level II: Knochenmarkbiopsie
BV 18
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachdisziplinen
5.14.
Neurologische Verfahren
TK 33
Neurologisch-diagnostische Verfahren in der Intensiv- und Notfallmedizin
TK 34
Bildgebende neurologische Verfahren (siehe Top 5.10.), kraniale CT (cCT) und kraniale MRT (cMRT) sowie Angiographie hirnversorgender und zerebraler Gefäße
→ *Level I: bei neurologischen Symptomen/Syndromen
PF 40
*Level II: Durchführung einer bettseitigen Liquorpunktion
PF 41
*Level II: interdisziplinäre Indikationsstellung neurophysiologischer Diagnostik in der Intensivmedizin: Elektroenzephalographie, Messung evozierter Potenziale, Elektroneurographie, Elektromyographie, Neurosonographie
PF 42
*Level II: Indikationen und Kontraindikationen des Hirndruckmonitorings in der Intensivmedizin
PF 43
*Level II: interdisziplinäre Indikationsstellung von speziellen Messungen (zerebraler Perfusionsdruck, O2-Partialdruck im Hirngewebe, Nahinfrarotspektroskopie, zerebrale Mikrodialyse, zerebraler Blutfluss) in der Intensivmedizin
BV 19
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Befundinterpretation mit Neurologen/Neurochirurgen/Neuroradiologen
5.15.
Hirntoddiagnostik
TK 35
Medizinische und rechtliche Grundlagen der Hirntoddiagnostik
TK 36
Inhalte der Hirntoddiagnostikrichtlinie (insbesondere Qualifikationsanforderungen)
PF 44
*Level II: gemeinsam mit dem Neurologen/Neurochirurgen Überprüfung der klinischen Symptome des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls und/oder Durchführung einer bestätigenden apparativen Untersuchung
PF 45
*Level II: protokollbasierte Dokumentation der Hirntoddiagnostik (Protokollbogen der Bundesärztekammer)
BV 20
Zusammenarbeit mit dem weiterbetreuenden interdisziplinären Team
BV 21
Gesprächsführung mit Angehörigen und Angehörigenbetreuung
BV 22
Behandlungsteam für das Thema „Organspende“ sensibilisieren
BV 23
Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung für Organtransplantation (DSO)
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Die Betreuung eines Intensiv- bzw. Notfallpatienten erfordert ein breites Spektrum an allgemeinen Therapieverfahren, das üblicherweise weit über das übliche Spektrum bei der Behandlung einer speziellen internistischen Erkrankung im stabilen Zustand des Patienten hinausgeht. Die Entscheidung zur Therapie hat dabei rasch und gezielt zu erfolgen und erfordert den Erwerb spezieller manueller Fähigkeiten.
Die Therapieverfahren werden häufig schon in der Notaufnahme initiiert und auf der Intensivstation (intensiver) fortgeführt. Diese Maßnahmen sind mit dem Erwerb spezieller manueller Fähigkeiten verknüpft.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Kathetertechnik: Erlernt und sicher beherrscht werden sollen die (sonographieunterstützte) Anlage zentralvenöser (V. jugularis, V. subclavia, V. femoralis) und arterieller (A. femoralis, A. radialis, A. brachialis) Zugänge sowie verschiedene Punktionstechniken und Drainageanlagen (Pleura, Perikard, Aszites, Liquor).
Hämodynamische Therapie: Einer differenzierten hämodynamischen Therapie mit verschiedenen Volumenersatzstoffen und vasoaktiven Substanzen kommt bei den verschiedenen Schockformen vor allem in der Akutphase einer kritischen Erkrankung eine zentrale Rolle zu. Eine differenzierte Einschätzung und Bilanzierung des Volumenhaushalts ist im weiteren Verlauf einer kritischen Erkrankung tägliche Aufgabe und auch Herausforderung des Intensivmediziners.
Zur hämodynamischen Therapie in der Intensivmedizin gehört eine profunde klinische Einschätzung ebenso dazu wie ein leitlinienorientiertes hämodynamisches Monitoring (Tab. 5/Top 5.3 und Top 5.4) unter Einbeziehung von Zielparametern der Organperfusion und – bei Intensivpatienten – des Herzzeitvolumens [56, 61].
Die sonographische Point-of-care-Evaluation ist ein elementarer Bestandteil (Tab. 5/Top 5.5.).
Eine kardiale Elektrotherapie (Defibrillation, Schrittmachertherapie, Kardioversion) soll sicher durchgeführt werden können.
Bezüglich der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (va-ECMO) im Schock oder im Rahmen der Reanimation (eCPR; [80]) sind theoretische und praktische Kenntnisse notwendig. Notfall- und Intensivmediziner in Notaufnahmen und auf Intensivstationen, in denen diese mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme unter Reanimationsbedingungen oder im kardiogenen Schock eingesetzt werden, sollen sich die für die Mitbetreuung dieser Patienten erforderlichen praktischen Fähigkeiten strukturiert aneignen („extracorporeal life support“: [81]; extrakorporale Reanimation [eCPR]: [82]).
Bezüglich des Einsatzes der venovenösen (vv-ECMO) und venoarteriellen (va-ECMO, „extracorporeal life support“, ECLS) extrakorporalen Membranoxygenierung [80] sowie der perkutan implantierbaren Herzunterstützungssysteme bei Intensivpatienten sind theoretische Kenntnisse erforderlich, nicht aber generell praktische Fähigkeiten. Auf Intensivstationen, in denen diese Lungen- und Herzunterstützungssysteme eingesetzt werden, ist eine strukturierte Aneignung der jeweiligen praktischen Fähigkeiten für die Mitbetreuung dieser Patienten erforderlich.
Respiratorische Therapie:O2-Therapie [83] und ein modernes Atemwegsmanagement spielen häufig eine zentrale Rolle in der Akutversorgung eines Notfall- und Intensivpatienten [83], aber auch bei der Langzeitversorgung eines Intensivpatienten. Hier sollen die notfallmäßige Sicherung der Atemwege, einschließlich endotrachealer Intubation und alternativer Methoden der Atemwegssicherung, sowie der Algorithmus bei schwieriger Intubation, aber auch Koniotomie und Dilatationstracheotomie sicher beherrscht werden. Eingehende Kenntnisse sind erforderlich in der Atemphysiologie bis hin zu leitlinienorientierten und differenzierten Atmungs- und nichtinvasiven und lungenprotektiven invasiven Beatmungskonzepten inkl. (Bauch‑)Lagerungstherapie. Hiermit gehen aktuelle Analgosedierungskonzepte ebenso einher wie eingehende Kenntnisse und praktische Erfahrungen in der Prävention und Therapie eines damit oft verbundenen Delirs.
Organersatzverfahren: Zentraler Bestandteil ist das Erkennen der Notwendigkeit des Einsatzes von Organersatzverfahren. Während es in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin primär um die Prävention/Abmilderung des Organversagens geht, steht in der Intensivmedizin der Ersatz der Organfunktion und deren Rekompensation im Vordergrund.
Der Arzt auf der Intensivstation soll alle Formen moderner Nierenersatzverfahren sowie Plasmapherese- und Adsorptionsverfahren kennen sowie indizieren und durchführen können (siehe auch Tab. 6/Top 6.11 und Abschn. 5.2.8. Tab. 17). Auch die Anlage verschiedener Zugänge zur Durchführung entsprechender extrakorporaler Verfahren gehört zum Tätigkeitsfeld. Eine zunehmende Verbreitung finden auch weitere Organersatzverfahren wie die extrakorporale Membranoxygenierung (venovenös oder venoarteriell; siehe oben unter „Hämodynamische Therapie“ und Tab. 6/Top 6.12), Decarboxylierungsverfahren, Leberersatzverfahren und weitere Verfahren der mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützung (Tab. 6/Top 6.13). Auch wenn diese Verfahren häufig nur an spezialisierten Zentren mit sehr enger Indikationsstellung durchgeführt werden können, sollen die Prinzipien bekannt sein und gewusst werden, wann diese Verfahren zum Einsatz kommen sollten.
Der Arzt in der Notaufnahme soll die wichtigsten Indikationen zum Nierenersatzverfahren (z. B. lebensbedrohliche Hyperkaliämie, Intoxikation) kennen (siehe auch Tab. 6/Top 6.11 und Abschn. 5.2.8. Tab. 17). Auch die Anlage verschiedener Zugänge zur Durchführung entsprechender extrakorporaler Verfahren unter Reanimationsbedingungen oder im kardiogenen Schock gehört zum Tätigkeitsfeld.
Infektions‑/Sepsistherapie: Sowohl in der Klinischen Notfallmedizin als auch in der Intensivmedizin kommt schweren Infektionskrankheiten bis hin zur Sepsis und zum septischen Schock eine zentrale Rolle zu (siehe auch Abschn. 5.2.6 und Tab. 15). Hier muss der internistische Intensiv- und Notfallmediziner eine entsprechend rasche Diagnostik und Therapie gemäß den „sepsis bundles“ und Sepsisleitlinien [54] initiieren und durchführen können. Um die noch immer hohe Letalität in der Sepsis zu reduzieren, kommt gerade der ersten Stunde nach Sepsisdiagnose eine große Bedeutung zu („1 h bundle“). Indikation, Auswahl und Dauer einer antiinfektiven Therapie bei primären und sekundären Infektionen sollen auch bei kalkuliertem Ansatz beherrscht werden ebenso wie Prinzipien der Hämodynamik und Herz-Kreislauf-Therapie im septischen Schock.
Therapie mit Blutprodukten: Der Arzt in der Notaufnahme und auf der Intensivstation soll sicher Blutprodukte und Plasmaderivate einsetzen können.
Lagerungstherapie und (Früh‑)Mobilisation (Intensivpflege): Die Novellierung der S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ im Jahr 2015 [84] unterstützte einen Paradigmenwechsel in der Intensivtherapie, der bis heute fortgeführt wird und als S3-Leitlinie „Lagerungstherapie und Mobilisation“ weiterentwickelt wurde [85]. Der Patient, vor allem aber der beatmete Patient, soll weggeführt werden von einer (zu) tiefen Sedierung hin zu einem wachen, kontaktierbaren Patienten, der – auch unter Beatmungstherapie und/oder anderen Organersatzverfahren – kognitiv und körperlich aktivierbar ist und aktiv am Tagesgeschehen, seiner Genesung und Rehabilitation teilnimmt [85, 86]. Die Lagerungstherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Intensivtherapie, und insbesondere die Bauchlagerung. erfordert praktische Erfahrung, Routine und Training [87] unter Berücksichtigung aktueller evidenzbasierter Kriterien. Hierfür ist es notwendig, klinische und wissenschaftliche Grundlagen zu kennen und sicher anwenden zu können [88, 89]. Weitere, eher neue Themenkomplexe sind die „Frühmobilisation“ und der Verzicht auf eine „Rotationstherapie“ [90]. Allerdings sind auch Kenntnisse über ungeeignete Lagerungsformen erforderlich wie z. B. flache Rückenlage und Trendelenburg-Position, die auch bei pflegerischen Masnahmen zu vermeiden sind. Die Frühmobilisation von Intensivpatienten ist mittlerweile ein Qualitatsindikator der DIVI (Vorhandensein und Umsetzen von Klinikstandards). Ziel der Frühmobilisation ist es, die pulmonale Funktion des Patienten zu optimieren (z. B. durch eine Steigerung der Sekretdrainage), die physischen und psychischen Funktionen zu erhalten und zu verbessern und Outcomeparameter – adjuvant zu den intensivmedizinischen Standardmaßnahmen – positiv zu beeinflussen. Die richtige Umsetzung führt zu einer signifikant kürzeren Behandlungsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus. Langfristig sind eine zunehmende Unabhängigkeit und ein besseres funktionelles Outcome gegeben [91]. Alle diese Maßnahmen führen allerdings nur zum Erfolg, wenn diese nicht nur interdisziplinär, sondern auch interprofessionell betrachtet und im multiprofessionellen Team gelebt werden. Hierfür eignen sich am besten Umsetzungskonzepte, die auf stationsspezifischen Stufenschemata beruhen und sich aktiv an Netzwerken zum Thema beteiligen [92, 93]. Auf diese Weise wird auch die Kommunikation im Team mit der Physiotherapie gesichert, und es können weitere mögliche Barrieren nachhaltig abgebaut werden [94, 95].
Prophylaxe und Prävention von Komplikationen auf der Intensivstation sind wichtige Bestandteile, um ein möglichst gutes Outcome bei schwerkranken Patienten zu erreichen. Dazu gehören die enterale und parenterale Ernährung [96] und Maßnahmen zur Prophylaxe von Sekundärkomplikationen der modernen Intensivtherapie (z. B. ventilatorassoziierte Pneumonie).
Organspendemanagement: Ein potenzieller Organspender soll erkannt, ein irreversibler Hirnfunktionsausfall festgestellt und die Realisierung einer Organspende in Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) erbracht werden können.
Therapie am Lebensende: Die Gesundheitssysteme in Ländern mit hohem Einkommen sind mit einer wachsenden Zahl älterer Patienten mit zunehmenden Komorbiditäten und der steigenden Nachfrage nach technologisch fortschrittlicher Versorgung konfrontiert. Die Hälfte aller Sterbefälle in Deutschland ereignet sich im Krankenhaus und nicht selten in der Notaufnahme. Die Weichen für die Aufnahme auf eine Beobachtungsstation oder eine Intensivstation werden oft in der Notaufnahme gestellt. Somit stellt sich die Frage nach einer angemessenen Inanspruchnahme einer Akuttherapie am Lebensende. Für eine qualitativ hochwertige Versorgung am Lebensende („end-of-life care“) sind Kompetenz in der Entscheidungsfindung, kommunikative Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit eines gut funktionierenden interdisziplinären Teams erforderlich [97]. Dabei nehmen die ärztliche Indikation und der Patientenwille eine zentrale Rolle in einem komplexen multiprofessionellen und interdisziplinären Entscheidungsprozess ein. Eine der Kernaufgaben von Ärztinnen und Ärzten auf der Intensivstation und in der Notaufnahme ist in der Beachtung und der Umsetzung ethischer Grundprinzipien zu sehen [98]. Begleitung, Unterstützung und Führung der Angehörigen schwerstkranker Patienten sind ebenfalls Kernelemente ärztlicher und pflegerischer Prozesse im medizinischen Alltag.
Für den Intensiv- und Notfallmediziner relevante Therapieverfahren: Vermittlung von Kenntnissen, Fähigkeiten und professionellem Verhalten
6.1.
Venöse und arterielle Zugänge
WZ 2
Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur Anlage arterieller und venöser Zugänge
TK 1
Grundlagen zur Vorbereitung und Durchführung eines Gefäßzugangs (Patientenlagerung, hygienische Maßnahmen, Seldinger-Technik)
TK 2
Indikationen verschiedener Zugangswege (PVK, ZVK, arterielle Zugangswege, spezielle Schleusen und Zugänge für Dialysezugänge sowie Zugänge für ECLS/ECMO)
PF 1
*Level III: sichere Durchführung üblicher und häufiger Zugänge: PVK [99]; ZVK (ultraschallgesteuert [100, 101]; V. jugularis, V. subclavia, V. femoralis), arterielle Zugänge (A. radialis, A. brachialis, A. femoralis)
PF 2
*Level III: sichere Durchführung spezieller intensivmedizinischer Zugänge (z. B. für Schrittmachersonden, PAK, transpulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse, Dialysekatheter)
PF 3
*Level II: Durchführung einer ECLS-/ECMO-Kanülierung (falls auf der Intensivstation oder in der Notaufnahme praktiziert; siehe Top 6.12.)
6.2.
Volumentherapie
WZ 3
Vermittlung der physiologischen und pathophysiologischen Grundlagen der Infusionstherapie und Abgrenzung der Kreislauftherapie von reiner Flüssigkeitsgabe sowie klinische Einschätzung des Volumenstatus kritisch kranker Patienten
TK 3
Indikationen zur Infusionstherapie
TK 4
Zusammensetzung der Flüssigkeitskompartimente des Körpers: Gesamtkörperwasser (intrazellulär, extrazellulär, intravasal)
TK 5
Unterscheidung von Volumentherapie (als Kreislauftherapie) und Flüssigkeitsgabe (als Substitution von Verlusten)
TK 6
Zusammensetzung der unterschiedlichen Infusionslösungen; Unterschiede von kolloidalen und kristalloiden Lösungen und deren Indikationen/Kontraindikationen
TK 7
Indikationsstellung des Einsatzes extrakorporaler Therapieverfahren zur Steuerung des Volumenhaushalts eines Patienten
PF 4
*Level III: Einschätzung des Volumenstatus des Patienten inkl. der Anwendung unterschiedlicher (nicht immer aller!) Verfahren wie klinischer Status und Anamnese, Laborparameter, Ultraschallverfahren (inkl. Echokardiographie), invasive Verfahren (arterielle Blutdruckmessung, Thermodilutionsverfahren und Pulmonalarterienkatheter[PAK]-Messungen) sowie weitere Verfahren in ausgewählten Fällen [56]
PF 5
*Level III: Einbeziehung des Herzzeitvolumens (HZV, „cardiac output“) als wesentlicher Zielparameter der Volumentherapie
PF 6
*Level III: adäquate Einschätzung von Volumenmangel vs. -bedarf und Volumenreagibilität
PF 7
*Level III: regelmäßige Kontrolle des Volumenstatus
PF 8
*Level III: Kenntnisse und Anwendung extrakorporaler Therapieverfahren zur Steuerung des Volumenhaushaltes
6.3.
Vasoaktive Substanzen und Inotropika
TK 8
Pharmakologische Eigenschaften der eingesetzten Vasopressoren, Vasodilatatoren, Inotropika und Inodilatatoren
TK 9
Pathophysiologische Grundlagen des differenzierten Einsatzes vasoaktiver Substanzen und von Inotropika bei den verschiedenen Formen des Schocks inkl. der damit verbundenen Risiken, insbesondere bei akut oder chronisch kardial erkrankten Patienten
PF 9
*Level III: individualisierte Festlegung von klinischen und hämodynamischen Zielgrößen und des dafür notwendigen Monitorings für die Steuerung einer Therapie mit vasoaktiven Substanzen und Inotropika
Leitlinienorientiertes Management von Patienten mit bedrohlichen Herzrhythmusstörungen einschließlich deren Risikostratifizierung mit Vermittlung und Beherrschen der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten der notfall- und intensivmedizinischen Behandlung
TK 10
Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen
TK 11
Leitliniengerechte Indikationsstellung der kardialen Elektrotherapie
TK 12
Kardiale Elektrotherapie inklusive Defibrillation, Kardioversion, transthorakaler und invasiver Notfallschrittmachertherapie
PF 10
*Level III: sichere EKG-Interpretation bei Patienten mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen
PF 11
*Level III: Durchführung einer Defibrillation/Kardioversion
PF 12
*Level III: Durchführung einer Notfallschrittmacheranlage (invasiv oder transthorakal; Zusatz-Weiterbildung [Internistische] Intensivmedizin der BÄK: transvenöse Schrittmachertherapie: n = 3)
BV 1
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Kardiologen und ggf. Überweisung in ein kardiologisches Interventionszentrum
6.5.
Sauerstofftherapie
WZ 5
Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten der Sauerstofftherapie bei kritisch kranken Patienten [83]
TK 13
Wirkungsweise von konventioneller und High-flow-Sauerstofftherapie
TK 14
Prinzipien der konventionellen und High-flow-Sauerstofftherapie:
→ Indikationen und Kontraindikationen
→ Nebenwirkungen, Komplikationen und Limitationen
→ Einstellung und Entwöhnung von der High-flow-Sauerstofftherapie
PF 13
*Level III: Einleitung der High-flow-Sauerstofftherapie
BV 2
Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Notfallteam, Intensivpflegefachpersonen, Atmungs- und Physiotherapeuten
6.6.
Atemwegsmanagement
WZ 6
Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten zur Beherrschung des Atmungs- und Beatmungsmanagements bei Notfall- und Intensivpatienten [102]
→ Prinzip der lungenprotektiven invasiven Beatmung
→ Prinzip des „best PEEP“
→ Beatmungsstrategien mit differenziertem Einsatz unterschiedlicher Beatmungsmodi der assistierten und kontrollierten Beatmung
→ Beatmungseinstellungen entsprechend der Krankheitsphase und der Art des respiratorischen Versagens (hypoxämische und ventilatorische Insuffizienz)
→ Entwöhnung von der Beatmung mit differenzierten Weaningstrategien
PF 20
*Level III: Einleitung der nichtinvasiven Beatmung (Interface, Eingewöhnung)
PF 21
*Level III: invasive Beatmung:
→ Einstellung und Anpassung von FiO2
→ Beatmungsmodi
→ Beatmungsdrücke und Beatmungsfrequenzen
→ Erkennen und Anpassung von Patient-Ventilator-Dyssynchronie
→ Triggereinstellungen
→ Leckagemanagement
→ Einschätzung „readiness-to-wean“, Weaningprotokoll, Erstellung und Anpassung, Weaningdurchführung und Spontanatemversuch
→ Einschätzung der Extubationsbereitschaft, Extubation
BV 4
Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Notfallteam, dem Intensivpflegefachpersonen, Atmungs- und Physiotherapeuten
6.8.
Koniotomie und Tracheotomie
WZ 8
Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten der notfallmäßigen tiefen Kehlkopferöffnung [105] und der Tracheotomie [106]
TK 19
Indikation und Kontraindikationen der Koniotomie
TK 20
Komplikationen der Koniotomie
TK 21
Grundlagen zur Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge der Koniotomie
TK 22
Indikationen und Kontraindikationen der Tracheotomie
TK 23
Komplikationen der Tracheotomie
TK 24
Vor- und Nachteile der perkutanen und operativen Tracheotomie
TK 25
Grundlagen zur Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge der perkutanen Dilatationstracheotomie sowie der Dekanülierung; Vor- und Nachteile der notfallmäßigen Tracheotomie
PF 22
*Level I: praktische Erfahrung mit der Vorbereitung und Durchführung der Koniotomie
PF 23
*Level III: praktische Erfahrung mit der Vorbereitung und Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie (Operateur); (Zusatz-Weiterbildung [Internistische] Intensivmedizin der BÄK: perkutane Tracheotomie: n = 10)
PF 24
*Level III: praktische Erfahrung mit der Bronchoskopie zur perkutanen Dilatationstracheotomie
PF 25
*Level III: praktische Erfahrung mit dem Trachealkanülenmanagement, dem Wechsel einer Trachealkanüle und der Dekanülierung
6.9.
Analgosedierung
WZ 9
Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für die indikations- und leitlinienorientierte Analgosedierung [69]
TK 26
Pharmakologische Eigenschaften intensiv- und notfallmedizinisch eingesetzter Analgetika [107]
TK 27
Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und Nebenwirkungen intensiv- und notfallmedizinisch eingesetzter i.v.-Sedativa [107]
TK 28
Indikationen und Kenntnisse zur Durchführung (Techniken, Risiken):
→ Notfall- vs. elektive Einleitung und Führung der Analgosedierung
→ Kurzzeitige (Analgo‑)Sedierung für Prozeduren und Teilbereiche von Prozeduren/geringe Eingriffe
PF 26
*Level III: leitlinienorientierte nichtpharmakologische und pharmakologische Therapie von Schmerzen
PF 27
*Level III: Einsatz von Analgetika und Sedativa im Rahmen einer palliativmedizinischen Behandlung
PF 28
*Level III: sichere Einleitung der Analgosedierung zur Intubation sowie kurzzeitige Analgosedierung inkl. eines periprozeduralen Kreislauf- und Atemwegsmanagements
PF 29
*Level III: Analgesiemonitoring
PF 30
*Level III: Sedierungsmonitoring und -steuerung unter Anwendung von Agitations‑/Sedierungsscores
PF 31
*Level II: differenzierter Einsatz von Analgetika zur Schmerzkontrolle unter Berücksichtigung des längerfristigen Abhängigkeitspotenzials
*Level II: differenzierter Einsatz von Sedativa unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehung von Agitation, Schmerz und Delir entsprechend der aktuellen S3-DAS-Leitlinie [69], einschließlich der Lokal‑, Oberflächen- und Regionalanästhesie
6.10.
Delirprävention, -erkennung und -behandlung
WZ 10
Vermittlung der zur Delirprävention, -erkennung und -behandlung des internistischen Intensiv- und Notfallpatienten erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten
TK 29
Kenntnis und Unterscheidung von prädisponierenden, präzipitierenden und aufrechterhaltenden Faktoren eines Delirs in der Notaufnahme (insbesondere bei geriatrischen Patienten) und auf der Intensivstation
PF 32
*Level III: Delirmonitoring entsprechend der aktuellen S3-DAS-Leitlinie [69]
PF 33
*Level III: Anwendung allgemeiner Maßnahmen zur Prävention und Behandlung eines Delirs [108]
PF 34
*Level III: pharmakologische und nichtpharmakologische Behandlung eines Delirs [109]
6.11.
Nierenersatzverfahren
WZ 11
Fähigkeit zum Einsatz von Nierenersatzverfahren sowohl im Sinne der evidenzbasierten als auch der personalisierten Medizin
TK 30
Indikationen sowie Kontraindikationen von Nierenersatzverfahren und anderen extrakorporalen Blutreinigungsverfahren wie Plasmapherese und Adsorptionsverfahren
TK 31
Charakteristika sowie Vor- und Nachteile der verschiedenen Nierenersatzverfahren i. S. einer Differenzialtherapie: intermittierende Hämodialyse (IHD), kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF)/Hämodialyse (CVVHD)/Hämodiafiltration (CVVHDF), prolongierte Verfahren wie „slow low-efficient hemodialysis“ (SLED), Plasmapherese und Adsorptionsverfahren
TK 32
Übliche Antikoagulationsmodi extrakorporaler Verfahren (systemisch und regional) und deren Nebenwirkungen bzw. Komplikationen
TK 33
„Dosis“ von Nierenersatz bzw. Ultrafiltration und tägliche Festlegung der gewählten Dosis bzw. des Ultrafiltrationszieles
TK 34
Komplikationen während der Durchführung eines Nierenersatzverfahrens (hämodynamische Probleme, Volumensteuerung, Elektrolytstörungen, Blutungen, Katheterkomplikationen, Maschinenkomplikationen) und deren Therapie
PF 35
*Level II: Indikationen, Kontraindikationen, Zugangswege und Techniken der Anlage von Dialysekathetern, Beherrschen von Komplikationen bei der Anlage
PF 36
*Level III: Einzelnachweis von mindestens 25 Anlagen von Dialysekathetern mit selbstständiger Durchführung
PF 37
*Level III: Indikationsstellung und Titrierung einer Nierenersatztherapie (ausgenommen Peritonealdialyse) auf der Intensivstation
PF 38
*Level III: Durchführung und Überwachung einer Nierenersatztherapie (ausgenommen Peritonealdialyse) auf der Intensivstation (Nierenersatztherapiedosis, Ultrafiltrationsdosis, Komplikationen, Dysäquilibriumsyndrom)
BV 5
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen bei der Indikationsstellung und Durchführung von Nierenersatzverfahren
BV 6
Förderung der Adhärenz einer Langzeitnachsorge durch Nephrologen nach notwendigem Nierenersatz
6.12.
„Extracorporeal life support“ (ECLS)/venovenöse/venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (vv-ECMO, va-ECMO)
WZ 12
Vermittlung der physiologischen, pathophysiologischen und klinischen Grundlagen des Einsatzes temporärer Lungen- (vv-ECMO) und Herz-Lungen-Ersatzverfahren (va-ECMO; [80‐82])
TK 35
Grundlagen:
→ Determinanten des Gasaustauschs und Interaktion mit der maschinellen Beatmung
→ Grundlagen der ECMO-Therapie (venovenös und venoarteriell)
→ Strategien des Weanings von extrakorporalen Systemen
→ Information über das zu erwartende Outcome und die Risikoklassifikation beim akuten Lungen- bzw. Herzversagen (Reanimation, kardiogener Schock)
→ Komplikationen extrakorporaler Systeme und deren Behandlung
→ Gerinnungsdiagnostik und Antikoagulation im Rahmen der ECMO-Therapie
TK 36
vv-ECMO: Indikationen und Grenzen des leitlinienorientierten Einsatzes des temporären Lungenersatzes beim hypoxämischen oder primär hyperkapnischen respiratorischen Versagen
TK 37
va-ECMO/ECLS: leitlinienorientierte Indikationsstellung und Wissen um die Grenzen des Einsatzes des temporären Herzersatzes bei links- und/oder rechtsventrikulärem Pumpversagen [110‐112], eCPR [82] und post Kardiotomie
BV 7
Gesprächsführung/-strategien mit Angehörigen, „End-of-life“-Entscheidungen (Eruierung des potenziellen Patientenwillens, Möglichkeiten der Organspende), Arzt-Arzt-Gespräch zur Verlegung in ein überregionales ECMO-Zentrum
6.13.
Perkutane linksventrikuläre Unterstützungssysteme (pLVAD) und intraaortale Gegenpulsation (IABP)
WZ 13
Vermittlung des leitlinienorientierten Vorgehens beim Einsatz dieser Systeme bei kardiogenem, insbesondere bei infarktbedingtem kardiogenen Schock [63, 112, 113], bei Hochrisiko-PCI und perioperativ bei Herzoperationen von Patienten mit „Low-cardiac-output“-Syndrom [114]
TK 38
Prinzip, Ausmaß der möglichen HZV-Steigerung, Anwendungsweise und Komplikationen von p(L)VAD (Mikroaxialpumpen, Tandem-Heart-Pumpensystem bzw. extrakorporale Zentrifugalpumpe) und IABP
TK 39
Datenlage zu möglichen Anwendungsgebieten von p(L)VAD und IABP: kardiogener Schock – insbesondere infarktbedingter kardiogener Schock [63, 112, 113] –, Hochrisiko-PCI, perioperatives „Low-cardiac-output“-Syndrom [114]
BV 8
Indikationsstellung nach Leitlinienempfehlungen [63, 113, 114] gemeinsam mit Kardiologen und – im Fall einer Bridging-Maßnahme für eine Herzoperation, der Implantation eines permanenten Herzunterstützungssystems oder einer Herztransplantation – auch mit dem Herzchirurgen
BV 9
Engmaschige Betreuung des Patienten in enger Absprache mit Kardiologen und ggf. Herzchirurgen
BV 10
Gemeinsame Entscheidung des Intensivmediziners und Kardiologen/Herzchirurgen zur Entfernung des Systems, entweder als Weaning im positiven Fall oder bei ausbleibender Prognosebesserung oder klinischer Verschlechterung trotz des implantierten Systems
BV 11
Arzt-Arzt-Gespräch bezüglich einer Verlegung des Patienten in ein Herzinsuffizienzzentrum; Eruierung des potenziellen Patientenwillens; Gesprächsführung/-strategien mit Angehörigen, „End-of-life“-Entscheidungen, Möglichkeiten der Organspende (siehe Top 6.19)
6.14.
Antiinfektive Therapie
WZ 14
Rationale antiinfektive Therapie: Indikationen, Komplikationen, Zeitpunkt der Beendigung [115, 116]
TK 40
Grundlagen der infektiologischen Diagnostik (Blutkultur, bronchoalveoläre Lavage [BAL] u. a.) sowie der Infektionsepidemiologie und deren Bewertung
TK 41
Empirische und gezielte antiinfektiöse Therapie: Grundlagen der Antibiotika-, antiviralen, antimykotischen und antiparasitären Therapie
PF 39
*Level III: Materialgewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik (Blutkulturabnahme, intravasale Katheter, BAL, Material aus möglicherweise infiziertem Gewebe)
PF 40
*Level III: Differenzierung von Infektion, Kontamination und Besiedlung
PF 41
Auswahl einer kalkulierten antiinfektiven Therapie in Abhängigkeit von Grunderkrankung und Risikoprofil des Patienten sowie von dem zu erwartenden Keimspektrum:
→ *Level III: bei Standardsituationen
→ *Level II: bei komplexen Fragestellungen
PF 42
Antiinfektive Therapie:
→ *Level III: bei identifiziertem Erreger: antiinfektive Therapie nach Erregersensitivitäts-/-resistenzspektrum und lokaler Resistenzlage
→ *Level II: bei komplexen Fragestellungen
BV 12
Interdisziplinäre Kooperation mit Hygienikern/Mikrobiologen/Infektiologen/wünschenswert: mit klinischem Pharmakologen (Antibiotic Stewardship, ABS) und ggf. mit den mitbetreuenden Fachdisziplinen beim jeweiligen Patienten
BV 13
Zusammenarbeit mit Hygienikern/Mikrobiologen/Infektiologen/wünschenswert: mit klinischem Pharmakologen vor Ort zur Infektionsprophylaxe
6.15.
Prophylaxe-Maßnahmen
WZ 15
Erlernen der notwendigen prophylaktischen Maßnahmen zur Vermeidung bekannter häufiger Komplikationen, inkl. Dekubitus, Immobilität und Kontrakturen
TK 42
Allgemeine Kenntnisse zur Prophylaxe, Komplikationsvermeidung und Risikominimierung bei Intensiv- und Notfallpatienten
TK 43
Spezielle Kenntnisse zu vermeidbaren Komplikationen und Risiken in der Intensiv- und Notfallmedizin (z. B. Delirentwicklung bei Demenz, Alkoholmissbrauch) und deren Prophylaxe (z. B. Thromboembolieprophylaxe, Indikation zur Sturzprophylaxe)
PF 43
*Level III: Erkennen der patientenspezifischen Risikofaktoren und erkrankungsspezifischen Komplikationen
PF 44
*Level III: Erstellung eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der medikamentösen und nichtmedikamentösen Prophylaxemaßnahmen
BV 14
Reduktion des Auftretens von Komplikationen durch interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit von Notfall‑/Intensivmedizinern mit Notfall‑/Intensivmedizinfachpflegepersonen und denjenigen Mitarbeitern weiterer Berufsgruppen, die in die Betreuung des Patienten involviert sind
BV 15
Weiterführende Kommunikation mit denjenigen Einheiten – z. B. Mikrobiologie und Hygiene – welche in die Betreuung des jeweiligen individuellen Patienten mit involviert sind
6.16.
Blutprodukte und Plasmaderivate
WZ 16
Erlernen und praktische Umsetzung der Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen der Transfusion von Blutprodukten auf der Intensivstation und in der Notaufnahme [117]
TK 44
Transfusionstrigger/Indikationen zur Gabe von Blutprodukten (Erythrozyten, Thrombozyten)
TK 45
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Transfusionen von Blutprodukten
TK 46
Indikationen zur Gabe von Gerinnungsfaktoren und -produkten
TK 47
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Gabe von Gerinnungsfaktoren und -produkten
TK 48
Transfusionsgesetze und deren organisatorische Umsetzung und Einhaltung
PF 45
*Level III: Praktische und organisatorische Umsetzung der Transfusionsgesetze nach der Richtlinie der BÄK
PF 46
*Level III: Indikationsstellung und Triggergrenzen für die Transfusion von Blut- und Gerinnungsprodukten
PF 47
*Level III: Beherrschung von Nebenwirkungen bzw. Transfusionsreaktionen
PF 48
*Level II: Dokumentation und Meldung unerwünschter Transfusionsreaktionen in Kooperation mit dem Transfusionsbeauftragten
BV 16
Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Hersteller der Blutprodukte/Blutbank
6.17.
Ernährung
WZ 17
Leitlinien-orientierte Ernährung des internistischen Intensivpatienten unter Berücksichtigung des Krankheitsschweregrades, des intensivmedizinischen Krankheitsbildes und der internistischen Grunderkrankung [96]
TK 49
Stoffwechsel-Physiologie und Stoffwechsel-Pathophysiologie des ITS-Patienten:
→ bei Infektion, Trauma, Schock und Sepsis
→ bei hormonellen Veränderungen des Intensivpatienten wie Insulinresistenz
→ Ebb‑/Flow-Ernährungsphase des Intensivpatienten
→ Katabolismus des ITS-Patienten mit Auswirkungen auf den Protein‑, Kohlenhydrat- und Lipid-Stoffwechsel
→ anabole Phase des Intensivpatienten
TK 50
Möglichkeiten der Bestimmung des Ernährungszustandes und deren Limitationen
TK 51
Formeln zur Berechnung des Kalorienbedarfs und deren Vor- und Nachteile
TK 52
Möglichkeiten der Messung des Ruhe-Energiebedarfs und deren Limitationen
TK 53
Möglichkeiten zur Bestimmung der zugeführten Kalorien
TK 54
Möglichkeiten, Komplikationen, Indikationstellung sowie Zugangsmöglichkeiten zur enteralen Ernährung:
Notwendige Kontrollparameter, deren Kontrollfrequenz und Zielfenster und mögliche entstehende Komplikationen und daraus resultierende Behandlungsoptionen in Bezug auf:
Besonderheiten der Substrate bei enteraler und parenteraler Ernährung:
→ Protein und Aminosäuren; → Glukose, Kohlenhydrate; → Lipide; → Ballaststoffe; → Probiotika; → Vitamine; → Salze; → Spurenelemente
TK 59
Vor- und Nachteile der Nutzung von Einzelkomponenten und „all-in-one“-Systemen der parenteralen Ernährung
PF 49
*Level III: Erkennen vorbestehender Ernährungsstörungen und deren Konsequenzen für die intensivmedizinische Betreuung und Ernährungstherapie: → Adipositas; → Unterernährung; → Protein-Mangel-Ernährung; → Anorexie; → Bulimie
PF 50
*Level III: Erkennen derjenigen Patienten, welche durch eine inadäquate Ernährungstherapie gefährdet sein könnten, sowie Vermeidung bzw. Behandlung eines Refeeding-Syndroms
PF 51
*Level III: Erstellen eines Ernährungsplanes für den Intensivpatienten:
→ Indikationen für die orale Zusatzernährung
→ Indikationen für die enterale Ernährung
→ Indikationen für die parenterale supplementierende Ernährung
→ Indikationen für parenterale Ernährung
PF 52
*Level III: Bestimmung des Kalorienziels und des Proteinzieles in Abhängigkeit des klinischen Zustandes des Patienten, der Phase der Erkrankung und der Notwenigkeit der Zufuhr
PF 53
Durchführung der Zugangsmöglichkeit zur enteralen Ernährung:
→ *Level III: nasogastrale Sonde
→ *Level I: PEG
→ *Level I: PEJ
→ *Level I: JET-PEG
6.18.
Lagerungstherapie und (Früh‑)Mobilisation (Intensivpflege)
WZ 18
Abgrenzen der Lagerungstherapie von prophylaktischen Lagerungsmaßnahmen sowie der Mobilisation und Mobilität
TK 60
Allgemeine Kenntnisse über den Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege gemäß § 113 SGB XI
TK 61
Spezielle Kenntnisse zur Lagerungstherapie in Abgrenzung zu prophylaktischen Maßnahmen der Pneumonie‑, Dekubitus- und Kontrakturen-Prophylaxe
TK 62
Lagerung von Patienten unter Berücksichtigung individueller Patienten-bezogener Aspekte in der Prävention und Prophylaxe
TK 63
Kenntnisse in der Bauchlagerung und deren praktischer Durchführung
TK 64
Grundlegende Kenntnisse der aktuellen Version der S3-Leitlinie „Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen“ [84‐86]
PF 54
*Level II: Assistierte und aktivierende Lagerungstherapie mitgestalten können
BV 17
Planung, Festlegung und Umsetzung der Therapiekonzepte unter Einbeziehung von Intensivpflege, Physiotherapie und speziellen Intensivpflegefachpersonen wie Atmungstherapeuten und ggfs. „Advanced Nurse Practitioner“ (ANP auf Master Niveau)
BV 18
Integration von Lagerungstherapie und Physiotherapie in die individuellen Tagesziele der täglichen interprofessionellen Visiten
BV 19
Kennen der physiotherapeutischen Therapieansätze der passiven Bewegungsübungen
BV 20
Kennen und Einschätzen physiotherapeutischer Diagnosekriterien wie z. B. der Rumpfstabilität
BV 21
Interprofessionelle Realisierung der Empfehlungen der aktuellen Version der S3-Leitlinie „Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen“ [84‐86]
6.19.
Organspende
WZ 19
Sicheres Erkennen eines (potentiellen) Organspenders, Feststellung eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, Realisierung einer möglichen Organspende in Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO)
TK 65
Diagnosekriterien des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls nach primärer oder sekundärer Hirnschädigung (siehe Tab. 5/Top 5.15.)
TK 66
Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung bei irreversiblem Hirnfunktionsausfall inkl. Hormonersatztherapie (Cortisol, Desmopressin)
TK 67
Kenntnis der Kontaktstelle der DSO und der weiteren Schritte im Prozess einer Organspendeabklärung entsprechend DSO-Handlungsanleitung
PF 55
*Level III: Therapie des Diabetes insipidus centralis und des Hypophysen-Ausfalls
PF 56
*Level III: Prozesskenntnis: Kontaktaufnahme mit Transplantationsbeauftragtem/DSO
BV 22
Integrative Zusammenarbeit mit Transplantationsbeauftragtem, DSO-Team, und Neurologen/Neurochirurgen
BV 23
„Awareness“ für (potientielle) Organspende
Anmerkung: Level I–III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Die Gesundheitssysteme in Ländern mit hohem Einkommen sind mit einer wachsenden Zahl älterer Patienten mit zunehmenden Komorbiditäten und der steigenden Nachfrage nach technologisch fortschrittlicher Versorgung konfrontiert. Die Hälfte aller Sterbefälle in Deutschland ereignet sich im Krankenhaus und hier wiederum die Mehrzahl auf einer Intensivstation. Somit stellt sich die Frage nach einer angemessenen Inanspruchnahme einer Intensiv- und Notfalltherapie am Lebensende.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Für eine qualitativ hochwertige Versorgung am Lebensende („end-of-life care“) sind Kompetenz in der Entscheidungsfindung, kommunikative Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit eines gut funktionierenden interdisziplinären Teams erforderlich [97, 98, 118]. Dabei nehmen die ärztliche Indikation und der Patientenwille eine zentrale Rolle in einem komplexen multiprofessionellen und interdisziplinären Entscheidungsprozess ein. Eine der Kernaufgaben von Ärztinnen und Ärzten auf der Intensivstation und in der Notaufnahme ist in der Beachtung und der Umsetzung ethischer Grundprinzipien zu sehen. Die Begleitung, Unterstützung und Führung der Angehörigen schwerstkranker Patienten ist ebenfalls Kernelement ärztlicher und pflegerischer Prozesse im medizinischen Alltag.
Tab. 7
Ethik
7
Allgemeine Maßnahmen – Ethik
WZ 1
Ärztliche Indikation und Patientenwille als Grundlagen sämtlicher Behandlungsentscheidungen nach Festlegung eines patientenzentrierten Therapieziels sowie Bedeutung der (juristischen) Stellvertreter/Angehörigen bei der Ermittlung des Patientenwillens; Steuerung der kommunikativen Abläufe innerhalb des Behandlungsteams und mit den (juristischen) Stellvertretern/Angehörigen [97, 98, 118, 119]
7.1.
„End-of-life“-Entscheidungen
TK 1
Prinzipienethik (Respekt der Autonomie bzw. Selbstbestimmung des Patienten, Prinzip der Schadensvermeidung, Prinzip der Fürsorge, Prinzip der Gerechtigkeit)
TK 2
Ärztliche Indikationsstellung (vor dem Hintergrund von „Nutzen vs. Schaden“)
Sterbebegleitung, Therapien am Lebensende, Sterbenlassen, Beihilfe zur Selbsttötung, Tötung auf Verlangen [122]
PF 1
*Level III: Fähigkeit zur praktischen Anwendung der Prinzipienethik bei kritisch kranken Patienten mit einer hohen Sterbewahrscheinlichkeit [118]
PF 2
*Level III: Anwendung der ärztlichen Indikationsstellung und Fähigkeit zur Begründung der Indikation vor dem Hintergrund von „Nutzen vs. Schaden“
PF 3
*Level III: Fähigkeit zur Interpretation der Patientenverfügung, auch unter Berücksichtigung der Vorgaben des Betreuungsrechts (§§ 1827 ff. BGB)
PF 4
*Level III: Fähigkeit zur Umsetzung einer Therapiezieländerung
PF 5
*Level III: Beteiligung an einer Ethikfallberatung
BV 1
Fähigkeit zur interprofessionellen und interdisziplinären Diskussion von ärztlicher Indikation, Patientenwille und Therapieziel mit nachfolgender interprofessioneller/interdisziplinärer Entscheidungsfindung
7.2
Angehörigenmanagement
TK 8
Betreuung, Patientenverfügung, Ehegattennotvertretung [123] und Vorsorgevollmacht
TK 9
Bedeutung und Durchführung einer Angehörigenbesprechung
TK10
Implementierung einer angehörigenzentrierten Organisation der Abläufe auf einer Intensivstation (Besuchszeiten, Intensivtagebuch, Einbindung der Angehörigen [124])
TK11
Akute Belastungen der Angehörigen und mögliche Langzeitfolgen (Angst, Depression, posttraumatische Belastungsstörung [125])
PF 6
*Level III: strukturierte Angehörigenbesprechung
BV 2
Durchführung einer interdisziplinären und interprofessionellen Angehörigenbesprechung unter Einbeziehung aller an der Behandlung des Patienten beteiligten Berufsgruppen, Fachabteilungen sowie möglicherweise auch der betreuenden Hausärzte
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
In Zeiten zunehmender ambulanter und nosokomialer Infektionen und der steigenden Zahl resistenter Erreger rückt die Bedeutung der Hygiene im Arbeitsalltag eines Mediziners, insbesondere aber eines Intensiv- und Notfallmediziners, zunehmend in den Vordergrund. Wie die COVID-19-Pandemie gezeigt hat, ist der hygienische Selbstschutz ebenso wichtig wie das unbedingte Vermeiden einer Übertragung potenziell tödlicher Keime.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Der Intensiv- und Notfallmediziner soll sich nicht nur theoretisches Wissen und praktische Fähigkeiten – wie keimarmes oder steriles Arbeiten – aneignen, sondern auch die Fähigkeit besitzen, die Aufmerksamkeit eines jeden Mitarbeiters zu schärfen und seine Patienten und deren Angehörige zu schulen.
Das Wissen um resistente Erreger, Isolationsmaßnahmen und grundsätzliche Hygienemaßnahmen kann die Prognose der Patienten entscheidend verbessern. Dabei ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Gesundheitsämtern und Krankenhaushygienikern unerlässlich (https://www.rki.de/).
Tab. 8
Hygienemaßnahmen
8.
Allgemeine Maßnahmen - Hygienemaßnahmen
WZ 1
Kenntnis grundsätzlicher Hygienemaßnahmen, spezieller Infektionen, Umgang mit resistenten Erregern sowie Erkennen der Relevanz von Hygienemaßnahmen
8.1.
Allgemeine Hygienemaßnahmen
TK 1
Grundsätzlich mögliche Übertragungswege von Keimen (Kontaktübertragung; Tröpfcheninfektion und Airborne-Infektionen)
TK 2
Nosokomiale Keime, deren Reservoirs und Pathogenitätsfaktoren sowie die damit verbundenen Übertragungswege
TK 3
Saisonale und ganzjährig vorkommende Viruserkrankungen (insbesondere Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus 2 [„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“, SARS-CoV-2], Influenzavirus, RSV), deren Infektiosität bzw. Kontagiosität; jeweilige Übertragungswege und Schutzmaßnahmen
TK 4
Typische Erreger von Infektionen in der Notaufnahme sowie auf der Intensivstation und deren Übertragungswege
TK 5
Grundlagen infektiologischer Diagnostik (v. a. Präanalytik, Resistenztestung, Befundinterpretation)
TK 6
Grundkenntnisse des Infektionsschutzgesetzes, insbesondere zum Thema Meldepflicht von Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Influenza und Coronaviruskrankheit 2019 (COVID-19), bakterielle Meningitis
TK 7
Hausinterne Hygienestandards
TK 8
Hausinterne Keim- und Resistenzspektren
PF 1
*Level III: Händedesinfektion
PF 2
*Level III: steriles Einkleiden
PF 3
*Level III: steriles Arbeiten bei der Anlage invasiver Zugänge
PF 4
*Level III: Vorbereitung eines „sterilen Tischs“ bzw. Aufsicht darüber
BV 1
Enge Zusammenarbeit mit den Hygienefachkräften und dem Antibiotic-Stewardship(ABS)-Team
BV 2
Qualifizierung zur Vermittlung der Standards notwendiger hygienischer Maßnahmen an das Klinikpersonal
BV 3
Qualifizierung zur Vermittlung der Standards notwendiger hygienischer Maßnahmen an das Patientenumfeld
BV 4
Beratung durch Hygienekompetenzzentren bei speziellen/regional ungewöhnlichen Keimen
8.2.
Prävention
WZ 2
Kenntnis grundsätzlicher Präventionsmaßnahmen, insbesondere Vermeidung nosokomialer Infektionen sowie Infektionsprävention
TK 9
Allgemeine Hygienemaßnahmen und Standardmaßnahmen zur Infektionsprävention – insbesondere Vermeidung von Wundinfektionen, Katheter- oder Deviceinfektionen
TK 10
Allgemeine Hygienemaßnahmen beim Umgang mit infektiösen Patienten inkl. Schutzmaßnahmen, insbesondere bei Infektionskrankheiten mit Tröpfcheninfektion (Tuberkulose, Meningokokken, Viruserkrankungen)
TK 11
Allgemeine Hygienemaßnahmen beim Umgang mit schwer immunsupprimierten Patienten, inklusive „Umkehrschutzmaßnahmen“
TK 12
Fundierte Kenntnisse im Umgang (Schutz und Isolationsmaßnahmen) mit antibiotikaresistenten Erregern (methicillinresistenter Staphylococcus aureus [MRSA], vancomycinresistente Enterokokken [VRE], multiresistente gramnegative Bakterien [MRGN] und Clostridioides difficile)
PF 5
*Level III: adäquater Einsatz persönlicher Schutzausrüstung
BV 5
Vermögen, die Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen an das Intensivstations- und Notaufnahmeumfeld weiterzugeben
BV 6
Sensibilisierung bezüglich des gehäuften Auftretens von Problemkeimen
8.3.
Isolierung
WZ 3
Kenntnis grundsätzlicher Isolationsmaßnahmen und erregerspezifischer Indikationen bei resistenten Erregern, Virusinfektionen – insbesondere Influenza und SARS-CoV-2 –, aber auch bei hochkontagiösen Erkrankungen (z. B. Ebola)
TK13
Isolationsmöglichkeiten, Möglichkeiten und Beschränkungen von Kohortenisolation, Umkehrisolation, Maßnahmen räumlicher Trennung und Voraussetzungen für eine Quarantäne
PF 6
*Level II: sinnvolle Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich hygienischer Präventionsmaßnahmen und des klinisch notwendigen Monitorings
BV 7
Enge Zusammenarbeit mit dem zuständigen Gesundheitsamt
8.4.
Desinfektion
WZ 4
Kenntnisse gängiger Reinigungs‑, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren (chemisch/physikalisch)
Sowohl die gestörten Organfunktionen des Intensiv- und Notfallpatienten als auch die oft in der Notaufnahme initiierten und auf der Intensivstation fortgeführten Organersatzverfahren können sowohl Pharmakokinetik als auch Pharmakodynamik erheblich beeinträchtigen. Ebenfalls zu berücksichtigen ist die geänderte Pharmakotherapie in der Schwangerschaft und im höheren Alter.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik: Der Intensiv- und Notfallmediziner soll bei seinen Patienten auf Besonderheiten bei der Pharmakotherapie gefasst sein und eine sichere und wirksame Arzneimittelbehandlung unter Berücksichtigung der Besonderheiten von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik durchführen können. Hierzu gehört auch das Verständnis von Verteilungsvolumina, Proteinbindung und Eliminationskinetiken sowie deren Veränderungen, besonders bei kritisch kranken Patienten. Weiterhin muss er Standarddosierungen, Applikationsformen, Nebenwirkungsprofile, Interaktionen und Toxizitäten der auf der Intensivstation und in der Notaufnahme eingesetzten Pharmaka kennen.
Antiinfektiva: Besonders wichtig auf der Intensivstation und in der Notaufnahme sind profunde Kenntnisse der Antibiotikatherapie zur Infektionsprophylaxe sowie zur Infektions- und insbesondere Sepsistherapie. Eine empirische, oft kalkulierte Primärtherapie soll selbstständig indiziert werden können. Von großer Bedeutung ist die Pharmakokinetik spezifischer Antibiotika, konzentrations- und zeitabhängig wirksamer Antibiotika und derjenigen Antibiotika mit unterschiedlicher Gewebegängigkeit. Ebenso wichtig sind Kenntnisse zu Dosisanpassungen, Dosierungsintervallen und prolongierten Laufzeiten. Probleme der Antibiotikatherapie bei Multiresistenzen, Antibiotikaprophylaxen vor operativen Eingriffen und der Einfluss der kritischen Erkrankung auf Plasmaspiegel und Gewebegängigkeit sollen in Zusammenarbeit mit Antibiotic-Stewardship(ABS)-Programmen [116, 126, 127] adressiert werden können.
Individualisierte Pharmakotherapie mit therapeutischem Drugmonitoring (TDM): Nierenversagen, Leberversagen oder MODS/Multiorganversagen, aber auch Adipositas, generalisierte Ödeme, Hypoproteinämie und der Einsatz von Organersatzverfahren erfordern eine individualisierte Pharmakotherapie mit speziellen Modifikationen zur Therapieanpassung. Die Verwendung eines TDM zur sicheren Therapiesteuerung kritischer Medikamente und von Antibiotika kann die Pharmakotherapie erfolgreicher und sicherer machen [128].
Tab. 9
Pharmakotherapie
9.
Allgemeine Maßnahmen - Pharmakotherapie
WZ 1
Sichere und wirksame Arzneimittelbehandlung unter Berücksichtigung der Besonderheiten von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei Intensiv- und Notfallpatienten
9.1.
Allgemeine Prinzipien der Pharmakotherapie bei Intensiv- und Notfallpatienten
WZ 2
Verständnis allgemeiner Pharmakodynamik und Pharmakokinetik, (Verteilungsvolumina, Proteinbindung und Ausscheidungskinetiken) und deren Veränderungen bei (kritisch) kranken Patienten
TK 1
Pharmakastandarddosierungen in der Intensiv- und Notfallmedizin; Ernährungssondenapplikation, periphere und zentrale Venenkatheter
TK 2
Nebenwirkungsprofile relevanter Pharmaka: Nieren‑, Leber‑, Neuro- und Knochenmarktoxizität
TK 3
Spezifische Pharmakologie von Inotropika, vasoaktiven Substanzen und Inodilatatoren
Spezifische Probleme der Medikamentenapplikation: chemische und physikalische Interaktionen in Sonden und Kathetern
9.2.
Antiinfektive Therapie (siehe auch Tab.6/Top 6.14. und Abschn.5.2.6. Tab.15)
WZ 3
Antiinfektive Therapie zur Infektionsprophylaxe sowie zur Infektions- und Sepsistherapie auf der Intensivstation und in der Notaufnahme
TK 6
Kalkulierte Primärtherapie, Pharmakokinetik spezifischer Antiinfektiva (Unterschiede konzentrations- und zeitabhängiger Antibiotika, Gewebegängigkeit), bakterizide vs. bakteriostatische Antibiotika
TK 7
Antibiotikatherapie bei Multiresistenzen
TK 8
Antibiotikaprophylaxen vor operativen/interventionellen Eingriffen
TK 9
Einfluss der kritischen Erkrankung auf Plasmaspiegel und Gewebegängigkeit der eingesetzten Antiinfektiva; Bedeutung von Dosisanpassungen, Dosierungsintervallen, prolongierten Infusionslaufzeiten unter Berücksichtigung der ggf. gestörten Organfunktion (Niere, Leber) und ggf. Antibiotika (siehe Top 9.4.)
TK 10
Aktuelle Leitlinien der AWMF, internationale Leitlinien, Empfehlungen des Robert Koch-Instituts und der nationalen Fachgesellschaften zur antiinfektiven Therapie, insbesondere der Sepsis und des septischen Schocks, der Blutstrominfektion, der Pneumonie, der Peritonitis, der Harnwegsinfektion, der Weichteil- und Gewebsinfektion sowie der Endokarditis
PF 1
*Level III: Umsetzung der TK 9 und TK 10 in eine leitlinienorientierte antiinfektive Therapie des kritisch kranken Patienten
BV1
Mitarbeit im Antibiotic-Stewardship(ABS)-Team [116, 126, 127]; Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene
9.3.
Individualisierte Pharmakotherapie bei bestimmten Patienten mit akutem Nierenversagen (AKI), multiplem Organdysfunktionssyndrom (MODS)/Multiorganversagen und Adipositas
WZ 4
Therapieanpassung an spezielle pharmakokinetische und pharmakodynamische Aspekte
TK 11
Therapieanpassung bei AKI und eingeschränkter Nierenfunktion: Modifikation der Dosierungshöhe und der Dosierungsintervalle (Dettli-Formeln)
TK 12
Therapieanpassung bei Adipositas sowie bei gesteigerter renaler Clearance bei hyperdynamischen Kreislaufverhältnissen
TK 13
Therapieanpassung bei Leberversagen sowie bei multiplem Organdysfunktionssyndrom (MODS)/Multiorganversagen
TK 14
Therapieanpassung bei generalisierten Ödemen sowie bei Hypoproteinämie
TK 15
Therapieanpassung bei geriatrischen Patienten
TK 16
Therapieanpassung bei schwangeren Patientinnen
TK 17
Therapieanpassung bei Medikamenten- und Drogenabhängigkeit
TK 18
Therapieanpassung bei extrakorporalen Therapien/Organersatzverfahren
PF 2
*Level III: Umsetzung der in TK 11–TK 18 genannten Kenntnisse in eine individualisierte Pharmakotherapie unter Berücksichtigung der pharmakokinetischen Unterschiede bei intermittierender und kontinuierlicher Medikamentenapplikation
9.4.
Therapeutisches Drugmonitoring (TDM)
WZ 5
Verwendung des TDM zur Therapiesteuerung von Antibiotika und „kritischer“ Medikamente [128]
TK 19
Korrekte Spiegelmessungen in Abhängigkeit von Dosierungsintervallen; pharmakokinetische Unterschiede intermittierender und kontinuierlicher Medikamentenapplikation
TK 20
„European-Committee-on-Antimicrobial-Susceptibility-Testing“(EUCAST)-Tabellen und resistenzangepasste Antibiotikadosierungen; Steuerung durch TDM
PF 3
*Level II: Umsetzung des TDM-Konzeptes bei der Therapie internistischer Intensivpatienten
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.2. Spezielle Maßnahmen der internistischen Intensivmedizin und Notfallmedizin
Die Themenfelder der internistischen Schwerpunkte tragen wesentlich zur Intensiv- und Notfallmedizin bei. In den folgenden Kapiteln sollen diese relevanten Aspekte der einzelnen Schwerpunkte dargestellt werden.
Das Weiterbildungsziel ist der Erwerb der für die Intensiv- und Notfallmedizin erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Angiologie und Gefäßmedizin.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Thromboembolische Erkrankungen: tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenarterienembolie (LAE): Diagnostik und Therapie der TVT sowie der LAE erfordern rasches und leitlinienorientiertes [129] Handeln unter Berücksichtigung der Klinik und der sonographischen sowie angiologischen oder radiologischen (CT-)Gefäßdiagnostik, ggf. unter Einbeziehung interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren. Erforderlich sind ein adäquates Standardmonitoring sowie die kontinuierliche Überwachung von Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen (z. B. intermediär hohes Risiko). Zudem müssen seltenere, aber akut lebensbedrohliche Krankheitsbilder, wie die obere Einflussstauung bei Verschluss der V. cava superior oder die Phlegmasia coerulea dolens, erkannt und unmittelbar der Therapie zugeführt werden.
Akute Extremitätenischämie (ALI) und chronisch-extremitätenbedrohende Ischämie (CLTI): Rasches interdisziplinäres Handeln ist bei der kritischen Extremitätenischämie – insbesondere der akuten Arm- oder Beinischämie – erforderlich, unter Einbeziehung der konservativ-medikamentösen, interventionellen bzw. operativen Therapieverfahren, inkl. der intensivmedizinischen Nachbetreuung. Die Dringlichkeit der Therapie ist anhand klinischer Parameter einzuschätzen und eine akute Ischämie, die eine unmittelbare Therapie erfordert, von einer chronischen extremitätenbedrohenden Ischämie abzugrenzen.
Akute Mesenterialischämie: Die akute mesenteriale Ischämie ist ein in höherem Alter häufiges Krankheitsbild. Das Überleben der Patienten hängt entscheidend von der raschen Diagnosestellung und Einleitung einer gezielten radiologischen (CT-)Diagnostik ab. Die interdisziplinäre Therapieeinleitung ist zu koordinieren.
Akut entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden; siehe auch Abschn. 5.2.11. Tab. 20): Differenzialdiagnostisch sind bei schwerkranken Gefäßpatienten auch Vaskulitiden ohne und mit einer lebensbedrohlichen Organbeteiligung in Betracht zu ziehen. Die frühzeitige Diagnostik und adäquate immunsuppressive Therapie, ggf. durch Einbezug von Kollegen mit einer fundierten angiologischen/rheumatologischen Fachexpertise, sind oft ausschlaggebend für die Vermeidung oder Begrenzung schwerwiegender Organschäden.
Tab. 10
Angiologische/gefäßmedizinische Aspekte
10.
Angiologische/gefäßmedizinische Aspekte
WZ 1
Erwerb der für die Internistische Intensiv- und Notfallmedizin erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Angiologie und Gefäßmedizin
10.1
Thromboembolische Erkrankungen: tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenarterienembolie (LAE)
TK 1
TVT und deren Folgeerkrankungen, insbesondere LAE und paradoxe Embolien
PF 1
*Level III: selbstständige Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie bei und nach TVT (einschließlich der primär- und sekundärpräventiven Maßnahmen)
PF 2
*Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren bei massiver TVT sowie zentraler LAE und praktische Erfahrung im Einsatz interventioneller Verfahren (lokale Lysetherapie, EKOSTM endovaskuläres System [Boston Scientific, Marlborough, MA, USA], Thrombektomie); Nachbetreuung der so behandelten Patienten [130]
BV 1
Enge Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Kardiologen und Radiologen zur Früherkennung von TVT und LAE
BV 2
Förderung der Adhärenz bei der Antikoagulanzienbehandlung
Akute und kritische Extremitätenischämien und deren Folgeerkrankungen, insbesondere der kritischen Beinischämie
PF 3
*Level III: Fähigkeit zur selbständigen klinischen Diagnosestellung einer akuten Extremitätenischämie sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie; Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie Durchführung der medikamentösen Akut- und Langzeittherapie bei kritischer Beinischämie einschließlich der Durchführung primär- und sekundärpräventiver Maßnahmen
PF 4
*Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren; praktische Erfahrungen im Einsatz interventioneller Verfahren und Nachbetreuung der so behandelten Patienten
BV 3
Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Gefäßchirurgen und Radiologen zur unmittelbaren Behandlung einer akuten Beinischämie und Früherkennung einer chronischen extremitätenbedrohenden Ischämie
10.3.
Akute Mesenterialischämie
TK 3
Akute Mesenterialischämie
PF 5
*Level III: Selbständige Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie einer akuten mesenterialen Ischämie; Durchführung der medikamentösen Akuttherapie
PF 6
*Level III: Indikationsstellung zur weiterführenden sonographischen und radiologischen Diagnostik
PF 7
*Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren
BV 4
Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Gefäßchirurgen, Gastroenterologen, Viszeralchirurgen und Radiologen zur unmittelbaren Erkennung und Behandlung einer akuten mesenterialen Ischämie
10.4.
Akut entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden; siehe auch Abschn. 5.2.11. Tab. 20)
TK 4
Akut entzündliche Gefäßerkrankungen mit und ohne lebensbedrohliche Organbeteiligung und deren Folgeerkrankungen
PF 8
*Level III: Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie bei und nach einer akut entzündlichen Gefäßerkrankung
BV 5
Zusammenarbeit mit Angiologen, Radiologen, Rheumatologen, Nephrologen, Ophthalmologen zur Früherkennung und Behandlung einer akut entzündlichen Gefäßerkrankung
10.5
Aortenaneurysma
TK 5
Aneurysma der Aorta abdominalis und Aorta thoracalis
PF 9
*Level II: Indikationsstellung zur weiterführenden Diagnostik zum Nachweis eines Aortenaneurysma und seinen möglichen Komplikationen (u. a. thromboembolische distale Verschlüsse, Aortendissektion, Ruptur)
BV 6
Zusammenarbeit mit Angiologen, Herz- und Gefäßchirurgen, (interventionellen) Radiologen und Kardiologen
10.6
Akutes Aortensyndrom
TK 6
Wissen über die unterschiedlichen Formen des Aortensyndroms (klassische Aortendissektion, intramurales Hämatom, penetrierendes atheromatöses Ulkus, traumatische (iatrogene) Verletzungen der Aorta)
PF 10
*Level II: Indikationsstellung zur weiterführenden Diagnostik zum Nachweis eines akuten Aortensyndroms, insbesondere fokussierte TEE-Untersuchung
BV 7
Zusammenarbeit mit Angiologen, Herz- und Gefäßchirurgen, (interventionellen) Radiologen und Kardiologen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.2.2. Endokrinologische, diabetologische und metabolische Aspekte (Tab. 11)
Grundlagen und Standards.
Das Weiterbildungsziel ist der Erwerb der für die Internistische Intensiv- und Notfallmedizin erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechselmedizin.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Im Wesentlichen sollen Krankheitsbilder der Diabetologie – wie die hypoglykämie- und hyperglykämieassoziierten Notfälle (ketoazidotisches Koma und hyperosmolares Koma) – und diverse weitere endokrinologische Notfälle – wie z. B. die Addison-Krise und die thyreotoxische sowie die Myxödemkrise – erkannt und akut-/intensivmedizinisch behandelt werden können.
Zu erkennen sind Regulationsstörungen integrativer neuroendokriner Signalpfade beim kritisch kranken Patienten, wie Diabetes insipidus, hypophysäres Koma, Insuffizienz der adenohypophysären Achsen, insbesondere der kortikotropen Achse, und das Non-thyroidal-illness-Syndrom; zum anderen Nebennierenerkrankungen wie die Addison-Krise, mineralokortikoide Insuffizienz (auch z. B. bei adrenogenitalem Syndrom) und Phäochromozytom (perioperatives Management). Wichtig ist auch die leitlinienorientierte Hydrokortisonsubstitution bei absoluter oder relativer Nebenniereninsuffizienz, z. B. bei Patienten mit septischem Schock oder bei diagnostischen oder operativen Eingriffen.
Weiterhin von Relevanz sind Nebenschilddrüsenerkrankungen sowie die Besonderheiten bei schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen.
Differenzialdiagnostisch sollte der Intensiv- und Notfallmediziner auch an seltene, aber gravierende Stoffwechselstörungen denken, wie beispielsweise Gicht, metforminassoziierte Laktatazidose, arzneimittelbedingte Ketoazidose, akute hepatische Porphyrien, Hyperammonämien und das thiaminmangelbedingte Refeeding-Syndrom.
Tab. 11
Endokrinologische, diabetologische und metabolische Aspekte
11.
Endokrinologische, diabetologische und metabolische Aspekte
WZ 1
Erwerb der für die Internistische Intensiv- und Notfallmedizin erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Klinik, Diagnostik und Therapie relevanter endokriner, diabetologischer und metabolischer Störungen
11.1.
Regulationsstörungen integrativer neuroendokriner Signalpfade, insbesondere primäre Hypophysenerkrankungen und hypophysäre Dysfunktionen beim kritisch kranken Patienten
TK 1
Basiskenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie des Energiemetabolismus, zirkadianer Oszillatoren und neuroendokriner Hormonachsen
TK 2
Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Behandlung:
→ Insuffizienz einzelner Hypophysenachsen, insbesondere der kortikotropen Achse
→ „Non-thyroidal illness-(low‑T3)“-Syndrom
PF 1
*Level III: Akutbehandlung des hypophysären Hypokortisolismus
PF 2
*Level III: Akutbehandlung des (Pan‑)Hypopituitarismus
PF 3
*Level II: Akutbehandlung des Diabetes insipidus
PF 4
*Level III: Akutbehandlung des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH; siehe auch Tab. 17/Top 17.5.)
PF 5
*Level II (zu TK 2): Erkennen typischer klinischer Symptome und Befundkonstellationen, Auswahl geeigneter weiterführender Labordiagnostik, Vermeiden irreführender diagnostischer und therapeutischer Eskalationen
PF 6
*Level II: Hormonersatztherapie bei vorbestehendem Hypopituitarimus
PF 7
*Level II: Hormonersatztherapie bei irreversiblem Hirnfunktionsausfall (Tab. 6/Top 6.19.)
BV1
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen, Neurochirurgen, Nephrologen und Anästhesisten
11.2.
Nebennierenerkrankungen
TK 3
Ursachen, Klinik und Diagnostik der primären und sekundären Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz inkl. der Addison-Krise und des Mineralokortikoidmangels
TK 4
Klinische Präsentation, Diagnostik und Initialbehandlung des Hyperkortisolismus
TK 5
Leitlinienorientierte Hydrokortisongabe in der adjunktiven Therapie des septischen Schocks; Dosiseskalation bei akuter oder vorbestehender Nebennierenrindeninsuffizienz
TK 6
Pharmakologische Interaktionen, z. B. Nebennierenrindenfunktion und Etomidat
TK 7
Klinik und Diagnostik des Phäochromozytoms
TK 8
Diagnostik und (Initial‑)Behandlung endokriner hypertensiver Notfälle
PF 8
*Level III: Initialdiagnostik und -therapie der Addison-Krise und der mineralokortikoiden Insuffizienz
PF 9
*Level II: Indikation und Durchführung eines ACTH-Tests und eines Hydrokortisonsubstitutionsschemas bei NNR-Insuffizienz kritisch Kranker
*Level II: spezifische Akutbehandlung bei Phäochromozytom
BV 2
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Internisten/Endokrinologen, endokrinen Chirurgen, Anästhesisten und Nephrologen
11.3.
Schilddrüsenerkrankungen
TK 9
Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Akutbehandlung [131]:
→ Hyperthyreose/thyreotoxische Krise
→ Hypothyreose/Myxödemkrise
→ Amiodaronassoziierte Schilddrüsenstörungen
TK 10
Indikation und Durchführung prophylaktischer Maßnahmen vor Applikation jodhaltiger Röntgenkontrastmittel bei Schilddrüsenstörungen
PF 12
*Level III: Anamnese und klinische Untersuchung bei Verdacht auf Schilddrüsenfunktionsstörungen
PF 13
*Level III: Erkennen typischer laborchemischer Befundkonstellationen bei Schilddrüsenerkrankungen [131]
PF 14
*Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung einer zielführenden Diagnostik und Durchführung der medikamentösen Akuttherapie
PF 15
*Level II: Basiserfahrung mit der Schilddrüsensonographie inkl. Duplex
PF 16
*Level II: Kenntnisse von (therapieassoziierten) Komplikationen
BV 3
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Internisten/Endokrinologen und endokrinen Chirurgen
11.4.
Diabetes mellitus
WZ 2
Erwerb der für die Betreuung von intensiv- und notfallmedizinischen Patienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie relevanter Störungen der Glukosehomöostase
TK 11
Ursachen, klinische Zeichen und Behandlung einer Hypoglykämie
TK 12
Pathophysiologie, Klinik und Behandlung der diabetischen Ketoazidose (DKA) inkl. der euglykämischen KA unter Natrium-Glukose-Kotransporter-2(SGLT-2)-Inhibitoren
TK 13
Pathophysiologie, Klinik und Behandlung einer hyperosmolaren hyperglykämischen Entgleisung sowie assoziierter Komplikationen
TK 14
Ursachen, klinische und prognostische Bedeutung sowie Behandlung einer sog. Stresshyperglykämie
PF 17
*Level III: Erkennen typischer klinischer Symptome und Befundkonstellationen bei Hypo- und Hyperglykämien
PF 18
*Level III: Anwendung differenzierter Algorithmen bei Intensiv- und Notfallpatienten
BV 4
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den weiterbehandelnden Internisten/Diabetologen
11.5.
Adipositas
WZ 3
Erwerb der für die Patientenbetreuung erforderlichen Kenntnisse bei schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen
TK 15
Besonderheiten bei der Betreuung von Intensiv- und Notfallpatienten mit schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen
11.6.
Metabolische Störungen
WZ 4
Erwerb der für die Betreuung intensiv- und notfallmedizinischer Patienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie metabolischer Störungen
TK 16
Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Akutbehandlung:
→ Gichtanfall
→ Metforminassoziierte Laktatazidose
→ Thiaminmangel und Refeeding-Syndrom
→ Hyperammonämien
→ Basiskenntnis der Leitsymptome von Hyperammonämien, akuter hepatischer Porphyrien und Harnstoffzyklusstörungen [46, 132]
PF 19
*Level II: Indikation zur weiterführenden gezielten Diagnostik und Notfalltherapie bei zeitkritischen seltenen Stoffwechselstörungen (s. TK 16)
BV 5
Awareness für die rationale Diagnostik seltener Stoffwechselstörungen
BV 6
Awareness für patientenindividuelles Vorgehen bei vorbestehenden seltenen Stoffwechselstörungen
BV 7
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Stoffwechselexperten, Endokrinologen und Nephrologen sowie ggf. Adhärenz zur spezifischen (Online‑)Literaturrecherche
11.7.
Nebenschilddrüsenerkrankungen
TK 17
Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Akutbehandlung von Hyper- und Hypokalzämie
PF 20
*Level III: Anamnese und klinische Untersuchung bei Verdacht auf Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen
PF 21
*Level III: Erkennen typischer laborchemischer Befundkonstellationen bei Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen
PF 22
*Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung einer zielführenden Diagnostik und Durchführung der medikamentösen Akuttherapie
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.2.3. Gastroenterologische und hepatologische Aspekte (Tab. 12)
Grundlagen und Standards.
Das Weiterbildungsziel ist der Erwerb der für die Internistische Intensiv- und Notfallmedizin erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der Gastroenterologie und Hepatologie [48]. Zu den relevanten Erkrankungen zählen neben gastrointestinalen Motilitätsstörungen insbesondere die oberen und unteren gastrointestinalen Blutungen sowie akute Leberkrankungen. Sicher durchgeführt werden sollen die Diagnosestellung und Therapie von Diarrhöen infektiöser und nichtinfektiöser Ursachen, der Ileussymptomatik, der Hohlorganperforation, der Cholezystitis/Cholangitis, der gastrointestinalen Ischämie und der Pankreatitis, ebenso wie die differenzierten Diagnose- und Therapiealgorithmen bei Enterokolitiden inklusive der Clostridioides difficile-Infektion. Zentrale Aufgaben sind auch die valide Messung und klinische Beurteilung des intraabdominellen Drucks im Zusammenhang mit anderen Parametern des Volumenhaushalts, der Hämodynamik und der Beatmung sowie die Durchführung konservativer entlastender Maßnahmen bei Druckerhöhung, häufig in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Kollegen der Viszeralchirurgie und Gastroenterologie. Indikation, Anlage sowie Umgang mit Sonden zur perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) sowie nasogastralen und nasoduodenalen Sonden, die Indikationsstellung zur gastroskopischen primären Giftelimination und auch die Indikationsstellung und Kenntnis von Risiken einer koloskopischen Dickdarmdekompression gehören in dieses Aufgabenfeld.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Gastrointestinale Blutungen: Diagnose und nichtinterventionelle Therapie gastrointestinaler (GI-)Blutungen [45] erfordern die Differenzierung zwischen oberer und unterer GI-Blutung, die Kenntnis der verschiedenen Ursachen gastrointestinaler Blutungen, die Fähigkeit zur Stabilisierung und zur nichtinterventionellen Initialbehandlung unterschiedlicher gastrointestinaler Blutungen sowie zur periinterventionellen Versorgung bei endoskopischen Eingriffen. Die Unterschiede in der Risikobewertung und im Management von akuten varikösen und nichtvarikösen Blutungen [133] sind dem behandelnden Arzt vertraut. Er beherrscht die initiale pharmakologische Behandlung bei akuten GI-Blutungen [134], die Kreislaufstabilisierung und das differenzierte Volumen- sowie das Blutprodukte- und Gerinnungsmanagement ebenso wie die Risikostratifizierung. Das Wissen um die Möglichkeiten der endoskopischen Blutungsstillung sowie der interventionellen Radiologie und der chirurgischen Intervention ist eine wichtige Voraussetzung der Tätigkeit. Der betreuende Arzt kennt die Maßnahmen zur Endoskopievorbereitung und zur periinterventionellen Betreuung bei endoskopischen Eingriffen. Initiale Stabilisierungsmaßnahmen inkl. Gerinnungskontrollen und die differenzierte Gerinnungstherapie sollen – insbesondere bei hämorrhagischem Schock – rasch durchgeführt werden können. Auch die Beherrschung einer pharmakologischen Stressulkusprophylaxe und Rezidivblutungsprophylaxe gehört hierher. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eng und umfasst die Schwerpunkte Gastroenterologie, interventionelle Radiologie und Viszeralchirurgie.
Akute und chronische Lebererkrankungen: Erforderlich ist die Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnose und Therapie von akuten und chronischen Lebererkrankungen, des akuten und akut-auf-chronischen Leberversagens inkl. der hepatischen Enzephalopathie, der Folgen einer portalen Hypertension und einer akuten Cholangitis [135]. Ebenso ist das Wissen um die Voraussetzungen (insbesondere Gerinnungsstatus) und die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Parazentese ein wichtiger Bestandteil der Tätigkeit.
Von besonderer Bedeutung sind die korrekte klinische Einordnung erhöhter Leberwerte sowie Kenntnisse über Definition, Diagnostik, Ursachen, spezifische Therapieoptionen und Risikostratifizierung des akuten und akut-auf-chronischen Leberversagens. Weitere wichtige Bestandteile der Tätigkeit sind die Diagnostik und Therapie der Komplikationen der dekompensierten Leberzirrhose, insbesondere von Aszites, spontan-bakterieller Peritonitis, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie und das nichtinterventionelle Management der varikösen Blutung [136, 137]. Fundierte Kenntnisse der Schockbehandlung und des differenzierten Blutprodukte- und Blutgerinnungsmanagements sind notwendig. Die Abdomensonographie mit den Schwerpunkten „Leber“ und „Lebergefäße“ soll beherrscht werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit erfolgt insbesondere mit der Gastroenterologie.
Erkrankungen der Gallenwege: Beherrscht werden soll die Differenzialdiagnostik des rechtsseitigen Oberbauchschmerzes und des prä-/intra-/posthepatischen Ikterus. Die Behandlung der akuten Cholezystitis und der Cholangitis als Erkrankungen der Gallenwege stehen in der Notaufnahme im Vordergrund, wohingegen auf der Intensivstation die akalkulöse Cholezystitis und die sog. Intensivgallenblase zu beachten sind, aber auch ischämische Cholangiopathien und die sekundär sklerosierende Cholangitis. Das Wissen um die Indikationsstellung und das richtige Timing von Cholezystektomie und notfallmäßiger endoskopischer retrograder Cholangiographie (ERC) ist notwendig. Die Abdomensonographie mit den Schwerpunkten „Gallenblase“ und „Gallenwege“ soll beherrscht werden. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie und der Viszeralchirurgie im Sinne einer „gelebten“ Viszeralmedizin ist unabdingbar.
Pankreatitis [138, 139]: Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner kennt die Prinzipien der Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis. Er ist vertraut mit den Diagnosekriterien und Ursachen der akuten Pankreatitis und kennt deren Verlaufsformen und Komplikationen. Er beherrscht die differenzierte Volumentherapie bei akuter Pankreatitis und kennt Maßnahmen zur Beurteilung des intravasalen Volumens. Er weiß um die Prinzipien der Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis. Wichtig ist das Wissen um die Indikationen zur CT-Diagnostik bei akuter Pankreatitis im Hinblick auf diagnostische bzw. prognostische Fragestellungen. Er hat Kenntnisse der Pankreasabdomensonographie, und er beherrscht die Messung und Interpretation des intraabdominellen Drucks. Er ist vertraut mit dem intensivmedizinischen Management infizierter Nekrosen und anderer Komplikationen der schweren akuten Pankreatitis (Blutungen, Pseudozysten). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit erfolgt schwerpunktmäßig mit der Gastroenterologie.
Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts: Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner soll die Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts besitzen. Im Vordergrund steht die differenzialdiagnostische klinische Beurteilung abdomineller Schmerzen sowie von Erbrechen und Diarrhö. Er hat Kenntnisse von Diagnostik und Therapie des mechanischen und paralytischen Ileus, der gastrointestinalen Ischämie, der nichtokklusiven mesenterialen Ischämie (NOMI), der Divertikulitis, des akuten Schubs chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen sowie von Hohlorganperforationen und konsekutiver Peritonitis. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Fachbereichen Gastroenterologie, Viszeralchirurgie und Radiologie ist notwendig. Er ist mit den Indikationen und Verfahren der radiologischen Abdominaldiagnostik vertraut und beherrscht die Abdomensonographie. Er kennt die Indikationen zur endoskopischen Bolus- bzw. Fremdkörperextraktion und ist mit der periinterventionellen Betreuung bei endoskopischen Eingriffen vertraut.
Extrakorporale Organersatzverfahren: Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner soll die Indikationsstellung und die Durchführung extrakorporaler Organersatzverfahren kennen wie Leberunterstützungsverfahren bei akutem und akut-auf-chronischem Leberversagen, konventionelle Nierenersatzverfahren und Plasmapherese.
Perioperative Intensivmedizin bei abdominalchirurgischen Operationen: Basiskenntnisse der intensivmedizinischen perioperativen Besonderheiten bei abdominalchirurgischen Operationen gehören ebenfalls zum erforderlichen Erfahrungsspektrum auf der internistischen Intensivstation. Dazu zählen die wichtigsten Operationsverfahren, die Anastomosenlehre, die Drainagenbeurteilung sowie das Erkennen und das Management von Komplikationen inkl. Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen/Peritonitis und Ischämien.
Tab. 12
Gastroenterologische und hepatologische Aspekte
12.
Gastroenterlogische und hepatologische Aspekte
WZ 1
Erwerb der für die Betreuung von internistischen Intensiv- und Notfallpatienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie relevanter gastroenterologischer Störungen [48] sowie der Pharmakotherapie bei gastrointestinalen Notfällen [134]
12.1.
Gastrointestinale Motilitätsstörungen
TK 1
Obere gastrointestinale Motilitätsstörungen inkl. gastrale Nahrungsintoleranz/Erbrechen, Reflux; nasogastrale Sondentechniken am oberen Gastrointestinal(GI)-Trakt und pharmakologische prokinetische Maßnahmen bei Intensiv- und Notfallpatienten
TK 2
Beschleunigte (Diarrhö) und verzögerte (Paralyse) Dünn- und Dickdarmpassage
TK 3
Prophylaktische und therapeutische stuhlregulierende Maßnahmen
PF 1
*Level III: Fokussierte Anamnese und klinische Untersuchung bei Verdacht auf Motilitätsstörungen
PF 2
*Level III: Sonographie ([59]; siehe auch Tab. 5/Top 5.5.) des Gastrointestinaltrakts mit Frage nach Retentionsmagen, Dünn- und Dickdarmileus
PF 3
*Level III: Anlage nasogastraler Sonden
PF 4
*Level III: selbständige Indikationsstellung differenzierter stuhlregulierender Maßnahmen in enger Kooperation mit dem Pflegeteam
BV 1
Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Pflegeteam
12.2.
Obere und untere Gastrointestinal(GI)-Blutung und Stressulkusprophylaxe
WZ 2
Fähigkeit zur Diagnose, Stabilisierung und nichtinterventionellen Therapie von gastrointestinalen(GI-)Blutungen sowie zur periinterventionellen Versorgung bei endoskopischen Eingriffen [117]
TK 4
Differenzierung von oberer vs. unterer GI-Blutung: Hämatemesis, Teerstuhl, Hämatochezie
TK 5
Ursachen der oberen GI-Blutung: Ulkusleiden, erosive Gastritis/Stressläsionen, Refluxösophagitis, Mallory-Weiss-Läsion, Tumoren
TK 6
Differenzierung akuter variköser und nichtvariköser oberer GI-Blutungen
TK 7
Ursachen der unteren GI-Blutung: Divertikelblutungen, Ulkus, Tumor, Angiodysplasien, ischämische Kolitis
TK 8
Optionen der endoskopischen Blutungsstillung
TK 9
Initiale Risikostratifizierung endoskopischer Optionen zur Blutungsstillung sowie sekundäre bzw. alternative Optionen (Angiographie, Operation) und des Rezidivblutungsrisikos
Risikofaktoren, gesicherte und optionale Indikationen sowie Durchführung einer pharmakologischen Stressulkusprophylaxe und Rezidivblutungsprophylaxe
TK 15
Vorbereitung zur Endoskopie: PPI, Prokinetika (z. B. Erythromycin), Darmreinigung
TK 16
Periinterventionelle Versorgung bei endoskopischen Eingriffen
TK 17
Klinische Abschätzung des Rezidivblutungsrisikos
PF 5
*Level III: Initiale Stabilisierungsmaßnahmen inkl. Kreislauftherapie, differenziertes Gerinnungsmanagement und Risikostratifizierung; ggf. Vorbereitung zur Endoskopie
BV 2
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie, Radiologie und Viszeralchirurgie
12.3.
Akute und chronische Lebererkrankungen inkl. Leberdysfunktion und Leberversagen/Aszites
WZ 3
Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnose und Akutbehandlung von akuten und chronischen Lebererkrankungen, der unterschiedlichen Formen der Leberdysfunktion und des Leberversagens bei kritisch Kranken [135‐137, 140, 141]
*Level III: differenziertes Blutprodukte- und Blutgerinnungsmanagement
PF 12
*Level III: hepatische Sonographie einschließlich der Darstellung der hepatischen Gefäßstrukturen entsprechend Basislevel SIN-II ([59]; siehe auch Tab. 5/Top 5.5.)
PF 13
*Level II: Management des Nierenversagens inklusive extrakorporaler Therapien bei akutem und akut-auf-chronischem Leberversagen (konventionelle Nierenersatzverfahren, Leberunterstützungsverfahren, Plasmapherese)
BV 3
Interdisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere mit der Gastroenterologie und Nephrologie
12.4.
Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege
WZ 4
Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen der Gallenwege
TK 25
Differenzialdiagnostik des rechtseitigen Oberbauchschmerzes
TK 26
Differenzialdiagnostik des prä-/intra-/posthepatischen Ikterus
TK 27
Ischämische Cholangiopathie sowie sekundär sklerosierende Cholangitis
TK 28
Funktionelle und entzündliche Veränderungen der Gallenblase bei Intensivpatienten (akalkulöse Cholezystitis und sog. Intensivgallenblase)
TK 29
Indikation und Timing der Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis
TK 30
Indikation und Timing der Notfall-ERC(P)
PF 14
*Level III: (infektiologisches) Management der (akuten) Cholezystitis, Cholangitis
PF 15
*Level II: Sonographie der Gallenblase und Gallenwege entsprechend Basislevel SIN I ([59]; siehe auch Tab. 5/Top 5.5.)
BV 4
Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Schwerpunkt Gastroenterologie und Viszeralchirurgie
12.5.
Pankreatitis
WZ 5
Fähigkeit zur Diagnose und Akuttherapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis sowie Wissen um frühe und späte Komplikationen [138, 139]
TK 31
Diagnosekriterien und Ursachen der akuten Pankreatitis
TK 32
Verlaufsformen der akuten Pankreatitis, Risikostratifizierung, Komplikationen
TK 33
Differenzierte Volumentherapie, Schmerztherapie
TK 34
Indikationen zur CT-Diagnostik (diagnostisch vs. prognostisch)
TK 35
Diagnostik und Therapie der biliären Pankreatitis (Labor, Bildgebung, ERC[P])
PF 16
*Level III: Therapieeinleitung inkl. differenziertes Management (inkl. Volumentherapie und Monitoring sowie Schmerztherapie) der akuten Pankreatitis; intensivmedizinisches (infektiologisches) Management von (infizierten) Pankreasnekrosen
PF 17
*Level III: Monitoring, Diagnostik sowie differenzierte Intensivtherapie des MODS als Pankreatitisfolge; rationelle sequenzielle Diagnostik und antiinfektive Therapie bei V. a. Superinfektion von Nekrosen
PF 18
*Level III: Pleura‑/Aszitespunktion
PF 19
*Level III: laborchemische und radiologische Diagnostik
Der geriatrische Patient: Bei geriatrischen Patienten ist der enge Zusammenhang von Internistischer Intensiv- und Notfallmedizin besonders evident [5]: Im Vergleich zu jüngeren (< 65 Jahre) nimmt bei älteren (≥ 65 Jahre) Notfallpatienten die Therapiedringlichkeit zu (47,1 % vs. 66,1 %) und deutlich häufiger sind bei ihnen internistische Erkrankungen (22,5 % vs. 38,8 %), stationäre Aufnahmen (27,5 vs. 60,3 %) sowie direkte Verlegungen auf die Intensivstation (4,5 % vs. 11.9 %).
Der Anteil der über 70-jährigen Notfallpatienten liegt in der Notaufnahme über 30 % [145] und der Anteil der über 80-Jährigen auf der Intensivstation bei 15–30 % [30]. Insofern ist es für den klinischen Notfall- und Intensivmediziner wichtig, Spezifika dieses Patienten zu kennen [30, 146, 147]. Dazu zählt unter anderem das Verständnis von Grundbegriffen der Geriatrie und Gerontologie, wie Sarkopenie, Frailty [148, 149], altersspezifische Einschränkungen der Organfunktionen, geriatrische Syndrome, kognitive Dysfunktion, Multimorbidität, Polypharmazie und Polypragmasie sowie Arzneimittelinteraktionen und die häufigsten Verordnungskaskaden [150, 151].
Realistische Therapieoptionen, Patientenwünsche und Vorsorgeplanung: Wesentlich ist es, in Kooperation mit dem Patienten die machbaren Therapieoptionen mit den Patientenwünschen abzugleichen, ggf. auch mit Angehörigen, betreuenden Ärzten und Pflegeeinrichtungen und auch in Absprache mit Geriatern und Palliativmedizinern. Die vorausschauende Vorsorgeplanung („advance care planing“) stellt einen wichtigen Pfeiler der adäquaten Behandlung dar.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Bei geriatrischen Patienten zeigen sich akute Erkrankungen meist durch unspezifische Symptome wie funktionelle oder kognitive Veränderungen, Stürze oder Delir. Bis zu 20 % der älteren Patienten geben im Notfall unspezifische Beschwerden an und 51–59 % dieser Älteren mit unspezifischen Beschwerden haben ein akut behandlungsbedürftiges Problem [152].
Auch in der Diagnostik sind die Besonderheiten beim geriatrischen Patienten zu beachten. Durch die meist vorbestehende Multimorbidität können Akutsymptome überlagert und Befunde fehlinterpretiert werden. Dies kann auch Auswirkungen auf die Beurteilung der Behandlungsdringlichkeit haben [153].
Tab. 13
Geriatrische Aspekte
13.
Geriatrische Aspekte
WZ 1
Erwerb der für die Betreuung internistischer Intensiv- und Notfallpatienten erforderlichen alters- und geriatriespezifischen Aspekte [30, 154‐158]
TK 1
Grundbegriffe der Gerontologie, Altersmedizin und Geriatrie [148, 149, 159‐161], wie Gebrechlichkeit (Frailty), Sarkopenie, Multimorbidität, und Definition des geriatrischen Patienten [162]
TK 2
Intensiv- und notfallmedizinisch relevante altersspezifische Einschränkungen einzelner Organfunktionen [163]
Altersspezifische Aspekte der Arzneimitteltherapie, insbesondere Multimedikation/Polypharmazie, Polypragmasie, Arzneimittelinteraktionen und Verordnungskaskaden [150, 151]
TK 5
Unspezifische Beschwerden, atypische/fehlende Symptomatik beim geriatrischen Patienten – „non specific complaints“ (NSC; [152, 164])
PF 1
*Level I: Assessment in der Geriatrie (klinische Frailty-Skala, Mini-Cog, 4‑AT-Delirscreening; [165])
PF 2
*Level II: praktische Umsetzung der Erkenntnisse zu altersspezifischen Aspekten beim geriatrischen Intensiv- und Notfallpatienten im Hinblick auf Diagnostik und Therapiemaßnahmen
PF 3
*LeveI II: Berücksichtigung altersspezifischer Besonderheiten – wie Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty) – und Begleiterkrankungen – wie Multimorbidität – sowie deren Auswirkungen auf Diagnostik und Therapie
PF 4
*Level II: Anpassung intensiv- und notfallmedizinischer Therapiemaßnahmen an Outcomeabschätzung sowie Therapieerwartung ( Schmerzlinderung, Aktivitätsradius, Selbsthilfefähigkeit) und Therapiewünsche (Autonomie, Beschwerdefreiheit mehr als Prognoseverbesserung) des geriatrischen Patienten; Bewertung von Funktionalität und Einschätzung der Prognose [149, 166, 167]
BV 1
Berücksichtigung der möglicherweise vorhandenen Multimorbidität und Frailty bei alten und geriatrischen Patienten
BV 2
Berücksichtigung möglicher vorhandener kognitiver Störungen bei alten und geriatrischen Patienten
BV 3
Berücksichtigung der möglicherweise vorhandenen sensorischen und funktionellen Einschränkungen bei alten und geriatrischen Patienten
BV 4
Einbeziehung geriatrischer und palliativmedizinischer Expertise zur Symptomkontrolle beim geriatrischen Akut- bzw. Intensivpatienten
BV 5
Einbeziehung des sozialen Umfelds und Kommunikation mit Angehörigen, betreuenden Ärzten und Pflegeeinrichtungen hinsichtlich der vorgeschlagenen intensiv- und akutmedizinischen Behandlung
BV 6
Berücksichtigung der besonderen Situation geriatrischer Patienten am Lebensende
BV 7
Kooperationsbereitschaft mit der Geriatrie bei geriatrischen Patienten mit geriatrischen Syndromen
BV 8
Zusammenarbeit mit der Geriatrie in der Feststellung des geriatrischen Behandlungsbedarfs, der innerklinischen Disposition und den Weiterbehandlungsmöglichkeiten nach dem Intensivaufenthalt
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
5.2.5. Hämatologische und medizinisch-onkologische Aspekte (Tab. 14)
Grundlagen und Standards.
Obwohl es für Deutschland keine Zahlen gibt, zeigt eine internationale Studie [168], dass länderspezifisch 24–42,5 % der Krebsfälle in der Notaufnahme diagnostiziert werden. Zusätzlich stellen sich aber auch viele Patienten mit einer schon bekannten Krebserkrankung in der notfallmedizinischen Versorgung vor, aufgrund von Komplikationen entweder im Rahmen der Krebserkrankung oder therapieassoziiert.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner soll nicht nur die typischen Komplikationen von Krebserkrankungen und deren Therapie, sondern auch Krebsneuerkrankungen erkennen und entsprechende diagnostische und therapeutische Schritte in Kooperation mit einem Hämatologen und Onkologen bzw. anderen Fachdisziplinen einleiten können [169].
Psychoonkologie: Patienten stellen sich entweder mit Komplikationen der Krebserkrankung, deren Therapie oder mit ersten Symptomen einer Krebserkrankung vor. Die Versorgung dieser Patienten stellt häufig eine besondere psychische Belastung für alle Beteiligten dar. Eine entsprechende empathische Kommunikation sollte sowohl im Team als auch mit dem Patienten und den Angehörigen durchgeführt werden. Auch palliativmedizinische Aspekte (siehe Abschn. 5.2.9. Tab. 18) sollten bekannt sein und umgesetzt werden.
Tab. 14
Hämatologische und medizinisch-onkologische Aspekte
14.
Hämatologische und medizinisch-onkologische Aspekte
14.1.
Intensiv- und Notfallpatienten mit Krebs(neu)erkrankungen
WZ 1
Fähigkeit zur Identifikation, Diagnostik und Behandlungseinleitung von Krebs(neu)erkrankungen
TK1
Grundlegende Kenntnisse hämatologischer und onkologischer Erkrankungen und Notfallsituationen
TK2
Einleitung entsprechender diagnostischer Schritte bei hämatologischen und onkologischen Notfällen
TK3
Interpretation pathologischer Veränderungen im Rahmen von Notfällen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
TK4
Therapieeinleitung bei hämatologischen und onkologischen Notfallsituationen
PF1
*Level III: Erkennen eines Zusammenhangs von klinischem Befund und Notfallsituationen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
*Level II: praktische Erfahrungen in der Behandlung von Notfallsituationen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
*Level I: pathophysiologische Kenntnisse über spezifische Veränderungen im Rahmen einer Notfallsituation bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
PF2
*Level III: Einleitung einer Basisdiagnostik
*Level II: Einleitung einer spezifischen Diagnostik nach Rücksprache mit einem Hämatologen und Onkologen bei der Erstdiagnose von hämatologischen und onkologischen Erkrankungen und Notfallsituationen
*Level I: Durchführung von spezifischen diagnostischen Schritten bei Notfallsituationen im Rahmen hämatologischer und onkologischer Erkrankungen
PF3
*Level I: Erkennen eines Zusammenhanges von klinischen Symptomen, Befunden und Ergebnissen der eingeleiteten Basisdiagnostik mit einer Notfallsituation im Rahmen einer hämatologischen und onkologischen Erkrankung
*Level II: Einleitung einer konsiliarischen (hämatologischen) Expertise
*Level I: differenzialdiagnostische Überlegungen
PF4
*Level III: Einleitung therapeutischer Basismaßnahmen in Notfallsituationen auf der Intensivstation und in der Notaufnahme
*Level II: Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen in einer Notfallsituation (Tumorlysesyndrom, Kompressionssyndrome, Elektrolytstörungen, Blutungs- bzw. Gerinnungskomplikationen, neurologische Symptome, neutropenisches Fieber, Sichelzellkrise, Transfusionsreaktionen, obere Einflussstauung, Spinalkompression, Mikroangiopathien wie thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)/hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), Meningiosis)
*Level I: Organisation und Management einer entsprechenden hämatologischen und onkologischen Versorgung nach der initialen Notfallversorgung nach Absprache mit Hämatologen und Onkologen
BV 1
Ergebnisorientiertes Handeln bei Patienten mit einer Krebserkrankung
BV 2
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit dem Pflegeteam [170] sowie prähospitalem Notfallmediziner, Hämatologen und Onkologen, Chirurgen, Neurologen/Neurochirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen und weiteren Fachärzten, die in die Behandlung von Krebspatienten in der Notaufnahme und auf der Intensivstation involviert sind
14.2.
Therapieassoziierte akute Notfälle bei Krebspatienten auf der Intensivstation und in der Notaufnahme
WZ 2
Fähigkeit zur Identifikation, Diagnostik und Behandlungseinleitung von therapieassoziierten akuten Notfällen bei Krebspatienten
TK 5
Grundlegende Kenntnisse hämatologischer und onkologischer therapieassoziierter Notfallsituationen
TK 6
Einleitung entsprechender diagnostischer Schritte bei therapieassoziierten hämatologischen und onkologischen Notfällen
TK 7
Interpretation pathologischer Veränderungen im Rahmen therapieassoziierter hämatologischer und onkologischer Notfälle
TK 8
Therapieeinleitung bei therapieassoziierten hämatologischen und onkologischen Notfallsituationen
PF 5
*Level III: Einleitung einer Basisdiagnostik
*Level II: Einleitung einer spezifischen Diagnostik nach Rücksprache mit einem Hämatologen und Onkologen bei therapieassoziierten Notfallsituationen
PF 6
*Level III: Erkennen eines Zusammenhangs von klinischen Symptomen, Befunden und Ergebnissen der eingeleiteten Basisdiagnostik mit einer therapieassoziierten hämatologischen und onkologischen Notfallsituation
*Level II: Einleitung einer konsiliarischen (hämatologischen) Expertise
*Level I: differenzialdiagnostische Überlegungen
PF 7
*Level III: Einleitung therapeutischer Basismaßnahmen in Notfallsituationen
*Level II: Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen in einer therapieassoziierten Notfallsituation (CAR-T-Zell-Therapie, Tumorlysesyndrom, Elektrolytstörungen, Blutungs- bzw. Gerinnungskomplikationen, immuntherapieassoziierte Nebenwirkungen, stammzelltransplantierte Patienten)
*Level I: Nach Absprache mit Hämatologen und Onkologen Einleitung einer spezifischen Therapie
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Notaufnahme: Infektionserkrankungen gehören nach wie vor zu den häufigsten Ursachen, aufgrund derer sich Patienten in der Notaufnahme vorstellen. Das Spektrum reicht von Bagatellinfektionen bis hin zu schweren, akut lebensbedrohlichen Infektionen. Gerade bei schweren Infektionen, wie z. B. der Sepsis, sind die zeitnahe Diagnose und der Beginn einer adäquaten Therapie essenziell. Die Komplexität der Erkrankungen steigt dabei nicht zuletzt aufgrund des Alters und zunehmender Komorbiditäten der versorgten Patienten weiter an. Zusätzlich ist die Notaufnahme für viele Patienten mit der Frage einer Prophylaxe nach möglicher Exposition gegenüber eines infektiösen Erregers die erste Anlaufstelle.
Intensivstation: Viele Patienten auf der Intensivstation haben oder bekommen im Verlauf ihres Aufenthalts eine Infektion und werden mit einer entsprechenden antiinfektiven Therapie versorgt. Aufgrund der zunehmenden Invasivität von Diagnostik und Therapie sowie eines zunehmend älteren immunkompromittierten Patientenkollektivs ist das Risiko für die Entwicklung ambulant erworbener und nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen besonders hoch. Eine Sepsis bzw. ein septischer Schock als Maximalausprägung einer Infektion ist mittlerweile einer der häufigsten Todesursachen auf der Intensivstation.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Der Internistische Intensiv- und Notfallmediziner soll Kenntnisse der wichtigsten antiinfektiven Therapien haben. Er soll in der Lage sein, letztere an lokale Gegebenheiten sowie im Rahmen von Antibiotic Stewardship [116, 126, 127] in Zusammenarbeit mit Kollegen anderer Fachrichtungen (Mikrobiologen, Infektiologen, Virologen) anzupassen.
Auf der Intensivstation sind ausreichende Erfahrung in den Bereichen Hygiene und Hygienevorschriften, Infektionsmanagement, Antibiotic Stewardship (ABS) und Kompetenz für die Einleitung einer adäquaten Diagnostik und antiinfektiven Therapie erforderlich. Hier gilt es, nicht nur akute Infektionen zu behandeln, sondern auch nosokomiale Infektionen durch einen entsprechenden Infektionsschutz zu verhindern.
In der Notaufnahme ist Erfahrung in der klinischen Präsentation und der raschen, aber dennoch rationalen Diagnostik sowie adäquaten Therapie der häufigsten Infektionserkrankungen erforderlich. Ebenfalls notwendig sind Kenntnisse in der Indikationsstellung und Durchführung der wichtigsten Postexpositionsprophylaxen. Neben dem Erkennen des klinischen Bilds spielt nicht nur das Behandeln einer akuten Infektion eine wichtige Rolle, sondern auch das Bahnen eines anschließenden stationären Aufenthalts durch die initiale Diagnostik und Therapie.
Tab. 15
Infektiologische Aspekte
15.
Infektiologische Aspekte
WZ 1
Erwerb der für die Betreuung von internistischen Intensiv- und Notfallpatienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie relevanter infektiologischer Krankheitsbilder und deren praktische Umsetzung bei der Patientenbetreuung [43, 115]
TK 1
Algorithmen zur symptomorientierten Diagnostik sowie risikoadaptierten, rationalen mikrobiologischen Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf eine Infektionserkrankung
TK 2
Relevante infektiologische Krankheitsbilder und deren Therapie
Relevante Hygienerichtlinien und Antibiotic-Stewardship-Prinzipien (ABS; [116, 126, 127])
PF 1
*Level II: Kenntnis und auf lokale Gegebenheiten angepasste Anwendung der Empfehlungen zur Antibiotikatherapie relevanter infektiologischer Erkrankungen
PF 2
*Level II: Kenntnis, Diagnostik und initiale Therapie der wichtigsten Erkrankungen bei Reiserückkehrern
PF 3
*Level III: Indikationsstellung und Umsetzung von Postexpositionsprophylaxen (PEP) nach akutmedizinisch relevantem möglichem Kontakt mit Infektionserregern (inklusive Tetanus, Bisswunden, Meningitis, Hepatitis, HIV)
PF 4
*Level III: Diagnostik und Therapie (siehe auch PF 6) von:
→ Atemwegsinfektionen
→ Harnwegsinfektionen
→ Haut- und Weichteilinfektionen
PF 5
Diagnostik und Therapie der Sepsis (siehe auch PF 6):
→ *Level III: Kenntnis und Implementation von Maßnahmen zur frühen Identifikation von Patienten mit Sepsisverdacht
→ *Level III: Anwendung von Sepsisalgorithmen inklusive spezifischer Diagnostik, patientenangepasster Therapie und Fokussuche/-sanierung
PF 6
Infektiologische Erstversorgung des Patienten mit (V.a.) Infektion:
*Level III: Einleitung einer infektiologischen Basisdiagnostik (Mikrobiologie und Virologie), einer entsprechenden Fokussuche und einer angemessenen empirischen Antibiotikatherapie; falls möglich: Fokussanierung
Definitive infektiologische Versorgung des Intensivpatienten mit Infektion:
*Level III: Einleitung einer spezifischen Infektionsdiagnostik, ggf. weiterführende Fokussuche und Festlegung einer – möglichst testgerechten – antiinfektiven Therapie
PF 7
*Level III: Kenntnis der vorgeschriebenen Infektionsprophylaxen und deren Umsetzung und Kontrolle
PF 8
*Level III: Kenntnis der vorgeschriebenen Hygienerichtlinien für die Arbeit auf der Intensivstation und deren Umsetzung und Kontrolle
PF 9
*Level II: ggf. Kontaktaufnahme mit Infektiologen, Hygienikern oder ABS-Beauftragten im Fall von infektiologischen, infektionsprophylaktischen oder Hygieneproblemen
BV 1
Kooperation mit Infektiologen, Chirurgen, Onkologen, Mikrobiologen und Klinikapothekern/Pharmakologen beim Management komplexer infektiologischer Probleme und der Erstellung diagnostischer und therapeutischer Algorithmen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
In der Internistischen Intensiv- und Notfallmedizin spielen Herzerkrankungen quantitativ eine wichtige Rolle [26], nicht nur als primäre Erkrankung, sondern auch als hochprävalente Komorbiditäten. Bei einem relevanten Anteil der Patienten ist eine kompetente Versorgung zeitkritisch, um die bestmögliche Diagnostik und Therapie zu gewährleisten.
Erforderlich sind grundlegende Kenntnisse der kardiovaskulären Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie, Kenntnisse der für die Internistische Intensiv- und Notfallmedizin relevanten akuten und chronischen kardialen Erkrankungen als eigenständige Krankheitsbilder und auch deren Relevanz als Komorbiditäten, der Verfahren zur Diagnosestellung (inkl. bildgebender Verfahren) und Kenntnisse der Therapie akuter Funktionsstörungen. Das Erkennen eines kardialen Problems (myokardial, strukturell, rhythmologisch) muss gewährleistet sein mit dem Ziel, häufige zeitkritische Therapiemaßnahmen und nachgeschaltete kardiologische Spezialdiagnostik und/oder -therapie einzuleiten. Insbesondere sollen notwendige medikamentöse Therapiestrategien selbstständig angewendet und Sofortmaßnamen, wie kardiopulmonale Reanimation, Kardioversion und Defibrillation, eigenständig durchgeführt werden können. Kenntnisse der (Notfall‑/Basis‑)Echokardiographie sollen vorhanden sein, ebenso wie grundlegende Kenntnisse der Sonographie und der Befundung konventioneller Röntgenaufnahmen des Thorax sowie der thorakalen Computertomographie und kardialen Magnetresonanztomographie.
Hypertensive Dringlichkeit und hypertensiver Notfall [173, 174]: Bei einer Prävalenz der arteriellen Hypertonie von 30–50 % in Deutschland ist es nicht verwunderlich, dass jeder 10. Hochdruckpatient im Lauf seines Lebens eine hypertensive Notfallsituation erleidet. Bei etwa 5 von 1000 Fällen ist eine hypertensive Notfallsituation der Aufnahmegrund in der Notaufnahme. Blutdruckwerte > 180/110 mm Hg mit Organschädigung (akutes Lungenödem: 30 %; Schlaganfall: 20 %; Myokardinfarkt: 20 %; akute Nierenschädigung: 5 %) werden als „hypertensiver Notfall“ klassifiziert und bedürfen einer sofortigen Behandlung in der Notaufnahme. Die Letalität eines nicht adäquat behandelten hypertensiven Notfalls wird auf ca. 10 % innerhalb der nächsten 5 Jahre geschätzt. Blutdruckwerte > 180/110 mm Hg ohne Endorganschädigung werden als „hypertensive Dringlichkeit“ bezeichnet; hierbei wird eine zeitnahe ambulante Abklärung empfohlen.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Kardiologische Akutdiagnostik und -behandlung sowie kardiologisches Monitoring auf der Intensivstation und in der Notaufnahme: Für die zeitgerechte Diagnostik, Überwachung und Therapie von Notfallpatienten sind eine Reihe von Fähigkeiten von besonderer Relevanz. Dazu gehören die Notfallechokardiographie/-sonographie, das hämodynamische (Basis‑)Monitoring [38, 56, 61] und das Management der akuten Herzinsuffizienz (inklusive des akuten Rechtsherzversagens und infolge eines dekompensierten Vitiums), das Erkennen und Versorgen des akuten Koronarsyndroms (ACS) inkl. des Patienten mit Myokardinfarkt (NSTEMI und STEMI), das Management des (infarktbedingten) kardiogenen Schocks [112], das Erkennen und die Behandlungsinitiierung eines Perikardergusses bzw. einer Perikardtamponade, Kenntnisse zu mechanischen Kreislaufunterstützungsverfahren sowie Notfallrhythmusdiagnostik und akutes Arrhythmiemanagement. Darüber hinaus sind die Fähigkeiten zu Reanimation/„advanced life support“ (ALS) essenziell, ebenso wie diejenigen zur Betreuung von Patienten mit den Leitsymptomen der Themenkomplexe „Dyspnoe und Brustschmerz“, „hypertensive Notfälle“, „Hypotonie und Synkope“ und „Herzerkrankung bei speziellen Patientengruppen“ (HIV-Patienten, Schwangere, Tumorpatienten, Patienten mit akutem Rechtsherzversagen sowie mit pulmonalarteriellem Hochdruck, Transplantationspatienten). Die Pharmakotherapie in der kardiovaskulären Intensiv- und Notfallmedizin muss beherrscht werden, ebenso wie das Basismanagement bei notfälligen Devicepatienten mit Herzschrittmacher, Defibrillator und permanenten Herzunterstützungssystemen [175].
Kardiologische Kompetenz auf der Internistischen Intensivstation: Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen machen einen hohen Anteil der internistisch-intensivpflichtigen Patienten aus.
STEMI: Der zahlenmäßig im Vordergrund stehende Patient mit unkompliziertem ST-Strecken-Hebungs-Infarkt (STEMI) ist in der Regel auf einer Coronary Care Unit oder einer Intensivstation unkompliziert zu führen. Entscheidend ist hier, die Behandlungskette Notarzt – Chest Pain Unit/Notaufnahme – Herzkatheterabteilung – Coronary Care Unit/Intensivstation zeitlich optimal zu gestalten, um den STEMI-Patienten schnellstmöglich einer Herzkatheteruntersuchung und ggf. einer primären perkutanen Koronarintervention (pPCI) zuzuführen.
Bei Vorliegen eines infarktbedingten kardiogenen Schocks (bei 5 % aller STEMI) steigt die Sterblichkeit von etwa 3 % bei unkompliziertem Infarkt auf etwa 40 % an, trotz erfolgreicher Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes in über 90 % der Fälle. Prognosebestimmend bei diesen Patienten ist deshalb nicht nur die hochgradig eingeschränkte Herzfunktion mit Minderperfusion vitaler Organe, sondern vor allem auch das sich entwickelnde MODS. Hier ist die bestmögliche und leitlinienorientierte Versorgung [63, 111‐113] prognosebestimmend, mit invasivem hämodynamischen Monitoring, Pharmakotherapie und organunterstützenden Maßnahmen. Zu letzteren zählen im Fall eines Organversagens die lungenprotektive Beatmung, die Nierenersatztherapie und bei Herzversagen in ausgewählten Fällen unter strengen Leitlinienkautelen auch ein p(L)VAD wie eine Mikroaxialpumpe oder eine venoarterielle ECMO/ECLS.
Bei Patienten mit intensivpflichtiger dekompensierter Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie oder Herzklappenerkrankung muss der Arzt auf der Intensivstation und in der Notaufnahme in der Lage sein, die der Grunderkrankung angepassten Rekompensationsmaßnahmen leitlinienorientiert in Kooperation mit dem Kardiologen umzusetzen. Bei einem intensivpflichtigen Patienten mit Endokarditis, Myokarditis oder einer Perikarderkrankung ist die Zusammenarbeit mit dem Kardiologen und weiteren Spezialisten besonders wichtig, um spezifische Diagnostik- und Therapiemaßnahmen zeitgerecht und leitlinienorientiert umsetzen zu können, wie z. B. die transösophageale Echokardiographie und Kriterien zur herzchirurgischen Sanierung bei Endokarditis, die Indikation zur Myokardbiospie und den Einsatz eines Bridging-Verfahrens im Sinne einer temporären maschinellen Unterstützung bei Myokarditis, die Diagnosestellung einer Pericarditis constrictiva mit resultierender Notwendigkeit einer Herzoperation sowie die Indikation zur Perikardpunktion bei tamponierendem Perikarderguss.
Weiterhin muss der Arzt auf der Intensivstation und in der Notaufnahme in der Lage sein, lebensbedrohliche bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen akut zu beseitigen und sie dann anschließend gemeinsam mit dem Kardiologen einer nachhaltigen Behandlung zuzuführen.
Systematik erforderlicher diagnostischer und therapeutischer Fähigkeiten: Der internistische Intensiv- und Notfallmediziner soll über Kenntnisse verfügen, die es ihm ermöglichen, eigenständig oder in Kooperation folgende diagnostische und therapeutische Maßnahmen in Bezug auf oben genannte Krankheitsbilder anzuwenden.
Basiskenntnisse in der Herzschrittmacher- und Deviceabfrage;
Indikation zur Perikardpunktion und Myokardbiopsie;
kardiale Biomarker;
Basiskenntnisse in der Indikationsstellung und Diagnostik mittels Kardio-CT und Kardio-MRT.
Die therapeutischen Fähigkeiten beinhalten:
Absprache mit einem Kardiologen: Indikationsstellung zur akuten perkutanen Koronarintervention (PCI);
leitliniengerechte Initiierung einer Inotropika‑/Vasopressorentherapie;
passagere perkutane Schrittmachertherapie, Kardioversion, Defibrillation und Überstimulation;
Postreanimationsphase einschließlich des zielgerichteten Temperaturmanagements;
Indikationsstellung mechanischer Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme nach Anlegen in einem Herzkatheterlabor oder im Schockraum;
systemische Thrombolyse sowie Grundprinzipien der Thrombektomie und Thrombusfragmentierung inklusive der Indikationsstellung in Absprache mit dem jeweiligen Fachkollegen;
adäquates medikamentöses Therapiemanagement des hypertensiven Notfalls;
adäquates medikamentöses Therapiemanagement der schweren pulmonalen Hypertonie und des Rechtsherzversagens;
adäquates medikamentöses und interventionelles Therapiemanagement bei dekompensierten Herzvitia, insbesondere Mitral- und Aortenvitia;
adäquates medikamentöses und interventionelles Therapiemanagement bei „cardiac electrical storm“.
Tab. 16
Kardiologische Aspekte
16.
Kardiologische Aspekte
WZ 1
Betreuung intensiv- und notfallmedizinischer Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen/-Komplikationen inkl. des hypertensiven Notfalls unter Berücksichtigung der erforderlichen Diagnostik und Behandlung der jeweiligen kardiovaskulären Grunderkrankung; Beachtung der Besonderheiten alter und geriatrischer intensiv- und notfallmedizinischer Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen/-Komplikationen [154]
16.1
Generelle Aspekte
TK 1
Grundkenntnisse derjenigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei denen im Fall der Progression/Dekompensation die Gefahr besteht, dass die betroffenen Patienten notfall- bzw. intensivpflichtig werden
TK 2
Kenntnisse der eingesetzten Pharmaka (siehe auch Tab. 6/Top 6.3.)
TK 3
Fundierte Kenntnisse der kardialen Bildgebung zur Erkennung gravierender kardiovaskulärer Krankheitsbefunde (siehe auch Tab. 5/Top 5.8.–5.10.)
TK 4
Grundkenntnisse der temporären mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützung (siehe auch Tab. 6/Top 6.12. und 6.13.)
*Level III: situationsgerechtes hämodynamisches Monitoring ([38, 56, 61]; siehe auch Tab. 5/Top 5.3. und 5.4.)
PF 3
*Level III: Beherrschung vital bedrohlicher bradykarder und tachykarder Rhythmusstörungen mittels medikamentöser Therapie, Schrittmacherstimulation und Kardioversion/Defibrillation (siehe auch Tab. 6/Top 6.4.)
PF 4
*Level III: Indikationsstellung und Durchführung der (echokardiographisch gesteuerten) Perikardpunktion bei Perikardergüssen und Perikardtamponaden
PF 5
*Level II: Indikationsstellung zur kardialen Differenzialbildgebung (transthorakale und transösophageale Echokardiographie, Thorax-CT, Koronar-CT, kardiale MRT) zur Abklärung vital bedrohlicher kardiovaskulärer Krankheitsbefunde (siehe auch Tab. 5/Top 5.8.–5.10)
PF 6
*Level II: bei Entwicklung eines kardiorenalen Syndroms mit akuter Niereninsuffizienz: ggf. Nierenersatztherapie in Absprache mit dem Nephrologen
PF 7
*Level I: Prüfung der Indikation zur Implantation eines temporären mechanischen Unterstützungssystems bei entsprechender Konstellation (siehe auch Tab. 6/Top 6.12. & 6.13.)
BV 1
Intensive Kommunikation mit Patienten und Familienangehörigen der Patienten hinsichtlich der therapeutischen Vorgehensweise
BV 2
Enge Kooperation mit Kardiologen/Herzchirurgen
BV 3
Enge Kooperation mit dem Kardiologen hinsichtlich der Intensivpflichtigkeit eines kardiovaskulären Notfallpatienten sowie des richtigen Zeitpunkts der Verlegung des Patienten mit ausreichender Sicherheit auf die Intensivstation bzw. von der Intensivstation auf die Allgemeinstation
16.2.
Der Patient mit akutem Herzinfarkt (STEMI/NSTEMI; spezifische Aspekte)
TK 5
Erforderliches Leitlinienwissen zu Diagnose, Monitoring und Therapie
PF 8
*Level III: Sicherstellung der Logistikkette bei STEMI-Patienten (Prähospitalphase, ggf. Notaufnahme/Chest Pain Unit, ggf. Intensivstation) zur frühestmöglichen Herzkatheteruntersuchung (HKU) und ggf. perkutanen Koronarintervention (PCI)
PF 9
*Level II: Monitoring der Herzfunktion mittels Echokardiographie einschließlich der Erkennung mechanischer Infarktkomplikationen (Ventrikelseptumdefekt, Ventrikelruptur, akute Mitralinsuffizienz; siehe auch Top 16.3.)
16.3.
Der Patient mit (infarktbedingtem) kardiogenem Schock (spezifische Aspekte)
TK 6
Für die Notfall- und Intensivphase des Patienten mit (infarktbedingtem) Kardiogene Schock erforderliches evidenzbasiertes Wissen zu Diagnose, Monitoring und Therapie im interprofessionellen Team [53, 111‐113]
PF 10
*Level III: speziell bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock: Sicherstellung der Logistikkette: möglichst Notarzt → Herzkatheterlabor (HKL) zur frühestmöglichen Herzkatheteruntersuchung (HKU) und ggf. PCI; andernfalls Notarzt → Notaufnahme/Chest Pain Unit/kardiologisch-internistischer Schockraum → Intensivstation oder HKL zur frühestmöglichen HKU und ggf. PCI
PF 11
*Level II: Abklärung – gemeinsam mit Kardiologen – der dem kardiogenen Schock zugrunde liegenden Herzerkrankung mittels Anamnese, EKG, HKU und kardialer Bildgebung (insbesondere Echokardiographie, ggf. auch Kardio-CT/„Triple-rule-out“-CT [176]): akutes Koronarsyndrom bzw. Aortendissektion bzw. Lungenembolie; Pumpfunktionseinschränkung von linkem und/oder rechtem Ventrikel infolge eines Herzinfarkts, einer Kardiomyopathie, Myokarditis oder Perikardtamponade, eines hochgradigen Vitiums oder einer mechanischen Infarktkomplikation?
PF 12
*Level III: bei respiratorischer Insuffizienz: adäquate O2-Unterstützung; → speziell beim beatmungspflichtigen Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock nach Leitlinienempfehlung [63]: 1) invasive Beatmung der nichtinvasiven vorziehen; 2) lungenprotektive Beatmung anstreben; 3) Zielkorridor: SpO2 94–98 %
PF 13
*Level I: kritische Diskussion des leitlinienorientierten [63, 111‐113] Einsatzes eines temporären mechanischen Unterstützungssystems (TMU) bei medikamentös therapierefraktärem (infarktbedingten) kardiogenen Schock
16.4.
Der Patient mit dekompensierter Linksherzinsuffizienz/kardialem Lungenödem (spezifische Aspekte)
PF 14
*Level II: Abklärung und möglichst Beseitigung der Ursachen der Dekompensation
PF 15
*Level II: Rekompensationstherapie und Beginn/Fortsetzung einer leitlinienorientierten Herzinsuffizienztherapie
PF 16
*Level III: bei Beatmungspflichtigkeit: leitlinienorientierte nichtinvasive bzw. invasive Beatmung
PF 17
*Level II: bei terminaler Herzinsuffizienz: Möglichkeit der Implantation eines permanenten Herzunterstützungssystems bzw. einer Herztransplantation gemeinsam mit Kardiologen und Herzchirurgen in Erwägung ziehen
16.5.
Der Patient mit dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz
PF 18
*Level II: Abklärung und möglichst Beseitigung der Ursachen der Dekompensation
PF 19
*Level II: Rekompensationstherapie und Beginn/Fortsetzung einer leitlinienorientierten Herzinsuffizienztherapie
PF 20
*Level III: bei pulmonaler Hypertonie: leitlinienorientierte inhalative und medikamentöse Therapie
PF 21
*Level II: bei terminaler Rechtsherzinsuffizienz: Möglichkeit der Implantation eines permanenten Herzunterstützungssystems mit Kardiologen und Herzchirurgen in Erwägung ziehen
16.6.
Der Patient mit a) dekompensiertem angeborenem oder erworbenem Vitium, b) Kardiomyopathie, c) Herzbeteiligung bei systemischer Erkrankung einschließlich kardialer Auswirkungen einer Tumorerkrankung oder einer Tumortherapie sowie d) mit thorakaler Aortendissektion (spezifische Aspekte)
TK 7
Steuerung der kardialen Vor- und Nachlast sowie der Herzfrequenz (Tachykardisierung/Bradykardisierung) bei dekompensierten Herzvitia
PF 22
*Level II bzw. *Level I je nach anzuwendender Methode: Erfahrungen in der nichtinvasiven und invasiven bildgebenden Diagnostik sowie einer ggf. notwendigen rhythmologischen Diagnostik
PF 23
In Absprache mit einem Kardiologen, ggf. Herzchirurgen:
*Level II: Indikationsstellung und Durchführung konservativ-medikamentöser Therapiemaßnahmen
*Level I: Indikationsstellung zur primär- oder sekundärprophylaktischen Implantation aktiver Herzrhythmusimplantate
*Level I: interventionelle Therapie (einschließlich eines TMU)
*Level I: operative Therapie (einschließlich der Herztransplantation)
PF 24
*Level I: Abklärung der Indikationsstellung zur Myokardbiopsie sowie Vermittlung einer genetischen Beratung
PF 25
*Level II: Einbeziehung infiltrativer Kardiomyopathien (z. B. Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose, M. Fabry) bei der Differenzialdiagnose einer unklaren Hypertrophie oder Herzinsuffizienz
BV 4
Fallbezogen enge Zusammenarbeit mit jeweils beteiligten Fachgebieten (Kardiologie, Herzchirurgie, Rheumatologie, Pneumologie, Hämatologie/Onkologie, Humangenetik) zur zeitnahen Diagnosestellung und Behandlung
BV 5
Patientenadaptierte Vorgehensweise der Kollegen aller beteiligten Fachgebiete bei der Information von Patienten und deren Angehörigen im Fall einer angeborenen Kardiomyopathie bezüglich der weiteren Vorgehensweise
16.7.
Der kritisch kranke Patient mit infektiöser Endokarditis (spezifische Aspekte)
TK 8
Leitlinienorientiertes [177] rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln des infektiösen Endokarditisfokus (Nativklappe, prothetische Klappe inkl. interventionell implantierte Klappe und herz- und gefäßbezogenes prothetisches Material) bzw. des infizierten Schrittmachers, Defibrillators, herznahen Katheters oder eines TMU („Device“)
PF 26
*Level III: leitlinienorientierte Probengewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik
PF 27
*Level II: Durchführung der leitlinienorientierten antiinfektiven Therapie nach eindeutiger Endokarditisdiagnose in möglicher Absprache mit Infektiologen/Mikrobiologen und insbesondere Kardiologen (wünschenswert: „Endokarditisboard“)
PF 28
*Level I: leitlinienorientierte Durchführung der bildgebenden Diagnostik mittels transthorakaler und transösophagealer Echokardiographie (siehe auch Tab. 5/Top 5.8.)
BV 6
Indikationsstellung zur operativen Behandlung gemeinsam mit Kardiologen und Herzchirurgen
BV 7
Kooperation bei der antimikrobiellen Diagnose und Therapie mit Mikrobiologen/Infektiologen und Kardiologen (wünschenswert: „Endokarditisboard“)
16.8.
Der kritisch kranke Patient mit Myokarditis (spezifische Aspekte)
PF 29
*Level II: Indikationsstellung und Durchführung konservativ-medikamentöser Therapiemaßnahmen
PF 30
Jeweils in Absprache mit einem Kardiologen/ggf. Herzchirurgen:
→ *Level I: Indikationsstellung zur primär- oder sekundärprophylaktischen Implantation aktiver Herzrhythmusimplantate
→ *Level I: Indikationsstellung zur interventionellen Therapie (einschließlich eines TMU)
→ *Level I: Indikationsstellung zur operativen Therapie (einschließlich der Herztransplantation)
PF 31
*Level I: Falls die Krankheitsakuität die Entscheidungen noch in der Notaufnahme erforderlich macht: Indikationsstellung zur Myokardbiopsie
BV 8
Enge Zusammenarbeit mit Kardiologen, Pathologen und Herzchirurgen
16.9.
Der kritisch kranke Patient mit Perikarderkrankung (spezifische Aspekte)
TK 9
Für die Patientenbetreuung relevante Aspekte von Perikarderkrankungen, insbesondere bezüglich großer bzw. tamponierender Perikardergüsse unterschiedlicher Ätiologie (Perikarditis, tumorassoziiert) und Pericarditis constrictiva
PF 32
*Level III: Indikationsstellung und Durchführung einer (echokardiographisch gesteuerten) Perikardpunktion bei Perikardtamponade
PF 33
*Level I: Interpretation der Ergebnisse der nichtinvasiven bildgebenden und ggf. notwendigen invasiven Diagnostik
PF 34
*Level II: konservative Therapie der jeweiligen Perikarderkrankung
BV 9
Bei Vorliegen rezidivierender Perikardergüsse oder einer konstriktiven Perikarditis: gemeinsame Beratung mit Kardiologen und Herzchirurgen bezüglich einer Therapieoption
16.10.
Der Herzpatient mit vital bedrohlichen bradykarden oder tachykarden Rhythmusstörungen (spezifische Aspekte)
TK 10
Kenntnisse über die bei der jeweils spezifischen Herz-Kreislauf-Erkrankung erwartbaren vital bedrohlichen bradykarden und tachykarden Herzrhythmusstörungen bis hin zum „electric storm“
*Level I: selten erforderliche spezifische antiarrhythmische medikamentöse oder interventionelle Therapieoptionen bis hin zur Therapie des „electronic storm“
16.11.
Hypertensiver Notfall/hypertensive Dringlichkeit
PF 39
*Level III: Abschätzung des Gefährdungsgrads des hypertensiven Patienten durch Klassifizierung des Bluthochdrucks entweder als hypertensiver Notfall oder als hypertensive Dringlichkeit ([174]; siehe auch Begleittext)
PF 40
*Level III: bei hypertensivem Notfall: Einleitung der antihypertensiven Therapie und Behandlung der Endorganschädigung [174]
16.12.
Der kritisch kranke Patient mit Herzschrittmacher/Defibrillator (spezifische Aspekte)
TK 11
Rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln einer Herzschrittmacher‑/Defibrillator(ICD)-Fehlfunktion („oversensing“/„undersensing“)
PF 41
*Level III: kontinuierliches EKG-Monitoring inkl. der Dokumentation der Herzschrittmacher‑/Defibrillator(ICD)-Fehlfunktion
PF 42
*Level I: Grundzüge des Erkennens und des Abstellens von Herzschrittmacher‑/Defibrillator(ICD)-(Fehl‑)Funktionen
16.13.
Der kritisch kranke Patient nach Herztransplantation (spezifische Aspekte)
TK 12
Rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln einer akuten Abstoßungsreaktion
PF 43
*Level I: Grundzüge der Diagnostik und Behandlung einer akuten Abstoßungsreaktion inkl. Indikationsstellung zur Myokardbiopsie
PF 44
*Level I: Durchführung einer leitlinienorientierten Abstoßungsbehandlung in Absprache mit dem Kardiologen/Herzchirurgen und Pathologen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Akute und chronische Nierenkrankheiten sind bei Intensiv- und Notfallpatienten häufig. Sie können Ursache lebensbedrohlicher Erkrankungen sein oder diese wesentlich verkomplizieren. Eine akute Nierenfunktionseinschränkung ist ungeachtet einer möglichen Reversibilität ein Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Nierenkrankheit und damit für die Langzeitprognose nach Intensivaufenthalten. Autoimmunologische Systemerkrankungen und spezifische Nierenkrankheiten als Ursachen einer Nierenfunktionseinschränkung bedürfen einer frühzeitigen Diagnose und einer spezifischen Therapie. Nierenfunktionseinschränkungen gehen häufig mit Störungen des Säure‑, Basen‑, Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts einher und erfordern eine Dosisanpassung vieler Medikamente.
Voraussetzung für die adäquate Behandlung im intensiv- und akutmedizinischen Kontext sind Grundlagenkenntnisse der Nierenphysiologie, die Fähigkeiten einer Abschätzung der Nierenfunktion anhand von Plasma- und Urinparametern und das Wissen um die für die Akutmedizin relevanten akuten und chronischen Nierenerkrankungen.
Patienten mit chronischem Nierenversagen (Dialysepatienten und Transplantierte), die intensiv- bzw. akutmedizinisch betreut werden müssen, haben ein besonders hohes Risiko und bedürfen der zeitnahen und dauerhaften Mitbetreuung durch Nephrologen.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Die akute Nierenfunktionseinschränkung („acute kidney injury“, AKI; [178]) ist das häufigste sepsisassoziierte Organversagen und das zentrale nephrologische Syndrom auf der Intensivstation. Dafür werden Kenntnisse und Handlungskompetenz benötigt für:
Spezifische Pathophysiologie des AKI sowie des Organ-Crosstalk;
Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie kardiorenaler, hepatorenaler sowie pulmorenaler Syndrome und von Systemerkrankungen mit AKI, wie Vaskulitiden oder anderen autoimmunologischen Erkrankungen, spezifischen renalen Erkrankungen (z. B. rapid progressive Glomerulonephritis [RPGN]) und als Folge toxischer Einwirkungen;
Prävention, Anamnese und Diagnose des AKI; Bedeutung eines AKI in der Akut- und Langzeitprognose;
vertiefte Kenntnisse zur Indikation und Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie des AKI (Volumen, Diuretika) sowie zu den Indikationen zur Einleitung einer Nierenersatztherapie (Zeitpunkt, Verfahrenswahl, Dosis);
Beherrschung der standardisierten Nierensonographie, unter anderem zum Ausschluss prä- und postrenaler Ursachen des AKI;
Verständnis für Langzeitfolgen eines AKI einschließlich der Notwendigkeit einer nephrologischen Nachsorge.
Chronische Nierenerkrankung: Einteilung der chronischen Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) in Schweregrade und der sich daraus ergebenden medizinischen Konsequenzen;
Kenntnisse der sich daraus ergebenden Labor- sowie Urindiagnostik;
Kenntnis der Zeichen einer vorbestehenden CKD als Risikofaktor eines AKI;
Verständnis, dass Patienten mit chronischer Dialysetherapie und nach Nierentransplantation zeitnah an Zentren mit Dialysemöglichkeit und Nephrologie weiter zu vermitteln sind.
Thrombotische Mikroangiopathie (TMA):
Diagnostik und Therapie der verschiedenen Formen einer mit einem AKI einhergehenden TMA, insbesondere einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) und eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) anhand der klinischen Trias „Thrombopenie, Hämolyse und Fragmentozyten“;
Indikationsstellung und Durchführung einer evtl. notwendigen medikamentösen Akuttherapie bzw. Einleitung einer Plasmapherese in Zusammenarbeit mit Nephrologen;
Verständnis, dass Patienten mit einem TMA-Verdacht sofort in eine nephrologische oder hämatologische Behandlung weiterverwiesen werden müssen.
Formen des pulmorenalen Syndroms (insbesondere mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziierte Vaskulitiden; siehe auch Tab. 20/Top 20.6.), Goodpasture-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes (SLE; siehe auch Tab. 20/Top 20.2.):
Indikationsstellung und Durchführung einer evtl. notwendigen medikamentösen Akuttherapie bzw. Einleitung einer Plasmapherese in Zusammenarbeit mit Nephrologen.
Elektrolytstörungen sind bei Intensiv- und Notfallpatienten häufig und können zu akut bedrohlichen Krankheitsbildern führen. Störungen des Natriumhaushalts sind in Wirklichkeit häufig Störungen des Wasserhaushalts. Bei Störungen des Kaliumhaushalts kommt aufgrund der oft vital bedrohlichen Folgen dieser Elektrolytstörung der Durchführung einer Akuttherapie zur Normalisierung des Kaliumspiegels selbst unter Reanimationsbedingungen eine besondere Bedeutung zu. Ähnliches gilt für Störungen des Kalzium‑, Phosphat- und Magnesiumhaushalts.
Physiologie und Pathophysiologie der Volumen- und Osmoregulation sowie der Homöostase des Kalium‑, Kalzium‑, Phosphat‑, Magnesium- und Wasserhaushalts
Verständnis von Osmolaritätsschwankungen und der Gefahr einer Hirnödembildung
Elektrolytstörungen und die damit verbundenen akut bedrohlichen Krankheitsbilder
Akuttherapie vital bedrohlicher Elektrolytstörungen einschließlich der Indikationen zur Durchführung einer Akutdialyse [179, 180]
Störungen des Säure-Basen-Haushalts:
Bedeutung der Aufrechterhaltung eines konstanten pH-Werts für Zellphysiologie und Elektrolythaushalt, Puffersysteme, Atemphysiologie sowie der Kompensationsmechanismen zur Konstanthaltung des pH-Werts;
zielführende Diagnostik einer Störung des Säure-Basen-Haushalts inkl. der Durchführung einer arteriellen oder venösen Blutgasanalyse und deren Interpretation, auch mit Bestimmung der Anionenlücke, der osmotischen Lücke und der Erkennung von Kompensationsmechanismen;
Akuttherapie bestehender Säure-Basen-Haushalt-Störungen sowohl im metabolischen als auch im respiratorischen Bereich
Tab. 17
Nephrologische Aspekte
17.
Nephrologische Aspekte
WZ 1
Versorgung von Patienten mit den verschiedenen Stadien der akuten und chronischen Nierenfunktionseinschränkung auf der Intensivstation und in der Notaufnahme [180, 181]
TK 1
Nierenphysiologie und Nierenfunktion
17.1.
Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI)
WZ 2
Fähigkeit zur Diagnose, Behandlung und Prävention einer AKI; korrekte klinische Allokation eines Patienten mit AKI
TK 2
Diagnose und Differenzialdiagnose der AKI, insbesondere in der Situation des Schocks (Leitlinien der Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO]); korrekte Einschätzung des vorliegenden Flüssigkeitsstatus
TK 3
Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der die Nieren involvierenden Erkrankungen inkl. Systemerkrankungen (Sepsis, Vaskulitiden, pulmorenale Syndrome)
TK 4
Differenzialdiagnose der AKI einschließlich kardiorenaler, pulmorenaler und hepatorenaler Syndrome, der rapid-progressiven Glomerulonephritis (RPGN) und von Nephrotoxizitäten
PF 1
*Level II: Diagnostik einer AKI; Säure‑/Basenanalytik; Urämiesymptome erfassen; Hyperkaliämie im EKG erfassen; Sonographie der Nieren
PF 2
*Level III: Festlegung einer medikamentösen Akuttherapie (Volumen, Diuretika, Flüssigkeit, Beseitigung einer Volumenüberladung)
PF 3
*Level III: Indikationsstellung und Initiierung einer Nierenersatztherapie (ausgenommen Peritonealdialyse) auf der Intensivstation (Zeitpunkt, Verfahrenswahl, Konvektion und Diffusion, intermittierend und kontinuierlich, Dialysekatheter, Antikoagulation einschließlich Zitrat)
PF 4
*Level III: Durchführung und Überwachung einer Nierenersatztherapie (ausgenommen Peritonealdialyse) auf der Intensivstation (Nierenersatztherapiedosis, Komplikationen, Dysäquilibriumsyndrom)
BV 1
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit dem Nephrologen in der Diagnostik und Therapie akuter Nierenerkrankungen
BV 2
Förderung der Adhärenz einer Langzeitnachsorge nach AKI durch Nephrologen
Fähigkeit zur Diagnose einer CKD; Kenntnisse der akuten Komplikationen eines CKD-Patienten; korrekte klinische Allokation eines Patienten mit CKD je nach Schweregrad und Komplikationslevel
TK 5
Diagnose und Einteilung einer CKD
TK 6
Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der mit einer CKD assoziierten kardiovaskulären und metabolischen Begleiterkrankungen
TK 7
Kenntnisse der chronischen Nierenersatzverfahren und deren für die Notfallmedizin relevanten Besonderheiten (insbesondere: Peritonealdialyse: Peritonitis; Hämodialyse: Shuntverschluss, Unterdialyse und Überwässerung; Nierentransplantation: Abstoßung, postrenale Abflussprobleme, Infektionen bei Immunsuppression)
*Level II: Festlegung einer medikamentösen Akuttherapie (Volumen, Diuretika, Flüssigkeit, Beseitigung einer Volumenüberladung) oder Weiterleitung an Dialyseabteilung
Fähigkeit zur engen umfassenden Koordination mit dem Nephrologen, Radiologen und Gefäßchirurgen in der adäquaten Weiterbehandlung von Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen
17.3.
Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)
WZ 4
Fähigkeit zur Diagnose und Behandlung einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA), insbesondere einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) und eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS; [182])
TK 8
Kenntnisse der TMA und deren wichtige Formen, der TTP und des HUS
PF 8
*Level II: Fähigkeit zur selbständigen zielführenden Diagnostik einer TMA sowie der Indikation und Durchführung einer evtl. notwendigen medikamentösen Akuttherapie bzw. zur Plasmapherese
BV 4
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen/Hämatologen in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge einer TMA
17.4.
Pulmorenale Syndrome
WZ 5
Fähigkeit zur Diagnose und Behandlung verschiedener Formen eines pulmorenalen Syndroms, insbesondere der mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziierten Vaskulitiden (siehe auch Tab. 20/Top 20.6.), des Goodpasture-Syndroms, eines systemischen Lupus erythematodes (SLE; siehe auch Tab. 20/Top 20.2.) oder im Rahmen anderer immunologischer Erkrankungen
TK 9
ANCA-assoziierte Vaskulitiden (siehe auch Tab. 20/Top 20.6.), Goodpasture-Syndrom und SLE (siehe auch Tab. 20/Top 20.2.)
PF 9
*Level II: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik von Systemerkrankungen sowie zur Indikation und Durchführung einer evtl. notwendigen medikamentösen Akuttherapie bzw. zur Plasmapherese
BV 5
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen/Pulmologen in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge einer systemischen Vaskulitis bzw. eines pulmorenalen Syndroms
17.5.
Elektrolytstörungen (Natrium)
WZ 6
Grundlagen der Volumen- und Osmoregulation
TK 10
Hypo- und Hypernatriämie; Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
PF 10
a) *Level III: Notfalltherapie von Hypo- und Hypernatriämie
b) *Level III: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hypernatriämie inkl. Serumosmolarität, Urinnatrium, Urinosmolarität sowie der Indikation und Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie
BV 6
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen
17.6.
Elektrolytstörungen (Kalium)
TK 11
Hypo- und Hyperkaliämie
PF 11
*Level III: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hyperkaliämie und zur Durchführung einer medikamentösen bzw. extrakorporalen Akuttherapie, auch unter Reanimationsbedingungen
*Level III: Notfalltherapie von Hypo- und Hyperkaliämie
PF 12
*Level III: Fähigkeit zur raschen Indikationsstellung und Initiierung einer Nierenersatztherapie (ausgenommen Peritonealdialyse) auf der Intensivstation bei therapierefraktärer Hyperkaliämie und notfallmäßige Anlage eines passageren Doppellumenkatheters
BV 7
Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen
Störungen des Kalzium‑, Phosphat- und Magnesiumhaushalts
PF 13
*Level II: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hyperkalzämie sowie zur Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie; adäquates Management der Störungen des Phosphat- und Magnesiumhaushalts
*Level II: Indikationsstellung einer extrakorporalen Akuttherapie
BV 8
Fähigkeit zur Koordination und Zusammenarbeit mit Nephrologen und/oder Onkologen
17.8.
Störungen des Säure-Basen-Haushalts
WZ 7
Bedeutung der Aufrechterhaltung eines konstanten pH-Werts für Zellphysiologie und den Elektrolythaushalt; Puffersysteme, Atemphysiologie und Kompensationsmechanismen zur pH-Kontrolle
TK 13
Metabolische Azidose/Alkalose und respiratorische Azidose/Alkalose
TK 14
Bestimmung und Bedeutung der Anionenlücke
PF 14
*Level III: Selbständige Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik einer Störung des Säure-Basen-Haushalts inkl. der Durchführung einer arteriellen Blutgasanalyse und deren Interpretation mit Bestimmung der Anionenlücke
PF 15
*Level III: Fähigkeit zur Durchführung der Akuttherapie bestehender Säure-Basen-Haushalt-Störungen sowohl im metabolischen als auch im respiratorischen Bereich
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Die demographische Entwicklung und die Weiterentwicklung medizinischer Behandlungsmöglichkeiten führen dazu, dass insbesondere die Innere Medizin mit einer zunehmenden Zahl an multimorbiden Patienten mit komplexen Erkrankungssituationen und palliativmedizinischem Behandlungsbedarf konfrontiert ist. Neben den onkologisch/hämatologisch Erkrankten betrifft dies auch die große Gruppe der Patienten mit progredientem Organversagen (COPD, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), sowie hochaltrige, gebrechliche und demente Patienten. In Bezug auf eine angemessene Therapiezielfindung stellen die sehr unterschiedlichen Krankheitsverläufe die Behandler – insbesondere in Akut- und Notfallsituationen sowie auf der Intensivstation – häufig vor große Herausforderungen (s. Abb. 1).
Abb. 1
Typische Krankheitsverläufe in palliativer Situation. (Aus [2], mit Genehmigung)
In Anbetracht des schlechten Outcome hochaltriger, multimorbider Menschen in akuten Notfallsituationen und unter intensivmedizinischer Therapie ist eine sorgfältige Indikationsstellung zur Vermeidung von Übertherapie am Lebensende geboten [102, 186, 187].
Durch eine zeitgerechte Integration der Palliativversorgung in die klinische Akut- und Notfall- sowie Intensivmedizin soll eine verbesserte Lebensqualität und Symptomlinderung erzielt werden [187].
Notfälle bei Patienten in palliativer Situation lassen sich in folgende Konsultationsanlässe clustern [188, 189]:
Probleme ohne Zusammenhang zur Grunderkrankung;
neu aufgetretene Probleme im Zusammenhang mit der Grunderkrankung;
therapieassoziierte Probleme;
Exazerbation bekannter Symptome;
„total pain“;
Überforderung des sozialen Umfelds.
Es gilt in diesen Situationen – basierend auf der mutmaßlichen Prognose –, neben dem jeweils üblichen intensiv- und notfallmedizinischen „Hilfe zum Leben“ auch weitere mögliche Ziele zu eruieren wie „Hilfe im Sterben“ oder „Hilfe zur rechten Zeit zu sterben, bis dahin aber bestmöglich zu leben“ [188].
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Um den in „Grundlagen und Standards“ genannten Anforderungen an eine palliativmedizinisch orientierte Intensiv- und Notfallbehandlung gerecht zu werden, sollen die in Tab. 18 aufgeführten Weiterbildungsziele (WZ) berücksichtigt werden ([185]; siehe auch [190]).
Tab. 18
Palliativmedizinische Aspekte
18.
Palliativmedizinische Aspekte
WZ 1
Verständnis für die Komplexität der Situation bei Patienten mit unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase [183, 185, 191]
PF 1
*Level III: Erkennen von palliativmedizinischem Behandlungsbedarf im Setting der Notfall- und Intensivmedizin mithilfe geeigneter Instrumente (z.B. P-CaRES [192], PC-ICU [193])
*Level II: „Total-pain“-Konzept anwenden können (Berücksichtigung einer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension von Leid [194].
WZ 2
Einbeziehung und Unterstützung der An- und Zugehörigen
PF 2
*Level III: Gesprächskompetenz
WZ 3
Strukturen der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung
TK 1
Palliativstation, Palliativdienst, allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV), spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), mögliche Erreichbarkeit/Kontakte in Notfallsituationen und auf der Intensivstation benennen
WZ 4
Krankheit, Sterben, Tod und Trauer in verschiedenen Kulturen und Religionen
BV 1
Kultursensibler Umgang mit Schwerkranken und ihnen Nahestehenden
WZ 5
Ethische und rechtliche Grundprinzipien der Patientenversorgung
TK 2
Rechtliche Rahmenbedingungen zu Indikationsstellung, Stellenwert des Patientenwillens und Therapiezielfindung erläutern können
PF 3
*Level III: ethische Grundprinzipien auf Notfallsituationen sicher anwenden können, um zu einer ethischen Entscheidungsfindung zu gelangen
WZ 6
Umgang mit existenzieller Angst
BV 2
Auseinandersetzung mit der praktischen Relevanz existenzieller Angst und Diversität am Lebensende in Notfallsituationen
WZ 7
Interprofessionelle und interdisziplinäre Teamarbeit
TK 3
Die Handlungsfelder der einzelnen Berufsgruppen/Disziplinen benennen können
PF 4
*Level III: im interprofessionellen und interdisziplinären Team auf Augenhöhe zusammenarbeiten
BV 3
Die eigenen Grenzen und die der anderen Teammitglieder wahrnehmen und respektieren [35]
WZ 8
Management körperlicher und psychischer Krisen
PF 5
*Level II: Symptomlinderung unter Berücksichtigung des „Total-pain“-Konzepts (Berücksichtigung einer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension von Leid)
WZ 9
Behandlung von Symptomen, Schmerzen und Komplikationen bei fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen und in der letzten Lebensphase
PF 6
*Level III: Behandlung gastrointestinaler Symptome bei fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen und in der letzten Lebensphase
PF 7
*Level III: Behandlung pulmonaler Symptome bei fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen und in der letzten Lebensphase
PF 8
*Level II: Behandlung neurologischer Symptome bei fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen und in der letzten Lebensphase
PF 9
Schmerzbehandlung: *Level III; bei komplexer Natur: *Level II
WZ 10
Therapierefraktäre Symptomkrise
PF 10
*Level I: Betreuung des Patienten mit therapierefraktärer Symptomkrise
WZ 11
Sterbephase
PF 11
*Level II: Betreuung des Patienten in der Sterbephase
WZ 12
Beurteilung der Angemessenheit von Therapiemaßnahmen unter Berücksichtigung des Therapieziels
TK 4
Grundsätze der Therapiezielfindung erläutern können
PF 12
*Level III: ein ethisches Team-„Time-out“ in der Notfallversorgung Schwerkranker sicher anwenden (analog „10 for 10“: Welches realistische Therapieziel gibt es? Was wissen wir über den Patientenwunsch? Mit welchen nächsten Schritten können wir das Therapieziel erreichen?)
BV 4
Reflexion von Notfallsituationen mit gelungener und misslungener Therapiezielfindung im Team
WZ 13
Individuelles Symptomempfinden und Leiderfahrung der Patienten
BV 5
Die Subjektivität von Leid in der Notfallsituation angemessen berücksichtigen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Erforderlich sind grundlegende Kenntnisse der Lungenanatomie, -physiologie und -pathophysiologie, Kenntnisse der für diese Patienten relevanten akuten und chronischen Lungenerkrankungen, der Verfahren zur Diagnosestellung (inkl. Materialgewinnung) und Kenntnisse der Therapie akuter Funktionsstörungen des Organs. Das Erkennen eines A(Atemwegs)- und B(Beatmungs)-Problems soll gewährleistet sein und die Diagnose einer akuten Lungenerkrankung inkl. der Lungenarterienembolie soll selbständig gestellt werden. Notwendige Therapieverfahren, wie Maskenbeatmung, nichtinvasive Beatmung, Notfallintubation und invasive Beatmung, sowie differenzierte Beatmungseinstellungen und die Weaningbehandlung sollen selbstständig durchgeführt werden können. Grundlegende Kenntnisse der Lungen- und Pleurasonographie sollen vorhanden sein, ebenso wie grundlegende Kenntnisse der Echokardiographie und der Befundung konventioneller Röntgenaufnahmen des Thorax. Die diagnostische und therapeutische Bronchoskopie inkl. der bronchoalveolären Lavage (BAL; siehe auch Tab. 5/Top 5.11.) soll durchgeführt werden können, ggf. auch in Zusammenarbeit mit dem Pneumologen.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Die selbstständige Diagnose eines Pneumothorax/Hämatothorax, Kenntnisse der klinischen und radiologischen Zeichen einer Spannungskomponente bei Pneumothorax und dessen stadienadaptierte Therapie (inkl. Anlage einer Thoraxdrainage) sollen durchgeführt werden können.
Die Indikationsstellung für diagnostische und therapeutische Bronchoskopien (z. B. bei der Aspiration von Fremdkörpern, aber auch z. B. bei Polytrauma; siehe Tab. 5/Top 5.11.) soll beherrscht werden; ggf. kann die Durchführung in Kooperation mit einem Pneumologen erfolgen.
Bei respiratorischem Versagen jedweder Art und Genese sind grundlegende Kenntnisse der Pathophysiologie und der Behandlung zur Sicherstellung der Oxygenierung und Decarboxylierung erforderlich. Auf der Intensivstation stellt insbesondere das akute Lungenversagen („acute respiratory distress syndrome“, ARDS) ein gravierendes Krankheitsbild dar. Notwendig sind hier spezielle Kenntnisse der Ursachen eines ARDS mit den jeweiligen Therapieindikationen, insbesondere Kenntnisse zur stadiengerechten und leitlinienorientierten Behandlung des ARDS mit Sauerstofftherapie- und Beatmungsverfahren, aber auch bis hin zur Durchführung einer venovenösen ECMO. Gekannt und gekonnt werden soll die Bedeutung einer lungenprotektiven Beatmung sowie deren Durchführung entsprechend differenzierter Beatmungseinstellungen und auch die Implementierung einer durchgehenden Anwendung im klinischen Alltag soll unterstützt werden.
Bei obstruktiven Ventilationsstörungen sind Kenntnisse zu Indikationen und Kontraindikationen einer antiobstruktiven Therapie erforderlich, ebenso neben Kenntnissen auch praktische Erfahrungen mit verschiedenen Möglichkeiten der Beatmung (nichtinvasiv, invasiv). Die Fähigkeit zur Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung und Kenntnisse grundsätzlicher Beatmungseinstellungen zur Oxygenierung und Decarboxylierung, insbesondere zur Therapie der Hyperkapnie, sollen vorhanden sein. Bei obstruktiven Ventilationsstörungen sind Kenntnisse des typischen Verlaufs, der Akut- und Langzeitprognose und der akuten und mittel-/langfristigen therapeutischen Optionen erforderlich. Die Folgen der invasiven Beatmung sollen gekannt und die Möglichkeiten der Reduktion einer erforderlich werdenden außerklinischen invasiven Beatmung genutzt werden.
Bei restriktiven Ventilationsstörungen sind Kenntnisse erforderlich zu Indikationen und Kontraindikationen einer Beatmungstherapie, bezüglich des typischen Verlaufs, der Akut- und Langzeitprognose und akuter und mittel-/langfristiger therapeutischer Optionen.
Bei Lungenblutungen sollen im Kontext der Grunddiagnose gekannt und beherrscht werden: Ätiologie und Pathogenese, Ersteinschätzung, therapeutische Optionen (in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit interventionellen Radiologen und Thoraxchirurgen) sowie deren stadienadaptierte Therapie zur akuten Sicherung des Atemwegs und des Gasaustauschs.
Interstitielle Lungenerkrankungen, die pulmonal-arterielle Hypertonie sowie Vaskulitiden sollen in enger Zusammenarbeit mit dem Pneumologen und/oder Rheumatologen behandelt werden können.
Lungenarterienembolien sollen erkannt und behandelt werden und Kenntnisse der Pathophysiologie und der Risikostratifizierung vorhanden sein. Ebenso sind eingehende Kenntnisse der Therapieoptionen bis hin zu interventionellen Therapieverfahren und der Indikation zur venoarteriellen ECMO erforderlich.
Entzündliche und infektiöse Lungenerkrankungen (Bronchitis, Bronchiolitis, Pneumonien mit und ohne Erguss/Empyem und schwere Pneumonien mit septischem Verlauf) sind häufige akutmedizinische Krankheitsbilder. Hier soll die Fähigkeit zur risikoadaptierten (Differenzial)-Diagnosestellung und oft rasch notwendigen Therapieeinleitung und -durchführung, v. a. mit einer effektiven kalkulierten antiinfektiven Therapie, vorhanden sein.
Wichtig sind auch Kenntnisse häufiger und akuter Komplikationen von malignen Erkrankungen der Lunge und des Thorax sowie von Lungenmetastasen und deren Prognose.
Tab. 19
Pneumologische Aspekte
19.
Pneumologische Aspekte
WZ 1
Grundlagen der Lungenanatomie, -physiologie und -pathophysiologie sowie der relevanten akuten und chronischen Lungenerkrankungen; Verfahren zur Diagnosestellung und Materialgewinnung sowie zur Therapie pneumologischer Notfälle und intensivpflichtiger Stadien von Lungenerkrankungen
19.1.
Erforderliche Fähigkeiten bei der Betreuung von Intensiv- und Notfallpatienten mit pneumologischen Erkrankungen
WZ 2
Erkennen, Ersteinschätzung und Behandlung von A(Atemwegs)- und/oder B(Beatmungs)-Problemen
TK 1
Physiologie und Pathophysiologie der Atmung und der Atemmechanik
TK 2
Therapieoptionen bei A‑ und/oder B‑Problemen in Abhängigkeit von der Genese
TK 3
Unterscheidung verschiedener Formen des Pneumothorax
PF 1
*Level III: Erkennen und Ersteinschätzung akuter pneumologischer Erkrankungen (A- und B‑Probleme); selbstständige Diagnosestellung inklusive der Interpretation von Befunden und der Therapieeinleitung
PF 2
*Level III: selbstständige Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung mit Indikationsstellung/Kontraindikationen; Beatmungseinstellungen und Begrenzung der Therapiemöglichkeiten
PF 3
*Level III: selbstständige Atemwegssicherung inkl. Notfallintubation und (wach)fiberoptischer Intubation zur Behebung eines A‑ und/oder B‑Problems [103]; Beherrschen der Hämodynamik nach Narkoseeinleitung bei kritisch kranken Patienten
PF 4
*Level III: selbstständige Beatmungseinstellung
PF 5
*Level III: Durchführung des einfachen Weanings von der Beatmung
PF 6
Durchführung einer Bronchoskopie/BAL zur Diagnostik und Therapie bei A‑ und/oder B‑Problemen mit Kenntnis der Indikationsstellung und der Kontraindikationen [195]:
→ *Level III: bei stabilen beatmeten Patienten
→ *Level II: bei stabilen nichtbeatmeten Patienten („Wachbronchoskopie“) und bei instabilen Patienten
PF 7
*Level III: Anlage einer Thoraxdrainage in Seldinger-Technik oder mittels Minithorakotomie zur Behebung eines Pneumothorax/Pleuraergusses jedweder Genese
BV 1
Erkennen der Indikation zur Verlegung in eine angemessene höhere Versorgungsstufe nach initialer Versorgung und Behebung des akuten Problems
BV 2
Sinnvolle Zusammenfassung relevanter Krankheitsfakten zu einer Übergabe an (pneumologische) Kollegen/enge Zusammenarbeit mit (pneumologischen) ärztlichen und atmungstherapeutischen Kollegen
BV 3
„End-of-life“-Gespräche mit Angehörigen bei Vorliegen lebenslimitierender pneumologischer Erkrankungen (siehe Tab. 7/Top 7.2.)
BV 4
Enge Zusammenarbeit mit Radiologen, Thoraxchirurgen, Anästhesisten und anderen Ärzten von Fachabteilungen (einschließlich, aber nicht limitiert auf Nephrologie, Rheumatologie, Kardiologie), die in die Versorgung akuter pneumologischer Erkrankungen involviert sind
BV 5
Kenntnisse juristischer Grundlagen im Zusammenhang mit Patientenverfügung, „advance care planning“ und Palliativversorgung
Invasive und nichtinvasive Beatmungstechniken – einschließlich deren Limitationen – bei obstruktiven Ventilationsstörungen
TK 16
Indikationen und Kontraindikationen einer antiobstruktiven Therapie; obstruktionsauslösende Faktoren; Komplikationsmanagement
TK 17
Anamnese – insbesondere allergologische Ursachen – sowie Diagnosemöglichkeiten
PF 12
*Level III: Einstellung der Beatmung bei obstruktiven Ventilationsstörungen
BV 6
Abschätzung invasiver Beatmungsfolgen und möglichst Vermeidung einer invasiven außerklinischen Beatmung
19.5.
Respiratorisches Versagen – interstitielle und restriktive Lungenerkrankungen, pulmonale Beteiligung bei Vaskulitis und rheumatischen Erkrankungen (spezielle Aspekte)
WZ 5
Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung dieser Patientengruppen
TK 18
Grundkenntnisse der Bedeutung der genannten Erkrankungen in der Akut- und Langzeitproblematik
PF 13
*Level III: Einstellung der Beatmung bei restriktiven Ventilationsstörungen
19.6.
Pulmonale, bronchiale und Tumorblutungen, Atemwegsverlegung
WZ 6
Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung einer Lungenparenchym-, endobronchialen und Tumorblutung; Grundkenntnisse der Bedeutung häufiger rheumatischer Lungenerkrankungen in der Akut- und Langzeitprognose (siehe auch Tab. 20)
TK 19
Ätiologie und Pathogenese von Hämoptysen und Hämoptoe
TK 20
Kenntnis der speziellen Diagnostik zur Darstellung einer Blutungsquelle; Interpretation von Bildgebung und BAL
TK 21
Behandlungsoptionen (in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit interventionellen Radiologen und Thoraxchirurgen)
TK 22
Unterscheidung einer pulmonalen von einer bronchialen Blutung inkl. Kenntnis der Diagnostik und Therapiemöglichkeiten
TK 23
Akute Tumorblutung inkl. Palliation
PF 14
*Level III: einseitige Intubation und Lagerungsmaßnahmen zur Sicherung der Ventilation
PF 15
*Level I: Anwenden eines Bronchusblockers – gemeinsam mit einem Pneumologen – zur akuten Blutstillung
PF 16
*Level I: Anwendung einer Kryosonde zur Bergung von Blutkoageln/anderen Boli aus dem Respirationstrakt; bronchoskopische Koagelbergung
PF 17
*Level I: Endoskopie bei Lungenblutung
PF 18
*Level II: Einleitung einer spezifischen Therapie (z. B. Plasmapherese) bei rheumatischen Lungenerkrankungen mit oder ohne akute Blutung
19.7.
Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) und Lungenarterienembolie (LAE)
WZ 7
Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung einer akuten und chronischen pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH) sowie des obstruktiven Schocks; Kenntnisse der Bedeutung einer Lungenarterienembolie (LAE)/einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) für die Akut- und Langzeitprognose
TK 24
Akute und chronische PAH
TK 25
LAE: Diagnostik; Befundung einer geeigneten Bildgebung
TK 26
LAE: Indikationsstellung der stadienadaptierten Therapie
TK 27
LAE: Indikationsstellung für interventionelle Verfahren inkl. va-ECMO
TK 28
Pulmonalarterienkathetermonitoring
PF 19
Lungenarterienembolie:
→ *Level III: Durchführung einer systemischen Lysetherapie
→ *Level I: Indikationsstellung und Anlegen einer va-ECMO
19.8.
Infektiöse Lungenerkrankungen
WZ 8
Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung von infektiösen Lungenerkrankungen
Kenntnisse der antiinfektiven Therapie bei Infektionserkrankungen mit pulmonalem Fokus
TK 31
Befundung der Bildgebung
TK 32
Hygienemaßnahmen und Isolationsvorschriften
PF 20
*Level II: Abnahme von potenziell erregerhaltigem Material aus den zentralen Atemwegen
PF 21
*Level I: Abnahme von potenziell erregerhaltigem Material aus den tiefen Atemwegen inkl. BAL, mithilfe eines Pneumologen
19.9.
Angeborene Lungenerkrankungen/sonstige Erkrankungen mit potenziellen A(Atemwegs)- und B(Beatmungs)-Problemen
WZ 9
Grundkenntnisse der Bedeutung angeborener Lungenerkrankungen sowie neuromuskulärer Erkrankungen in der Akut- und Langzeitprognose
TK 33
Mukoviszidose
TK 34
Neuromuskuläre Erkrankungen
19.10.
Thorakale Neoplasien (siehe auch Abschn.5.2.5. Tab.14)
WZ 10
Kenntnisse der wesentlichen thorakalen Neoplasien und deren Prognose in Abhängigkeit des Stadiums und Behandlungsfortschritts; Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung von Komplikationen infolge einer Neoplasie der Lunge
TK 35
Grundlegende Kenntnisse der Bedeutung gezielt therapierbarer Mutationen für die Prognose
PF 22
*Level I: interventionelle Endoskopie bei Tumorverlegung und/oder Blutung der Atemwege
19.11.
Atelektasen
TK 36
Atelektasen
PF 23
*Level I: Therapie von Atelektasen durch Endoskopie bei respiratorisch instabilen Patienten
19.12.
Verletzungen des Thorax und damit verbundene Probleme
WZ 11
Kenntnisse über thorakale Verletzungen und damit verbundene Probleme (einschließlich, aber nicht limitiert: stumpfes und penetrierendes Thoraxtrauma, iatrogene und traumatische Verletzungen der Atemwege etc.)
TK 37
Pneumothorax/Spannungspneumothorax
TK 38
Rippenserienfraktur („flail chest“)
TK 39
Lungenkontusion
TK 40
Hämatothorax
PF 24
*Level II: Anlage einer Thoraxdrainage in Minithorakotomietechnik
PF 25
*Level I: endoskopische Fremdkörperentfernung – in absoluten Notfallsituationen auch bei Säuglingen und Kleinkindern – gemeinsam mit Kinderpneumologen
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind durch autoimmunologische bzw. autoinflammatorische Prozesse des Immunsystems gekennzeichnet, die mit einer entkoppelten immunologischen Entzündungsreaktion und nachfolgender Schädigung des körpereigenen Gewebes einhergehen.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Erforderlich auf der Intensivstation ist – in Zusammenarbeit mit dem Kardiologen/Nephrologen/Pneumologen – die Fähigkeit zur selbstständigen zielführenden Diagnostik von akuten Präsentationen oder Komplikationen rheumatischer Erkrankungen und zur Indikationsstellung und Durchführung einer evtl. notwendigen medikamentösen Akuttherapie bzw. zur Einleitung einer Plasmapherese. Weiterführend sind Komorbiditäten einer entzündlich rheumatischen Erkrankung (z. B. pulmonale Hypertonie) diagnostisch und therapeutisch zu adressieren.
Entscheidend für die bestmögliche Betreuung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in der Notaufnahme ist eine fundierte Diagnostik, auch im Hinblick auf eine lebensbedrohliche Organbeteiligung. Zu den relevanten rheumatologischen Erkrankungen zählen entzündliche Gelenkerkrankungen, Kollagenosen, das Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS), die Polymyalgia rheumatica, die Riesenzellarteriitis (inkl. Arteriitis temporalis), die Kleingefäßvaskulitiden (ANCA-assoziierte Vaskulitiden), Kollagenosen und autoinflammatorische Syndrome inkl. kristallinduzierter Arthritiden.
Die antiinflammatorische, immunsuppressive und immunmodulatorische Therapie rheumatologischer Erkrankungen birgt für die Patienten die Gefahr infektiöser Komplikationen. Dies erfordert Kenntnisse über die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Infektionen unter immunsuppressiver Therapie.
Tab. 20
Rheumatologische Aspekte
20.
Rheumatologische Aspekte
WZ 1
Grundlagen der Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie rheumatischer Erkrankungen sowie deren relevante akute und chronische Erscheinungsformen; Verfahren zur Diagnosestellung sowie zur Therapie rheumatologischer Notfälle und intensivpflichtiger Stadien rheumatologischer Erkrankungen
20.1.
Entzündliche Gelenkerkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis und Spondyloarthritis)
WZ 2
Erwerb der Kenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie entzündlicher Gelenkerkrankungen
TK 1
Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gelenkentzündung
TK 2
Klinische Symptomatik immunologisch bedingter, infektiologischer und kristallinduzierter Arthritiden
TK 3
Grundzüge der laborchemischen und immunologischen Diagnostik
TK 4
Grundzüge der bildgebenden Diagnostik
TK 5
Grundzüge der immunsuppressiven/antiinflammatorischen/immunmodulatorischen Therapie, deren möglichen – v. a. infektiologischen – Komplikationen sowie deren Maskierung durch ebendiese Immunsuppression
PF 1
*Level III: Fähigkeit zur selbständigen klinischen Untersuchung und Diagnostik zum Erkennen einer entzündlichen Gelenkerkrankung
PF 2
*Level III: Suche nach und Erkennen von Gichttophi
PF 3
*Level II: Einordnung der bildgebenden, laborchemischen und immunologischen Befunde und Ultraschalldiagnostik einer Arthritis
PF 4
*Level III: Erkennen von Warnhinweisen (Red Flags) für komplikative Verläufe: septische Arthritis, Nervenkompressionssyndrome, schwere extraartikuläre Manifestationen entzündlicher Gelenkerkrankungen, spinale Komplikationen von rheumatoider Arthritis (RA) und Spondyloarthritis (SpA)
BV 1
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik
Erwerb der Grundkenntnisse und der praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie von Kollagenosen
TK 6
Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Entzündung bei Kollagenosen
TK 7
Kenntnisse typischer klinischer Befunde von Kollagenosen
TK 8
Grundzüge der laborchemischen und immunologischen Diagnostik
TK 9
Grundzüge der bildgebenden Diagnostik
PF 5
*Level III: Erkennen der klinischen Symptome/Befunde und deren Bedeutung im Kontext von Kollagenosen (z. B. Raynaud-Phänomen, Sklerodaktylie, Tabaksbeutelmund, Schmetterlingserythem, vaskulitische Hautveränderungen, Schluckstörung, Dyspnoe, Nekrosen, Polyserositis, Thrombosen/Embolien, Fieber, Nierenversagen, Endokarditis, HyperCKämie, Hämatemesis, Hämoptysen, Hämatochezie, Pankreatitis, Rechtsherzinsuffizienz)
PF 6
*Level III: richtiges Einordnen von Red Flags (z. B. Fieber, Dyspnoe, Bewusstseinstrübung) in die Differenzialdiagnose möglicher Therapiekomplikationen oder spezifischer Organmanifestationen wie Nieren‑, Herz‑, Lungen- oder ZNS-Beteiligung
BV 2
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit den Fachgebieten Kardiologie, Pneumologie und Nephrologie
20.3.
Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS)
WZ 4
Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik und Akuttherapie des APS
Kenntnis der Maximalvariante des APS („catastrophic APS“, CAPS)
PF 7
*Level II: Erkennen klinischer Präsentationen des APS; Akutdiagnostik und deren Interpretation (Lupus-Antikoagulans, Autoantikörper)
PF 8
*Level I: Indikationsstellung für immunologische/extrakorporale Verfahren bei CAPS
BV 3
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen und Hämostaseologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik
20.4.
Polymyalgia rheumatica (PMR)
WZ 5
Erwerb der Kenntnisse und praktischen Fähigkeiten von Klinik, Diagnostik und Akuttherapie einer PMR
TK 13
Sichere Diagnostik einer PMR
TK 14
Erkennen der Komorbidität „Riesenzellarteriitis“ (inklusive Arteriitis temporalis, hier v. a. deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax)
TK 15
Therapie der PMR
PF 9
*Level II: Interpretation des Labors
PF 10
*Level I: Sonographie der Bizepssehne und Bursen des Schultergelenks
PF 11
*Level II: Therapie
BV 4
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung, Diagnostik und Therapie
Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der klinischen Symptomatik, Diagnostik und Therapie einer Riesenzellarteriitis (inklusive Arteriitis temporalis, hier v. a. deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax)
TK 16
Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gefäßentzündung
TK 17
Grundzüge der laborchemischen und bildgebenden Diagnostik (Gefäßsonographie)
TK 18
Grundkenntnisse der Therapie
TK 19
Erkennen möglicher organbedrohender Situationen (z. B. Erblindung und Gefäßdissektion und deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax)
PF 12
*Level I: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen und duplexsonographischen Befunde (Erkennen eines „halo“)
PF 13
*Level III: Klinisches Erkennen einer klassischen Riesenzellarteriitis und Einleiten einer Steroidtherapie
BV 5
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit den Fachgebieten Augenheilkunde und Neurologie
Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der klinischen Symptomatik, Diagnostik und Therapie einer Kleingefäßvaskulitis (ANCA-assoziierte Vaskulitis)
TK 20
Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gefäßentzündung.
TK 21
Erkennen möglicher organbedrohender Situationen, v. a. Hämoptysen, Nierenversagen
TK 22
Grundzüge der laborchemischen und bildgebenden Diagnostik, Interpretation eines Urinsediments
PF 14
*Level I: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen Befunde
PF 15
*Level I: Grundzüge der Organdiagnostik
PF 16
*Level I: Indikationsstellung zur immunsuppressiven Therapie
PF 17
*Level I: Indikationsstellung für extrakorporale Verfahren (z. B. Plasmapherese)
BV 6
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit den Fachgebieten Kardiologie, Pneumologie und Nephrologie
20.7.
Autoinflammatorische Syndrome (z.B. adultes Still-Syndrom, Makrophagenaktivierungssyndrom [Synonym: hämophagozytische Lymphohistiozytose], familiäres Mittelmeerfieber, „drug-reaction with eosinophilia and systemic symptoms“ [DRESS])
WZ 8
Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie unklarer Fiebersyndrome
TK 23
Grundkenntnisse der autoinflammatorischen Syndrome als Ursachen eines unklaren Fiebers
TK 24
Grundkenntnisse der Labordiagnostik (insbesondere Ferritin).
TK 25
Grundkenntnisse etablierter Scoring-Systeme bei Makrophagenaktivierungssyndrom (z. B. HScore)
PF 18
*Level II: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen Befunde
PF 19
*Level I: Indikationsstellung zur immunsuppressiven Therapie
BV 7
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit dem Fachgebiet Hämatologie
20.8.
Infektionen unter immunsuppressiver Therapie
WZ 9
Erkennen von Infektionen unter einer antiinflammatorischen/immunsuppressiven/immunmodulatorischen Therapie; Therapie der Infektionserkrankung und Handhabung der immunsuppressiven Therapie; Kenntnisse über die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Infektionen unter immunsuppressiver Therapie
TK 26
Diagnostik der Infektion
TK 27
Einleitung einer antiinfektiven Therapie
TK 28
Handhabung der immunsuppressiven Therapie
TK 29
Kenntnisse der Möglichkeiten der Chemoprophylaxe unter Immunsuppression (z. B. Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie [PjP])
PF 20
*Level III: Management der Infektion, auch opportunistischer Infektionen
PF 21
*Level I: Indikationsstellung zur Chemoprophylaxe bei Immunsuppression
BV 8
Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Diagnostik und Therapieplanung, ggf. mit dem Fachgebiet Infektiologie
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Relevant sind diejenigen Kenntnisse in klinischer Toxikologie, die für eine selbstständige Diagnostik und (Primär‑)Behandlung der häufigsten und gefährlichsten Intoxikationen nötig sind. Bei der zielführenden Diagnostik und Therapie der zahlreichen und komplexen Medikamentenintoxikationen empfiehlt sich die Kooperation mit den Giftnotrufzentralen.
Das soll gewusst und gekonnt werden.
Erforderlich ist insbesondere das Wissen um Toxidrome (sympathomimetisch, anticholinerg, opioid, serotoninerg, cholinerg) und der toxidromspezifischen Therapie.
Ebenso ist ein Überblick über die wichtigsten Antidote und deren Dosierung sowie über die primäre und sekundäre Giftelimination notwendig.
Tab. 21
Toxikologische Aspekte
21.
Toxikologische Aspekte
WZ 1
Erwerb der Kenntnisse in klinischer Toxikologie, die für eine selbständige Diagnostik und (An‑)Behandlung der häufigsten und gefährlichsten Intoxikationen nötig sind
TK 1
Kenntnis der unter Top 21.8.–Top 21.13. genannten Intoxikationen
TK 2
Verstehen des zeitlichen Verlaufs von Intoxikationen
TK 3
Rolle der Giftnotrufzentralen
TK 4
Logistische Herausforderungen bei intoxikierten Patienten
21.1.
Aufnahme des intoxikierten Patienten
TK 5
Kenntnis der Besonderheiten bei Intoxikierten
TK 6
Risikoabschätzung für Patient und Personal
TK 7
Verletzungen bei Intoxikierten
TK 8
EKG-Beurteilung
TK 9
Pupillenbefund bei verschiedenen Intoxikationen
TK 10
Eigenschutz/Dekontamination
TK 11
Grundkenntnisse im Umgang mit aggressiven und gewalttätigen Patienten/Deeskalation
PF 1
*Level III: fokussierte körperliche Untersuchung
PF 2
*Level III: Umgang mit aggressiven und gewalttätigen Patienten
PF 3
*Level III: fokussierte Anamnese
PF 4
*Level II: EKG-Beurteilung
BV 1
Fähigkeit zur Deeskalation
BV 2
Fähigkeit zum einfühlsamen Umgang mit Patienten nach Suizidversuch
21.2.
Laboruntersuchungen bei intoxikierten Patienten
TK 12
Basislabor
TK 13
Kenntnisse von Laborveränderungen bei bestimmten Intoxikationen
TK 14
Möglichkeiten des Substanznachweises (Urin, Blut), insbesondere Urinuntersuchung mittels Gaschromatographie mit Massenspektrometriekopplung (U-GCMS)
21.3.
Toxidrome
TK 15
Sympathomimetisches Syndrom
TK 16
Anticholinerges Syndrom
TK 17
Opioidsyndrom
TK 18
Serotoninsyndrom
TK 19
Cholinerges Syndrom
PF 5
*Level III: Erkennen von o. g. Syndromen
PF 6
*Level II: toxidromspezifische Therapie
21.4.
Antidote
TK 20
Überblick über die wichtigsten Antidote und ihrer Dosierung
TK 21
Nebenwirkungen der Antidote
21.5.
Giftelimination
TK 22
Primäre Giftelimination, insbesondere Einsatz von Aktivkohle
Weitere Möglichkeiten zur Giftelimination und deren Indikation: Gastroskopie, antegrade Darmspülung („whole bowel irrigation“, WBI); grundlegendes Verständnis der Giftelimination durch Dialyseverfahren; Kenntnis der „Extracorporeal-treatment-in-poisoning“(EXTRIP)-Empfehlungen [197]
TK 25
Kenntnis von Pharmakobezoarbildnern
PF 7
*Level III: Erkennen der Kontraindikationen für eine Gabe von Aktivkohle
Kenntnisse über die selbständige Versorgung von Patienten mit u. g. Intoxikationen (Top 21.8.–Top 21.13.)
TK 28
Kenntnis über u. g. Intoxikationen
TK 29
Kenntnisse der Risiken bei u. g. Intoxikationen
PF 9
*Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung einer zielführenden Diagnostik sowie zur selbstständigen Therapiedurchführung bei Intoxikationen
21.8.
Medikamentenintoxikationen – häufige Vergiftungen
TK 30
Psychopharmaka, insbesondere Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
TK 31
Paracetamol, inkl. Umgang mit dem Rumack-Matthew-Nomogramm
Intoxikation mit Säuren, Laugen und pflanzlichen Giften
TK 51
Verständnis des Unterschiedes bei Ingestionen von Säuren oder Laugen
TK 52
Rationales Vorgehen bei diesen Intoxikationen mit Säuren oder Laugen
TK 53
Intoxikationen mit pflanzlichen Giften
Anmerkung: Level-I-bis-III-Angaben sind zur Hervorhebung mit einem * versehen
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Dieses Manuskript wurde ohne finanzielle Unterstützung Dritter erstellt. Folgende Interessenkonflikte entsprechend ICMJE Disclosure Form (zurückliegende 36 Monate) wurden von den Autoren angegeben, aber nicht im Zusammenhang mit dem vorliegenden Manuskript gesehen. M. Baumgärtel: Honorare für Vorträge: Fa. Getinge, MSD, Novalung, Pfizer. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats). K.-F. Bodmann: keine. S. Braune:Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Stellvertretender Sektionssprecher Respiratorisches Versagen). M. Buerke:Honorare für Vorträge: Fa. AstraZeneca, Bayer Vital, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Orion Pharma, Pfizer. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (früherer Präsident, koordinierender Herausgeber der Zeitschrift Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin; kooptiertes Vorstandsmitglied); DGK (Sprecher der AG 3 Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin). H.-J. Busch:Honorare für Vorträge: Fa. Zoll, Getinge und Braincool. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (President-elect, Vorstandsmitglied, Sprecher der AG Reanimation und Postreanimationsbehandlung); Deutscher Rat für Wiederbelebung [GRC]; DIVI (Kongresspräsident 2021; Stellv. Sektionssprecher Reanimation und Postreanimations-Therapie); Landesarzt der Bergwacht Schwarzwald. K.-U. Eckardt:Forschungsunterstützung durch Evotec und Travere; Honorare für Vortragstätigkeit durch Bayer, Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis; Honorare für Beratertätigkeiten: Akebia, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Medice, Novartis und Otsuka. P. Enghard:Zuschüsse oder Verträge: DFG, BMBF, Charité, Jackstädt Stiftung. Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: AstraZeneca, NAW Berlin, Akademie der Nieren. Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen: AstraZeneca. Geplante, erteilte oder angemeldete Patente: PCT/EP2018/057493; PCT/EP2019/086433. Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Advisory Board Glaxo Smith Kline GSK. Aktien oder Aktienoptionen: Gilead. F. Erbguth: Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DIVI (Mitglied der Sektion Bewusstseinsstörungen und Koma). G. Ertl:Beratungshonorare: Supervisory Board University Hospital Freiburg, Advisory Board Novartis Pharma, Board Vifor Pharma, StudyBoard/Committee Abbott Pharma. Beratung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Speaker Amarin, Speaker Novartis, Speaker Boehringer Ingelheim, Presenter Roche Pharma, Speaker Vifor Pharma. Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Heart Failure Think Tank Advisory Board Novartis Pharma. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: General Secretary DGIM. Aktien oder Aktienoptionen: Bayer-AG-Namensaktien, Sanofi-Aktien, Siemens-AG-Namensaktien. W.A. Fach: keine. V. Fuhrmann: Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Sektionssprecher Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung; Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats); DIVI (stellvertretender Vorsitzender der Sektion Leberversagen); DGVS (stellvertretender Sprecher der Sektion Gastroenterologische Intensivmedizin); ESICM (stellvertretender Leiter der Sektion Metabolics, Endocrinology and Nutrition sowie Sprecher der Arbeitsgruppe Liver). F. Hanses:Zuschüsse oder Verträge: Basilea, Correvio, Portola (Teilnahme an klinischen Studien und Registern: Zahlung an die Institution), BMBF, StMWK Bayern (Forschungsstipendien, Zahlung an die Institution). Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Akademie für Infektionsmedizin, DGINA, Correvio. Honorare und Reisekostenerstattung für Vorträge und Buchkapitel: Elsevier. Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Sobi, GSK, MSD; Advisory Boards (Zahlung an FH). H.J. Heppner:Zuschüsse oder Verträge: Innovationsfond des G‑BA. Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Pfizer Pharma, Tillotts Pharma, GSK, Janssen Cilag. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Past-Präsident Deutsche Gesellschaft für Geriatrie. Aktien oder Aktienoptionen: Pfizer, Moderna, CurVac, Roche, Fresenius. C. Hermes:Tantiemen oder Lizenzen: Elsevier (Tantiemen als Buchautor, Autor von Kapiteln), VG Wort (Tantiemen aus Autorentätigkeit). Beratungshonorare: Hochschule Hamburg (Vorlesungen zum Thema Praxisanleitung, Delir), Caritas Akademie (Vorlesungen in der Fachweiterbildung [Delir]), Akademie Mannheim (Vorlesung in der Fachweiterbildung [Delir, BWL, Frühmobilisation]). Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen: DIVI (Fahrtkostenübernahme), diverse Fachkongresse (Messe Bremen, DGIM, DGIIN, lokale Symposien; Übernahme von Fahrt und Übernachtungskosten durch den Veranstalter). Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: DGIIN (Vorstandsmitglied, Beirat), Vorstandsmitglied der Pflegekammer NRW, Mitglied Bundespflegekammer, DIVI, DGF, DGfK, DG-Pflegewissenschaft (Sektionsmitglied), Delir-Netzwerk e. V. (Gründungsmitglied), DGIIN (wissenschaftlicher Beirat), Springer Medizin Zeitschrift Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin (Rubrikherausgeber Pflege), Netzwerk Frührehabilitation (Lenkungsgruppenmitglied). U. Janssens:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI); Mitglied der DGIIN, DGIM, DIVI, DGK, VLK. S. John:Honorare für Vorträge: MedUpDate GmbH, Baxter, Pfizer, Pulsion, Getinge, Bayer, Boehringer. Studienunterstützung: DFG, Deutsches Sepsis Netzwerk, Fa. Baxter; Nichtmaterielle Interessenskonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Past-Präsident, Vorstandsmitglied, Sektionssprecher Nephrologie). C. Jung:Zuschüsse oder Verträge: Institutionelle Unterstützung wurde durch das Land Nordrhein-Westfalen gewährt durch das Ministerium Wirtschaft, Digitalisierung und Energie im Projekt GIGA FOR Health – 5G-Medizincampus, Fördernummer 005-2008-0055, durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (SFB1116) und durch das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (#50WB1714 und #50WB1914). Beratungshonorare: Janssen Research Consulting. Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Bristol-Myers Squibb, Edwards Lifesciences, Daichi Sankyo, Weltenmacher. C. Karagiannidis:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Past-Präsident der DGIIN. Beratungshonorare: Bayer ARDS Trial, Astra Zeneca ARDS Trial, Xenios/Fresenius COPD Trial. M. Kiehl:Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Janssen (persönlich), MSD (persönlich). Bezahlung für Sachverständigengutachten: Gilead (persönlich), Janssen (persönlich und für die Institution), MSD (persönlich). Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen: Beigene (persönlich), Medac (persönlich); Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Gilead, Janssen, MSD. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: DGHO (AG Intensivmedizin, unbezahlt). S. Kluge: Beratungshonorare: Fresenius, Gilead, MSD, Pfizer. Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: ADVITOS, Biotest, Daiichi Sankyo, Fresenius Medical Care, Gilead, Mitsubishi Tanabe Pharma, MSD, Pfizer, Zoll. A. Koch: keine. M. Kochanek:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Präsident der DGIIN. Geplante, erteilte oder angemeldete Patente: Geschlossenes Absaug- und Bronchoskopiesystem. Aktien oder Aktienoptionen: BioNTech. P. Korsten:Zuschüsse oder Verträge: GlaxoSmithKline (für die Institution), Diamed Medizintechnik GmbH (für die Institution). Beratungshonorare (alle persönlich): Boehringer-Ingelheim, Galapagos, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Novartis. Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen (alle persönlich): Abbvie, AstraZeneca, Amgen, Bristol-Myers-Squibb, Chugai, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lilly, Novartis, Pfizer. Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen (alle persönlich): Celltrion Healthcare, Abbvie, Janssen-Cilag. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: International Myositis Society (Vice Chair, unbezahlt). P. Lebiedz:Honorare für Vorträge: Fa. Astellas, MSD, Pfizer. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats). P.M. Lepper: keine. K. Mayer: Honorare für Vorträge: Fa. Abbott, Astellas, Baxter, B. Braun, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Fresenius Kabi, Nestle, MSD, Pfizer. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats). M. Merkel:Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Sanofi, Amgen, Lilly, MSD, Berlin-Chemie, Astra, Novartis, Akcea, Biomarin, Daiichi-Sankyo, Gilead, Novo, Pfizer, Amarin, Recordati, Ultragenyx, Boehringer Ingelheim, Vitaflo, Sobi. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, ASIM DACH Ges. f. Prävention (unbezahlt, Vorstand, Reisekosten). G. Michels:Honorare für Vorträge: Fa. Getinge, Zoll. Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Kongresspräsident 2021, Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats, Sprecher der Arbeitsgruppe Digitale Medizin und künstliche Intelligenz in der Akut‑, Notfall- und Intensivmedizin [KIANI]); berufenes Mitglied im Fachausschuss Medizin der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG); DGK (ehemaliger Sprecher AG 42 Kardiopulmonale Reanimation und Sprecher des Clusters A Kardiovaskuläre Akut- und Intensivmedizin); DGINA (Sprecher der Arbeitsgruppe SCAN – Sonographie in der Akut- und Notfallmedizin). U. Müller-Werdan: Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Assistenz3, Novartis, Pfizer, Regiomed, ThermoFischer, Tillotts. Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Advisory Board MundZaRR (Innovationsfonds), Advisory Board MiD-KI (Innovationsfonds), Advisory Board Skin Care (BMBF). Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (bis 2022). M. Neukirchen:Zuschüsse oder Verträge: BMBF Netzwerk Universitätsmedizin, Deutsche Krebshilfe. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. M. Oppert: Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats). A. Pfeil: keine. R. Riessen:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: ehemals Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Sektionssprecher Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). W. Rottbauer: keine. C. Sarrazin: angestellter Gastroenterologe, St. Josefs-Hospital Wiesbaden; Universitätsprofessor, Universitätsklinikum Frankfurt/Main. Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS); Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). F. Sayk: Nichtmaterielle Interessenkonflikte – Funktionen in Fachgesellschaften: DGIIN (Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats). S. Schellong: keine. A. Scherg:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Vorstandsmitglied Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. (DGP). D. Sedding: keine. K. Singler:Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen: Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (European Congress for Geriatrics – EUGMS London 2022, Vortrag). Geplante, erteilte oder angemeldete Patente: Geri-Q-Trademark („submitted trade mark, non-profit“). Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (Education Officer), Leader of the European Special Interest Group for Geriatric Emergency Medicine of the European Society of Geriatric Medicine (EUGMS), Leiterin der Arbeitsgruppe Notfall- und Intensivmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie. M. Thieme:Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin. K. Werdan:Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: DSMB Member: ACCOST; COVID-Prevent, ECLS-SHOCK, HERO-19, TOMAHAWK, RIP-High, COMPLETE-NSTEMI (persönliche Zahlungen für Sitzungen); Endpoint-Committee: Member of the IA-DCM-Study (ehrenamtlich). Mitarbeit in einem Scientific Board oder Beirat: bis 2024 Chairman of the Heart Failure Think Tank der Fa. Novartis (persönliche Zahlungen für je 2 Sitzungen/Jahr). Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Wissenschaftlicher Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK) (ehrenamtlich, bis 4/2025), Medizinischer Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) (ehrenamtlich). C. Willam: keine. S. Wolfrum:Zuschüsse oder Verträge: Land Schleswig-Holstein (Forschungsvorhaben Künstliche Intelligenz). Beratungshonorare: Zoll (Advisory Board); Astra Zeneca (Advisory Board). Bezahlung oder Honorare für Vorträge, Präsentationen, Referentenbüros, Manuskripterstellung oder Bildungsveranstaltungen: Zoll (Honorare für Vorträge), B&D (Honorare für Vorträge). Unterstützung bei der Teilnahme an Meetings und/oder Reisen: Astra Zeneca (Sponsor Lübecker Notfalltag). Mitarbeit in einem Data Safety Monitoring Board oder Beirat: Zoll (Advisory Board), Astra Zeneca (Advisory Board). Führungs- oder Treuhandrolle in einem anderen Vorstand, einer Gesellschaft, einem Ausschuss oder einer Interessengruppe, bezahlt oder unbezahlt: Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (Sprecher der Sektion Akut- und Notfallmedizin).
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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DGIIN
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DGIIN und DGHO
John S, Riessen R, Karagiannidis C, Janssens U, Busch H, Kochanek M, Michels G, Hermes C, Buerke M, Kluge S, Baumgärtel M, Braune S, Erbguth F, Fuhrmann V, Lebiedz P, Mayer K, Müller-Werdan U, Oppert M, Sayk F, Sedding D, Willam C, Werdan K (2021) Curriculum Internistische Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 116(Suppl 1):S1–S45. https://doi.org/10.1007/s00063-020-00765-1CrossRef
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Laut einer Querschnittstudie leiden rund 7% der in Deutschland lebenden über 16-Jährigen unter chronischen Schmerzen, die ihren Alltag stark beeinträchtigen. Außer biologischen scheinen auch psychische und soziale Faktoren mit sogenanntem High-Impact Chronic Pain assoziiert zu sein.
Im Fall einer Sepsis ist eine Körpertemperatur unter 36 °C bei älteren Menschen ein Warnsignal. In einer Studie aus Dänemark war bei Hypothermie, nicht aber bei Fieber das Mortalitätsrisiko deutlich erhöht.
Die Einführung des TWIST-Scores (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) kann einer türkischen Studie zufolge dazu beitragen, unnötige operative Explorationen zu vermeiden. Es konnte eine hohe diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Hodentorsionen erreicht werden.
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